Круглый стол. ОРВИ: помощь уместна Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



медицинским совет 2014 | № 17

КРУГЛЫЙ СТОЛ

ОРВИ: помощь уместна

Современные тенденции развития отечественного здравоохранения приводят к тому, что на участковых терапевтов возложена задача не только принимать на себя «первый удар» при очередном обращении пациента в районную поликлинику, но и «держать» его по возможности до конца. Однако, несмотря на очередные реформы, представители различных медицинских специальностей сходятся в том, что даже при решении рутинных задач - таких как, например, терапия острых респираторных вирусных инфекций, - участковым терапевтам нередко необходима помощь врачей других специальностей. В нашей

беседе участвуют к.м.н., доцент кафедры медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Наталья Ильинична Лапидус, д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии РМАПО Евгений Владимирович Носуля и к.м.н., старший научный сотрудник Лаборатории функциональных и ультразвуковых методов исследования ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России Светлана Юрьевна Чикина.

Всем нашим экспертам мы задали вначале один и тот же вопрос: острые респираторные заболевания -это проблема, которая, как правило, решается на уровне первичного поликлинического звена, т. е. силами участковых терапевтов. В каких ситуациях все-таки возникает необходимость обратиться за консультацией к более узкому специалисту, например к оториноларингологу или к пульмонологу?

Наталья Ильинична Лапидус:

- Да, действительно, диагноз острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) обычно не вызывает затруднений у врача. Он выставляется на основании характерных жалоб пациента на лихорадку, боли в горле, заложенность или выделения из носа, анамнеза заболевания (чаще заболевают после контакта с другим больным), а также с учетом эпидемиологических данных. При типичном течении заболевания его диагностика и лечение, как правило, не вызывают проблем. Однако любая вирусная инфекция может приводить к осложнениям. И чаще всего осложнения возникают у детей младшего возраста, у пожилых людей, а также у пациентов с отягощенным анамнезом - т. е. на фоне таких заболеваний, как бронхиальная астма, хроническая обструктив-ная болезнь легких (ХОБЛ), заболевания сердечно-сосудистой системы, почек. Такие пациенты, конечно, требуют особого внимания. Для диагностики возможных осложнений приходится прибегать к дополнительным методам обследования, например к рентгенологическому обследованию пазух носа и органов грудной клетки. Затяжная симптоматика в виде длительного кашля может как раз стать одним из поводов для консультации как оториноларинголога, так и пульмонолога, т. к. не исключено, что она является следствием заболеваний легких или лор-органов.

Евгений Владимирович Носуля:

- Консультация оториноларинголога необходима в случаях осложненного течения ОРВИ. В частности, речь идет о риносинуситах, которые возникают у 5-10% таких больных, при несвоевременном лечении приобретают затяжное течение, склонность к рецидивам, а в 10-15% случаев при-

нимают хроническое течение. Еще одной проблемой, в решении которой необходимо участие оториноларинголога, является острый тонзиллофарингит. Примерно в 90% случаев это заболевание имеет вирусную этиологию. Однако если есть основания думать о бактериальной природе тонзиллофарингита, то речь идет, как правило, о Р-гемолитическом стрептококке группы А. В таких случаях, конечно, необходимы соответствующие исследования, результаты которых позволят более определенно говорить об этиологии тонзиллофарингита, и обосновано решать вопросы лечения таких больных. Нередко у этих пациентов воспалительный процесс может выходить за пределы нёбной миндалины в околоминдаликовую клетчатку (чаще это встречается при хроническом тонзиллите). В этих случаях возникает паратонзиллит, или паратонзиллярный абсцесс. Довольно часто - в 11% случаев - наблюдается осложненное течение паратонзиллярного абсцесса, которое всегда представляет реальную опасность для жизни больного. И наконец, еще одно осложнение ОРВИ, при котором необходима консультация оториноларинголога, - это острый ларингит, или обострение уже имеющегося хронического ларингита. При неблагоприятном развитии событий в этих случаях могут прогрессировать отечные изменения с развитием стеноза гортани. Воспалительный процесс может распространиться на хрящи гортани с формированием хондроперихондрита гортани. Возникает необходимость в диагностическом обследовании, прежде всего осмотре гортани, интенсивном медикаментозном лечении, выполнении специальных процедур и даже хирургических вмешательств, направленных на восстановление проходимости дыхательных путей.

Светлана Юрьевна Чикина:

- В большинстве случаев ОРВИ может пройти самостоятельно, без лечения в течение недели. Естественно, в обычных ситуациях помощь пульмонологов не требуется. Более того, если даже ОРВИ осложняется острым бронхитом, то и в этой ситуации терапевт может справиться собственными силами. Терапевты действительно обычно направляют своих

медицинский ^^^ совет 2014 | № 17

пациентов к пульмонологу в тех случаях, если появляются какие-то изменения на рентгенограмме легких, если сохраняется длительный кашель после ОРВИ, и с этим кашлем участковый врач не может справиться. Если у пациента сохраняется температура в течение длительного времени -на фоне ОРВИ и после него. Это самые распространенные ситуации. Есть реже встречающиеся ситуации: например, после перенесенного ОРВИ у пациента появляется одышка. Как правило, она сопровождается кашлем, возможно, еще какими-то другими симптомами - длительной субфебриль-ной температурой, к примеру. Такие пациенты уже попадают в наше поле зрения. Бывает, что ОРВИ осложняется пневмонией либо какой-то другой инфекцией дыхательных путей, и не всегда назначаемое терапевтом в таких ситуациях лечение эффективно.

Второй момент - когда заболевание протекает у пациента, уже имеющего хроническую бронхолегочную патологию. У всех больных с тяжелыми хроническими заболеваниями бронхолегочной системы (бронхиальная астма, особенно среднетяжелая, тяжелая, плохо контролируемая или поздние стадии ХОБЛ) имеется риск, что ОРВИ вызовет серьезное обострение, требующее вмешательства пульмонолога. Иногда таких пациентов стоит направлять к пульмонологам даже уже после перенесенного ОРВИ, т. к. им может потребоваться какая-либо коррекция базисной терапии хронического бронхолегочного заболевания. Вообще эта категория пациентов всегда требует к себе пристального врачебного внимания. И во время ОРВИ стоит к таким больным быть по-врачебному более придирчивыми, при необходимости превентивно усиливать базисную терапию и, если возникает необходимость назначения антибиотиков, их следует выбирать с учетом имеющейся хронической бронхолегочной патологии.

Существует еще группа больных с интерстициальными заболеваниями легких. Такие пациенты, конечно, не очень часто встречаются в практике обычных терапевтов, но это тоже достаточно тяжелые больные, которые требуют наблюдения специалистов.

- Наталья Ильинична и Евгений Владимирович, вопрос к вам. В случае возникновения воспалительных процессов верхних дыхательных путей, таких как, например, фарингит, ларингит, какой тактике склонны придерживаться сегодня терапевты, а какой оториноларингологи? Какому варианту терапии -местному или системному - оказывается предпочтение?

Наталья Ильинична Лапидус:

- Фарингит и ларингит - одни из наиболее частых проявлений ОРВИ. Пациенты жалуются на боль в горле при глотании, особенно «пустым глотком», кашель, першение или осиплость голоса. И, конечно, в таких случаях перед врачом всегда стоит выбор препарата с системным или местным антисептическим и противовоспалительным действием. Если имеется вирусная природа происхождения заболеваний верхних дыхательных путей, то не требуется

системного назначения антибактериальных препаратов (АБП). Перорально АБП назначаются только в случае бактериальных осложнений либо при установленной стрептококковой глоточной инфекции. Для этого существуют клинические критерии по шкале Centor и шкале МакАйзека, а также выполнение экспресс-диагностического теста для выявления антигена к р-гемолитическому стрептококку А. На практике системного назначения АБП требует около 10-20% больных, но многочисленные исследования как в мире, так и в России говорят о необоснованном их назначении в большом проценте случаев. Поэтому наиболее перспективным является назначение препаратов с местным антисептическим и противовоспалительным эффектом. Тем самым снижается риск возникновения резистентности, с одной стороны, и побочных эффектов, с другой стороны. Одним из таких препаратов является бензидамина гидрохлорид (Тантум® Верде), который можно использовать как в виде полосканий, так и для орошения глотки. Бензидамина гидрохлорид обладает местноанестезирующим действием, что приводит к устранению боли. С другой стороны, он обладает и противовоспалительным действием, что проявляется эффективно в устранении отека и гиперемии слизистой оболочки глотки. Что касается антисептического действия препарата, то оно доказано против 110 видов бактерий и 20 штаммов грибов рода Candida albicans.

Евгений Владимирович Носуля:

- Выбор, действительно, зависит от конкретной клинической ситуации. Тактических расхождений с коллегами-терапевтами у нас нет. В случае неосложненного течения вирусного тонзиллофарингита, ларингита можно ограничиться применением топических препаратов, в т. ч. использовать бензидамина гидрохлорид. Хорошо известно его обезболивающее, противоотечное, местноанестезирующее и противо-микробное действие, обусловленное подавлением продукции провоспалительных цитокинов, особенно фактора некроза опухоли а (ФНО-а) и интерлейкина-1Ь (ИЛ-lb). Однако при стрептококковой этиологии тонзиллита, рецидивирующем течении заболевания, формировании осложнений, о которых мы уже ранее говорили, показана, безусловно, системная антибактериальная терапия.

- Кашель - один из частых симптомов острых респираторных заболеваний и, возможно, максимально влияющий на снижение качества жизни пациентов. Что сегодня есть в терапевтическом арсенале нового, интересного для решения этой проблемы?

Светлана Юрьевна Чикина:

- Кашель - действительно, очень большая проблема. Это один из самых распространенных симптомов. По результатам крупных эпидемиологических европейских исследований от 12 до 30% обычного населения кашляют каждый день или хотя бы раз в неделю. И несмотря на такую распространенность, кашель во всем мире представляет серьезные трудности и для диагностики, и для лечения. Существует масса различных причин кашля. Если у практически здорового человека, который заболел ОРВИ, на этом фоне возникает

медицинский ^^^ совет 2014 | № 17

кашель, то в большинстве случаев в течение недели, максимум двух, он проходит даже без какого-то специального лечения. Однако могут быть ситуации, когда этот кашель затягивается. И вот тут мы уже должны разобраться, почему так происходит, потребуется ли нам какое-то медикаментозное вмешательство и какое именно. Конечно, существуют специальные алгоритмы, как строить план обследования в том или ином случае. Начинается все с подробного расспроса пациента, выяснения не только истории кашля в данный момент, но и истории всех предшествующих заболеваний, приема препаратов по поводу любых других заболеваний. Всем хорошо известно, что ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента (иАПФ) могут провоцировать кашель. Если человек начал кашлять на фоне ОРВИ, прием иАПФ будет поддерживать этот кашель.

Но если мы все-таки говорим о кашле, который не связан с приемом препаратов, то ситуация обычно такая: мы разговариваем с пациентом, делаем рентгенограмму легких, клинический анализ крови, спирометрию, т. е. базовые исследования, которые можно провести в любой поликлинике. Если при этом мы не видим каких-либо изменений, объясняющих кашель, то подключаем те алгоритмы, которые используются в мире. Их много, но отличаются они друг от друга незначительно. Существует несколько наиболее частых причин кашля в таких ситуациях. Во-первых, дебют бронхиальной астмы, которая нередко манифестирует на фоне ОРВИ. Второй наиболее частой причиной кашля считается гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Это достаточно сложная проблема, потому что нигде в мире на сегодняшний день еще не придумали способа диагностики этого состояния, который можно было бы использовать в повседневной практике. Наиболее информативным методом диагностики ГЭР сегодня считается измерение импеданса пищевода, но это, во-первых, очень дорогой и малораспространенный метод, во-вторых, он плохо переносится больными, потому что требует установки датчика в пищеводе на длительное время - очень неприятная процедура. Таким образом, на сегодняшний день диагноз ГЭР основан опять же на расспросе пациента. Третья наиболее распространенная причина кашля - это т. н. синдром постназального затекания, когда у человека имеются какие-то хронические проблемы с пазухами носа, хронический ринит любого происхождения и постоянное стекание слизи по задней стенке глотки и аспирация этой слизи, что и вызывает хронический кашель.

В последние несколько лет сформировалась новая теория кашля, автором которой является А1уп Мопсе - профессор одного из университетов Великобритании, ведущий специалист по проблеме кашля в Европе - он занимается ею несколько десятилетий. Согласно его теории, кашель - это отдельная самостоятельная патология, в основе которой лежит повышенная чувствительность кашлевых рецепторов, вызываемая чаще всего респираторными вирусами; возможно существование и генетической предрасположенности к такому состоянию. Теория получила название синдрома каш-левой гиперчувствительности.

Медикаментозная терапия кашля зависит, разумеется, от его причины. Если речь идет о бронхиальной астме, то, естественно, мы назначаем противоастматическую терапию: ингаляционные стероиды, Р-агонисты и т. д. Даже если мы имеем дело с продуктивным кашлем у больного астмой, то в большинстве случаев продукция мокроты исчезает самостоятельно на фоне противоастматической терапии, не требуя назначения отхаркивающих или муколитических препаратов.

Если речь идет о кашле, связанном с ГЭР, то в первую очередь надо лечить именно ГЭР. ГЭР-индуцированный кашель обычно непродуктивный. И даже если имеется небольшое количество мокроты, то при назначении антирефлюксной терапии кашель уменьшается и мокрота исчезает.

Однако, помимо этого, есть пациенты с уже доказанными диагнозами астмы, ХОБЛ, с бронхоэктазами. У них ОРВИ будет усиливать кашель, вызывать обострение хронического бронхолегочного заболевания, увеличивать продукцию мокроты. Мокрота, как правило, становится более вязкой и откашливается с трудом. В этих ситуациях требуется коррекция базисной терапии: например назначение препаратов, облегчающих отхождение мокроты. Улучшение откашливания мокроты снижает воспалительный процесс в бронхиальном дереве, и кашель постепенно уменьшается.

Сегодня существует множество мукоактивных препаратов. Преимущество такого разнообразия в том, что для каждого больного мы можем подобрать препарат, максимально подходящий ему по эффективности, по удобству приема, с учетом переносимости, побочных эффектов и т. д.

Мукоактивные препараты различаются по механизму своего действия и эффективности. И когда мы говорим о лечении обострений хронических бронхолегочных заболеваний, нельзя не упомянуть производные тиолов, куда относятся М-ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин. Эти препараты не только снижают вязкость мокроты, но и обладают мощным антиоксидантным и противовоспалительным действием.

Несмотря на сходные механизмы воздействия на муко-цилиарный клиренс, эти препараты имеют и важные различия. Так, карбоцистеин действует преимущественно как мукорегулятор, нормализуя вязкость бронхиального секрета и уменьшая излишнюю секрецию бронхиальной слизи. Добавление лизина к молекуле карбоцистеина (лизиновая соль карбоцистеина - Флуифорт®) позволило улучшить его переносимость и уменьшить побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.

Все эти препараты обладают мощным воздействием на мукоцилиарный клиренс, и что немаловажно для хронических больных, они обладают антиоксидантными свойствами, помогая таким образом дополнительно справиться с воспалительным процессом. Поэтому их назначают, как правило, пациентам с хроническими бронхолегочными заболеваниями. Терапевты, безусловно, знакомы с этой группой препаратов, активно их назначают. Правда, нередко возникают ситуации, когда препарат вдруг «не работает». Такое происходит, когда препарат назначается там, где он не нужен. Например, когда кашель сухой, например, при БА или при ГЭР. Терапевт пытается назначить мощные муколитики, которые в данном

медицинский ^^^ совет 2014 | № 17

случае не дадут эффекта. Кстати, это как раз та ситуация, когда терапевт, не получив результата от первоначальной терапии, должен обратится за помощью к пульмонологу.

Наталья Ильинична Лапидус:

- Давайте, я вернусь к тем вещам, с которыми участковый терапевт сталкивается практически ежедневно - т. е. к ОРВИ. Кашель при ОРВИ возникает вследствие повреждения вирусом респираторного эпителия с развитием десквамации поверхностных слоев и гиперсекреции желез, гиперреактивности афферентных сенсорных окончаний респираторного эпителия под действием медиаторов воспаления. Именно эти изменения слизистой оболочки объясняют непродуктивный, навязчивый кашель в первые дни заболевания. Вследствие этого назначение различных отхаркивающих препаратов или препаратов с мукорегуляторным действием в это время является неоправданным. В последующем при ОРВИ нарушается мукоцилиарный клиренс, и кашель включается как дополнительный механизм для эвакуации слизи. В таком случае показано назначение муколитиков. Например, карбо-цистеин, о котором говорила Светлана Юрьевна, обладает сразу несколькими эффектами: способствует восстановлению параметров вязкости и эластичности секрета до физиологических значений, стимулирует моторную функцию мерцательного эпителия, улучшает мукоцилиарный транспорт, приводит к регенерации слизистой оболочки. Однако следует помнить, что противопоказаниями к назначению данного препарата являются язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, I триместр беременности и период лактации.

- Евгений Владимирович, кашель, вероятно, жалоба, с которой нередко обращаются и к оториноларингологам?

Евгений Владимирович Носуля:

- Да, кашель - один из распространенных симптомов и нередко один из первых признаков заболеваний ЛОР-органов. Хорошо известно, что происхождение кашлевого рефлекса связано главным образом со стимуляцией чувствительных окончаний блуждающего, языкоглоточного, тройничного нервов в слизистой оболочке глотки, гортани, а также трахеи, бронхов, плевры. Именно это обстоятельство способствует возникновению кашля при ОРВИ, риносинуси-те (т. н. постназальный насморк с кашлем), назофарингите (аденоидите), тонзилофарингите. При патологии гортани и трахеи наблюдается сухой громкий лающий кашель. Однако существует и вероятность возникновения кашля вследствие раздражения рефлексогенных зон глотки, гортани инородным телом, опухолевым процессом и др. Поэтому жалобы на длительный кашель всегда требуют внимательного к себе отношения и являются основанием для целенаправленного обследования больного, в т. ч. и у оториноларинголога.

- В оториноларингологии также распространено использование мукорегуляторов, в т. ч. карбоцистеи-на, не так ли?

Евгений Владимирович Носуля:

- Мукорегуляторы могут применяться в качестве вспомогательных средств при риносинуситах. В частности, к таким

препаратам относится карбоцистеин, механизм действия которого связан с восстановлением вязкости и эластичности слизи, улучшением секреции 1^, нормализацией мукоцили-арного транспорта, улучшением дренажа околоносовых пазух и полости носа. Следует отметить, что карбоцистеин эффективен в различных отделах дыхательных путей, что обуславливает целесообразность его применения не только при синуситах, но и у больных ларингитом, фарингитом (кашель).

- Насколько часто возникает при ОРЗ и сопутствующих ему патологиях вопрос о целенаправленном купировании болевого синдрома? Например, при боли при глотании на фоне воспалительных процессов в глотке? Возможно ли одновременное использование местных обезболивающих средств и системных?

Наталья Ильинична Лапидус:

- Очень часто. Выраженный болевой синдром в горле объясняется богатством иннервации глотки. Чувствительная иннервация глотки осуществляется в основном языкоглоточ-ным нервом, однако имеются нервные связи с ветвью тройничного нерва и верхнего гортанного нерва. Этим объясняется иррадиация боли в ухо и нижнюю челюсть. В связи с этим в современной стартовой терапии фарингита все чаще используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для купирования болевого синдрома.

Евгений Владимирович Носуля:

- Боль в горле - очень частый спутник респираторной вирусной инфекции - острого тонзиллофарингита. Поэтому купирование болевого синдрома у таких больных - довольно актуальная задача. Определенные перспективы в этом плане связаны с применением в повседневной амбулаторной практике системных обезболивающих препаратов, обладающих высоким профилем безопасности и хорошими анестезирующими свойствами. В этом смысле можно говорить, в частности, о препарате лизиновой соли кетопрофена (ОКИ®), обладающем противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим свойством, с быстрым (уже через 15-20 мин после приема) началом и достаточной продолжительностью (до 8 ч) действия, хорошей переносимостью.

- Что необходимо для преемственности в работе врачей разных специализаций?

Светлана Юрьевна Чикина:

- Думаю, что я смогу выразить наше общее мнение по данному вопросу. Помимо международных клинических рекомендаций по лечению всех наиболее распространенных болезней, в каждой стране существуют свои национальные клинические рекомендации. И везде в мире уже доказано, что если врач строго придерживается этих рекомендаций в лечении, то результаты лечения будут значительно лучше, а осложнений и даже летальных исходов меньше. И врачам разных специальностей будет проще понять друг друга, если они будут говорить на одном языке - языке клинических рекомендаций.

Беседовала Маргарита Полякова