Научная статья на тему 'Кашель: от понимания патофизиологии к выбору терапии'

Кашель: от понимания патофизиологии к выбору терапии Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

CC BY
319
74
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ДЕТИ / CHILDREN / КАШЕЛЬ / COUGH / ОСТРАЯ РЕСПИРАТОРНАЯ ИНФЕКЦИЯ / ACUTE RESPIRATORY INFECTION / ЛЕЧЕНИЕ / TREATMENT / РЕНГАЛИН / RENGALIN

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Булгакова Виля Ахтямовна, Игнатова А.С.

Кашель наиболее распространенный и основной симптом острых и хронических болезней органов дыхания, одна из частых причин обращений к врачу, как детей, так и взрослых. Несмотря на постоянное внимание специалистов к проблеме кашля, она не утратила своей актуальности, поскольку причины и патогенез кашля продолжают активно изучаться. В большинстве случаев кашель у детей связан с течением острой респираторной инфекции (ОРИ). В статье представлены современные данные о патогенезе кашля при ОРИ. Рассмотрены современные подходы к терапии кашля на примере нового, инновационного по своей технологии производства лекарственного препарата Ренгалин, предназначенного для комплексного лечения любого вида кашля за счет регуляции рефлекторного и воспалительного механизмов его возникновения.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Булгакова Виля Ахтямовна, Игнатова А.С.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

COUGH: FROM UNDERSTANDING THE PATHOPHYSIOLOGY TO THE CHOICE OF THERAPY

Cough is the most common and the main symptom of acute and chronic respiratory diseases, one of the most frequent reasons for visits to the doctor, both children and adults. Despite the constant attention of specialists to the problem of cough, it has not lost its relevance, because cough causes and pathogenesis are still actively studied. In most cases, cough in children is related to acute respiratory infection (ARI). The article presents current data on cough pathogenesis in ARI. It reviews modern approaches to cough treatment on the example of a new, in novative in its manufacture technology, medicament Rengalin, intended for the complex treatment of any kind of cough by regulation of reflex and inflammatory mechanisms of its occurrence.

Текст научной работы на тему «Кашель: от понимания патофизиологии к выбору терапии»

ЛЕКЦИИ

© Булгакова ВА., Игнатова А.С., 2016

В.А. Булгакова, А.С. Игнатова

КАШЕЛЬ: ОТ ПОНИМАНИЯ ПАТОФИЗИОЛОГИИ К ВЫБОРУ ТЕРАПИИ

ФГАУ «НЦЗД» МЗ РФ, Москва, РФ

Кашель — наиболее распространенный и основной симптом острых и хронических болезней органов дыхания, одна из частых причин обращений к врачу, как детей, так и взрослых. Несмотря на постоянное внимание специалистов к проблеме кашля, она не утратила своей актуальности, поскольку причины и патогенез кашля продолжают активно изучаться. В большинстве случаев кашель у детей связан с течением острой респираторной инфекции (ОРИ). В статье представлены современные данные о патогенезе кашля при ОРИ. Рассмотрены современные подходы к терапии кашля на примере нового, инновационного по своей технологии производства лекарственного препарата Ренгалин, предназначенного для комплексного лечения любого вида кашля за счет регуляции рефлекторного и воспалительного механизмов его возникновения.

Ключевые слова: дети, кашель, острая респираторная инфекция, лечение, Ренгалин. Цит.: ВА. Булгакова, А.С. Игнатова. Кашель: от понимания патофизиологии к выбору терапии. Педиатрия. 2017; 96 (1): 142-150.

V.A. Bulgakova, A.S. Ignatova

COUGH: FROM UNDERSTANDING THE PATHOPHYSIOLOGY TO THE CHOICE OF THERAPY

Scientific Center of Children's Health, Moscow, Russia

Cough is the most common and the main symptom of acute and chronic respiratory diseases, one of the most frequent reasons for visits to the doctor, both children and adults. Despite the constant attention of specialists to the problem of cough, it has not lost its relevance, because cough causes and pathogenesis are still actively studied. In most cases, cough in children is related to acute respiratory infection (ARI). The article presents current data on cough pathogenesis in ARI. It reviews modern approaches to cough treatment on the example of a new, in novative in its manufacture technology, medicament Rengalin, intended for the complex treatment of any kind of cough by regulation of reflex and inflammatory mechanisms of its occurrence. Keywords: children, cough, acute respiratory infection, treatment, Rengalin.

Quote: VA. Bulgakova, A.S. Ignatova. Cough: from understanding the pathophysiology to the choice of therapy. Pediatria. 2017; 96 (1): 142-150.

142

Контактная информация:

Булгакова Виля Ахтямовна - д.м.н., главный

научный сотрудник отдела прогнозирования

и планирования научных исследований ФГАУ

«Научный центр здоровья детей» МЗ РФ, врач

педиатр высшей категории, дополнительная

специализация по аллергологии и иммунологии,

клинической фармакологии

Адрес: Россия, 119991, г. Москва,

Ломоносовский пр-кт, 2, стр. 1

Тел.: (945) 967-14-20 (доб. 1467),

E-mail: bulgakova@nczd.ru

Статья поступила 14.12.16,

принята к печати 20.01.17.

Contact Information:

Bulgakova Vilya Ahtyamovna - MD., Chief Scientific

Officer of Forecasting and Planning Department,

Scientific Center of Children's Health; pediatrician

of the highest category, an additional specialization

in Allergology and Immunology,

Clinical Pharmacology

Address: Russia, 119991, Moscow,

Lomonosov prospekt, 2/1

Tel.: (945) 967-14-20 (доб. 1467),

E-mail: bulgakova@nczd.ru

Received on Dec. 14, 2015,

submitted for publication on Jan. 20, 2017.

Кашель у детей является наиболее распространенным симптомом, побуждающим родителей обращаться за медицинской помощью, и одной из актуальных проблем в педиатрической практике. Кашель в детской популяции чаще наблюдается в дошкольном, чем в старшем возрасте [1, 2]. По данным зарубежной статистики, 2/3 детей младше 5 лет хотя бы один раз в год посещают педиатров с острой респираторной инфекцией (ОРИ), при этом 3/4 из них беспокоит кашель [3]. Кашель является самым длительным симптомом ОРИ, продолжительность которого, по данным эпидемиологических исследований, у 35-40% детей школьного возраста составляет 10 дней, а у 10% детей дошкольного возраста удлиняется до 25 дней [4].

В большинстве случаев кашель у детей связан с течением ОРИ; однако в 7-12% причиной кашля может быть аллергическая патология органов дыхания (аллергический ринит, бронхиальная астма), реже - другие причины [5, 6]. Несмотря на то, что ОРИ в большинстве своем вызваны респираторными вирусами и являются самостоятельно разрешающимся заболеванием, кашель, как изнуряющий больного симптом, -самая частая причина обращения за амбулаторной медицинской помощью больных с простудой

[7, 8].

Оценка взрослыми (родителями, учителями) самочувствия ребенка по частоте и интенсивности кашля носит субъективный характер и связана с психологическим восприятием этого изнуряющего симптома. Последние данные свидетельствует о том, что родительские представления о частоте кашля и тяжести ребенка ненадежны по сравнению с объективными показателями, и это особенно актуально для ночного кашля. Поэтому было высказано предложение, что использование оценки кашля в опросниках и анкетах при проведении клинических исследований у детей либо не должно применяться, либо требует острожной интерпретации [9].

Кашель принято классифицировать по длительности (острый, подострый, или затяжной, и хронический). Острый кашель длится от 1 до 3 недель, затяжной - более 3 недель. Мнения зарубежных экспертов респираторной медицины о сроках, когда кашель становится хроническим, расходятся: диапазон колебаний охватывает сроки от 3 до 12 недель. Эксперты Американской коллегии торакальных врачей (АССР) считают хроническим «ежедневный кашель, продолжающийся более 4 недель у детей и более 8 недель у взрослых» [10, 11]. Причем указанный порог (>4 недель) предлагается использовать у пациентов в возрасте до 14 лет включительно [10], а подростков старше 14 лет следует лечить по «взрослому» протоколу. По характеру кашель может быть продуктивным (влажным) или непродуктивным (сухим). Если кашель является неотъемлемым симптомом конкретной болезни, то его называют специфическим. Кашель как изолированный

симптом считается неспецифическим. Именно в этом случае возникают наибольшие диагностические проблемы. Эксперты Британского торакального общества (БТЯ) считают, что при наличии неспецифического изолированного кашля у детей, не имеющих признаков других заболеваний, прежде всего необходимо установить временной лимит (6-8 недель) для плана лечения и провести исчерпывающий анализ полученного результата, чтобы убедиться, что кашель прекратился и не развилось никаких специфических признаков [12].

Лекарственная терапия кашля прежде всего направлена на конкретные причины болезни, а также на облечение его симптома. Так, при ОРВИ симптоматическая терапия включает и применение препаратов, позволяющих влиять на кашель. Существует мнение, что потенциальным преимуществом раннего лечения кашля является возможность предотвращения порочного круга, при котором из-за механического раздражения воспаленной слизистой оболочки дыхательных путей (ДП) кашель возникает как защитный рефлекс, но, закрепляясь, приобретает стойкий характер и еще более травмирует слизистую оболочку ДП, раздражая находящиеся в ней поверхностные чувствительные афферентные волокна [3].

В последние годы много внимания было обращено на то, что часто используемые у детей противокашлевые средства не имеют достаточно убедительных данных об эффективности, и их применение не всегда оправдано, особенно из-за риска возможных нежелательных эффектов [8, 11]. Сегодня, например, в США из фармацевтического рынка исключены противокашлевые лекарства, показанные детям младше 4 лет. Исходя из правила, что дети - это не маленькие копии взрослых, принципы лечения кашля у взрослых нельзя переносить на детей [13]. Многие из противокашлевых препаратов, применяемых у взрослых, имеют побочные эффекты и недопустимы для использования у детей (например, кодеин и другие препараты с наркотическим эффектом, антигистаминные препараты первого поколения). Показано, что некоторые компоненты содержащихся в комбинированных противокашлевых препаратах средств, например, сосудосуживающий симпатомиметик псевдоэфедрин, у детей могут вызвать состояние гипервозбуждения [8, 11].

Патофизиология кашля. Кашель является важным защитным механизмом, который участвует в реализации легочного клиренса и препятствует аспирации инородных веществ в ДП. Посредством кашлевых толчков в естественных условиях восстанавливается оптимальная проходимость нижних ДП при ее нарушении за счет пристеночно распределенного нефункционального содержимого (мокроты). Действием механических факторов пристеночно распределенное вязкое вещество приводится в подвижное состояние

143

и переносится вдоль просвета нижних ДП на всем их протяжении в направлении трахеи [14].

Однако в определенных патологических состояниях, например, чрезмерный, неадекватный, сухой кашель не приносит никакой пользы, а, наоборот, изнуряет больного из-за бессонницы, боли в груди от постоянного кашля, усталости, тошноты и головной боли, которые могут негативно повлиять на качество жизни [8].

Кашель представляет собой сложный акт взаимодействия между центральной и периферической нервной системой [15]. Кашлевой рефлекс реализуется посредством сложной рефлекторной дуги, которая начинается периферическими сенсорными нервами ДП, в первую очередь n. vagus, и яремными ганглиями. Окончания сенсорных нервов расположены в эпителии ДП и подэпи-телиальном слое и активируются различными ирритантами, попадающими в ДП. Механизм активации включает ряд ионных каналов, расположенных в эпителии ДП; в результате возникает потенциал действия, который проводится по афферентным нервным путям в ядро солитар-ного тракта в продолговатом мозге («кашлевой» центр), и по эфферентным волокнам вышеперечисленных нервов - к мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса. Формирование кашлевого рефлекса находится под контролем деятельности коры головного мозга, рефлекс может быть подавлен или вызван произвольно. Кашлевые рецепторы ДП представлены 2 типами нервных окончаний: ирритантными рецепторами и С-волокнами. Ирритантные рецепторы реагируют на внешние (механические, термические и химические) раздражители и расположены в проксимальных отделах ДП, а С-рецепторы находятся преимущественно в их дистальных отделах и возбуждаются под влиянием эндогенных раздражителей - таких, как провоспали-тельные медиаторы (простагландины, брадики-нин, субстанция Р и др.).

Патогенез кашля до сих пор до конца не изучен и носит концептуальный характер с постоянной переоценкой или дополнением его компонентов. В последние годы появилось много новых данных о кашлевых рецепторах, элементах рефлекторной дуги, медиаторах кашля, дискутируется роль в возникновении кашля быстро и медленно адаптирующихся рецепторов - RARs (Rapidly adapting receptors) и SARs (slowly adapting receptors), изменилось понимание функций ванилоидного рецептора 1 [16-19]. Обсуждается биофизика кашля [14].

Представление о современных подходах к патогенезу кашля с клинической точки зрения важно, так как оно позволяет выбрать оптимальный препарат с патогенетическим действием при невозможности проведения этиотропной терапии кашля, как, например, в большинстве случаев ОРИ вирусной этиологии (ОРВИ), или необходимости ее дополнения. Несмотря на различную этиологию, ОРВИ - это группа клинико-морфологически схожих заболеваний, и с точки

зрения патогенеза основные симптомы болезни реализуются стереотипно. Так, кашель возникает вследствие раздражения рецепторов рефлексогенных зон, иннервируемых блуждающим нервом, с участием ряда медиаторов. Известно, что наиболее чувствительными рефлексогенными (туссигенными, от лат. tussis - кашель, genes - порождение, происхождение) зонами являются задняя поверхность надгортанника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых связок - складок и под-складочного пространства, бифуркация трахеи, устья долевых, сегментарных бронхов, а также плевра.

В реализации кашля при ОРИ принимают участие как ирритантные рецепторы - механоре-цепторы А-5 волокон (А-дельта, или, предположительно, собственно «кашлевые рецепторы»), так и хеморецепторы афферентных чувствительных С-волокон, расположенные в слизистой и подслизистой оболочке респираторного тракта [20]. Количество рецепторов в бронхах убывает параллельно уменьшению их диаметра, и уже сегментарные и субсегментарные разветвления малочувствительны к раздражениям. И механо-рецепторы, и хеморецепторы способны инициировать кашель, но в ответ на разные раздражители. Первыми в патогенезе ОРИ на попадание микроорганизма реагируют ирритантные рецепторы, которые относятся к быстро реагирующим рецепторам (их активация вызывает каш-левой рефлекс, а также неприятные ощущения в груди типа першения и жжения, рефлекторную бронхоконстрикцию/бронхоспазм). Затем «подключаются» хеморецепторы, реагирующие в большей степени на воспалительные стимулы - брадикинин, гистамин, простагландины и др. Известно, что бронхолегочные С-волокна могут быть активированы прямо или косвенно различными стимулами, включая простаноиды, гистамин, брадикинин и др., а после сенсибилизации оказываются гиперреспонсивными для последующих стимулов, что проявляется в виде повышенной чувствительности и/или повышенной продолжительности и интенсивности активации, что, в свою очередь, способствует развитию кашлевой гиперчувствительности [20].

Кашель актуален и с эпидемиологической точки зрения. Эволюционно кашель способствует распространению вирусов в человеческой популяции воздушно-капельным путем. Так, способность вирусов-возбудителей ОРИ вызывать кашлевую гиперчувствительность детально изучена на примере риновируса и считается результатом их эволюционирования для стимуляции как можно большего распространения патогена с кашлем [15].

С-волокна функционально разделены на два типа в зависимости от иннервируемых ими отделов респираторного тракта - бронхиальные и легочные. Бронхиальные С-волокна иннервиру-ют верхние ДП, и их активация легко инициирует кашлевой рефлекс. Легочные С-волокна

144

иннервируют нижние ДП, и их активация, как полагают, ингибирует кашель, но вызывает апноэ [15]. Воздействие провоцирующих факторов как этиологического агента (вирусов, бактерий), так и медиаторов воспаления, например, брадикинина, гистамина и др., приводит к синергизму (усилению взаимодействия) данных рецепторов в регуляции кашля и их гиперчувствительности при ОРВИ. Далее нервный импульс кашлевого рефлекса распространяется по афферентным А-5 миелинизированным и немиелинизированным С-волокнам к нодозному и яремному узлам блуждающего нерва. Затем нервный импульс с этих зон передается в ствол мозга, а именно - кашлевой центр продолговатого мозга, где при участии полисинаптиче-ских связей ретикулярной формации развивается сложно координированная реакция мышц бронхов, гортани, грудной клетки, живота, диафрагмы (импульс передается посредством диа-фрагмального нерва, эфферентных спинальных волокон) - кашель.

Таким образом, рефлекторная дуга кашля представляет собой «А-5 и С-волокна-яремный и нодозный ганглии блуждающего нерва-продол-говатый мозг («кашлевой центр»), ретикулярная формация, кора головного мозга-диафрагмаль-ный нерв и спинальные эффекторные волокна» [21], а фазы кашлевого рефлекса: механо- и хемосенсорная фаза, центральная регуляция (ствол мозга и кора головного мозга), моторная фаза кашля [18].

Соответственно реакции кашлевых рецепторов на механические или химические раздражители выделяют механосенсорный тип кашля, реализуемый с помощью миелинизированных А-5 нервных волокон, предположительно «собственно кашлевых рецепторов», и хемосенсор-ный тип кашля, ключевой участник которого - немиелинизированные С-волокна, активируемые при ОРВИ воспалительными медиаторами (простагландины, брадикинин, субстанция Р и др.). Причем механизм последнего типа кашля, аналогично индуцированной боли после повреждения тканей, находится под контролем ванило-идного TRP-ионного канала 1 (TRPV1, Transient receptor potential - транзиторный рецепторный потенциальный канал). TRPV1 является одним из важнейших интеграторов болевых и воспалительных стимулов. В качестве ирритантного рецептора сегодня рассматривается и TRPA1-канал (Transient receptor potential cation channel subfamily A member 1, транзиторный рецептор-ный потенциальный анкириновый канал 1-го типа) [20]. Известно, что TRP-каналы - TRPA1 и TRPV1 - играют важную роль в воспалении в респираторном тракте [17]. С одной стороны, они - неотъемлемая часть важных эндогенных защитных механизмов ДП, способная обнаруживать и обеспечивать адекватные физиологические реакции на различные химические и термические раздражители, с другой - участвуют в патогенезе заболеваний ДП. Так, TRPA1, явля-

ясь неселективным катионным каналом, проницаемым для Са2+, Ма+, К+ и присутствуя в ноци-цептивных нейронах А-5- и С-волокон,вовлечен в реализацию бронхоспазма, кашля при ОРВИ, устойчивой механической гипералгезии [22], а также принимает участие в продукции цитоки-нов и слизи, процессах воспаления, лейкоцитарной инфильтрации ДП. ТИРУ!-положительные нервные волокна иннервируют весь респираторный тракт, в т.ч. нос, верхние ДП, паренхиму легких, альвеолы, гладкие мышцы и кровеносные сосуды, и усиливают воспаление в респираторном тракте и гиперреактивность бронхов при его эндотоксин-индуцированном характере [23, 24].

Среди медиаторов кашля при ОРВИ ключевую роль в его возникновении играет брадикинин - пептид, влияющий на тонус и проницаемость сосудов, развитие болевых ощущений и кашля. Существует 2 типа рецепторов к брадикинину (в эксперименте у морских свинок выделен тип рецепторов В3) - В1 и В2, расположенных в артериолах, венах, бронхиолах, фибробластах, полиморфноядерных лейкоцитах, лимфоцитах и в других клетках и тканях. Кроме того, рецепторы В2 представлены в капиллярах, регулируя их проницаемость, и сенсорных нервах, оказывая влияние на формирование боли, в связи с чем они играют большую роль в развитии боли и воспаления особенно в ДП [25]. Известно, что при ОРВИ прокашлевое действие брадикинина как медиатора воспаления реализуется посредством В2-рецепторов, активирующих С-волокна афферентных путей дуги кашлевого рефлекса, расположенных в слизистой и подслизистой оболочке, через ганглии блуждающего нерва. Брадикинин посредством влияния на ряд медиаторов и рецепторов, включая В2-рецепторы, простагландин Е2, гистамин (сам по себе способствующий воспалению и бронхоконстрикции), тромбоксан А2, лейкотриены С4 и Б4 (один из их основных эффектов - бронхоспазм, стимуляция секреции слизи и повышение проницаемости сосудов, причем, в отличие от гистамина, который действует преимущественно на мелкие бронхи, лейкотриены действуют и на крупные бронхи), ТИР-ионные каналы (ТИРУ1 и ТИРА1), воздействует на А-5 и С-волокна с дальнейшей генерацией кашля по его рефлекторной дуге.

Таким образом, на ранних этапах ОРВИ брадикинин оказывает прямое действие на С-волокна и опосредованное, способствуя высвобождению гистамина, раздражающего хеморе-цепторы С-волокон блуждающего нерва, а затем посредством стимуляции выработки слизи в респираторном тракте в процессе воспаления.

В патогенезе кашля при ОРВИ еще одна ключевая роль принадлежит гистамину, важному медиатору воспаления. Гистамин способен вызывать кашель и напрямую, как медиатор воспаления, раздражая чувствительные С-волокна, и действуя как бронхоконстриктор - вызывая бронхоспазм, который, в свою очередь, способ-

145

ствует возникновению кашля [25]. Из 4 существующих типов гистаминовых рецепторов большую роль в деятельности дыхательной системы играют Н1-рецепторы, преимущественно расположенные в эндотелии, гладких мышцах бронхов, нервной системе. Их активация при ОРВИ сопровождается повышением кашлевого рефлекса, бронхоспазмом, спазмом мышц трахеи, расширением сосудов и повышением сосудистой проницаемости, заложенностью носа и другими признаками воспаления.

Таким образом, можно полагать, что одновременное терапевтическое воздействие на каш-левые рецепторы А-5 нервных волокон и бронхо-легочные С-волокна путем уменьшения воспаления, инактивации брадикинина, гистамина и других медиаторов позволяют достигнуть синергизма в регуляции кашля. Значимость адекватного контроля воспаления при ОРВИ обусловлена и риском отека или бронхоспазма с активацией А5-волокон и афферентации медиаторами воспаления С-волокон, что может привести к кашлевой гиперчувствительности и сохранению кашля даже после разрешения воспалительной реакции при ОРВИ [17].

Важное место в патогенезе кашля занимают опиатные рецепторы, относящиеся к семейству О-белков [26]. В настоящее время различают 4 основные группы опиоидных рецепторов: д-(мю), 5- (дельта), к- (каппа) и ноцицептиновые рецепторы. Они связываются как с эндогенными, так и с экзогенными опиоидными лиганда-ми (энкефалинами, динорфинами, эндорфина-ми, неоэндорфинами, эндоморфинами и др.). Возможность применения опиатов для лечения кашля известна давно. Однако их применение существенно ограничивается наркогенным действием и серьезными нежелательными эффектами (остановка дыхания, запоры и др.). Опиатные рецепторы широко распространены в головном, спинном мозге, в основном на пресинаптиче-ской мембране, в симпатических ганглиях, а также в других органах. В кашлевом центре, расположенном в продолговатом мозге, отмечается высокая концентрация данных рецепторов. Их активация сопряжена с развитием кашля, а также болевого синдрома, который может сопровождать кашель. При этом действие на опиодные рецепторы, например, с помощью их модуляторов, достаточно физиологично, поскольку в организме постоянно происходят выработка и поддержание определенного уровня опиатных пептидов и рецепторов к ним, оказывающих регулирующее влияние на болевые ощущения и ряд других процессов [27]. В связи с известной высокой противокашлевой эффективностью продолжается активный поиск возможности терапевтического влияния на центральные опи-оидные рецепторы с созданием препаратов без побочных эффектов [28].

Механизмы возникновения кашля и его клинические проявления во многом сходны у детей и взрослых. Тем не менее существуют разли-

чия, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы ребенка - незрелостью ДП, дыхательной мускулатуры и структур грудной клетки, а также особенностями регуляции дыхания и несовершенством респираторных рефлексов, особенно у детей раннего возраста [13]. Так, например, бронхиальный секрет у детей имеет большую вязкость и нарушенную адгезию, что при обусловленной возрастом сниженной мышечной работе приводит к непродуктивному кашлю, который из-за высокого рвотного рефлекса может сопровождаться рвотой, а способность эффективно откашливать мокроту формируется только к 4-6 годам. Также для детей характерен быстрый переход от незначительного покашливания до мучительного приступообразного кашля [29].

Фармакотерапия кашля. В последние годы зарубежными и российскими специалистами в области детской медицины активно обсуждаются подходы к немедикаментозной и лекарственной терапии кашля при ОРВИ и ее принципиальной необходимости [30]. Анализ эпидемиологических исследований показал, что время разрешения кашля при ОРВИ у детей варьирует от 7 до 25 дней [31]. В то же время другое исследование закономерностей течения кашля при ОРВИ у детей свидетельствует, что при естественном течении респираторной инфекции продолжительность кашля может составлять до 4 нед у 10% пациентов, при том что у 1/4 пациентов кашель сохраняется больше 2 недель и у половины - до 2 недель, нарушая не только самочувствие ребенка, но и влияя на качество жизни и сна него родителей [32]. Результаты данного исследования обосновывают необходимость в адекватной терапии кашля при ОРВИ. Поскольку кашель является важным защитным рефлексом, необходимым для поддержания здоровья дыхательной системы, так называемый «неэффективный кашель», риск которого высок в детском возрасте, в свою очередь, способствует риску возникновения осложнений, распространению инфекции в респираторном тракте при ОРИ и затяжному течению воспалительного процесса [19].

Лечение кашля вследствие сложного механизма часто требует своевременного симптоматического подхода, который может предотвратить порочный круг и развитие стойкого и затяжного характера кашля [33].

Препараты, используемые при кашле, широко представлены на фармацевтическом рынке, они разнообразные по происхождению (химического, растительного) с различным механизмом действия, как безрецептурные, так и рецептурные. На основании фармакологических свойств этих лекарственных средств выделяют три основные группы: противокашлевые препараты центрального и периферического действия, отхаркивающие и муколитические [33]. Лекарственные препараты, применяемые для лечения кашля при ОРИ, в основном являются

146

симптоматическими средствами, не влияющими на патогенетические механизмы его возникновения (например, инфекционное воспаление). Однако для достижения оптимального эффекта в терапии кашля предпочтительны препараты полинаправленного действия, не только симптоматического, но и патогенетического.

На сегодняшний день, несмотря на широкий выбор лекарственных препаратов для лечения кашля, остаются открытыми ряд вопросов по балансу эффективности и безопасности их применения у детей. Опубликованный в 2014 г. кохрейновский обзор на основе 29 исследований (19 с общим участием 4835 взрослых, 10 - 1036 детей), посвященный оценке эффективности препаратов «первой линии» в терапии кашля - противокашлевых, отхаркивающих, антигистаминных, муколитиков и др., представил вывод о недостаточном количестве подобных исследований, что в данный момент не позволяет сделать окончательное заключение об эффективности и безопасности лекарственных средств, активно применяемых для лечения кашля при ОРИ, особенно у детей [34]. При этом отдельно указывается на риски нежелательных эффектов при применении препаратов для лечения кашля при ОРИ, включая противокашлевые препараты центрального действия.

Поэтому в каждом конкретном случае перед лечащим врачом стоит трудный выбор, когда при выборе направления терапии требуется учитывать и причину кашля, и динамику его особенностей в зависимости от стадии инфекционного процесса, и характеристику отдельных групп препаратов для лечения сухого и влажного кашля, а также необходимость смены препарата в зависимости от стадии инфекционно-воспали-тельного процесса, ограничения при использовании различных лекарственных средств, наличие у них побочных эффектов, возникновение у пациента осложнений или обострений сопутствующих заболеваний [35-37].

В то же время понимание патофизиологии кашля позволяет адекватно оценить возможности современной терапии и способствует поиску новых противокашлевых препаратов - инновационных по своему механизму действия, эффективных и безопасных.

Новые подходы к лечению кашля. В настоящее время показано, что наиболее эффективным при лечении кашля является патогенетический подход, в соответствии с которым используются препараты с противовоспалительным механизмом действия [38-39]. Среди них - новое лекарственное средство Ренгалин (ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг»), разработанное на основе антител к брадикинину (анти-В), гиста-мину (анти-Н) и морфину (анти-М), которые оказывают влияние на различные патогенетические звенья кашлевого рефлекса [40]. Препарат является релиз-активным, то есть обладает особой активностью, которая высвобождается в результате технологической обработки исходных анти-

тел и оказывает модифицирующее влияние на молекулы-мишени, против которых данные антитела образованы [41].

Ренгалин - инновационный препарат для комплексного лечения любого вида кашля за счет регуляции рефлекторных и воспалительных механизмов его возникновения. Благодаря своим фармакологическим свойствам, он оказывает противокашлевое, противовоспалительное, умеренное бронхолитическое действие, а также обладает антиаллергическим и анальгезирую-щим эффектами [40]. Компоненты препарата действуют на различные патогенетические звенья кашлевого рефлекса - оказывают регулирующее действие на рецепторы, которые непосредственно вовлечены в его развитие и поддержание. Ренгалин модулирует реакции лиганд-рецептор-ного взаимодействия брадикинина с брадикини-новыми рецепторами обоих типов, гистамина - с гистаминовыми рецепторами 1-го типа, оказывая противокашлевое, противовоспалительное и бронхолитическое действие. За счет модулирующего действия на реакции лигандрецепторного взаимодействия эндогенных опиатов с опиат-ными рецепторами Ренгалин снижает возбудимость кашлевого центра в продолговатом мозге и понижает порог возбуждения ирритантных рецепторов дыхательных путей. Таким образом, входящие в состав препарата компоненты оказывают регулирующее влияние на конкретные рецепторы, что приводит к усилению эффекта при совместном применении компонентов.

Ренгалин разрешен к применению с 3-летнего возраста. Согласно инструкции, показаниями к его применению являются: острые и хронические заболевания ДП; продуктивный и непродуктивный кашель при гриппе и других ОРВИ, остром фарингите, ларинготрахеите, остром обструктивном ларингите, хроническом бронхите и других инфекционно-воспалительных и аллергических заболеваниях верхних и нижних ДП [40].

Противокашлевое действие Ренгалина реализуется за счет сочетанного действия всех компонентов, которые оказывают регулирующее действие на периферические и центральные механизмы развития и поддержания кашлевого рефлекса. Так, сочетанное влияние Ренгалина на брадикининовые рецепторы 2-го типа, гиста-миновые рецепторы 1-го типа и опиатные рецепторы позволяет избирательно снижать возбудимость кашлевого центра продолговатого мозга, понизить порог возбуждения ирритантных рецепторов ДП, а также влиять на периферическое звено дуги кашлевого рефлекса за счет противовоспалительного действия.

Особенно важно, что при наличии кодеи-ноподобного действия Ренгалин лишен риска развития побочных эффектов, характерных для противокашлевых препаратов центрального действия, - он не вызывает угнетения дыхания, лекарственной зависимости, не обладает наркотическим и снотворным действием.

147

Противокашлевое действие Ренгалина дополняется другими эффектами релиз-активных антител к брадикинину и гистамину, обеспечивающих противовоспалительное, бронхо-литическое, а также антигистаминное действия, уменьшение выраженности отека, облегчение отхождения мокроты, что способствует быстрому купированию кашля и инфекционного воспаления в ДП.

Таким образом, терапевтическая эффективность Ренгалина реализуется за счет сочетанного влияния трех компонентов на центральные и периферические звенья кашлевого рефлекса, а также на его причину (воспаление в респираторном тракте).

На первых этапах развития инфекционно-воспалительного процесса преобладает так называемое «сухое» воспаление с высокой возбудимостью рецепторов, что клинически проявляется раздражающим, частым кашлем. В этом периоде заболевания эффект Ренгалина в большей степени опосредован воздействием на опиатные рецепторы. При преобладании в клинической картине экссудативно-катарального воспаления становится более значимым регулирующее действие компонентов Ренгалина на брадикинино-вые и гистаминовые рецепторы.

Таким образом, Ренгалин обладает способностью подавлять сухой кашель, связанный с гиперреактивностью рецепторов, а при наличии воспалительного процесса эффективно переводит непродуктивный кашель в продуктивный. Комбинированное действие Ренгалина реализуется благодаря наличию компонентов, активных в отношении влажного и сухого кашля. Данная особенность действия Ренгалина позволяет решать разные терапевтические задачи при лечении пациентов с сухим/непродуктивным и влажным/продуктивным кашлем в течение всего периода острого респираторного заболевания.

Механизм действия Ренгалина изучен и доказан в ходе доклинических исследований в России и за рубежом как препарата в целом, так и его компонентов [42, 43]. На различных стандартных моделях кашля, включая капсаицин-индуцированную - значимую с точки зрения влияния препарата на С-волокна и А-5-волокна, индуцированную лимонной кислотой, в большей степени отражающей влияние препарата на механорецепторы, установлено, что препарат обладает выраженным противокашлевым действием. В ходе ряда экспериментальных исследований доказано, что Ренгалин оказывает противовоспалительное действие со снижением, по данным гистологического исследования, перибронхиальной и периваскулярной эозино-фильной и лимфоцитарной инфильтрации ткани легких [44].

Полученные в доклинических исследованиях данные нашли подтверждение в ходе клинических исследований эффективности и без-

опасности Ренгалина в терапии кашля при ОРИ (ринит, фарингит, ларингит, ларинготрахеит, трахеит) в педиатрической практике [45, 46]. В 14 исследовательских центрах проведено многоцентровое сравнительное (с Синекодом®, МНН: бутамират, ООО «Новартис Консьюмер Хелс», Швейцария) рандомизированное клиническое параллельно групповое исследование безопасности и эффективности Ренгалина в лечении кашля при ОРИ верхних ДП у 146 детей (71 получали Ренгалин) в возрасте от 3 до 17 лет с клинически подтвержденной ОРИ (ринит, фарингит, ларингит, ларинготрахеит, трахеит) с сухим/непродуктивным кашлем продолжительностью от 12 ч до 3 суток. В ходе данного исследования доказано, что Ренгалин быстро уменьшает кашель, что способствует нормализации сна -через 3 дня число пациентов группы Ренгалин со значимым улучшением/выздоровлением по результатам дневных оценок составило 90%, ночных - 88% (против 81 и 88% соответственно в группе синекода). В т.ч. наблюдалось полное отсутствие ночного кашля после 3 дней лечения Ренгалином - у 52% пациентов против 34% больных группы Синекода (р=0,0003). Доказано, что Ренгалин снижает потребность в дополнительной муколитической терапии. Так, через 3 дня терапии Ренгалином амброксол назначили 66% больным (против 95% в группе Синекода; р<0,0001). Помимо кашля, Ренгалин оказывал влияние на выраженность других клинических проявлений ОРИ, предотвращая ее генерализацию. Выраженность противокашлевой активности Ренгалина при ОРИ с кашлевым синдромом была сопоставима с Синекодом®.

На основании полученных в ходе доклинических и клинических исследований данных можно сделать вывод, что Ренгалин - новое терапевтическое решение проблемы кашля. Препарат обладает полинаправленным эффектом, благодаря регуляторному действию на уровне рецепторов, Ренгалин применим для лечения сухого, влажного и остаточного кашля на всех стадиях инфекционно-воспалительного процесса в ДП: в продромальном, остром периоде заболевания и стадии выздоровления, что делает комфортной терапию кашля при ОРИ, избавляя от необходимости подбора и замены препарата в зависимости от типа кашля и фазы заболевания [47].

Высокая эффективность и безопасность Ренгалина определяет широкие возможности для его использования в педиатрической практике [48]. Производится как в таблетирован-ной (в виде таблеток для рассасывания), так и в жидкой лекарственной форме (раствор для приема внутрь), специально разработанной для лечения кашля у детей. Препарат рекомендуется применять по 1-2 таблетке сублингвально или по 1-2 чайной ложки (5-10 мл) 3 раза/сут вне приема пищи до выздоровления с возможностью увеличения кратности приема до 4-6 раз/ сут в зависимости от степени тяжести состояния

148

пациента. При применении данного средства, в зависимости от выраженности кашля и тяжести состояния пациента, рекомендуется дифференцированный, индивидуализированный подход к терапии [40, 48]. Так, в случае кратковременных эпизодов кашля, беспокоящих пациента, но не нарушающих его сон, - по 1 таблетке (1 чайной ложке, 5 мл) 3 раза/сут; в случае частого кашля, нарушающего привычную дневную активность пациента и его сон, - по 2 таблетки (2 чайных ложки, 10 мл) 3 раза/сут. В случае тяжелого, изнуряющего кашля, беспокоящего пациента и

днем, и ночью, в первые 3 сут можно увеличить число приемов до 6, назначая по 2 таблетки (2 чайных ложки, 10 мл) на прием, а затем перейти на схему 2 таблетки (2 чайных ложки, 10 мл) 3 раза/сут. Минимальная длительность курса - 3 сут, и если кашель купировался, то прием препарата можно завершить. Если кашель сохраняется, то лечение продолжают до того момента, когда кашель перестанет беспокоить пациента.

Конфликт интересов и финансирование: статья подготовлена при поддержке компании ООО НПФ Материа Медика Холдинг.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Литература

1. Kantar A, Shields M, Cardinale F, Chang AB. Cough. European Respiratory Society (ERS) Handbook оf Paediatric Respiratory Medicine. Fabio Midulla, Ernst Eber, еds. Hermes, 2013: 44-49.

2. Hay AD, Heron J, Ness A. The prevalence of symptoms and consultations in preschool children in the avon longitudinal study of parents and children (ALSPAC): a prospective cohort study. Fam. Pract. 2005; 22: 367e74.

3. De Blasio F, Dicpinigaitis PV, De Danieli G, Lanata L, Zanasi A. Efficacy of levodropropizine in pediatric cough. Pulm. Pharmacol. Ther. 2012; 25 (5): 337-342. doi: 10.1016/j. pupt. 2012.05.010. Review.

4. Goldsobel AB1, Chipps BE. Cough in the pediatric population. J. Pediatr. 2010; 156 (3): 352-358. doi: 10.1016/j. jpeds. 2009.12.004.

5. Chang AB, Harrhy VA, Simpson J, Masters IB, Gibson PG. Cough, airway inflammation and mild asthma exacerbation. Arch. Dis. Child. 2002; 86: 270-275.

6. Самсыгина ГА. Длительный кашель у детей: причины, патогенез и принципы терапии. Педиатрия. 2005; 84

(5): 85-92.

7. Баранов АА. Руководство по амбулаторно-поликли-нической педиатрии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006: 608.

8. Paul IM. Therapeutic options for acute cough due to upper respiratory tract infections in children. Lung. 2012; 190 (1): 41-44. http://dx.doi.org/10.1007/s00408-011-9319-y. published on line 4 September 2011.

9. Schroeder K, Fahey. Should we advise parents to administer over the counter cough medicines for acute cough? Systematic review of randomised controlled trials. Arch. Dis. Child. 2002; 86: 170-175.

10. Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006; 129 (1) (Suppl.): 260S-83S.

11. Irwin R, Baumann M, Bolser D, et al. Diagnosis and management of cough executive summery: ACCP evidence based clinical practice guidelines. Chest. 2006; 129: 1-23.

12. Shields MD, Bush A, Everard ML, et al. BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax. 2008; 63 (Suppl. 3): iii1-iii15. Epub. 2007 Sep 28.

13. Chang AB. Pediatric cough: children are not miniature adults. Lung. 2010; 188 (Suppl. 1): S33-40. doi: 10.1007/ s00408-009-9166-2. Epub. 2009 Aug. 13.

14. Черняков Г., Намазова-Баранова Л., Гончаров А. Кашель (биомеханика выведения мокроты из нижних дыхательных путей). М.: ПедиатрЪ, 2015: 56 с. ISBN: 978-5906332-69-1

15. Song WJ, Chang YS, Morice AH. Changing the paradigm for cough: does 'cough hypersensitivity' aid our understanding? Asia Pac. Allergy. 2014; 4 (1): 3-13.

16. Canning BJ, Chang AB, Bolser DC, Smith JA, Mazzone SB, McGarvey L. Anatomy and Neurophysiology of Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2014; 146

(6): 1633-1648.

17. Grace MS, Dubuis E, Birrell MA, Belvisi MG. Pre-clinical studies in cough research: role of Transient Receptor Potential (TRP) channels. Pulm. Pharmacol. Ther. 2013; 26 (5): 498-507.

18. Brooks SM. Perspective on the human cough reflex. Cough. 2011; 7: 10.

19. Polverino M, Polverino F, Fasolino M, Ando F, Alfieriand A, De Blasio F. Anatomy and neuro-pathophysiology of the cough reflex arc. Multidiscip. Respir. Med. 2012; 7 (1): 5.

20. Canning BJ. Encoding of the cough reflex. Pulm. Pharmacol. Ther. 2007; 20 (4): 396-401.

21. Haji A, Kimura S, Ohi Y. A model of the central regulatory system for cough reflex. Biol. Pharm. Bull. 2013; 36 (4): 501-508.

22. Zygmunt PM, Hogestatt ED. TRPA1. Handb. Exp. Pharmacol. 2014; 222: 583-630.

23. Zholos AV. TRP Channels in Respiratory Patho-physiology: the Role of Oxidative, Chemical Irritant and Temperature Stimuli. Curr. Neuropharmacol. 2015; 13 (2): 279-291.

24. Abdullah H, Heaney LG, Cosby SL, McGarvey LP. Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels in a human neuronal cell line: implications for respiratory virus-induced cough reflex sensitivity. Thorax. 2014; 69: 46-54.

25. Canning BJ. Afferent nerves regulating the cough reflex: Mechanisms and Mediators of Cough in Disease. Otolaryngol. Clin. North Am. 2010; 43 (1): 15-vii.

26. Al-Hasani R, Bruchas MR. Molecular Mechanisms of Opioid Receptor-Dependent Signaling and Behavior. Anesthesiology. 2011; 115 (6): 1363-1381.

27. Pasternak GW, Pan Y-X. Mu Opioids and Their Receptors: Evolution of a Concept. Pharmacol. Rev. 2013; 65 (4): 1257-1317.

28. Zhang J-L, Wang H, Chen C, Pi H-F, Raun H-L, Zhang P, et al. Addictive evaluation of cholic acid-verticinone ester, a potential cough therapeutic agent with agonist action of opioid receptor. Acta Pharmacol. Sin. 2009; 30 (5): 559-566.

29. Tregoning JS, Schwarze J. Respiratory viral infections in infants: causes, clinical symptoms, virology, and immunology. Clin. Microbiol. Rev. 2010; 23 (1): 74-98. doi: 10.1128/CMR.00032-09.

30. Goldman RD. Treating cough and cold: Guidance for caregivers of children and youth. Paediatr. Child Health. 2011; 16 (9): 564-566.

31. Thompson M, Cohen HD, Vodicka TA, Blair PS, Buckley DI, Heneghan C, Hay AD. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic rewiew. BMJ. 2013; 347: f7027.

32. Shields MD, Thavagnanam S. The difficult coughing child: prolonged acute cough in children. Cough. 2013; 9: 11.

33. De Blasio F, Virchow JC, Polverino M, Zanasi A, Behrakis PK, Kiling G, Balsamo R, De Danieli G, Lanata L. Cough management: a practical approach. Cough. 2011; 7 (1): 7. doi: 10.1186/1745-9974-7-7.

34. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; 11: CD001831. doi: 10.1002/14651858.CD001831.pub5.

35. Селимзянова Л.Р., Промыслова ЕА., Вишнёва ЕА. Возможности симптоматической терапии острых респираторных инфекций у детей. Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (6): 78-81.

36. Симонова О.И. Муколитики для детей: сложные вопросы, важные ответы. Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (1): 26-32.

37. Булгакова ВА, Шмакова С.Г. Кашель у детей с острыми респираторными инфекциями: возможности офи-цинальной фитотерапии. Педиатрическая фармакология. 2014; 11 (6): 92-95.

38. Самсыгина Г.А. Противовоспалительная терапия острых респираторных инфекций у детей. Педиатрия. 2011; 90 (1): 13-19.

39. Спичак Т.В. Место противовоспалительной тера-

149

пии при острых респираторных заболеваниях у детей. Педиатрия. 2012; 91 (5): 67-73.

40. Государственный реестр лекарственныхсредств РФ [Электронный ресурс] Режим доступа: http://grls. rosminzdrav.ru/grls.aspx (Дата обращения: 11.12.2016).

41. Эпштейн О.И. Фепомеп релиз-активпости и гипотеза «пространственного» гомеостаза. Успехи физиологических паук. 2013; 44 (3): 54-76.

42. Dugina JL, Kheifets IA, Zhavbert ES, Sergeeva SA, Epstein OI. Assessment of efficacy of a novel antitussive drug in capsaicin-induced cough model in guinea pigs. BCPT Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology. Budapest, Hungary, 2011: З0.

43. Эпштейн О.И., Ковалева В.Л., Зак М.С., Дугина Ю.Л. Сверхмалые дозы антител к медиаторам воспаления: про-тивокашлевые свойства антител к брадикинину, гистамину и серотонину. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 200З; Прил. 1: б1-б4.

44. Myslivetc M, Tarasov S, Khaitov M, Epstein O. Management of allergen-induced bronchial asthma and virus-induced asthma exacerbation using release-active rabbit polyclonal antibodies. 17th World Congress of Basic and Clinical Pharmaclogy. Cape Town, South Africa, Jily 13-1B, 2014; 155 (1): З45.

45. Геппе НА., Кондюрина Е.Г., Галустян А.Н., Пак Т.Е., Бальцерович Н.Б., Жиглинская О.В., Камаев А.В., Лазарева С.Г., Лалэко С.Л., Мельникова И.М., Михайлова Е.В., Перминова ОА., Сабитов А.У., Спиваковский Ю.М. Ренгалин - новый препарат для лечения кашля у детей. Промежуточные итоги многоцентрового сравнительного рандомизированного клинического исследования. Антибиотики и химиотерапия. 2014; 59 (7-8): 16-24.

46. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Козлова Л.А., Доровская Н.Л., Лысанова МА., Киндякова Е.И., Чистякова Т.Г., Кузнецова ЕА. Эффективность комбинированного препарата сверхмалых доз антител к медиаторам воспаления при сухом кашле у детей с респираторными инфекциями. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. 2014; 14: 95-99.

47. Зак М.С. Противокашлевая активность сверхмалых доз к брадикинину, гистамину и серотонину: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2003.

48. Блохин Б.М. Современный подход к решению проблемы кашля при острых респираторных инфекциях у детей. Вопросы современной педиатрии. 2016; 15 (1): 100-104.

4

РЕФЕРАТЫ

СОЦИАЛЬНО-ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ УВЕЛИЧИВАЮТ РИСК ПОСЛЕРОДОВОЙ ДЕПРЕССИИ У МАТЕРЕЙ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Задача исследования - изучить связь психического здоровья матери, готовности к выписке из отделения интенсивной терапии новорожденных и социальных факторов риска с симптомами депрессии в течение 1 месяца после выписки у матерей недоношенных детей с различным гестационным возрастом (менее 32 нед, 32-33 нед и 34-36 нед). Вторая задача - сравнить симптомы депрессии у матерей во всех группах. Исследование включало матерей (п=734) недоношенных детей, помещенных на >5 дней в отделение интенсивной терапии и участвовавших в программе подготовки к выписке. При анализе использовали такие данные, как оценка поддержки медицинских работников, состояние младенца, состояние матери (эмоциональная готовность к выписке) и комфорт матери (беспокойство за ребенка). Дополнительно учитывали психологический анамнез и социальные факторы риска. Через 1 месяц после выписки был проведен тест по Эдинбургской шкале послеродовой депрессии. Сравнение групп и логистический регрессионный анализ использовали

для прогноза вероятности возникновения депрессии (Эдинбургская шкала послеродовой депрессии >10). У матерей всех трех групп недоношенных детей обнаружены близкие показатели возможной депрессии (20, 22 и 18% соответственно) через 1 месяц после выписки. Наличие психических расстройств, ухудшение эмоционального состояния матери, возросшее беспокойство за ребенка и семейные трудности стали факторами риска для возникновения депрессии. Матери с наличием психических расстройств и испытывающие негативные эмоции в отношении себя и ребенка имеют повышенный риск возникновения депрессивной симптоматики спустя 1 месяц после выписки независимо от гестационного возраста ребенка. Комплексная оценка психического здоровья женщин перед выпиской имеет важное значение для выявления признаков депрессии.

Katheleen Hawes, Elisabeth McGowan, Melissa O'Donnell, Richard Tucker, Betty Vohr. The Journal of Pediatrics. 2016; 179: 61-67.

15C

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.