CC BY
214
ПРИМЕНЕНИЕ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ОРИГИНАЛЬНЫХ АРТИКАИНОВЫХ АНЕСТЕТИКОВ КАК МЕРА ПРОфИЛАКТИКИ ВОЗМОЖНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Жолудев С . Е .
заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО УГМА, г. Екатеринбург, ortoped_stom@mail.ru
В современной стоматологической практике появляется все большее количество методик и лекарственных препаратов для проведения местной анестезии как российского, так и зарубежного производства, в том числе и за счет дженериков [1, 2]. Для обеспечения безопасности приема пациента врачу-стоматологу крайне необходимо не только хорошо знать анатомию челюстно-лицевой области и владеть методиками проведения анестезии, но и при выборе метода местного обезболивания учитывать соматическое и психологическое состояние пациента, его анамнез и возраст. Из данных литературы известно, что среднестатистический врач-стоматолог ежегодно проводит от 1500 до 2000 инъекций. Жизненно важной для исхода даже самого простого этапа стоматологического лечения с использованием местного обезболивания является информация о концентрации анестетика и вазоконстриктора, наличии консервантов, антиоксидантов и буферов в растворе, сроке годности и условиях хранения, а также дозировках препарата для инъекции. Препарат должен быть разрешен к применению Фармакологическим Комитетом Минздрава РФ; в комплекте поставки должен находиться сертификат данной партии препарата, выданный на основе проведенной экспертизы; номер партии должен быть указан не только на упаковке, но и на каждой карпуле [3, 4].
Известно, что на поверхности стекла ампул или флаконов с анестетиками, при контакте с водными инъекционными растворами во время хранения и, особенно, при тепловой стерилизации в зависимости от его марки и значения рН раствора, может происходить процесс выщелачивания или растворения верхнего слоя стекла. Выщелачивание -это выход из стекла преимущественно оксидов щелочных и щелочноземельных металлов, благодаря высокой подвижности ионов этих металлов. Выщелачивание из стекла компонентов и их
гидролиз ведут к увеличению или уменьшению величины рН раствора. Это приводит к изменениям свойств лекарственных веществ, в основе которых лежат различные химические процессы: гидролиз, окисление, восстановление, изомеризация и др. Известно, что амидные местные анестетики (например, лидокаин, мепивакаин, артикаин и др.) обладают различными показателями растворимости в липидах, константами диссоциации и потенциалами к связыванию с белками крови [8], что в совокупности влияет как на эффективность местного анестетика, так и на его переносимость и безопасность [9]. Таким образом, минимизация возможных воздействий на структуру местного анестетика и сохранение его свойств в готовой лекарственной форме препарата является одной из важных задач в фармацевтике. Некоторые фирмы-производители для минимизации последствий выщелачивания в раствор местного анестетика добавляют стабилизаторы, в том числе этилен-диаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА), раствор соляной кислоты и др. (ЭДТА - комплексообразова-тель, который захватывает ионы металлов, соляная кислота - нейтрализует щелочь, выделяемую из стекла). В то же время имеются сведения, что ЭДТА обладает способностью к сенсибилизации и вызывает токсические реакции пациентов с частотой до
1,7% [6]. Также описан клинический случай, где ЭДТА в составе местного анестетика приводит к аллергическим реакциям [7]. Это соединение выводит ионы тяжелых металлов из организма
[4, 5].
Артикаинсодержащие анестетики, появившиеся в нашей стране с 1990 года, являются препаратами выбора по безопасности и эффективности воздействия на организм пациента в сравнении с анестетиками — производными других химических соединений. Самым применяемым и изученным артикаинсодержащим препаратом является
штос ruvmi
Всеобъемлющий подход к анестезиологическому пособию!
ДОСТИЖЕНИЯ
ДИЗАИН КАРПУЛЫ
ДОЗИРОВКИ
КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТОВ УЛЬТРАКАИН* Д. УЛЬТРАКАИН* Д-С, УЛЬТРАКАИН* Д-С ФОРТЕ
ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Ультракаин® Д, Ультракаин® Д-С, Ультракаин® Д-С форте. МЕЖДУНАРОДНОЕ НЕПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНИЕ: артикаин; артикаин + эпинефрин & ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА И ФОРМА ВЫПУСКА: раствор для инъекций. ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА: местноанестезирующе а средство (Ультракаин® Д); местноанастезирующеэ средство + альфа- и бвта-адреномимвтик (Ультракаин® Д-С, Ультракаин® Д-С форте). ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ: артикаин (мастноанестезирующее средство амидного типа); эпинефрин (сосудосуживающее средство), которое добавляется в состав препаратов для пролонгирования продолжительности анестезии. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. Инфильтрационная ипроводниковая анестезия при стоматологических операциях. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ Препараты нельзя вводить внутривенно и в воспаленные ткани. Артикаин без эпинвфрина. Максимальная доза для взрослых 4-6 мг артикаина гидрохлорида на кг массы тела. При инфильтрационной анестезии вводят 1,7 мл раствора на зуб или на два смежных зуба, при проводниковой анестезии нижнего альвеолярного нерва 1-1,7 мл. Артикаин с эпинефрином. Максимальноя доза до 7 мг артикаина гидрохлорида для взрослых, до 5 мг на кг массы тела для детей. Для анестезии при неосложненном удалении зубов верхней челюсти создают депо в области переходной складки введением 1,7 мл раствора на зуб. в редких случаях может потребоваться дополнительное введение от 1-1,7 мл. Для анестезии при разрезах и наложении швов в области нёба с целью создания нёбного депо необходимо около 0,1 мл препарата на инъекцию. При обработке полостей и обтачивании зубов под коронки в дозе 0,5-1,7 мл на зуб. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Относящиеся картикаину. Повышенная чувствительность к артикаину или к другим местноанестезирующим средствам амидного типа, тяжелые нарушения функции синусового узла или тяжелые нарушения проводимости; острая двкомпенсированная сердечная недостаточность; резко выраженная артериальная гипотензия; анемия; метгемогло-бинемия; гипоксия; детский возраст до 4-х лет. Относящиеся кзпинефрину. Повышенная чувствительность к эпинефрину; сульфитам; пароксизмальная тахикардия; тахиаритмия; закрьггоугольная глаукома; прием некардиоселективных бета-адреноблокаторов; гипертиреоз; феохромоцитома; тяжелая артериальная гипертензия. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, цереброваскулярнымирасстройствами, наличием инсульта в анамнезе, хроническим бронхитом, эмфиземой, сахарным диабетом, гипертиреозом, а также при наличии выраженного беспокойства, целесообразно использование артикаина без эпинефрина. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ. Относящиеся к артикаину. Ингибиторы моноаминоксидазы; средства, угнетающие ЦНС; гепарин; ацетилсалициловая кислота; миорелаксанты; антимиастенические средства; ингибиторы холинэстеразы. Относящиеся к эпинефрину. Трициклическиеантидепрессанты; кардионеселективные бета-адреноблокаторы; гипогликемические средства; некоторые средства для ингаляционного наркоза; дезинфицирующие растворы, содержащие тяжелые металлы. БЕРЕМЕННОСТЬ И ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ. Решение о назначении может быть принято врачом, если потенциальная польза от применения препарата для матери оправдывает потенциальный риск для плода. В период лактации нет необходимости прерывать грудное вскармливание. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ. Нечасто встречающиеся, редкие, очень редкие побочные эффекты — см. полную инструкцию по применению. Относящиеся кзпинефрину. Часто: головная боль. ПЕРЕДОЗИРОВКА. При нарушениях дыхания — подача кислорода, проведение эндотрахеапьной интубации и искусственной вентиляции легких. Введение анапептиков центрального действия противопоказано. При мышечных подергиваниях и гене рал изо ванных судорогах внутривенное введение барбитуратов короткого или ультракороткого действия. При тяжелых нарушениях кровообращения и шоке — подача кислорода, внутривенное введение электролитных растворов, глюкокортикостероидов, при необходимости, плазмозаменителей, в том числе альбумина. При развитии коллапса и усилении брадикардии — медленное внутривенное введение раствора эпинефрина (0,0025-0,1 мг). ФОРМА ВЫПУСКА. Ампулы по 2 мл, картриджи по 1,7 мл из прозрачного, бесцветного стекла (тип I). СРОК ГОДНОСТИ. 5 лет {Ультракаин® Д); ампулы — 36 месяцев и картриджи — 30 месяцев (Ультракаин® Д-С, Ультракаин® Д-С форте). УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК: по рецепту. С подробной информацией о препарате можно ознакомиться в инструкции по применению.
ЛИТЕРАТУРА: 1. Ruetsch YA, Boni Т, Borgeat A. From cocaine to ropivacaine: the history of local anesthetic drugs.Curr Top Med Chem.2001; 1 <3): 175—82 2. Инструкции по применению препаратов Ультракаин® Д , Ультракаин® Д-С и Ультракаин® Д-С форте Представительство АО «Санофи-авентис груп», 125009 Москва, ул. Тверская, д. 22 тел.: +7 (495) 721 14 00, факс: +7 (495) 721 14 11, www.sanofi.ru
SANOFIO
Ультракаин®, при создании готовой лекарственной формы которого, производитель минимизировал количество вводимых вспомогательных веществ, а именно, растворы не содержат стабилизаторов ЭДТА и соляной кислоты, ввиду использования производителем высокотехнологического химически стойкого стекла «USP Type I clear glass». что позволяет снизить количество добавляемых вспомогательных веществ к фармацевтической композиции и, как следствие, минимизировать возможные нежелательные лекарственные реакции, связанные с ними.
В апреле 2013 года на кафедре ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО УГМА проведено интерьюирование 37 стоматологов-ортопедов, работающих в Екатеринбурге (9 человек - 24,3%), в городах и населенных пунктах Свердловской области (25 врачей - 67,6%) и других областей РФ (3 человека - 8,1%) слушателей курсов повышения квалификации. Большинство слушателей (86,5%) имеют стаж от 5 лет и более. У стома-тологов-ортопедов выясняли, какие анестетики используются ими в практике. Все анкетируемые (100%) отметили, что используют различные разновидности «Ультракаина». Такие препараты, как «Скандонест», используют 32,4%, «Убистезин» - 16,2%, «Лидокаин» - 5,4% респондентов. При выборе анестезирующего вещества 100% специалистов отметили, что главным критерием является надежность и низкий процент осложнений при использовании препарата. Лишь 3 человека (8,1%) указали, что одним из критериев является низкая цена, что способствует использованию их наряду с оригинальными препаратами - дженериками. Осложнения (в виде гематом, отеков, обмороков, пареза лицевого нерва - один случай) при проведении местной анестезии отметили 37,8% стоматологов. Интервьюируемые специалисты отметили, что при проведении анестезии с использованием препаратов на основе артикаина они не отметили ни одного случая осложнений. Стоит заметить, что проблемы использования дженериковых форм препаратов часто заключаются как в источнике активного (действующего) вещества, так и присутствии возможных примесей и продуктов деградации, что может приводить к различным нежелательным явлениям [10]. По правилам Европейской фармакопеи [11], технология получения местного анестетика должна обязательно включать этап детального анализа всех примесей, содержащихся в составе анестетика, так как, например, разные изомеры артикаина имеют различную способность к про-
никновению через липидную мембрану [12], что, в свою очередь, может приводить к изменениям его эффективности.
Заключение
Использование местных анестетиков на основе артикаина от оригинального производителя, применяющего уникальные обоснованные технологические решения, позволяет стоматологу быть уверенным в доказанной эффективности и безопасности применяемого препарата во время стоматологического приема.
ЛИТЕРАТУРА 1 Зорян Е.В. Ошибки и осложнения при проведении местной анестезии в стоматологии. (Проблемы и решения). Часть 1. Практическое руководство для врачей-стоматологов // Москва, МГМСУ, 2007. - 63 с.
2. Зорян Е.В., Рабинович С.А. Выбор местноанестезирующих препаратов в стоматологической практике. Москва, Стоматология сегодня, 2005. - №3 (44). -С. 72-73.
3. Кузнецов Г И. Сравнительное клинико-физиологическое изучение местного обезболивания препаратами, содержащими артикаин, в амбулаторной стоматологической практике //Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. -М., 2008. - 24 с.
4. Баарт Ж.А. , Бранд Х. С . Местная анестезия в стоматологии // Москва: Медицинская литература, 2010. -152 с.
5. Harvey P.W. , Everett DJ . «Significance of the detection of esters of p-hydroxybenzoic acid (parabens) in human breast tumours» // Journal of Applied Toxicology. -2004. - №24 (1). - Р. 1-4.
6. Pevny I . , Schafer U . Ethylenediamine allergy. Derm Beruf Umwelt. 1980; 28 (2). - Р. 35-40.
7. Bhushan M . , Beck M . Allergic contact dermatitis from disodium ethylenediamine tetra-acetic acid (EDTA) in a local anaesthetic. Contact Dermatitis, 1998, 38, 183.
8. Moore P.A. Manual of Local Anesthesia in Dentistry. 4th ed. Rochester, NY: Eastman-Kodak Co; 1996.
9. Becker et al. Essentials of local anesthetic pharmacology. Anesth Prog 2006; 53: 98-109.
10. Heller F . R . , Dupont A. G. Generics: Need for clinical concern. Acta Clinica Belgica, 2009; 64 (5). - Р. 415-422.
11. Европейская Фармакопея, издание 7.0, «Ремедиум», Москва (2011).
12. Steinkopf S. et al. Interaction of local anaesthetic articaine enantiomers with brain lipids: a Langmuir monolayer study. Eur J Pharm Sci. 2012. Sep. 29; 47 (2). -Р. 394-401.
