CC BY
45
никнет АГ, оценена как низкая. При постоянных профилактических осмотрах в центре здоровья до 18 лет у данного подростка АГ не выявлена.
Клинические исследования заявляемого способа проводятся с 2011 года и по настоящее время на базе Детской поликлиники ИГКБ №8. Точность прогнозирования АГ у подростков подтверждается высокой чувствительностью - 85% и специфичностью - 65%.
Таким образом, предлагаемый способ дает возможность прогнозировать АГ у подростков на период ближайших 3-х лет, что позволяет осуществлять профилактические мероприятия.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 23.05.2015 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дац Л.С., Меньшикова Л.В. Дац А.В. и др. Частота возникновения и выявление неблагоприятных факторов артериальной гипертензии у подростков // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2014. - №6. - С.73-76.
2. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Российские рекомендации. 2-й пересмотр // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8. №4. Прил. 1. - С.1-30.
3. Ледяев Ю.В., Черненков Н.С., Черкасов О.В. и др. Оценка факторов риска и профилактика развития артериальной ги-пертензии у подростков // Лечащий врач. - 2012. - №6. - С.6-11.
4. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте. Российские рекомендации // Российский кардиологический журнал. - 2012. - №6. Прил. 1. - С. 1-35.
5. ChenX., Wang Y. Tracking ofblood pressure from childhood to adulthood: a systematic review and meta-regression analysis // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - Р.3171-3180.
6. Cole T.J., Bellizzi M.C., Dietz K.M. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey // BMJ. - 2000. - Vol. 320. - Р.1-6.
7. WHO: Global Database on Body Mass Index // http://apps. who.int/bmi/index.jsp.
REFERENCES
1. Dats L.S., Menshikova L.V., Dats A.V., et al. The frequency of occurrence and he identification of the adverse factors of hypertension in adolescents // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2014. - №6. - P.73-76. (in Russian)
2. Diagnosis, treatment and prevention of hypertension in children and adolescents. Russian recommendations. 2-nd revision // Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika. -2009. -Vol. 8. №4. Suppl. 1. - P. 1-30. (in Russian)
3. Ledyaev Y.V., Chernenkov N.S., Cherkasov O.V., et al. Assessment of risk factors and prevention of development of hypertension in adolescents // Lechashhij vrach. - 2012. - №6. -P.6-11. (in Russian)
4. Prevention of cardiovascular diseases in childhood and adolescence. Rus. recommendations // Rossijskij kardiologicheskij zhurnal - 2012. - №6. Suppl. 1. - P.1-35. (in Russian)
5. ChenX., Wang Y. Tracking ofblood pressure from childhood to adulthood: a systematic review and meta-regression analysis // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - P.3171-3180.
6. Cole T.J., Bellizzi M.C., Dietz K.M. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey // BMJ. - 2000. - Vol. 320. - P.1-6.
7. WHO: Global Database on Body Mass Index // http://apps. who.int/bmi/index.jsp.
Информация об авторах:
Дац Людмила Сергеевна - ассистент кафедры семейной медицины, к.м.н., 664049, г. Иркутск, м-р Юбилейный, 100, ИГМАПО, e-mail: fam-med-igiuv@rambler.ru; Меньшикова Лариса Васильевна - заведующий кафедрой, д.м.н., профессор;
Дац Андрей Владимирович - доцент кафедры, д.м.н.; Меньшиков Михаил Львович - ассистент, к.м.н.; Бабанская Евгения Борисовна - ассистент, к.м.н.; Говорина Елена Николаевна - заместитель главного врача по педиатрии; Иванова Татьяна Николаевна - заведующий Центром здоровья детей.
Information About the Authors:
Dats L.S. - MD, PhD, assistant, Jubilejnyj microdistrict, 100, Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk, Russia, 664049, e-mail: fam-med-igiuv@rambler.ru; Menshikova L.V. - MD, PhD, DSc in Medicine, professor, Head of Department; Dats A.V. - MD, PhD, docent; Menshikov M.L. - MD, PhD, assistant, Babanskaya E.B. - MD, PhD, assistant; Govorina E.N. - Head physician on Pediatrics, Ivanova T.N. - Head of Center for child health.
© РОДИОНОВА л.в., СОРОКОВИКОВ В.А., ЦЫРЕНЖАПОВ A.B., ПОТАПОВ В.Э., КИНАШ И.Н. - 2015 УДК
картина периферической крови у пациентов при блокадном лечении болевого синдрома, обусловленного стенозирующим процессом позвоночного канала
на поясничном уровне
Любовь Викторовна Родионова1,2, Владимир Алексеевич Сороковиков1,2, Арсэн Владимирович Цыренжапов1, Виталий Энгельсович Потапов1, Ирина Николаевна Кинаш1 ('Иркутский научный центр хирургии и травматологии, директор - д.м.н., проф., чл.-корр. РАН Е.Г. Григорьев;
2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н. проф. В.В. Шпрах)
Резюме. Несмотря на применение современных методов хирургического лечения стенозирующих процессов позвоночного канала, нередки рецидивы болевого синдрома, особо тяжелые случаи которых эффективно устраняют с помощью паравертебральных блокад с глюкокортикоидными препаратами. Цель работы: оценить влияние консервативного лечения с использованием блокад с глюкокортикоидами на картину периферической крови пациентов со стенозирующими процессами позвоночного канала для оценки развития эндогенной интоксикации и выявления возможного системного действия гормонального препарата. Обследовано 13 женщин и 11 мужчин с болевым
синдромом (люмбалгия, люмбоишиалгия) при стенозирующем процессе позвоночного канала поясничного отдела позвоночника до и после консервативного лечения: 3-6 эпидуральных блокад по Катлену. Интенсивность боли по шкале ВАШ по окончании курса лечения уменьшалась в 1,7-1,8 раза, но у мужчин этот процесс был на 40% менее выражен, чем у женщин. В обеих группах отмечено увеличение общего количества лейкоцитов (в среднем на 7376% по сравнению с исходным уровнем), СОЭ (на 30-40%) и доли сегментоядерных нейтрофилов (на 17%). У мужчин после лечения лейкоциты находились на более высоком уровне (на 26,7% выше, чем у женщин). Статистически значимое снижение доли лимфоцитов наблюдалось только у женщин (30,5±1,0% - исходно, 25,5±1,7% - после лечения). Таким образом, проведение эпидуральных блокад с бетаметазоном эффективно снимало болевой синдром, однако способствовало увеличению количества лейкоцитов в периферической крови за счет возрастания доли по-лиморфноядерных нейтрофилов и приводило к ограниченному возрастанию уровня эндогенной интоксикации без развития более серьезных побочных эффектов глюкокортикоидов. Отношение количества нейтрофилов к числу лимфоцитов - чувствительный показатель для оценки выраженности системного действия глюкокортикоидов при местном их применении.
Ключевые слова: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, стенозирующий процесс позвоночного канала, эпидуральная блокада по Катлену, лейкоцитарные индексы интоксикации, бетаметазон, глюкокор-тикоиды, лимфоциты, нейтрофилы.
THE INFLUENCE OF CONSERvATIvE TREATMENT USING BLOCKADE ON KOTLINA IN peripheral BLOOD
of patients with stenosis of the lumbar spine
L.V. Rodionova1,2, V.A. Sorokovikov1,2, A.V. Tsyrenzhapov1, V.E. Potapov1, I.A.Kinash1 (Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology; 2Irkutsk State Medical Academy of
Continuing Education, Russia)
Summary. Despite the use of modern methods of surgical treatment of stenoses of the spinal canal, the frequent recurrence of pain, particularly severe cases which effectively eliminate using paravertebral blockade with glucocorticoid drugs. The aim of the study was estimate the impact of the conservative treatment using blockades with glucocorticoids on the peripheral blood of patients with spinal stenosis to assess the development of endogenous intoxication and to identify possible systemic action on the part of hormonal drug. Materials and methods: the study involved 13 women and 11 men with stenosis of the lumbar spine before and after conservative treatment: 3 - 6 epidural analgesia on Catlina. Pain intensity scale upon completion of the course of treatment decreased by 1,7-1,8 times, but in men this process was 40% less pronounced than in women. In both groups the detected increase in the total number of leucocytes (on average 73-76% compared with baseline), the sedimentation rate of erytrocytes (30-40%) and the proportion segmented neutrophils (17%). In men after treatment the leukocytes were on a higher level (26,7% higher than women). Statistically reliable reduction in the proportion of lymphocytes was observed only in women (30,5±1,0% - source, and 25,5±1,7% after treatment). Thus, the holding of the epidural of blockades with betametazone effectively removed pain, however, contributed to the increase in the number of leukocytes in peripheral blood due to the increase in the proportion of polymorphonuclear neutrophils and led to limited increase in the level of endogenous intoxication without the development of more serious side effects of glucocorticoids. The ratio of the number of neutrophils to the number of lymphocytes is a sensitive indicator to assess the expressions systemic effects of glucocorticoids for their local use.
Key words: degenerative-dystrophic diseases of the spine, stenosis of the lumbar spine, epidural blockade on Cathelin, leukocyte index of intoxication, betamethasone, corticosteroids, lymphocytes, neutrophils.
Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника - одна из ведущих проблем нейрохирургии и ортопедии. Социальная значимость этих заболеваний обоснована большой частотой встречаемости, высокой инвалидизацией и поражением лиц трудоспособного возраста [13,14]. Дегенеративно-дистрофические процессы с течением времени приводят к стенозу позвоночного канала [13], наиболее частая локализация которого - на поясничном уровне. У мужчин трудоспособного возраста, такая патология составляет более 50% от всех заболеваний позвоночного столба [4].
Несмотря на применение минимально инвазивных хирургических методов лечения, нередко в раннем и отдаленном послеоперационном периодах происходит рецидив болевого синдрома. Около 16% пациентов отмечают боли в позвоночнике после операции, а в 1025% случаев имеется выраженный болевой синдром и корешковая симптоматика [4].
Клиническими проявлениями этого процесса является дорсалгия, обусловленная функциональными и дистрофическими изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата с возможным вовлечением смежных структур периферической нервной системы [11].
Особое место в лечении тяжелых случаев заболевания с затянувшимся болевым синдромом, занимают эпидуральные блокады по Катлену с применением глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды «подавляют аутоиммунное воспаление, улучшают аксональную проводимость, оказывают нейротрофическое действие, а также обладают уникальным свойством вызывать ли-
зис жировой и соединительной ткани в месте инъекции и таким образом создавать резервное пространство для нервно-сосудистых структур в зоне стеноза» [8]. Однако, даже при местном применении глюкокорти-коидных препаратов в высоких дозах возможно развитие неблагоприятных эффектов вследствие развития их системного действия. В качестве побочных эффектов в таких случаях возможно подавление функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, в том числе с развитием вторичной надпочечниковой недостаточности, синдромов гиперкортицизма, увеличение риска развития тромбозов и эмболий, катаболи-ческое действие на соединительную ткань (особенно мышечную и костную), выражающееся в увеличении распада белков, увеличение уровня глюкозы в крови за счет снижения ее метаболизма в мышцах и связках, повышение внутричерепного давления и т.д. Известное катаболическое действие глюкокортикоидов может способствовать развитию эндогенной интоксикации продуктами лизиса тканей.
Кроме того, многокомпонентная система детоксика-ции и выведения ксенобиотиков детерминирована генетически и индивидуальна для каждого пациента, поэтому назначение одинаковых доз препаратов не означает идентичного ответа на лечение. Индивидуальные различия в генетически детерминированном метаболическом статусе могут стать причиной неэффективности терапии из-за быстрого выведения и обезвреживания лекарственных веществ с одной стороны, или, с другой стороны, развития побочных эффектов из-за задержки препаратов в организме. Именно поэтому совершенно
необходим постоянный мониторинг лабораторных показателей во время применения гормональных препаратов.
Все вышесказанное определило цель работы: оценить влияние консервативного лечения болевого корешкового синдрома с использованием блокад по Катлену с глюкокортикоидами на картину периферической крови пациентов со стенозирующим процессом позвоночного канала для оценки развития эндогенной интоксикации и выявления возможного системного действия гормонального препарата.
Материалы и методы
Ретроспективно оценены результаты гематологических анализов крови 24 пациентов со стенозирующим процессом поясничного отдела позвоночника, находящихся на лечении в нейрохирургическом отделении ИНЦХТ с 2012 по 2014 гг. У всех больных присутствовал болевой, мышечно-тонический синдром без неврологического дефицита в двигательной и чувствительной
сферах. Больные были разделены на 2 группы по половому признаку: мужчины (11 больных), средний возраст 45,4±3,1 лет и женщины (13 больных) - 53,1±4,7 лет.
Всеми больными были подписаны документы добровольного информированного согласия на участие в исследовании. При нахождении больных в стационаре строго соблюдались требования к клиническому обследованию больных.
Для количественной оценки выраженности болевого синдрома использована оценочная визуально-аналоговая шкала (ВАШ) [3].
Консервативное лечение болевого синдрома заключалось в проведении 3-6 эпидуральных блокад по Катлену: в спинно-мозговой канал вводили 20 мл 0,5% раствора новокаина, 2 мл 2% раствора лидокаина, 1000
ЕД витамина В12, и 1 мл дипроспана. Критериями для назначения кол1и2чества блокад были выраженность болевого синдрома и учет сопутствующей соматической патологии. Промежуток между проведениями блокад составлял 1-2 суток.
Дипроспан является пролонгированной формой бетаметазона, в его состав входят легко растворимый бетаметазона динатрия фосфат и обладающий более медленной абсорбцией бетаметазона дипропионат. Непосредственно после инъекции начинает действовать «быстрый» компонент - бетаметазона фосфат, дающий немедленное противовоспалительное и антиаллергический эффект, затем начинает действовать второй, медленно действующий компонент препарата, имеющий более медленную абсорбцию, действие которого длится 7-10 дней. Такое сочетание предусмотрено производителями для достижения двойного эффекта [6].
Всем больным до и после курса консервативного лечения выполняли полный гематологический анализ крови с ручным подсчетом лейкоцитарной формулы. В качестве средства измерения использовали автомати-
ческий гематологический анализатор МЕК 6410 (Nikon Kohden corp., Япония). Скорость оседания эритроцитов определяли по методу Панченкова. Используя полученные данные, рассчитывали лейкоцитарные индексы (табл. 1) [9,10].
Статистическую обработку проводили с использованием программы Microsoft Office Excel 2003. Различия между группами считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Выраженный лечебный эффект наблюдался после первых двух инъекций: наступало уменьшение или исчезновение болей, заметное ослабление симптомов на-
Таблица 2
Показатели периферической крови и выраженность болевого синдрома у больных со стенозом поясничного отдела позвоночника до и после консервативного лечения, М±т*
Показатели При После курса Значимость При После курса Значимость Значимость Значимость
поступлении консервативного различии поступлении консервативного различии различий различий
лечения между группами до и после лечения лечения между группами до и после лечения между муж. и жен. группами между муж. и жен. группами
Мужчины, n = 11 Женщины, n = 13 до лечения после лечения
Общее количество 6,6±1,1 11,6±0,8 р=0,001 4,9±0,8 8,5±0,7 р=0,002 р=0,216 р=0,008
лейкоцитов, 109/л
СОЭ, мм/час 5,6±0,5 7,3±0,6 р=0,042 7,6±0,8 10,8±0,5 р=0,002 р=0,055 р<0,001
Доля палочкоядерных 6,0±0,8 6,6±3,1 р=0,853 2,7±0,2 3,5±0,4 р=0,086 р<0,001 р=0,292
нейтрофилов, %
Доля сегментоядерных 57,2±1,1 67,0±1,8 р<0,001 53,8±1,2 63,3±1,6 р<0,001 р=0,052 р=0,138
нейтрофилов, %
Доля лимфоцитов, % 31,8±2,2 25,9±2,4 р=0,085 30,5±1,0 25,5±1,7 р=0,018 р=0,576 р=0,891
ЛИИ 2,5±0,2 2,9±0,2 р=0,173 2,2±0,4 2,6±0,3 р=0,432 р=0,533 р=0,432
ГПИ 2,9±0,6 3,4±0,4 р=0,496 2,5±0,4 3,9±0,5 р=0,039 р=0,574 р=0,455
ПТИ 2,0±0,2 3,8±0,3 р<0,001 1,7±0,1 3,3±0,4 р<0,001 р=0,173 р=0,343
ВАШ 5,3±0,2 1,5±0,2 р<0,001 5,4±0,2 0,9±0,2 р<0,001 р=0,729 р=0,047
Примечание: * М - среднее арифметическое значение, т - ошибка среднего арифметического значения. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия (р<0,05).
Таблица 1
Лейкоцитарные индексы, применяемые для оценки эндогенной интоксикации
Индекс Обозначения Формула для расчета Ссылки на источник
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) м - миелоциты, ю - юные, п - палочкоядерные нейтрофилы, с - сегментоядерные нейтрофилы, пк - плазматические клетки, л - лимфоциты, мн - моноциты, э - эозинофилы. Формула Кальф-Калифа: L9J
Гематологический индекс интоксикации (ГПИ) К . и К„„ - табличные константы для показателей общего леик СОЭ „ ^ ~ содержания лейкоцитов и СОЭ, представляющие собой коэффициенты, отражающие степень отклонения соответствующего показателя от нормального уровня ГПИ = ЛИИ X Клейк х Ксоэ [10]
Показатель тяжести интоксикации (ПТИ) нф - количество нейтрофилов, лф - количество лимфоцитов L12J
тяжения, напряжение длинных мышц спины становилось менее выраженным, нарастал объём движений в поясничном отделе позвоночника.
Интенсивность боли по шкале ВАШ по окончании курса проведения блокад уменьшалась в обеих группах в 1,7-1,8 раза, но у мужчин этот процесс был на 40% менее выражен, чем у женщин (табл. 2).
Для получения более детальной информации производили комплексную оценку гематологических показателей с расчетом лейкоцитарных индексов. Выявленные закономерности изменений данных показателей в дальнейшем позволят на основе гемограммы и интегральных индексов оценивать эффект и корректировать проводимую терапию. Несмотря на то, что прогностическое значение лейкоцитарных индексов используется довольно давно, они до сих пор применяются в клинической практике [5,12]. При определенном подходе можно раскрыть новые потенциальные клинические возможности этих рутинных показателей.
Информативность лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), показателя тяжести интоксикации (ПТИ) и гематологического показателя интоксикации (ГПИ) применяется у больных с различными заболеваниями для определения прогноза их развития и тяжести течения [12]. Эти показатели определяют как критерии, помогающие наряду с клиническими данными оценивать прогрессирование заболевания и возможное развитие осложнений. [12].
При поступлении в стационар у всех больных выявлено увеличение двух индексов, отражающих эндогенную интоксикацию: вычисленные значения ЛИИ и ГПИ у мужчин находились на уровне 2,5±0,2 и 2,9±0,6, у женщин - 2,2±0,4 и 2,5±0,4, соответственно (нормальные значения приведены в табл. 3). Все остальные изученные гематологические показатели входили в
Таблица 3
Референтные значения изучаемых гематологических показателей
Общее количество лейкоцитов, 109/л 4,0 - 8,8
СОЭ, мм/час Мужчины: 1 - 10, женщины: 2 - 15
Доля палочкоядерных нейтрофилов, % 1 - 6
Доля сегментоядерных нейтрофилов, % 47 - 72
Доля лимфоцитов, % 19 - 37
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) 1 - 1,5
Гематологический индекс интоксикации (ГПИ) 0,5 - 2,5
Показатель тяжести интоксикации (ПТИ) 2 - 3
пределы нормы, однако у мужчин доля палочкоядерных нейтрофилов была на верхней границе и статистически значимо отличалась от такового показателя у женщин (6,0±0,8 % у мужчин и 2,7±0,21% у женщин, р<0,05) (см. табл. 2).
После проведенного консервативного лечения в обеих гендерных группах статистически значимо увеличивался ПТИ, а у женщин дополнительно возрастал и ГПИ. В обеих группах отмечено увеличение общего количества лейкоцитов (в среднем на 73-76% по сравнению с исходным уровнем), СОЭ (на 30-40%) и доли сегментоядерных нейтрофилов (на 17%). У мужчин после лечения лейкоциты находились на более высоком уровне (на 26,7% выше, чем у женщин). Статистически значимое снижение доли лимфоцитов наблюдалось только у женщин (30,5±1,0% - исходно, 25,5±1,7% - после лечения) (табл. 2).
Как уже было отмечено, скорость оседания эритроцитов увеличивалась после курса лечения в обеих гендерных группах, однако у женщин этот эффект был почти в 1,5 раза более выражен, по сравнению с мужчинами. СОЭ, являясь неспецифическим показателем, отражает состояние мембраны эритроцитов и коллоидное состояние плазмы крови. Вместе с тем, в физиологических условиях у женщин СОЭ находится на несколько более высоких цифрах, чем у мужчин, что и отражается
в дифференцированном значении нормы отдельно для мужчин и для женщин.
Курс лечения значимо не влиял на содержание па-лочкоядерных нейтрофилов, однако исходно (до лечения) у мужчин их было на 58,3% больше, чем в группе женщин.
Из проведенного исследования видно, что комплексная оценка гематологических индексов более информативна, чем отдельное изучение показателей общего анализа крови. Дополнительный расчет индексов позволяет оценить развитие, тяжесть, течение эндогенной интоксикации, а также оценить эффекты проводимой терапии и определить стратегию дальнейшей коррекции лечения [10].
Различия между группами мужчин и женщин заключались в том, что до лечения количество палочкоя-дерных нейтрофилов у мужчин было на 55% выше, чем у женщин, по остальным показателям значимой разницы не выявлено. После лечения в мужской группе отмечено общее количество лейкоцитов, превышающее на 26,7% показатели в группе женщин, однако СОЭ было на 47,9% ниже.
На всех сроках исследования в обеих группах больных ЛИИ и ГПИ превышали референтные значения или находились на верхней границе нормы, что свидетельствовало о наличии эндогенной интоксикации (табл. 2). Эндогенная интоксикация в той или иной степени выраженности сопутствует любой соматической, инфекционной или хирургической патологии.
Эндотоксикоз определяют как клинический синдром с проявлениями симптомов интоксикации, обусловленных накоплением в тканях организма продуктов распада различных веществ. Понятие «эндотоксин» считают условным, так как любой метаболит при концентрации в организме, превышающей физиологические пределы будет проявлять токсические свойства [2]. К основным классам эндотоксинов, имеющих практическое значение относят: продукты распада тканевых белков, низкомолекулярные токсины (мочевина, креатинин, билирубин и др.), пероксиды и другие продукты свободно-радикального окисления, токсины микроорганизмов, биологически активные амины (гистамин, серотонин, брадикинин и др.), продукты гниения белков в кишечнике (индол, фенол, скатол), а также кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты), накапливающиеся при ряде состояний, связанных с дефицитом глюкозы в тканях. Таким образом, биохимическими механизмами развития эндотоксикоза являются: активация тканевого протеолиза, процессов свободно-радикального окисления или действие бактериальных токсинов [2].
В нашем исследовании развитие эндогенной интоксикации после курса блокад с применением дипроспа-на (бетаметазона) может быть связано с его катаболи-ческим действием на лимфоидную и соединительную ткань, что согласуется с данными литературы о том, что бетаметазон обладает выраженным дозозависимым действием на метаболизм углеводов, белков и жиров, оказывая катаболическое действие в лимфоидной и соединительной ткани, мышцах, жировой ткани, коже, костной ткани. В литературных источниках описано также, что введение бетаметазона вызывает снижение количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита и увеличение лейкоцитов и нейтрофилов. Впоследствии все эти параметры нормализуются примерно через 7 дней после отмены препарата [17].
Бетаметазон также модулирует биологическую функцию человеческих полиморфно-ядерных лейкоцитов [16], увеличивая плотность бета-адренергических рецепторов на их поверхности [15]. Адренэргические рецепторы играют важную роль в модулировании воспалительного ответа, их стимуляция снижает цитоток-сические функции нейтрофилов, а их блокада увеличивает опосредованный нейтрофилами отек тканей. Кроме того, зарубежными коллегами показано, что
бетаметазон снижает интенсивность миграции нейтрофилов [18].
Катаболическое действие глюкокортикоидов связано со стимуляцией образования глюкозы в печени с помощью усиления глюконеогенеза, необходимые субстраты для которого (аминокислоты) изымаются из периферических тканей. Кроме этого, глюкокортико-идные препараты тормозят потребление глюкозы периферическими тканями, что в итоге может привести к недостатку синтеза АТФ. При высокой концентрации глюкокортикоиды подавляют иммунные реакции, вызывая гибель лимфоцитов и инволюцию лимфоидной ткани; подавляют воспалительную реакцию, снижая число циркулирующих лейкоцитов, снижая синтез медиаторов воспаления - простагландинов и лейкотрие-нов [1]. Известно также, что глюкокортикоиды оказывают стимулирующее влияние на гранулоцитарный и эритроидный ростки гемоэза, приводя к эритроцитозу и нейтрофилезу с относительной лимфопенией [7].
Выявленное нами преобладание показателей эндогенной интоксикации именно у мужчин может быть связано с большим объемом мышечной массы, так как белковые гидролизаты обладают особо высокой токсичностью. Одновременно с этим обращала на себя внимание интенсивность боли, оцененная по шкале ВАШ в группе мужчин, которая после лечения снижалась, но на 40% менее эффективно, чем у женщин.
ЛИИ в данном исследовании оказался недостаточно информативен для выявления начинающегося системного действия глюкокортикоидов, так как не обнаружено статистически значимой разницы ни в одной группе, ни на одном сроке исследования. С помощью ГПИ выявлены различия только у женщин до и после лечения. Самым информативным и чувствительным показателем, отражающим катаболические процессы, оказался ПТИ, по значениям которого выявлены статистически значимые различия в обеих гендерных группах как до, так и после лечения. Так, ПТИ возрастал к концу лечения на 90-94%, отражая увеличение доли нейтрофилов и снижение количества лимфоцитов в периферической крови пациентов обеих групп.
Увеличение данного показателя в процессе лечения отражает увеличение количества нейтрофилов и снижение доли лимфоцитов в периферической крови пациентов. Этот эффект может быть связан с тем, что дипроспан, действующим веществом которого является бетаметазон (глюкокортикоид), увеличивает число нейтрофилов в периферической крови, возможно ускоряя их выход из костного мозга и замедляя их переход во внесосудистое пространство. Таким образом, проведение паравертебральных блокад с использованием глюкокортикоидного препарата дипроспан оказывает слабое системное действие, выражающееся в индукции
относительного нейтрофилеза у пациентов со стенозами позвоночного канала.
Здесь следует отметить, что решение о назначении лечения болевого синдрома с использованием глюко-кортикоидных препаратов принималось обоснованно, в соответствии со стремлением предотвратить развитие побочных эффектов, когда ожидаемая польза избавления пациента от болевого синдрома превышала потенциальный риск развития нежелательной системной реакции на введение глюкокортикоидов. Кроме изменения картины периферической крови, которую можно расценить как наиболее раннее свидетельство начала системного действия гормонального препарата на организм, других побочных эффектов не наблюдалось.
Таким образом, курс лечения с применением эпиду-ральных блокад по Катлену способствовал увеличению числа лейкоцитов за счет нейтрофилов (в основном сег-ментоядерных), возможно из-за меньшего их проникновения на периферию и накопления в кровеносном русле, тем более, что по литературным источникам глюкокор-тикоиды противодействуют миграции нейтрофилов.
У мужчин больше мышечная масса, значит ката-болические процессы более выражены, так как глюко-кортикоиды стимулируют белковый распад в первую очередь в мышечной ткани. Наиболее чувствительным показателем, отражающим нарастание эндогенной интоксикации, связанной с катаболическим действием глюкокортикоида бетаметазона оказался ПТИ, так как именно этот индекс отражает увеличение количества нейтрофилов и уменьшение числа лимфоцитов.
Таким образом, проведение эпидуральных блокад по Катлену с бетаметазоном способствует увеличению количества лейкоцитов в периферической крови за счет возрастания доли полиморфноядерных нейтрофилов. Применение эпидуральных блокад с глюкокортикоид-ными препаратами может способствовать возрастанию уровня эндогенной интоксикации. Отношение количества нейтрофилов к числу лимфоцитов - чувствительный показатель для оценки выраженности системного действия глюкокортикоидов при местном их применении.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами.
Работа поступила в редакцию: 23.01.2015 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Биохимия: Учебник / Под ред. Е.С. Северина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 784 с.
2. Бородин Е.А., Егоршина Е.В., Самсонов В.П. Биохимия эндотоксикоза. Механизмы развития и оценка тяжести при воспалительных заболеваниях легких. - Благовещенск: АГМА, 2003. - 129 с.
3. Бывальцев В.А., Белых Е.Г., Алексеева Н.В., Сороковиков В.А. Применение шкал и анкет в обследовании пациентов с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника: методические рекомендации. - Иркутск: НЦРВХ СО РАМН, 2013. - 32 с.
4. Бывальцев В.А, Сороковиков В.А., Калинин А.А. и др. Сравнительный анализ результатов декомпрессивных и одномоментных декомпрессивно-стабилизирующих операций при лечении диско-радикулярного конфликта пояснично-крестцового отдела позвоночника // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 4 (80). Ч. 1. - С.38-43.
5. Виленский Б.С., Аносов Н.И. Инсульт. - Л.: Медицина, 1980. - 312 с.
6. Егоров Е.А. Рациональное ведение послеоперационного
периода в офтальмологии. // Русский медицинский журнал. - 2000. - Т. 1. №2. - URL: http://www.rmj.ru/articles_4638.htm (дата обращения 12.02.2015).
7. Клиническая биохимия / Под ред. В.А. Ткачука. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 512 с.
8. Кузнецов В.Ф. Стеноз позвоночного канала // Медицинские новости. - 1997. - №5. - С.22-29.
9. Островский В.К., Макаров С.В., Янголенко Д.В. и др. Показатели крови и лейкоцитарный индекс интоксикации при оценке тяжести течения и определении прогноза воспалительных, гнойных и гнойно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости и лёгких // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2011. - №1. - С.73-78.
10. Островский В.К., Мащенко А.В., Янголенко Д.В., Макаров С.В. Лейкоцитарный индекс интоксикации и некоторые показатели крови при оценке тяжести течения и определения прогноза воспалительных, гнойных и гнойно-деструктивных заболеваний различных локализаций // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №6. - С.25-29.
11. Поздеева Н.А., Сороковиков В.А. Дегенеративно-
дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника (распространённость, клиника, профилактика) // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - Т. 50. №4. -С.265-267.
12. Писарев В.В., Львов С.Е. Гематологические показатели интоксикации при оценке тяжести течения и ранней диагностике воспалительных осложнений у больных с переломами длинных костей конечности // Травматология и ортопедия России. - 2012. - Т. 64. №2. - С.41-47.
13. Сороковиков В.А., Брюханов В.Г., Кошкарёва З.В., Горбунов А.В. Оценка степени стенозирующего процесса (стеноза) позвоночного канала на поясничном уровне // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2013. - Т. 90. №2. Ч. 2. - С.78-82.
14. Сороковиков В.А., Кошкарёва З.В., Ларионов С.Н. и др. Опыт лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.
- 2013. - T. 93. №5. - C.91-95.
15. Marone G., Fimiani B., Petracca R., et al. Betamethasone increases the beta-adrenergic receptor density of human polymorphonuclear leukocytes // Ric. Clin. Lab. - 1985. - Vol. 15. №1. - P.25-32.
16. MaroneG., SiriL., GenoveseA., Condorelli M. Betamethasone modulates the biological function of human polymorphonuclear leukocytes // Int.Arch. Allergy Appl. Immunol. - 1987. - Vol. 82. №3-4. - P.532-534.
17. Niewegtowska N., Niewegtowska-Kowalczyk M., Roszkowski P., Czajkowski K. Effect of bethametasone on blood cell count and C-reactive protein in patients with threatened preterm delivery // Med. Wieku Rozwoj. - 2003. - Vol. 7. №3. (Suppl 1). - P.261-270.
18. Pecoud A., Leimgruber A., Frei P.C. Effect of one gold salt, of betamethasone, and of aspirin on the chemotaxis of human neutrophils measured in vitro // Ann. Rheum. Dis. - 1980. -Vol. 39. №1. - P.25-30.
REFERENCES
1. Biochemistry: tutorial / under edition of Severin E.S. -Moscow: GEOTAR-MED, 2003. - 784 p. (in Russian)
2. Borodin E.A., Egorschina E.V., Samsonov V.P. Biochemistry of Endotoxicosis. Mechanisms of development and assessment of severity in inflammatory lung diseases. - Blagoveshchensk: AGMA, 2003. - 129 p. (in Russian)
3. Byvaltsev V.A., Belych E.G., Alexeeva N.V., Sorokovikov V.A. The Use of scales and questionnaires in the evaluation of patients with degenerative lesions of the lumbar spine: methodical recommendations. - Irkutsk: NCRVH SO RAMN, 2013. - 32 p. (in Russian)
4. Byvaltsev V.A, Sorokovikov V.A., Kalinin A.A., et al. Comparative analysis of the results of decompression and simultaneous decompressive-stabilizing operations in the treatment of disco-radicular conflict lumbar-sacral spine // Bul. VSNC SO RAMN. - 2011. - Vol. 80. №4. Part 1. - P.38-43. (in Russian)
5. Vilensky B.S., Anosov N.I. Stroke. - Leningrad: Medicina, 1980. - 312 p. (in Russian)
6. Egorov E.A. Rational treatment in the postoperative period in ophthalmology. // RMG. - 2000. - Vol. 1. №2 URL: http:// www.rmj.ru/articles_4638.htm (date of access 12.02.2015). (in Russian)
7. Clinical biochemistry / Ed. V.A. Tkachuk. - Moscow: GEOTAR-MED, 2004. - 512 p. (in Russian)
8. Kuznetsov V.F. Spinal Stenosis // Medecinskie novosti. -1997. - №5. - P.22-29. (in Russian)
9. Ostrovsky V.K., Makarov S.V., Angolina D.V., et al. Blood counts and leukocyte index of intoxications classification when assessing the severity and determining the prognosis of inflammatory, purulent and purulent-destructive diseases of the abdominal organs and lungs // Uljanovskij medico-biologosheskij zurnal. - 2011. - №1. - P.73-78. (in Russian)
10. Ostrovsky V.K., Mashchenko A.V., Jangolenko D.V., Makarov S.V. Leukocyte index of intoxication and some blood parameters in the evaluation of some course and prognosis of
inflammatory, purulent and purulent-destructive diseases of different localizations // Anestesiologia i reanimatologia. - 2005. - №6. - P.25-29. (in Russian)
11. Pozdeeva N.A., Sorokovikov V.A. Degenerative changes of the lumbosacral spine (prevalence, clinical features, prevention) // Bulletin VSNC SO RAMN. - 2006. - Vol. 50. №4. - P.265-267. (in Russian)
12. Pisarev V.V., Lvov S.E. Hematologic indicators of intoxication in assessing the severity and early detection of inflammatory complications in patients with fractures of long bones of limbs // Travmatologia i ortopedia Rossii. - 2012. - Vol. 64. №2. - P.41-47. (in Russian)
13. Sorokovikov V.A., Bryukhanov, V.G., Koshkareva Z.V., Gorbunov A.V. A assessment of the degree of stenotic process (stenosis) of the spinal canal at the lumbar level // Bulleten VSNC SO RAMN. - 2013. - Vol. 90. №2. - P.78-82. (in Russian)
14. Sorokovikov V.A., KoshkarevaZ.V., LarionovS.N., etal. The Experience of treating patients with herniated disc at the lumbar level // Bulleten VSNC SO RAMN. - 2013. - Vol. 93. №5. - P.91-95. (in Russian)
15. Marone G., Fimiani B., Petracca R., et al. Betamethasone increases the beta-adrenergic receptor density of human polymorphonuclear leukocytes // Ric. Clin. Lab. - 1985. - Vol. 15. №1. - P.25-32.
16. MaroneG., SiriL., GenoveseA., CondorelliM. Betamethasone modulates the biological function of human polymorphonuclear leukocytes // Int.Arch. Allergy Appl. Immunol. - 1987. - Vol. 82. №3-4. - P.532-534.
17. Niewegtowska N., Niewegtowska-Kowalczyk M., Roszkowski P., Czajkowski K. Effect of bethametasone on blood cell count and C-reactive protein in patients with threatened preterm delivery // Med. Wieku Rozwoj. - 2003. - Vol. 7. №3. (Suppl 1). - P.261-270.
18. Pécoud A., Leimgruber A., Frei P.C. Effect of one gold salt, of betamethasone, and of aspirin on the chemotaxis of human neutrophils measured in vitro // Ann. Rheum. Dis. - 1980. -Vol. 39. №1. - P.25-30.
Информация об авторах:
Родионова Любовь Викторовна - заведующая лабораторией клеточной патофизиологии и биохимии; ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики, к.б.н., 664003, Иркутск, ул. Борцов Революции, 1, ИНЦХТ, тел. (3952) 290350, е-mail: greidmacho@yandex.ru; ^роковиков Владимир Алексеевич - заместитель директора ИНЦХТ по научной работе; заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и нейрохирургии ИГМАПО, д.м.н., проф., е-mail: svladimir10@gmail.com; Цыренжапов Арсэн Владимирович - лаборант-исследователь лаборатории клеточной патофизиологии и биохимии ИНЦХТ, к.м.н., е -mail: arsen_21@mail.ru; Потапов Виталий Энгельсович - заведующий отделением нейрохирургии ИНЦХТ, к.м.н.; Кинаш Ирина Николаевна - врач отделения клинической лабораторной диагностики ИНЦХТ, к.б.н., 664003, Иркутск,
ул. Борцов Революции, 1, ИНЦХТ.
Information About the Authors:
Rodionova L.V. - Head of the Laboratory of cellular pathophysiology and biochemistry of Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology, assistant Professor of Department Clinical laboratory diagnostics, PhD, Bortsov Revolutsii str., 1, Irkutsk, Russia, 664003, tel. (3952) 290350, e-mail: greidmacho@yandex.ru; Sorokovikov V.A. - Deputy Director for scientific Affairs of Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology; Head of Department of Traumatology, orthopedics and neurosurgery, MD, PhD, DSc in Medicine, Full Professor; Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology; Bortsov Revolutsii str., 1, Irkutsk, 664003;
tel. (3952) 29-03-50, e-mail: svladimir10@gmail.com; Tsyrenzhapov A.V. - assistant researcher of the Laboratory of cellular pathophysiology and biochemistry of Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology, MD, PhD, e-mail: arsen_21@mail.ru; Potapov V.E. - Head of Department of neurosurgery of Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology, MD, PhD, Bortsov Revolutsii str., 1, Irkutsk, 664003; tel. (3952) 29-03-50; e-mail: scrrs.irk@gmail.com; Kinash I.A. - physician of the Department of clinical laboratory diagnostics of Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology, PhD, Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology; Bortsov Revolutsii str., 1, Irkutsk, 664003, tel. (3952) 290350; e-mail: scrrs.irk@gmail.com.
