CC BY
177
^XIL ATI ff
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Кашлевой синдром как следствие патологии верхних дыхательных путей
А.Ю. Овчинников1, Н.А. Мирошниченко2, В.А. Рябинин3
Кафедра оториноларингологии ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" МЗ РФ 1 Д.м.н., профессор, зав. кафедрой 2 Д.м.н., профессор 3 Д.м.н., доцент
Пациенты приходят за помощью к врачам с самыми разнообразными жалобами. Среди этих жалоб кашель является одной из наиболее частых причин обращения населения за врачебной помощью. Для проведения адекватной терапии необходимо определить причину возникновения кашля. Поэтому следует оценивать все характеристики кашля. Каждая из них имеет определенное диагностическое значение. Ответ даже на первый вопрос, который врач задает пациенту: "Как давно появился кашель?" — дает направление дальнейшему диагностическому поиску.
Кашель представляет собой сложный рефлекторный акт, направленный на самоочищение и защиту органов дыхания от аспирации желудочного содержимого, инородных тел и различных эндогенных элементов (слизь, кровь, гной, продукты тканевого распада). Кашлевой рефлекс обеспечивает восстановление нормальной проходимости дыхательных путей, что является непременным условием для нормального дыхания человека, нарушение которого влечет за собой развитие серьезных заболеваний бронхолегочной системы.
Конечно, сам кашель надо рассматривать в большей степени не как патологический симптом, а как защитную реакцию организма, создающую человеку оптимальные условия для существования. Тем не менее довольно часто кашель теряет свое физиологическое предназначение, становясь хроническим и превращаясь в фактор, значительно снижающий качество жизни пациента.
Острый кашель
Острый кашель сопровождает течение острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), а только в России ежегодно регистрируется от 27,3 до 41,2 млн. случаев ОРВИ. В книге рекордов Гиннеса простуда официально зарегистрирована как самое распространенное заболевание на планете, и реальных конкурентов у нее нет. После перенесенной болезни иммунитет не вырабатывает стойкость к ОРВИ, что обусловлено большим количеством различных респираторных вирусов и их многочисленными штаммами. Более того, вирусы подвержены частым мутациям. Это приводит к тому, что взрослый человек может болеть ОРВИ до 4 раз в год. Забо-
левание очень заразно. Вирусы попадают на слизистые оболочки не только воздушно-капельным, но и контактным путем. Заболеть можно через прикосновение рук, посуду, полотенце, поэтому общение с больным следует строго ограничить. К тому же человек становится заразным за 24 ч до момента проявления самых первых симптомов болезни. Вирусы сохраняют активность в воздухе до 3 ч, а на отдельных поверхностях до 1 сут.
У больных ОРВИ, острым вирусным риносинуситом, вирусным тон-зиллофарингитом при отсутствии лечения частота симптома "кашель" в первые 48 ч заболевания достигает 83%, а к 14-му дню снижается до 26%. Кашель при ОРВИ стимулирует стекание слизистого отделяемого из носоглотки и раздражение слизистой оболочки гортани. При адекватной терапии ОРВИ кашель бесследно проходит. Однако возникают ситуации, когда кашель приобретает затяжное течение.
Также часто кашель сопровождает проявления фарингита, как острого, так и хронического. Кашель при остром фарингите — это один из основных симптомов заболевания. В начале недомогания он
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
преимущественно сухой. Затем, по мере выздоровления, переходит во влажный, продуктивный. Как правило, сухой кашель при фарингите начинается с першения в горле и осиплости. Ночью приступы усиливаются, принося больному массу неудобств и страданий.
При фарингите в воспалительный процесс вовлекаются слизистая оболочка и лимфоидные элементы задней стенки глотки. Нижние дыхательные пути при этом остаются в стороне, т.е. трахея, легкие и бронхи не затронуты. Но часто возникает кашель, связанный с раздражением рецепторов слизистой оболочки задней стенки глотки, а также со стеканием патологического отделяемого. Первый вариант характерен для острого процесса, когда через раздражение нервных окончаний глотки сигнал поступает в головной мозг и возникает ответная реакция — рефлекторный приступ кашля. Второй вариант более характерен для выздоравливающих больных. Появившаяся мокрота стекает по заднему отделу носоглотки, вызывая тем самым раздражение и рефлекторный ответ. При хронической форме гипертрофического фарингита причинами кашля становятся утолщение и отек слизистой оболочки, которые вызывают раздражение рецепторов, провоцирующих першение в горле и спазм. При атрофии слизистой оболочки глотки кашель возникает на фоне сухости.
Основным симптомом острого ларингита является нарушение голоса различной степени выраженности: от легкой осиплости до полной потери звучности голоса — афонии, дискомфорта в об-
ласти гортани, парестезии. Тем не менее довольно часто больные предъявляют жалобы на кашель. Воспалительные изменения в гортани выражаются в наличии отека и гиперемии слизистой оболочки голосовых складок. В начале заболевания воспалительный процесс в гортани вызывает у больного изнуряющий сухой кашель. Возможно присутствие на поверхности слизистой оболочки гортани густого слизистого или гнойного секрета. Самостоятельно откашлять этот секрет часто не представляется возможным. Поэтому помимо стандартного лечения, включающего физиотерапевтические процедуры, ингаляционную терапию, используется и противокашлевая терапия.
Затяжной (подострый) кашель обычно начинается с инфекции верхних дыхательных путей и может продолжаться от 3 до 8 нед.
Затяжной кашель обычно начинается с инфекции верхних дыхательных путей и может продолжаться от 3 до 8 нед. Чаще всего он является так называемым "постинфекционным" либо служит проявлением развившегося бактериального осложнения (часто рино-синусита) или кашлевой формы бронхиальной астмы.
Хронический кашель
Одной из наиболее частых причин хронического кашля является курение, которое оказывает прямое раздражающее воздействие на кашлевые рецепторы дыхательных путей, а также вызывает раздражение и воспалительную реакцию в слизистой оболочке трахеобронхи-
ального дерева. Однако существует ряд других причин, которые также могут привести к развитию хронического кашля, в том числе патология ЛОР-органов.
Самой частой причиной развития хронического кашля является синдром постназального затекания, или постназальный синдром (ПНС).
Термином "синдром постназального затекания" обозначаются клинические ситуации, характеризующиеся воспалительным или аллергическим процессом в верхних дыхательных путях (носоглотка, полость носа, околоносовые пазухи), при котором отделяемое из носа стекает по задней стенке глотки в трахеобронхиальное дерево. Секрет вызывает стимуляцию кашлевых рецепторов, а развивающееся при этом воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки и гортани еще больше усиливает чувствительность рецепторов к раздражителям.
Пациенты предъявляют жалобы на "ощущение стекания слизи в горло", потребность в частом откашливании, скопление слизи в полости носа, носоглотке, першение в горле, постоянный кашель. Кашель по характеру сухой, но в связи с откашливанием назальной слизи, которая затекает в дыхательные пути, в жалобах больных он выглядит как продуктивный.
Различают первичный (идио-патический) ПНС, когда причина синдрома не установлена, и вторичный, вызванный наличием у пациента какой-либо патологии полости носа, околоносовых пазух или носоглотки. Ведущими этиологическими факторами развития ПНС являются различные формы хронических ринитов (аллергиче-
л/
UÎL jIiÂI 1
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
ский, вазомоторный, гипертрофический), хронический риносинусит, деформация носовой перегородки, аденоиды, кисты носоглотки, опухоли. Постназальный затек также разделяют на эндоскопически положительный, когда имеется объективное подтверждение факта скопления слизи в задних отделах полости носа и/или ее стекания по задней стенке глотки, и отрицательный ПНС, который не подтверждается при эндоскопии полости носа и носоглотки. Эндоскопически положительный первичный ПНС встречается в 28% случаев, вторичный — в 49%. На долю эндоскопически отрицательного идиопатиче-ского и вторичного ПНС приходится 5 и 18% соответственно.
Ведущими причинами синдрома постназального затекания являются различные формы хронических ринитов, хронический ри-носинусит, деформация носовой перегородки, аденоиды, кисты носоглотки, опухоли.
Лечение пациентов с ПНС часто представляет собой сложную задачу, особенно в случаях эндоскопически отрицательной и идиопатической формы синдрома. Стандартная схема включает три основных момента: 1) терапию воспалительных заболеваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки; 2) хирургическое устранение анатомических предпосылок синдрома; 3) исключение возможных этиологических факторов, способствующих длительному течению ПНС, или их компенсация. К таким факторам относятся курение, злоупотребление алкоголем, стрес-
совые ситуации, профессиональные вредности, болезни желудочно-кишечного тракта (прежде всего гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), заболевания нижних дыхательных путей, эндокринные и метаболические нарушения.
Осведомленность врачей в отношении ПНС важна, поскольку кашель при этом состоянии может ошибочно приписываться хроническому бронхиту. В то же время ПНС имеет место у 20—34% больных с хроническим кашлем.
Кашель при заболеваниях ЛОР-органов может сочетаться и с другими нозологиями, например с особым вариантом бронхиальной астмы, который проявляется преимущественно кашлем, чаще в ночное время. Так называемая "кашле-вая бронхиальная астма" составляет 20—28% всех случаев хронического кашля. Считается, что более чем у 20% больных с хроническим кашлем причиной последнего является гастроэзофагеальный рефлюкс. Кашель может быть побочным эффектом при длительном приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при лечении пациентов с артериальной гипертонией и недостаточностью кровообращения. Кашель в этом случае связан с накоплением брадикинина. Отмечено, что не все ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента в равной степени обладают этим побочным действием. Значительно реже кашель возникает при применении периндоприла и фозиноприла.
Для эффективного лечения кашля необходимо учитывать его этиологию, течение и характер.
Наиболее эффективной оказывается этиотропная терапия. В тех
случаях, когда этиологическая и патогенетическая терапия по тем или иным причинам невозможна или недостаточно эффективна, проводят симптоматическую терапию кашля. Выбор лекарственных препаратов при этом зависит прежде всего от характера кашля, его интенсивности и других особенностей.
Кашель — одна из сложных диагностических проблем, обусловленная большим разнообразием заболеваний и патологических состояний, лежащих в его основе, и включающая в себя не только болезни бронхолегочной системы, но и внелегочные патологические процессы, в частности заболевания ЛОР-органов. Пациенты с кашлем нуждаются в тщательном клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании, необходимом для установления причин возникновения кашля.
Рекомендуемая литература
Зубков М.Н. Алгоритм терапии острых и хронических инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Русский медицинский журнал 2009;17(2):123-31. Селькова Е.П., Лапицкая А.С., Гудо-ва Н.В., Радциг Е.Ю., Ермилова Н.В. Тактика лечения непродуктивного кашля у детей при заболеваниях респираторного тракта вирусной этиологии. Лечащий врач 2013;8:99-103.
Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Кашель. М.: МИА; 2013. 168 с. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. М.: Эхо; 2012. 128 с.
Ashour HM. Antibacterial, antifungal, and anticancer activities of volatile oils and extracts from stems, leaves, and flowers of Eucalyptus sideroxylon and Eucalyptus torquata. Cancer Biology & Therapy 2008;7(3):399-403.
Kehrl W, Sonnemann U, Dethlefsen U. Therapy for acute nonpurulent rhinosinus-itis with cineole: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Laryngoscope 2004;114(4):738-42.
