Научная статья на тему 'Карведилол в терапии острого периода инфаркта миокарда'

Карведилол в терапии острого периода инфаркта миокарда Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
513
59
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ИНФАРКТ МИОКАРДА / БЕТА-БЛОКАТОР / КАРВЕДИЛОЛ / MYOCARDIAL INFARCTION / BETA-BLOCKER / CARVCDILOL

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гарифуллин Б. Н.

Описаны механизмы действия бета-блокаторов при инфаркте миокарда. Проведено сравнение клиникофармакологических эффектов бета-блокатора III поколения карведилола и других препаратов данной группы лекарственных средств. Рассмотрены клинические ситуации острого периода инфаркта миокарда, при которых предпочтительно использование карведилола.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гарифуллин Б. Н.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

TREATMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION WITH CARVEDILOL

The mechanisms of action of beta-blockers in case of myocardial infarction arc described. Clinical and pharmacological effects of ihc third generation beta-blocker carvcdilol and other medicines of this group arc compared. Clinical situations of acute myocardial infarction then it is preferably to use carvcdilol arc examined.

Текст научной работы на тему «Карведилол в терапии острого периода инфаркта миокарда»

8. Косачева, Т.И. / Т.И. Косачева, В.И. Свидовый, В.Н. Алексеев, В.И. Коваленко // Медицина труда и пром. экология. - 2001. - № 6. - С. 34-38.

9. Косачева, Т.И. Клиническая и морфофункциональная оценка органа зрения при сочетанном воздействии инфразвука и шума: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 1999. - 21 с.

10. Ларионов, Е.Н. Влияние шума на, сосудистую систему глаза / Е.Н. Ларионов// Вопросы сердечно-сосудистой патологии в клинике профессиональных болезней. - Л., 1969. - С. 106-109.

11. Матвеева, С.Г, Состояние сосудов глаза при вибрационной болезни в условиях Заполярья / С.Г. Матвеева // Шум и вибрация на производстве..- Мурманск, 1967. - С. 42-46.

12. Можеренков, В.П. / В.П. Можеренков, А.Б. Чемный // Офтальмол. журн. -1982. - № 3. - С. 180-183.

13. Нехорошее, А.С. // Медицина труда и пром. экология. - 1998. - № 5. - С. 26-30.

14. Новожилова, А.П. Ультраструктурная организация сетчатки после воздействия инфразвука / А.П. Новожилова, Т.И. Косачева, В.Н. Алексеев // Актуальные вопросы общей и военной па-тол, анатомии: Матер, науч. конф., посвящ. 140-летию каф. патол. анатомии Воен.-мед. акад. -СПб.:ВмедА, 1999. -С. 110-111.

15. Петров, Ю.П. Влияние факторов полета на зрительные функции / Ю.П. Петров // Физиология зрения в норме и экстремальных условиях. - Л.: АН СССР, 1969. - С. 124-127.

16. Свидовый, В.И. / В.И. Свидовый, О.И. Куклина // Гигиена труда и проф. заболевания. -1985.-№ 6.-С. 51-52.

17. Сидоренко, Е.И. Влияние инфразвука на синтез РНК в сетчатой оболочке глаза / Е.И. Сидоренко // Физиология и патология внутриглазного давления. - М., 1987. - С. 94-98.

18. Сидоренко, Е.И. / Е.И. Сидоренко, С.А. Обрубков, А.А. Древаль, А.Р. Тумасян // Вестн. офтальмол. - 1996. - Т. 112, № 3. - С. 17-19.

19. Тумасян, А.Р. Профилактика и лечение прогрессирующей близорукости методом инфра-звукового пневмомассажа: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997. - 23 с.

20. Филатов, В.В. Инфразвуковой фонофорез в лечении бактериальных кератитов и язв роговицы: автореф. дис.... канд. мед. наук. - М, 1995. - 20 с.

21. Шамшинова, A.M. Электроретинография в диагностике заболеваний сетчатой оболочки: метод, реком. / A.M. Шамшинова, О.И. Щербатова // Моск. НИИ глазных болезней им. Гельм-гольца.-М., 1985.-22 с.

22. Bergqvist, U. / U. Bergqvist, I.E. Wahlberg // Contact-Dermatitis. - 1994. - Vol. 30, № 4. - P. 197204.

23. Celesia, G.G. / G.G. Celesia, R.F. Daly // Neurology. - 1977. - Vol. 27, № 27.- P. 637-641.

24. Chauhan, K. / K. Chauhan, W.N. Charmen, A.M. Hainan [et al.] // Ophtalm. and Physiol. Optics. -1992. - Vol. 12, № 3. - P. 327-334.

25. Dockery, D.W. / D.W. Dockery, C.A Pope, J.D. Spengler [et al.] //The New England Journal of Medicine. - 1993 - Vol. 329, № 24. - P. 1753-1759.

26. Garey, L. // Hum. Neurobiol. -1984. - Vol. 3, № 2. - P. 75.

УДК 615.22.03:616.127-005.8-085 © Б.Н. Гарифуллин

Б.Н. Гарифуллин

КАРВЕДИЛОЛ В ТЕРАПИИ ОСТРОГО ПЕРИОДА ИНФАРКТА МИОКАРДА ГОУВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», Уфа

Описаны механизмы действия бета-блокаторов при инфаркте миокарда. Проведено сравнение клиникофармакологических эффектов бета-блокатора III поколения карведилола и других препаратов данной группы лекарственных средств. Рассмотрены клинические ситуации острого периода инфаркта миокарда, при которых предпочтительно использование карведилола.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, бета-блокатор, карведилол.

B.N. Garifullin

TREATMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION WITH CARVEDILOL

The mechanisms of action of beta-blockers in case of myocardial infarction arc described. Clinical and pharmacological effects of ihc third generation beta-blocker carvcdilol and other medicines of this group arc compared. Clinical situations of acute myocardial infarction then it is preferably to use carvcdilol arc examined.

Key words: myocardial infarction, beta-blocker, carvcdilol.

Бета-адреноблокаторы занимают ключевые позиции в терапии сердечнососудистых заболеваний, что нашло отражение, как в национальных, так и в зарубежных рекомендациях по лечению различных клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни, хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1,2, 14]. Бета-блокаторы третьего, последнего по времени появления поколения, обладающие рядом существенных преимуществ перед препаратами предыдущих генераций, широко применяются в клинической практике. Основным свойством этих препаратов, позволившим сформировать из них отдельное поколение бета-блокаторов, является дополнительное вазодилатирующее действие вне зависимости от наличия или отсутствия селективности в отношении бета-1 адренорецепто-ров [6].

Карведилол - неселективный бета-блокатор третьего поколения, обладающий альфа-1-блокирующим действием, которое во многом обусловливает сосудорасширяющий эффект препарата [19]. Определенный вклад в вазодилатирующее действие карведилола вносит также его модулирующее влияние на синтез оксида азота (II) эндотелиальными клетками и кардиомиоцитами, что роднит его с другим бета-блокатором третьего поколения небивололом [10, 13]. Препарат обладает более выраженными антиоксидантными и анти-апоптотическими свойствами по сравнению с селективными бета-блокаторами, в частности метопрололом и атенололом [9, 22]. Карведи-лолу свойственны отсутствующие у большинства бета-блокаторов антипролиферативные свойства, вследствие чего он препятствует делению и последующей миграции гладко -мышечных клеток в интиму сосудов, в том числе и за счет снижения синтеза эндотелина-1 [5]. Кроме того, карведилол из-за более акцентуированной стимуляции альфа-2-адренорецепторов циркулирующими катехоламинами имеет преимущество в отношении других бета-блокаторов по выраженности ан-тиаритмического действия, в частности по профилактике возникновения желудочковых нарушений ритма [8]. Блокада бета-

адренорецепоторов препаратами первых двух генераций может усугубить периферическую вазоконстрикцию посредством гиперактивации интактных к ингибиции альфа-1-рецепторов, в случае использования карведи-лола данный эффект невозможен [15]. Карве-дилол снижает агрегацию тромбоцитов в ряде случаев более выражено, чем другие неселек-

тивные бета-блокаторы, в частности пропра-нолол [17].

Следовательно, существуют все предпосылки для использования карведилола при нестабильных формах ИБС в качестве альтернативы традиционным, указанным в европейских рекомендациях, бета-блокаторам благо -даря существенному влиянию на различные патогенетические звенья данного заболевания [14].

Применение любых бета-блокаторов в ранние сроки от развития инфаркта миокарда (ИМ) - наиболее значимой клинической формы ИБС в плане развития фатальных осложнений - преследует следующие цели: максимальное уменьшение зоны некроза миокарда за счет снижения потребности миокарда в кислороде, препятствие прямому кардиотокси-ческому действию высокого уровня катехоламинов в крови, снижение частоты развития опасных для жизни желудочковых нарушений ритма, в том числе за счет Повышения порога развития фибрилляции желудочков, снижение частоты развития повторной ишемии миокарда [2, 7].

В отношении снижения массы инфар-цированного миокарда, определяемого по косвенным признакам, в частности ферментам-маркерам некроза сердечной мыщцы, карведилол гораздо более эффективен в сравнении как с неселективными бета-блокаторами (пропранолол, целипролол), так и антагонистами кальция (дилтиазем) [16].

При развитии ИМ плотность бета-1-адренорецепторов на единицу площади возрастает в среднем на 25-30%. Применение карведилола в отличие от метопролола, вследствие свойственных только ему характеристик связывания с бета-1-

адренорецепторами, не приводит к возрастанию плотности блокируемых рецепторов, что обеспечивает более выраженное ингибирование Действия катехоламинов на подверженый ишемии миокард [18].

Негативный инотропный эффект бета-блокаторов ограничивает их использование в остром периоде ИМ, особенно у пациентов со сниженной функцией левого желудочка (ЛЖ). Из трех бета-блокаторов, по которым собрана наибольшая доказательная база в отношении положительного влияния на клиническую и прогностическую картины у больных ХСН, два - метопролол пролонгированного действия и бисопролол - в большей степени показаны при дилатационной кардиомиопатии, и только карведилол, в том числе вводимый внутривенно, может рассматриваться как от-

носительно безопасное и эффективное средство у больных со значительно сниженной фракцией выброса ЛЖ в острой фазе ИМ [ 1,

11, 12, 21]. Это наиболее ярко продемонстрировало исследования CHAPS (Carvedilol Heart Attack Pilot Study), в которое были включены пациенты с острым ИМ и ХСН П-Ш функционального классов [4]. Согласно дизайну исследования, основная группа пациентов в течение первых 24 часов от развития болевого синдрома получала карведилол в дозе 2,5 мг внутривенно с последующим приемом per os 6,25 мг через 4 часа от момента инъекции. В течение следующих двух дней пациент получал по 6,25 мг препарата дважды в сутки с дальнейшим увеличением дозы до 25-50 мг в сутки в течение шести месяцев. Группа контроля получала плацебо. Выяснилось, что в группе карведилола частота развития повторных ИМ, ранней постинфарктной стенокардии снизилась на 42% в сравнении с группой пациентов, получавших плацебо. По данным эхокардиографии в группе карведилола по сравнению с контрольной группой достоверно увеличились фракция выброса и ударный объем. Подобные различия появлялись на шестой день терапии и сохранялись в ходе всего периода наблюдения за пациентами. Примечательно, что прекращение 6месячного приема карведилола с назначением вместо него атенолола или дилтиазема приводило в отдаленном периоде к конвергенции кривых, отражающих частоту возникновения новых сердечно-сосудистых событий у двух групп пациентов. Это еще раз подтверждает наличие у карведилола дополнительных анти-оксидантных и антипролиферативных

свойств.

Возможно, эффект карведилола недооценен в отношении краткосрочного положительного влияния на процесс ремоделирования ЛЖ, так как эхокардиографическое исследование обычно проводится на 5-6-е сутки от момента дебюта ИМ. Поэтому карведилол должен рассматриваться как препарат выбора при инициировании терапии бета-блокаторами у больных острым ИМ, относящихся к группе риска [3,4].

В настоящее время подавляющему большинству пациентов с острым ИМ выполняются мероприятия, направленные на восстановление кровотока в коронарной артерии, подвергшейся тромботической окклюзии. В этой связи интересны данные, полученные Бази и соавт. [20]. Они продемонстрировали, что проведение тромболизиса после назначения карведилола достоверно снижает риск новых сердечно-сосудистых событий в течение шести месяцев в сравнении с плацебо. Экспериментальные данные свидетельствуют о значительном снижении числа кардиомио-цитов, подвергающихся апоптозу в зоне реперфузии миокарда при использовании карве-дилола, при этом данный эффект не зависит от степени блокады бета-адренорецепторов [23].

В заключение хочется повторить, что карведилол как бета-блокатор третьего поколения ни в чем не уступает, а по некоторым свойствам значительно превосходит бета-блокторы, традиционно назначаемые в стационаре больным ИМ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мареев, В.Ю. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (второй пересмотр) / В.Ю. Мареев, В.Т. Агеев, Г.П. Арутюнов [и др.] // Сердечная недостаточность. - 2007, - № IV- С. 4-42.

2. Antman, E.M. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation

myocardial infarction-executive summary: a report of the American College of Cardiology / E.M. Antman, D.T. Anbe, P.W. Armstrong // American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. - 2004. - Vol. 110 (5). - P. 588-636.

3. Apostolovic, S. The advantages of carvedilol in coronary artery disease / S. Apostolovic // Medicine and Biology. -2001. - Vol. 8. - P. 11-18.

4. Benefitial effects of intravenous and oral carvedilol treatment in acute myocardial infarction / S.

Basu, R. Senior, U. Raval, R. van der Does, T Bruckner, A. Lahiri // Circulation. - 1997. - Vol. 96. -P. 183-191.

5. Beta-blockers of the third-generation inhibit endothelin-1 liberation, mRNA production and proliferation of human coronary smooth muscle and endothelial cells / B.R. Brehm, D. Bertsch, J. von Fallois, S.C. Wolf// J. Cardiovasc. Pharmacol. - 2000. -Vol. 36 (5 Suppl. 1). - S 401-403.

6. Brehm, B.R. Beta-blockers of the third-generation // Perfusion. - 1998. - Vol. 11. - P. 475-484.

7. Burton, E. Management of patients with acute myocardial infarction // Medical management of heart disease.-N.Y., 1996.

8. Cai, J. a2-Adrenergic stimulation is protective against ischemia reperfusion-induced ventricular arrhythmias in vivo / J. Cai, D. Morgan [et al.] // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. - 2002. - Vol. 283.-H2606-H2011.

9. Carvedilol prevents epinephrine-induced apoptosis in human coronary artery endothelial cells: modulation of Fas/Fas ligand and caspase-3 pathaway / R. Frencesco, Li. Dayuan, S. Min, L.M. Jawahar // Cardiovasc. Res.-2000. - Vol. 45. - P. 788-794.

10. Carvedilol stimulates nitric oxide synthesis in rat cardiac myocytes. Journal of Molecular and Cellular / K. Kurosaki, U. Ikeda, Y. Maeda, K. Shimada // Cardiology. - 2000. - Vol. 32 (2). - P. 333339.

11. Das, Gupta P. The effects of intravenous carvedilol, a new multiple action vasodilatatory (3-blocker in congestive heart failure / Gupta P. Das, P. Broadhurst, A. Lahiri // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 1991. - Vol. 18 (suppl 4). - S12-S16.

12. Hjalmarson, A. MERIT-HF Group. Effects of Controlled-Release Metoprolol on Total Mortality, Hospitalizations, and Well-being on Patients With Heart Failure. The Metoprolol CR/XL randomized Intervention Trial in congestive Heart Failure (MERIT-HF) / A. Hjalmarson, S. Goldstein, B. Fagerberg // JAMA. - 2000. - Vol. 283. - P. 1295-1302.

13. Kalimowski, L. Third-generation beta-blockers stimulate nitric oxide release from endothelial cells through ATP efflux: a novel mechanism for antihypetensive action / L. Kalimowski, L.W. Dobrucci, M. Szczepanska-Konkel // Circulation. - 2003. - Vol. 107 (21). - P. 2747-2752.

14. LopezSendon, J. Expert consensus document on beta-adrenergic receptor blockers. The Task forse on betablockers of the European Society of Cardiology / J. LopezSendon, K. Swedberg [et al.] // Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 25. - P. 1341-1362.

15. Maqueda, G. Treatment of chronic stable angina with carvedilol: a multiple-action neurohormonal antagonist. A rewiew of controlled clinical trials // The journal of International Medical Reasearch. -1998.-Vol. 26.-P. 107-119.

16. Myocardial protection with carvedilol / G.Z. Feuerstein, S.A. Hamburger, E.F. Smith, A. Bril, RR. Ruffolo // J. Cardiovasc. Pharmacol. -1992. -Vol. 19. - S 138-141.

17. Petrikova, M. Antiplatelet activity carvedilol in comparison to propranolol // Platelets. - 2002. -Vol. 13 (8).-P. 479-485.

18. Reciprocal in vivo regulation of myocardial G-protein coupled receptor kinase expression by P adrenergic receptor stimulation and blockade / G. Iaccarino, E.D. Tomhave, R.J. Lefkowitz, W.J. Koch // Circulation. - 1998. -98. - P. 1783-1789.

19. Sponer, G. Studies on the mode of vasodilating action of carvedilol / G. Sponer, K. Strein, Muiller-Beckmann [et al.] // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 1987. - Vol. 10 (Suppl. 11). - P. 42-48

20. The association between cardiac events and myocardial ishemia following thrombolysis in acute myocardial infarction and the impact of carvedilol / S. Basu, R. Senior, E.B. Raftery, A. Lahiri // Eur. Heart. J. - 1996. - Vol. 17 (Suppl F). - P. 43-47.

21. The OBIS II Scientific Committee: Desing of the cardiac insufficiency bisoprolol study II (OBIS II) // Fundam. Clin. Pharmacol. - 1997.- Vol. 11. - P. 138-142.

22. Yue, T.L. Carvedilol, a new vasodilator and beta, adrenoreceptor antagonist, inhibits oxygen radical mediated lipid peroxidation in swine ventricular membranes / T.L. Yue, T. Liu, G. Feuerstein // Pharmacol. Comm. - 1992. - Vol. 1. - P. 27-35.

23. Yue, T.L. Possible involvement of stress-activated protein kinase signaling pathway and Fas receptor expression in prevention of ischemia/reperfusion induced cardiomyocyte apoptosis by carvedilol // Circ. Res. - 1998. - Vol. 82. - P. 166-174.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.