Кардиотоксичность обезболивания стоматологических вмешательств Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

УДК 615.065

КАРДИОТОКСИЧНОСТЬ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ

© 2017 А.Б. Качалов1, М.В. Рыжкова1, О.И. Слюсар2, Е.Б. Куфаева3

1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» г. Санкт-Петербург

2Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» г. Москва

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ленинградская областная

клиническая больница

Представлены результаты контент-анализа аннотаций наиболее широко применяемых при стоматологических вмешательствах местных анестетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов с точки зрения их кардиотоксичности. Современную стоматологию невозможно представить без анестезии и противовоспалительного лечения, но даже самые современные препараты, позиционированные как «обладающие минимальными побочными эффектами» и «достаточно безопасные» на самом деле обладают достаточно выраженной кардиотоксичностью. Возможно, постоянных пациентов стоматологических клиник следует относить к числу потенциальных кардиологических пациентов даже при отсутствии ярко выраженной патологии сердечнососудистой системы, а сами стоматологические вмешательства являются вероятным фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

Ключевые слова: кардиотоксичность, местноанестезирующие препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, применяемые в стоматологии, риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Проблема сохранения здоровых, красивых зубов всегда будет актуальна для людей как с позиций питания, так и психологии общения. Современные технологии в лечении и реабилитации поражают воображение, но и оставляют след... На сердце. В 20 веке фармакология обогатилась целым арсеналом местных анестетиков, и лечение зубов перестало сопровождаться мучительной болью. Появление новых материалов способствовало популярности зу-бопротезирования. Постепенно отсутствие зубов или нелеченые зубы стали «визитной карточкой» маргинальных слоёв населения. Сейчас на пике популярности находятся импланта-ты: даже при возможности поставить съёмные протезы или установить коронки многие пациенты, особенно молодые, предпочитают постановку имплантатов. Однако в специализированной литературе, на наш взгляд, не системно освещено такое важное побочное действие стоматологической фармакологии, как кардиотоксичность широко применяемых препаратов. Действительно, перед установкой имплантатов пациент должен пройти курс противовоспалительной терапии, а после установки, болевые ощущения необходимо в течение некоторого времени, иногда достаточно длительного, купировать с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов. Кроме того, лечение или удаление поражённых зубов требует применения местных анестетиков, пусть даже и позиционированных как «практически безопасные». Как же эти препараты, без которых в принципе невозможна «голливудская» улыбка, могут повлиять на основные жизненно важные органы и системы организма?

Любой человек знает, зубы лучше лечить под «заморозкой», то есть с применением местной анестезии. Обезболивание показано при проведении следующих манипуляций:

- лечение глубокого кариеса;

- экстирпация или ампутация пульпы (депульпирование);

- экстирпация (удаление) зуба;

- другие хирургические вмешательства;

- подготовка зубов к протезированию;

- некоторые виды ортодонтического лечения.

Считается, что для организма местная анестезия гораздо безопаснее, чем общий наркоз. Но всё же не абсолютно безопасна!

Контент-анализ аннотаций и обсуждение результатов. Нами было установлено, что новокаин 2 % используется в качестве обезболивающего в стоматологической поликлинике г. Тихвина, а лидокаин 2 % - в стоматологическом отделении Лодейнопольской ЦРБ (для бесплатного лечения). Если пациент имеет финансовую возможность, то он за свой счёт может приобрести более современные анестетики, такие как Ультракаин, Убистезин, Скандо-нест, Септонест.

Эти препараты поставляются в специальных емкостях-карпулах, которые помещаются в корпус металлического карпульного шприца. Отдельно на шприц навинчивается одноразовая игла, толщина которой в несколько раз меньше, чем у обычных игл для инъекций.

По стандарту лечения, вмешательства под местной анестезией запрещено осуществлять в течение полугода после острого инфаркта или инсульта. Конечно, это не случайно.

Нами был проведён контент-анализ аннотаций к использованию самых широко используемых в стоматологии препаратов для местной анестезии. Данные анализа представлены в таблице 1.

Таким образом, каждый из исследованных местных анестетиков, применяемых в стоматологии, является потенциальным фактором риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиотоксический эффект местных анестетиков определяется несколькими компонентами. В первую очередь, блокада № -каналов нарушает нормальную атрио-вентрикулярную проводимость. Еще одним фактором, определяющим кардиотоксичность местных анестетиков, является их угнетающее влияние на синтез АТФ в митохондриях [1].

Также важным элементом кардиотоксичности является наличие в местных анестетиках адреналина, добавляемого с целью сужения сосудов и уменьшения риска кровотечения.

По данным ВОЗ нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) по массовости применения занимают 2-е место после антибиотиков. Особенностью современных НПВС является многообразие их лекарственных форм для местного и парентерального применения [4].

Большая «популярность» НПВС объясняется тем, что они обладают противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим эффектами и приносят облегчение больным с соответствующими симптомами (воспаление, боль, лихорадка), которые отмечаются при многих заболеваниях [2].

Механизм противовоспалительного действия этих препаратов связывают с их ингиби-рующим влиянием на фермент циклооксигеназу, необходимую для синтеза циклических эн-допероксидов. В результате уменьшается продукция простаноидов. Это приводит к снижению таких проявлений воспаления, как гиперемия, отек, боль.

Механизм анальгетического действия связан с угнетающим влиянием этой группы веществ на синтез простагландинов (в результате ингибирования фермента циклооксигеназы). Как известно, простагландины вызывают гиперальгезию - повышают чувствительность но-цицепторов к химическим и механическим стимулам. Поэтому угнетение синтеза простаг-ландинов (ПГЕ2, ПГБ2а, ПГ12) предупреждает развитие гиперальгезии. Порог чувствительности к болевым стимулам при этом повышается.

Таблица 1

Кардиотоксическое действие местных анестетиков, применяемых в стоматологии

Наименование лекарственного препарата Противопоказания и побочное действие

Новокаин (Novocainum). Синонимы: Прокаина гидрохлорид (Procaini hydrochloridum), Аминока-ин (Aminocaine), Панкаин (Pancain), Синтокаин (Syntocain) Может вызывать головокружение, слабость, гипотонию, аллергические реакции. Опасен для сердечно-сосудистой системы из-за необходимости сочетания с 0,1 % раствором адреналина

Лидокаин (Lidocaine). Синонимы: Ксилокаин (Xylocaine), Ксикаин (Xycaine), Лидокаина гидрохлорид (Lidocaini hydrochloridum), Лигнокаина хлоргидрат (Lignocain НС1), Лидокатон (Lidocaton) Следует с осторожностью применятьу больных, получающих антиаритмические препараты, поскольку возможно усиление токсического эффекта. Не рекомендуется при сердечнососудистой недостаточности, атрио-вентрикулярной блокаде II—III степени, а также при повышенной чувствительности к этому анестетику. С осторожностью применять у больных с нелеченой артериальной гипертензией. Может вызвать Синдром Морганьи-Адамса-Стокса - обморок, вызванный остро развивающимся нарушением сердечного ритма и влекущий за собой резкое снижение объема сердечного выброса и ишемию головного мозга

Мепивакаин (Mepivacaine). Синоним: Мепика-тон (Mepicaton), Скандикаин (Scandicaine), Скан-донест (Scandonest) При совместном применении мепивакаина с бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов и другими противоаритмическими средствами усиливается угнетающее действие на проводимость и сократимость миокарда

Ультракаин (Ultracain). Синонимы: Артикаина гидрохлорид (Articaine hydrochloride), Ультракаин D-S (Ultracain D-S) , Ультракаин D-S форте (Ultracain D-S forte), Септанест (Septanest), Уби-стезин Массивная резорбция вызывает угнетение сердечной деятельности, снижение артериального давления и угнетение дыхания вплоть до остановки. Учитывая наличие эпинеф-рина, имеются следующие противопоказания: декомпенси-рованная сердечная недостаточность, тахиаритмия, синдром Морганьи - Адамса - Стокса

Этидокаин (Ethidocaine). Синоним: Дуранест (Duranest) Не рекомендуется применять после состояний, сопровождающихся потерей крови, при нарушении функций сердечно-сосудистой системы

Обычно анальгетический эффект таких препаратов особенно выражен при воспалении. В этих условиях в фокусе воспаления происходят высвобождение и взаимодействие простаг-ландинов и других медиаторов воспаления. Как было отмечено, простагландины вызывают гиперальгезию, и на этом фоне болевая реакция на брадикинин, гистамин и другие медиаторы воспаления с ноцицептивной активностью значительно усиливается (как и в ответ на механическое раздражение). Поэтому подавление синтеза простагландинов приводит к болеутоляющему эффекту, что при воспалении проявляется особенно ярко.

Значение противовоспалительных свойств веществ в снижении боли обусловлено также и чисто механическими факторами. С уменьшением отека, инфильтрации тканей снижается давление на рецепторные окончания, что способствует ослаблению болевых ощущений.

Центральный компонент в болеутоляющем действии данной группы препаратов не исключен, что подтверждается на примере парацетамола, у которого периферический компонент (противовоспалительные свойства) практически отсутствует, а болеутоляющий эффект выражен в достаточной степени. И в данном случае имеет значение угнетение синтеза про-стагландинов, которые образуются в ЦНС. Очевидно, при этом нарушается только проведение болевых стимулов в афферентных путях без влияния на психический компонент боли и ее оценку [3].

К обезболивающим препаратам, применяемым в стоматологии, предъявляют особые требования: быстрое купирование болевого приступа и обеспечение длительного эффекта. Этим требованиям отвечают нестероидные противовоспалительные препараты, поэтому в практике современной хирургической стоматологии проведение целого ряда стоматологических вмешательств, в том числе дентальной имплантации, сопровождается обязательным назначением анальгетиков в послеоперационном периоде. Обезболивание послеоперационного периода необходимо для того, чтобы обеспечить пациенту максимально возможное удовлетворительное самочувствие после проведения операции.

При лечении НПВП возможно появление побочных реакций: повышение артериального давления, появление отеков и симптоматики сердечной недостаточности. Подобные побочные эффекты в целом встречаются примерно у трети больных, а в 5 % случаев представляют серьезную угрозу жизни пациентов.

Особенно значимыми потенциальные «сосудистые» эффекты НПВП, такие как повышение артериального давления, задержка жидкости, могут быть у лиц с повышенным риском кардиоваскулярных осложнений, например, у пациентов пожилого возраста, страдающих артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом, а также ревматоидным артритом [5].

В стоматологической поликлинике г. Тихвина и в стоматологическом отделении Лодейно-польской ЦРБ широко назначаются следующие нестероидные противовоспалительные препараты: дексалгин (таблетки, ампулы), найз (таблетки), кетанов (таблетки, ампулы), фаспик (таблетки), реже используется арткоксиа (таблетки). Однако контент-анализ аннотаций к использованию этих нестероидных противовоспалительных препаратов также позволяет предположить их потенциальную кардиотоксичность. Данные анализа представлены в таблице 2.

Таблица 2

Кардиотоксическое действие нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых

в стоматологии

Наименование лекарственного препарата Противопоказания и побочное действие

Дексалгин 25 тбл. п/о 25мг № 10, Дексалгин р-р для инъекций 25 мг/мл 2 мл № 10 Berlin-Chemie/ Menarini-Group Данное средство противопоказано притяжелой сердечной недостаточности; пациентам, которые принимают антикоагулянты. С осторожностью Дексалгин нужно принимать при ишемической болезни сердца, нарушениях со стороны кроветворной системы, а также пациентам пожилого возраста и в случае предрасположенности к гиповолемии. Побочные действия со стороны сердечно-сосудистой системы - чувство жара, артериальная гипотензия, гиперемия кожных покровов, тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипертензия, поверхностный тромбофлебит, периферический отек

Найз тб. 100 мг, Д-р Редди'с Лабораторис Лтд. Нимика, Нимулид, Нимесил, Апонил Противопоказания: декомпенсированная сердечная недостаточность, период после проведения аортокоронарного шунтирования. С осторожностью следует применять, если у пациента имеются: ише-мическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, застойная сердечная недостаточность, дислипидемия/гиперлипидемия, заболевания периферических артерий, сопутствующая терапия антикоагулянтами (например, варфарин), антиагрегантами (например, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел). Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто - артериальная гипертензия; редко - тахикардия, геморрагии, «приливы»

Окончание табл. 2

Наименование лекарственного препарата Противопоказания и побочное действие

Кетанов Ранбакси Лабораториз Лимитед, Индия Долак, Кеторол, Кеторолак Тб. 10 мг № 100, амп. 30 мг/мл 1 мл № 10 С осторожностью применяется при хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии. Противопоказан при геморрагическом инсульте. Как побочный эффект, вызывает подъём артериального давления

Фаспик Замбон С.П.А. Виа делла Кимика, Италия Тб. 400 мг № 6, № 30 Действующее вещество - ибупрофен Осторожность требуется в следующих случаях: сердечная недостаточность; артериальная гипертензия. Побочные эффекты: сердечная недостаточность, тахикардия, повышение артериального давления

Аркоксиа тб. 60, 90, 120 мг «Мерк Шарп и Доум Б.В.», Нидерланды Противопоказания: выраженная сердечная недостаточность, период после проведения аортокоронарного шунтирования, заболевания периферических артерий, цереброваскулярные заболевания, клинически выраженная ишемическая болезнь сердца; стойко сохраняющиеся значения артериального давления, превышающие 140/90 мм рт. ст. при неконтролируемой артериальной гипертензии. Побочное действие со стороны сердечно-сосудистой системы: часто -сердцебиение, повышение АД; нечасто - приливы, нарушение мозгового кровообращения, фибрилляция предсердий, застойная сердечная недостаточность, неспецифические изменения ЭКГ; инфаркт миокарда, очень редко - гипертонический криз

Заключение. Приведённые исследования показали, что широко применяемые в стоматологии местно анестезирующие и нестероидные противовоспалительные препараты обладают определённым кардиотоксическим действием. Таким образом, возможно, в группу повышенного риска по сердечно-сосудистым заболеваниям следует включать людей, на данный момент не имеющих выраженных кардиологических патологий, но имеющих большое количество вылеченных, запломбированных или удалённых зубов, а также с установленными имплантатами? Особенно актуальным этот вопрос становится в связи с тем, что имплан-таты особенно популярны среди молодых и относительно здоровых людей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 ОвечкинМ.А. Клиническая фармакология местных анестетиков / А.М.Овечкин, С.А.Осипов // Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. - М. - Тверь, 2004. - С. 23-34.

2 СтрачунскийЛ.С. Нестероидные противовоспалительный средства : методическое пособие/ Л.С. Страчун-ский, С.Н. Козлов. - Смоленск : Смоленская государственная медицинская академия, 2009.

3 Фармакология : учебник / Д. А. Харкевич. - 10-е изд., испр., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -752 с.

4 Laube B.L., Janssens H.M., de Jongh F.H. et al. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies // Eur Respir J. - 2011. - Vol. 37. - Р. 1308-1331.

5 [Электронный ресурс] режим доступа: http://medicalinsider.ru/rubrics/vliyanie-protivovospalitelnykh-preparatov-na-sostoyanie-serdca-pri-revmatoidnom-artrite/. Дата обращения: 15.09.2016 г.

Рукопись получена: 21 февраля 2017 г. Принята к публикации: 26 февраля 2017 г.