Научная статья на тему 'Кашель с позиции оториноларинголога'

Кашель с позиции оториноларинголога Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
2597
224
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
КАШЕЛЬ / COUGH / ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ ПРЕПАРАТЫ / ANTITUSSIVE DRUGS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шиленкова В.В.

В статье с позиций дифференциальной диагностики и назначения противокашлевой терапии рассмотрены некоторые заболевания ЛОР-органов, которые могут явиться причиной острого или длительно текущего кашля: ларингит, парез гортани, функциональная гипотонусная дисфония, постназальный синдром. Описаны клинические проявления экстраэзофагеального рефлюкса, его значение в развитии заболеваний глотки и гортани. Обсуждается роль противокашлевых препаратов при патологии ЛОР-органов.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Cough from the otolaryngologist perspective

Taking into account differential diagnosis and anti-cough therapies, the article considers some ENT diseases that can cause acute or long-term cough: laryngitis, laryngeal paresis, functional hypotonic dysphonia, and postnasal syndrome. Clinical manifestations of extraesophageal reflux and its role in the development of pharyngeal and laryngeal diseases are described. The role of antitussive drugs for diseases of upper respiratory tract is considered.

Текст научной работы на тему «Кашель с позиции оториноларинголога»



В.В. ШИЛЕНКОВА, д.м.н., Ярославский государственный медицинский университет Минздрава России

КАШЕЛЬ

С ПОЗИЦИИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА

В статье с позиций дифференциальной диагностики и назначения противокашлевой терапии рассмотрены некоторые заболевания ЛОР-органов, которые могут явиться причиной острого или длительно текущего кашля: ларингит, парез гортани, функциональная гипотонусная дисфония, постназальный синдром. Описаны клинические проявления экстраэзофагеального рефлюкса, его значение в развитии заболеваний глотки и гортани. Обсуждается роль противокашлевых препаратов при патологии ЛОР-органов.

Ключевые слова:

кашель

противокашлевые препараты

Кашель представляет собой сложный рефлекторный акт, направленный на самоочищение и защиту органов дыхания от аспирации желудочного содержимого, инородных тел и различных эндогенных элементов (слизь, кровь, гной, продукты тканевого распада). Кашлевой рефлекс обеспечивает восстановление нормальной проходимости дыхательных путей, что является непременным условием для нормального дыхания человека, нарушение которого влечет за собой развитие серьезных заболеваний бронхолегочной системы [1, 2]. Кашель следует рассматривать больше не как патологический симптом, а как защитную реакцию организма, создающую человеку оптимальные условия для существования. Тем не менее достаточно часто кашель теряет свое физиологическое предназначение, становится хроническим и превращается в фактор, значительно снижающий качество пациента.

Кашель возникает при действии на рефлекторные зоны дыхательных путей различных триггеров: мокроты, секрета верхних дыхательных путей (слизь, гной), аллергенов, инородных тел, холодного или сухого воздуха, а также механического воздействия на слизистую оболочку. При этом к причинным рефлексогенным зонам относятся не только трахея, бронхи, плевра и диафрагма, но и органы, имеющие прямое отношение к оториноларингологии: полость носа, глотка (в большей степени ее задний отдел) и гортань [3]. Поэтому знание этиологии кашля, методов выявления его причин и, естественно, методик устранения является прерогативой врачей многих специальностей, в т. ч. и оториноларингологов.

Острый и подострый кашель, как правило, является проявлением инфекционных заболеваний дыхательных путей и в большинстве случаев устраняется под воздействием стандартной терапии. Ярким примером такого рода заболеваний является острый ларингит, который часто возникает при вирусной инфекции, сопровождается ринитом, тонзиллофарингитом, трахеобронхитом, но может встречаться и как изолированный процесс, например при инфекциях, вызванных вирусом парагриппа.

Ларингит может явиться следствием бактериальной инфекции, вызванной стрептококками, стафилококками, пневмококками, гемофильной палочкой, моракселлой и грибковой инвазии. Имеются сведения о хламидийной этиологии заболевания [4]. Хламидийные ларинготрахеи-ты в 60% случаев носят рецидивирующий характер и сопровождаются острыми и хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей (тонзиллит, аденоидит).

Основным симптомом ларингита, безусловно, является нарушение голоса различной степени выраженности: от легкой осиплости до полной потери звучности голоса - афонии. Тем не менее больные могут предъявлять жалобы и на кашель. Воспалительные изменения в гортани выражаются в наличии отека и гиперемии голосовых складок, что в начале заболевания вызывает у больного изнуряющий сухой кашель. Возможно присутствие на поверхности слизистой оболочки гортани густого слизистого или гнойного секрета. Самостоятельно откашлять этот секрет часто не представляется возможным. Поэтому помимо стандартного лечения, включающего физиотерапевтические процедуры, ингаляционную терапию, внутригортанные вливания антисептиков, антибиотиков и стероидов используется противокашле-вая терапия.

Достаточно часто кашель теряет свое физиологическое предназначение, становится хроническим и превращается в фактор, значительно снижающий качество пациента

Противокашлевые препараты обладают различными механизмами действия. Они способны стимулировать перистальтику верхних и нижних дыхательных путей или, наоборот, подавлять кашлевой рефлекс, изменять объем и характеристики секрета (вязкость, адгезия). Большинство современных средств обладают комбинированным действием [5, 6]. Выбор тех или иных противокашлевых средств зависит от клинических проявлений заболевания, а их рациональное использование существенно влияет на эффективность лечения. Для лечения заболеваний органов дыхания существует широкий спектр синтетических препаратов. Однако их примене-

ние в клинической практике часто сопровождается развитием побочных явлений и осложнений. Поэтому в настоящее время наблюдается повышенный интерес к лекарственным средствам растительного происхождения, преимущество которых заключается в мягкости действия, малой токсичности и редком индуцировании аллергических реакций, что особенно важно в педиатрической практике. Примерами таких средств являются Эвкабал® сироп, содержащий экстракты подорожника и чабреца, Эвкабал® бальзам, в состав которого входят эвкалиптовое и хвойное масла, и Эвкабал® С эмульсия для ингаляций и наружного применения, содержащая масло эвкалиптовое и масло хвои сосны («Эспарма ГМБХ», Германия).

За счет фитонцидов и фенолов экстракт чабреца активен в отношении грамположительных и грамотрицатель-ных бактерий, в т. ч. антибиотикорезистентных форм, а также грибов. Флавоноиды чабреца способны изменять коллоидное состояние мокроты, разжижать вязкий секрет, снимать спазмы мускулатуры дыхательных путей, облегчать дыхание, а растительные муцины подорожника -уменьшать раздражение слизистой оболочки. Эвкалиптовое и хвойное масла оказывают комплексный неспецифический, противовирусный, антибактериальный и противогрибковый эффект, нормализуют микроциркуляцию, уменьшают бронхоспазм, разжижают секрет, стимулируют мукоцилиарный транспорт.

Эвкабал® используется не только при остром и хроническом ларингите. Показаниями для назначения препарата являются любые воспалительные заболевания дыхательных путей, протекающие с кашлем, кроме бронхиальной астмы, коклюша и ложного крупа. В частности, Эвкабал® используют при фарингитах, трахеитах, бронхитах, бронхиолите. Сироп Эвкабала назначают внутрь с 6-месячного возраста. Эвкабал® бальзам используется в виде растираний, паровых ингаляций и для приготовления лечебных ванн детям грудного и младшего возраста. Препарат Эвкабал® С эмульсия также предназначен для растираний, ингаляций и паровых ванн. Для ванн он может применяться у грудных детей в возрасте старше 2 мес. и детей младшего возраста.

Больший интерес для оториноларингологов и врачей других отраслей медицины представляет хронический кашель, длительность которого составляет от 8 нед. и более. Считается, что хроническим кашлем страдает от 3 до 40% всей популяции. Ведущими, наиболее часто встречающимися причинами длительного кашля в настоящее время считают бронхиальную астму, гастроэзофаге-альный рефлюкс (ГЭР) и постназальный синдром (ПНС) [3, 7, 8]. Хотя не исключаются и другие заболевания, о них будет указано ниже.

ГЭР часто приводит к развитию т. н. экстраэзофагеаль-ного рефлюкса (ЭЭР), под которым понимают комплекс симптомов и заболеваний дыхательных путей и уха с достоверно установленной связью с ГЭР, либо такая связь предполагается [9, 10]. Выделяют два варианта ЭЭР: пульмонологический и оториноларингологический. Современные исследования с использованием сцинти-

графии легких, проведенные за рубежом, показали, что забросы содержимого желудка в нижние дыхательные пути у пациентов, страдающих ГЭР, возможны примерно в 50% случаев [11]. В структуре второго варианта ЭЭР, имеющего непосредственное отношение к оториноларингологии, выделяют две формы: ларингофарингеаль-ный рефлюкс (ЛФР) и назофарингеальный рефлюкс (НФР).

Острый и подострый кашель, как правило, является проявлением инфекционных заболеваний дыхательных путей и в большинстве случаев устраняется под воздействием стандартной терапии

Если НФР и его связь с развитием воспалительных заболеваний полости носа, околоносовых пазух (ОНП) и носоглотки еще подлежат доказательству и тщательному изучению, то вероятность ЛФР достаточно высока и уже не вызывает сомнений. ЛФР, как правило, приводит к повреждению, воспалению слизистой оболочки глотки и задних отделов гортани с последующим развитием хронического фарингита, гиперпластического ларингита (чаще пахидермического), контактных язв и гранулем гортани [12, 13]. При этом охриплость наблюдается практически у каждого больного (до 90% случаев). Хроническим кашлем при ЛФР страдает больше половины пациентов (по данным литературы, до 56,4%). Наиболее частыми находками при ларингоскопии считаются гиперемия и отек слизистой оболочки внутренней поверхности черпаловидных хрящей. По данным литературы, этот симптом обнаруживается у всех больных, страдающих ЛФР. Наблюдается отечность задней трети голосовых складок (до 75,8% случаев), реже - диффузный отек (50%), гипертрофия слизистой оболочки меж-черпаловидной области - эта зона в зарубежной литературе больше известна под названием «задняя комис-сура» (33,8%) [14, 15]. Считается, что поражение именно задних отделов гортани является причиной длительного кашля при рефлюкс-ларингитах.

Одной из возможных причин хронического кашля может стать ПНС («postnasal drip syndrome», или синдром постназального затекания). Это не самостоятельное заболевание, а целый ряд клинических ситуаций, при которых отделяемое из полости носа стекает по задней стенке глотки в нижележащие отделы дыхательных путей [16, 17]. Секрет вызывает стимуляцию кашле-вых рецепторов, а развивающееся при этом воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки и гортани еще более усиливает чувствительность рецепторов к раздражителям.

Распространенность ПНС невелика, чуть более 1%. Страдают преимущественно женщины. Различают первичный, или идиопатический, ПНС, когда причина синдрома не установлена, и вторичный, вызванный наличием у пациента какой-либо патологии полости носа, ОНП и носоглотки. По данным В.М. Авербуха и А.С. Лопатина (2008), веду-

щими этиологическими факторами для развития ПНС являются различные формы хронических ринитов (аллергический, вазомоторный, гипертрофический), хронический риносинусит, деформация носовой перегородки, аденоиды, кисты носоглотки, опухоли [18]. Те же авторы предложили разделять ПНС на эндоскопически позитивный, когда имеется объективное эндоскопическое подтверждение факта скопления слизи в задних отделах полости носа и/ или ее стекания по задней стенке глотки, и негативный ПНС, который не подтвержден при эндоскопии полости носа и носоглотки. Эндоскопически позитивный первичный ПНС встречается в 28% случаев, вторичный - в 49%. На долю эндоскопически негативного идиопатического и вторичного ПНС приходится соответственно 5 и 18%.

К типичным симптомам ПНС относят «стекание» секрета в глотку, постоянное желание очистить глотку, особенно по утрам, охриплость, ощущение заложенности полости носа. При этом кашель беспокоит далеко не каждого пациента и встречается не более чем в 20% случаев [18]. Поставить диагноз ПНС, учитывая его типичную клиническую картину, нетрудно. Проблемы, как правило, возникают в установлении причины синдрома. Диагностический алгоритм при ПНС, помимо стандартного осмотра ЛОР-органов, включает обязательное эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, компьютерную томографию ОНП и носоглотки (рис. 1, 2). При необходимости проводят бактериологический посев секрета, взятого из носоглотки. В ряде случаев рекомендуется консультация аллерголога с целью исключения аллергического ринита при соответствующем анамнезе.

Лечение пациентов с ПНС часто представляет весьма сложную и порой неразрешимую задачу, особенно в случаях эндоскопически негативной и идиопатической формы синдрома. Стандартная схема включает три основных момента: 1) терапию заболеваний полости носа, ОНП и носоглотки (риносинусит, аллергический ринит и т. д.); 2) хирургическое устранение анатомических предпосылок синдрома (например, септопластика в случае деформации носовой перегородки, аденотомия, резекция кисты носоглотки); 3) исключение возможных этиологических факторов, способствующих длительному течению ПНС,

В настоящее время наблюдается повышенный интерес к лекарственным средствам растительного происхождения, преимущество которых заключается в мягкости действия, малой токсичности и редком индуцировании аллергических реакций

или их компенсация. К таким факторам относятся курение, злоупотребление алкоголем, стрессовые ситуации, профессиональные вредности, болезни желудочно-кишечного тракта (прежде всего ГЭР), заболевания нижних дыхательных путей, эндокринные и метаболические нарушения.

Четкого мнения о целесообразности медикаментозного лечения ПНС в литературе не существует. Предлагается

включать в схему ведения пациентов ирригацию полости носа морской водой в виде назального аэрозоля до 6 раз в день и интраназальные глюкокортикостероиды в течение не менее двух недель с последующей оценкой эффективности терапии и определения показаний для хирургического вмешательства на нижних носовых раковинах полости носа. Однако, как показывает собственный клинический опыт, ни один из методов не обеспечивает 100%-ного результата.

Длительное покашливание может сопровождать болезни, в основе которых лежит нарушение подвижности и вибраторной активности голосовых складок

Кашель - симптом не только воспалительных заболеваний гортани. Длительное покашливание может сопровождать болезни, в основе которых лежит нарушение подвижности и вибраторной активности голосовых складок. К этой группе относятся парезы и параличи голосовых складок, а также различные формы функциональных дисфоний. Парезы и параличи гортани являются следствием поражения блуждающего нерва и его ветвей, прежде всего возвратного нерва. Этиология заболевания разнообразна. Чаще это периферическое поражение возвратного нерва вследствие травмы шеи, лимфаденита, опухолей пищевода, трахеи, легких, аневризмы аорты или подключичной артерии, туберкулеза легких, медиа-стинита, лимфогранулематоза, хирургических вмешательств на органах грудной клетки и шеи (прежде всего операций на щитовидной железе), интубации трахеи, вирусной инфекции, отравления токсическими веществами. Парез гортани может иметь центральное происхождение и рассматриваться как симптом таких заболеваний, как инсульт, сирингомиелия, множественный склероз, полиомиелит, гуммы и опухоли головного мозга. В последние годы наметилась тенденция к увеличению числа больных с данной патологией, что обусловлено ростом травматизма, внедрением сложнейших оперативных вмешательств на органах, контактирующих с нижним гортанным и блуждающим нервами (гортань, щитовидная железа, трахея, пищевод, средостение), увеличением числа хирургических операций при опухолях бронхов, верхней и средней доли легких, сердечно-сосудистых аномалиях.

В случае одностороннего пареза голосовой складки возникает расстройство тембра голоса разной степени выраженности: от легкой охриплости до полной потери звучности голоса - афонии. При физической нагрузке и разговоре появляется одышка. При двусторонних парезах гортани появление дисфонии и одышки зависит от расположения голосовых складок. Для латеральной позиции неподвижных голосовых складок характерна афония. При парамедианном расположении складок голос становится охрипшим, грубым. При медианной (срединной) позиции звучность голоса в большинстве случаев сохранена, но выражена одышка, вплоть до асфиксии [19].

Рисунок 1. Киста носоглотки (указана стрелкой)

Помимо дисфонии, больных парезами гортани беспокоит дисфагия и кашель. Расстройство глотания может быть обусловлено, с одной стороны, сопутствующим парезом мягкого неба, с другой - последующим развитием анкилоза перстнечерпало-видного сустава на стороне поражения. Кроме того, неполное смыкание голосовой щели при неподвижности голосовых складок приводит к забросу пищи в гортань, что является причиной упорного кашля [20].Примерно у 4,5% пациентов с двусторонними параличами голосовых складок и длительным анамнезом заболевания развивается бронхиальная астма, которая становится еще одной из причин хронического кашля. В то же время реабилитация таких больных - длительный и трудоемкий процесс. Консервативное лечение, как правило, проводится в случаях одностороннего поражения и подразумевает проведение стимулирующей терапии. Однако, несмотря на внедрение новых методик электростимуляции мышечного аппарата гортани, применения фотопедических упражнений, достичь полного восстановления подвижности голосовой складки удается лишь в 20% случаев [21]. Поэтому кашель может сопровождать пациентов с парезами гортани долгие годы.

Кашель всегда сопровождается сокращением мышц диафрагмы, грудной клетки, живота. При кашле скорость воздушного потока, проходящего через голосовую щель, может достигать 800 км/ч, а объем выдыха-

емого воздуха повышаться до 12 л/с, что приводит к значительному увеличению подскладочного давления в гортани, травмированию голосовых складок с развитием кровоизлияний, воспаления. Итогом таких процессов является гипотонусная дисфония.

Гипотонусная дисфония относится к наиболее часто встречающимся функциональным расстройствам голоса. В основе заболевания лежит снижение мышечного тонуса голосовых складок, которое возникает вследствие самых разнообразных причин: значительных голосовых нагрузок, острых и хронических респираторных заболеваний, сопровождающихся кашлем, стрессовых ситуаций, гипотонии, гиповитаминоза, эндокринных расстройств, сосудистых болезней и пр. Гипотонусная дисфония проявляется быстрой утомляемостью голоса к вечеру и после голосовой нагрузки, голос становится хриплым, слабым. Профессионалы голоса - вокалисты - отмечают появление добавочных призвуков в голосе, исчезновение его «полетности», укорочение фонационного выдоха, сужение певческого диапазона. Одной из распространенных жалоб пациентов становится ощущение «набегания» мокроты в гортани и постоянное желание откашляться. Этот симптом обусловлен вялыми вибраторными колебаниями голосовых складок, неполным их смыканием при фонации, что способствует избыточному образованию слизистого секрета в области свободного края голосовых складок [19].

Рисунок 2. Компьютерная томограмма клиновидных пазух и носоглотки в коронарной проекции. Стрелкой указаны аденоиды

Эвкабал*

Немецкий препарат от кашля при простуде

Длительный положительный опыт использования

Востребован в детской практике благодаря выпуску в двух формах: сироп и эмульсия для комплексного подхода к лечению кашля

115114 г. Москва, ул. Летниковская, д. 16, оф. 306 Тел.: +7 (499) 579-33-70 Факс: +7 (499) 579-33-71 www.espanna.ru

Таким образом, кашель - достаточно распространенный симптом, сопровождающий различные заболевания верхних и нижних дыхательных путей. При проведении дифференциальной диагностики этих заболеваний и построении тактики лечения необходимо учитывать следующее: патологические состояния ЛОР-органов могут явиться причиной длительного кашля, при этом:

■ кашель, как правило, непродуктивный, непостоянный, носит характер покашливаний;

■ появлению кашля обычно предшествуют другие симптомы: насморк, затруднение носового дыхания, боли в глотке, дисфония;

■ при проведении физикальных методов исследования у больного не обнаруживается какой-либо патологии со стороны легочной системы. В то же время имеются признаки поражения полости носа, околоносовых пазух, глотки, гортани, достоверно установленные на основании оториноларингологического осмотра с применением современной эндоскопической техники.

Требуется ли лечение кашля, если он является симптомом болезней ЛОР-органов? На этот вопрос можно одно-

значно ответить «нет». Исключение составляют случаи острого или хронического ларингита. И в этих ситуациях преимуществами обладают противокашлевые средства растительного происхождения, в частности препараты линейки Эвкабал®, которые полностью (от сырья до упаковки) производятся в соответствии с европейскими стандартами качества.

Требуется ли лечение кашля, если он является симптомом болезней ЛОР-органов? На этот вопрос можно однозначно ответить «нет». Исключение составляют случаи острого или хронического ларингита

При кашле, обусловленном парезами, нодозными образованиями и опухолями голосовых складок, стенозами гортани, функциональными дисфониями и постназальным синдромом, в назначении противокашлевой терапии необходимости нет.

ЛИТЕРАТУРА

1. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Кашель: дифференциальная диагностика и дифференцированное лечение. Терапевтический архив, 2012. 8: 95-102.

2. Kardos P. Management of cough in adults. Breathe, 2010. 2: 123-133.

3. Fuller RW, Jackson DM. Physiology and treatment of cough. Thorax, 1990. 45: 425-430.

4. Демченко Е.В., Иванченко Г.Ф., Прозоровская К.Н., Бочаров А.Ф., Бойкова Н.Э. Клиника и лечение хламидиозного ларингита с применением амиксина. Вестник оториноларингол, 2000. 2: 58-60.

5. Волков К.С., Намазова-Баранова Л.С., Алексеева А.А., Баранник В.А., Томилова А.Ю., Вишнёва Е.А., Эфендиева К.Е., Мурадова О.И. Кашель у детей: этиология, особенности диагностики и подходы к терапии. Вопросы современной педиатрии, 2014. 13(2): 132-135.

6. Василевский И.В. Дифференциальная диагностика и терапия кашля у детей и подростков. Учебно-методическое пособие. Минск, БелМАПО, 2006. 44 с.

7. Cullinan P. Persistent cough and sputum: prevalence and clinical characteristics in south east England. Respir. Med., 1992. 86: 143-149.

8. Mahashur A. Chronic dry cough: Diagnostic and management approaches. Lung India, 2015;32(1):44-9.

9. Ciorba A, Bianchini C, Zuolo M, Feo CV. Upper aerodigestive tract disorders and gastro-esophageal reflux disease. World J. Clin. Cases, 2015. 16(2): 102-111.

10. Ulualp S., Brodsky L. Nasal pain disrupting sleep as a presenting symptom of extraesophageal acid reflux in children. Int. J. Ped. Otorhinolaryngol, 2005. 69(11): 1555-1557.

11. Falk GL, Beattie J, Ing A, Falk SE, Magee M, Burton L, Van der Wall H. Scintigraphy in laryngopharyngeal and gastroesophageal reflux disease: A definitive diagnostic test? World J. Gastroenterol., 2015. 21(12): 3619-3627.

12. He N, Si Y, Yong Y, Weng J, Oin Y. The value of narrow band imaging laryngoscope for laryngopharyngeal reflux disease. Lin. Chung Er, 2012. 26(18): 776-778.

13. Carroll T.L., Gartner-Schmidt J., Statham M.M., Rosen C.A. Vocal process granuloma and glottal insufficiency: an overlooked etiology? Laryngoscope, 2010. 120(1): 114-120.

14. Baudoin T, Kosec A, Cor IS, Zaja O. Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux. Int. J. Ped. Otorhinolaryngol., 2014. 78(7): 1101-1106.

15. Li L., Zhao Y, Ma X, Zhang D, Wu Z, Chen S. Clinical manifestations in pediatric laryngopharyngeal reflux. Lin Chung Er., 2014. 28(15): 1145-1148.

16. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Туровский А.Б. Postnasal drip syndrom, или синдром постназального затекания как причина упорного кашля. Вестник оториноларингол., 2006. 2: 34-35.

17. Forer M, Ananda S. The management of postnasal drip. Aust. Fan. Physician, 1999. 28: 223-228.

18. Авербух В.М., Лопатин А.С. Постназальный синдром (postnasal drip). Consilium Medicum, 2008. 10: 101-106.

19. Шиленкова В.В., Карелина И.Б. Нарушения речи и голоса у детей, подростков и взрослых. Учебное пособие. Ярославль, «Формат Принт», 2005: 164.

20. Парезы и параличи гортани. Клинические рекомендации под ред. В.В. Кокориной. Хабаровск, 2014:24.

21. Филатова Е.А. Реабилитация голоса при парезах гортани и стойкой гипотонусной дисфонии: Автореф. дисс. ...к.м.н., Ярославль, 2015: 24.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.