CC BY
46
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Карлиоренальный синдром у больных с острым инфарктом миокарда
Козырев О.А., Базина И.Б., Зубков С.К., Литвинова И.А., Левина Ю.В., Загубная Е.С., Кирсова М.П.
ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Смоленск, Россия
В настоящее время установлена взаимосвязь почечной дисфункции, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) с возникновением острых коронарных событий, включая инфаркт миокарда (ИМ). Комбинированные нарушения работы сердца и почек сегодня классифицируются как кардиоренальный синдром (КРС).
Цель исследования - выявить особенности протекания КРС у больных с ИМ в зависимости от факторов риска, локализации поражения и возраста пациентов.
Материал и методы. Обследованы пациенты с ИМ различной локализации. Биохимические анализы крови выполняли в централизованной лаборатории с расчетом СКФ. Эхокардиографию проводили на аппарате «VIVID E9» (JE) (США). Всем пациентам выполняли коронароангиографию и коронарное стентирование. Статистическую обработку проводили в программе Statistica 8.0 (Россия).
Результаты. Обследованы 100 больных с ИМ (мужчины - 66%, женщины - 34%). Повторный ИМ обнаружен в 8% случаев, первичный - в 92%; передний ИМ диагностирован в 46% случаев, нижний - в 54%. Пациенты до 45 лет составили 9%, после 45 лет - 91%. Артериальная гипертензия отмечалась у 92% больных, сахарный диабет - у 42%. У больных с ИМ выявлено повышение уровней общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глюкозы, снижение СКФ. Найдена обратная корреляция между СКФ и уровнем ЛДГ (p<0,05). Вероятно, уровень ЛДГ не только является показателем поражения мышечной ткани, но и служит маркером повреждения почек. Роль дислипидемии как независимого маркера риска поражений почек требует дальнейшего изучения. Мы обнаружили обратную корреляцию между уровнем ОХ и СКФ (p<0,0001), уровнем ХС ЛПНП и СКФ (p<0,0001). Доказана обратная корреляция между ОХ и фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) (p<0,0001), прямая корреляция между ОХ и размерами левого предсердия (p<0,001), ОХ и конечно-диа-столическими размерами (КДР) ЛЖ (p<0,0005), ОХ и конечно-систолическими размерами ЛЖ (p<0,0001), ОХ и толщиной межжелудочковой перегородки (ТМЖП) (p<0,0001), ОХ и толщиной задней стенки ЛЖ (ТЗЛЛЖ) (p<0,0001). Уровень ХС ЛПНП обратно коррелировал с ФВ ЛЖ (p<0,0001) и КДР ЛЖ (p<0,0001), найдена прямая зависимость между ХС ЛПНП и ТЗСЛЖ (p<0,002), ХС ЛПНП и ТМЖП (p<0,005). Получены достоверные отличия, свидетельствующие о более значительных нарушениях функции почек при сахарном диабете (p<0,005). Выявлено, что СКФ у молодых пациентов достоверно выше, чем у больных старше 45 лет (p<0,0005). Не выявлено достоверных отличий СКФ при переднем и нижнем ИМ (p>0,5). При первичном ИМ СКФ была 94,9+11,8 мл/мин, при повторном ИМ - 74,25+13,6 мл/мин (p<0,05).
Заключение. У больных с острым ИМ имеется взаимосвязь биохимических показателей крови, СКФ с результатами эхокардио-графии. Найдена тенденция к увеличению СКФ после проведенного коронарного стентирования. Полученные данные свидетельствуют о взаимовлиянии друг на друга сердечно-сосудистой и почечной патологии, что необходимо учитывать в тактике лечения больных.
Для цитирования: Козырев О.А., Базина И.Б., Зубков С.К., Литвинова И.А., Левина Ю.В., Загубная Е.С., Кирсова М.П. Кардиоренальный синдром у больных с острым инфарктом миокарда // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 4. С. 7-13. doi: 10.24411/2309-1908-2019-14001
Статья поступила в редакцию 18.11.2019. Принята в печать 01.12.2019.
Ключевые слова:
кардиоренальный синдром, инфаркт миокарда, скорость клубочковой фильтрации
Cardiorenal syndrome in patients with acute heart attack
Kozyreva O.A., Bazina I.B., Zubkov S.K., Litvinova I.A., Levina Yu.V., Zagubnaya E.S., Kirsova M.P.
Smolensk State Medical University, Smolensk, Russia
The relationship between renal dysfunction, glomerular filtration rate (GFR) and the occurrence of acute coronary events, including myocardial infarction (MI), has now been established. Combined heart and kidney disorders are now classified as cardiorenal. syndrome (CRS).
The aim of the study was to identify the features of the course of cattle in patients with MI depending on risk factors, localization of the lesion and age of patients.
Material and methods. Patients with MI of different localization were examined. Biochemical blood tests were performed in a centralized laboratory with the calculation of GFR. Echocardiography was performed on the device VIVID E9 (JE) (USA). All patients underwent coronary angiography and coronary stenting. Statistical processing was carried out in the program Statistica 8.0 (Russia). Results. 100 patients with MI were examined (men - 66%, women - 34%). Repeated MI was detected in 8% of cases, primary - in 92%; anterior MI was diagnosed in 46% of cases, lower - in 54%. Patients under 45 years were 9%, after 45 years - 91%. Arterial hypertension was observed in 92% of patients, diabetes mellitus-in 42%. In patients with MI, increased levels of total cholesterol (HC), low-density lipoprotein cholesterol (LDL cholesterol), lactate dehydrogenase (LDH), glucose, and decreased GFR were revealed. An inverse correlation was found between GFR and LDH (p<0.05). Probably, LDH level is an indicator not only of muscle tissue damage, but also serves as a marker of kidney damage. The role of dyslipidemia as an independent marker of risk of kidney damage requires further study. We found an inverse correlation between total cholesterol (OH) and GFR (p<0.0001), LDL cholesterol and GFR (p<0.0001). The inverse correlation between
Keywords:
cardiorenal syndrome, myocardial infarction, glomerular filtration rate
Oh and ejection fraction (LV) of the left ventricle (p<0.0001), direct correlation between OH and dimensions (p<0.001), OH and end-diastolic dimensions (CDR) of the LV (p<0.0005), OH and end-systolic dimensions (CSR) of the LV (p<0.0001) OH and thickness of the interventricular septum (TMJ) (p<0.0001), OH and thickness of the posterior wall LV (p<0.0001). The level of LDL C was inversely correlated with LV FV (p<0.0001) and LV CDR (p<0.0001), a direct relationship between LDL C and TZSLH (p<0.002), LDL C (p<0.005) was found. Significant differences were obtained, indicating more significant violations of kidney function in diabetes meUitus (p<0.005). It was revealed that GFR in young patients was significantly higher than in patients older than 45 years (p<0.0005). There were no significant differences in GFR in the anterior and inferior MI (p>0.5). At primary MI GFR was 94.9+11.8 ml/min, at repeated MI-74.25+13.6 ml/min (p<0.05).
Conclusion. In patients with acute MI, there is a relationship between blood biochemical parameters, GFR and echocardiography results. A tendency to increase GFR after coronary stenting was found. The obtained data indicate the mutual influence of cardiovascular and renal pathology on each other, which should be taken into account in the tactics of treatment of patients. For citation: Kozyreva O.A., Bazina I.B., Zubkov S.K., Litvinova I.A., Levina Yu.V., Zagubnaya E.S., Kirsova M.P. Cardiorenal syndrome in patients with acute heart attack. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (4): 7-13. doi: 10.24411/2309-1908-2019-14001 (in Russian) Received 18.11.2019. Accepted for publication 01.12.2019.
В недавно проведенных многочисленных клинических исследованиях была установлена взаимосвязь почечной дисфункции, которую оценивали по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), с риском общей смерти, а также возникновением острого инфаркта миокарда (ИМ) [1].
Среди пациентов с терминальной почечной дисфункцией (End Stage of Chronic Renal Disease - ESRD) величина кардиоваскулярной смертности почти в 500 раз выше, чем у лиц общей популяции с нормальной функцией почек [2]. В то же время хроническая сердечная недостаточность часто является ведущей причиной наступления неблагоприятного клинического исхода у пациентов с документированной хронической болезнью почек (ХБП) независимо от ее тяжести.
В целом принято считать, что среди пациентов с кар-диоваскулярными заболеваниями повышение креати-нина/мочевины плазмы крови является независимым фактором высокого риска смертности, в том числе и для больных с острым коронарным синдромом/ИМ [1].
Комбинированные расстройства сердца и почек сегодня классифицируются как кардиоренальный синдром (КРС). КРС - это широкий термин, который позволяет описать тесную связь между заболеваниями органов разных систем.
Цель исследования - выявить особенности КРС у больных с ИМ в зависимости от факторов риска, локализации поражения, возраста пациентов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы пациенты с ИМ различной локализации, находившиеся на лечении в отделении неотложной кардиологии ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница». Больные обследованы согласно стандартам. Биохимические анализы крови выполняли в централизованной лаборатории, включая расчет СКФ.
Эхокардиограмму (ЭхоКГ) проводили на аппарате «VIVID E9» (JE) (США). Всем обследованным пациентам выполняли коронароангиографию и коронарное стентирование.
Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле:
ММЛЖ = 0,8х [1,04х (МЖП + КДР + ЗСЛЖ)х3 - КДРхЗ] + 0,6,
где МЖП - ширина межжелудочковой перегородки, см; КДР - конечно-диастолический размер; ЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ, см.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Statistica 8.0 (Россия).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Обследованы 100 больных с ИМ (66% мужчин, 34% женщин; средний возраст больных - 65,1+11,7 лет). Повторный ИМ перенесли 8% пациентов, первичный -92%. Передний ИМ диагностировали у 46% больных, нижний - у 54%. Пациенты до 45 лет составили 9%, после 45 лет - 91%.
Артериальная гипертензия (АГ) отмечалась у 92% больных, сахарный диабет (СД) - у 42%. Индекс массы тела (ИМТ) составил 27,7+3,9 кг/м 2. Биохимические показатели больных с ИМ представлены в табл. 1. Отмечается повышение уровней общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глюкозы, снижение СКФ.
Таблица 1. Биохимические показатели больных с инфарктом миокарда
Показатель (п=100) Значение
Общий холестерин, ммоль/л 5,6±1,2
Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л 1,03±0,29
Холестерин липопротеидов низкой плотности, ммоль/л 2,9±1,2
Глюкоза, ммоль/л 8,2±3,7
Креатинин, мкмоль/л 91,1±22,6
Лактатдегидрогеназа, ЕД/л 626,1±434,5
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин 71,7±17,6
Изучены показатели центральной гемодинамики по данным ЭхоКГ (табл. 2).
Таблица 2. Показатели центральной гемодинамики у больных с инфарктом миокарда
Показатель (п=100) Значения
Фракция выброса левого желудочка,% 45,5±7,7
Размеры левого предсердия, см 3,97±0,5
Конечно-диастолический размер левого желудочка, см 5,1±0,6
Конечно-систолический размер левого желудочка, см 3,8±0,6
Толщина межжелудочковой перегородки, см 1,3±0,2
Толщина задней стенки левого желудочка, см 1,2±0,2
Масса миокарда левого желудочка, г 265,9±68,9
Поскольку у 92% пациентов в анамнезе была АГ, при ЭхоКГ отмечалось ремоделирование миокарда в виде утолщения стенок, повышение ММЛЖ, снижения фракции выброса (ФВ) ЛЖ.
Найдена обратная корреляционная зависимость между СКФ и уровнем ЛДГ (р<0,05). Вероятно, ее уровень не только является показателем поражения мышечной ткани при ИМ, но и служит маркером повреждения почек.
При изучении показателей липидограммы выявлена обратная корреляция между уровнем ОХ и СКФ (р<0,0001), уровнем ОХ и ФВ ЛЖ (р<0,0001); прямая корреляция между уровнем ОХ и размерами левого предсердия (ЛП) (р<0,001), уровнем ОХ и конечно-диастолическим размером левого желудочка (КДР ЛЖ) (р<0,0005), уровнем ОХ и конечно-систолическим размером (КСР) ЛЖ (р<0,0001), уровнем ОХ и толщиной межжелудочковой перегородки (МЖП) (р<0,0001), уровнем ОХ и толщиной задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) (р<0,0001). Получена обратная корреляция между уровнем ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и СКФ (р<0,0001), уровнем ХС ЛПНП и ФВ ЛЖ (р<0,0001), уровнем ХС ЛПНП и КДР ЛЖ (р<0,0001), прямая корреляция между уровнем ХС ЛПНП и толщиной задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) (р<0,002), прямая корреляция между уровнем ХС ЛПНП и толщиной межжелудочковой перегородки (ТМЖП) (р<0,005). Это доказывает влияние липид-ного обмена на функциональное состояние сердца и почек.
Уровень глюкозы обратно коррелировал со значениями СКФ (р<0,0001), с показателями ФВ ЛЖ (р<0,0001) и с возрастом (р<0,0001). Выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями глюкозы и размерами ЛП (р<0,0001), кДр (р<0,0001), ТМЖП (р<0,0001) и ТЗСЛЖ (р<0,0001).
Таким образом, показатели липидного спектра плазмы крови и уровень глюкозы оказывают влияние на гемодинамику и функцию почек у больных с острым ИМ, что является проявлением кардиоренального континуума.
Изучена СКФ до проведения коронарного стентиро-вания (71,7+12,6 мл/мин) и после (72,4+19,5 мл/мин). Достоверных отличий не выявлено (р>0,5), однако имелась тенденция к увеличению СКФ после проведенной процедуры.
Были проанализированы показатели ЭхоКГ у больных с передним и нижним ИМ (табл. 3). Выявлено досто-
верное отличие по КДР ЛЖ (р<0,05), что свидетельствует о менее благоприятном прогнозе для больных с передним ИМ.
Таблица 3. Сравнительные данные эхокардиограммы (ЭхоКГ) у больных с передним и нижним инфарктом миокарда (ИМ)
Показатель ЭхоКГ Передний ИМ (п=46) Нижний ИМ (п=54)
ФВ ЛЖ,% 44,7±8,2 46,2±6,9
ЛП, см 4,0±0,5 3,9±0,4
КДР ЛЖ, см 5,2±0,6 4,9±0,6*
КСРЛЖ, см 3,8±0,7 3,7±0,6
ТМЖП ЛЖ, см 1,27±0,2 1,29±0,2
ТЗСЛЖ, см 1,24±0,2 1,2±0,17
ММЛЖ, г 261,3±76,6 252,5±76,8
Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: расшифровка аббревиатур дана в тексте; * - р<0,05.
СКФ при переднем ИМ составила 72,0+19,2 мл/мин; при нижнем ИМ - 70,0+17,6 мл/мин, достоверных изменений не выявлено (р>0,5).
При первичном ИМ СКФ составила 94,9+11,8 мл/мин, при повторном ИМ - 74,25+13,6 мл/мин. Выявлены достоверные отличия (р<0,05).
Изучена СКФ у больных ИМ с сахарным диабетом (СД) и без СД, она составила соответственно 68,0+14,1 и 79,4+18,8 мл/мин. Были выявлены достоверные отличия, свидетельствующие о более значительных нарушениях функции почек при СД (р<0,005).
Были проанализированы данные ЭхоКГ у больных с ИМ и СД и без СД (табл. 4). Достоверных отличий не найдено, однако больные без СД имели лучшие показатели, чем пациенты с СД.
Выявлена прямая корреляционная связь у больных с ИМ и СД между СКФ и ФВ ЛЖ (р<0,05).
Таблица 4. Данные эхокардиограммы (ЭхоКГ) у больных с инфарктом миокарда (ИМ), страдающих сахарным диабетом (СД) и без него
Показатель ЭхоКГ Больные ИМ с СД Больные ИМ без СД
ФВ,% 45,2±6,3 47,9±7,3
ЛП, см 4,1±0,5 3,8±0,46
КДР ЛЖ, см 5,1±0,6 5,0±0,55
КСРЛЖ, см 3,8±0,6 3,7±0,7
ТМЖП, см 1,33±0,2 1,27±0,2
ТЗСЛЖ, см 1,23±0,2 1,23±0,17
ММЛЖ, г 260,3±80,6 259,3±75,4
У пациентов с ИМ без СД найдена обратная корреляция между СКФ и ТМЖП (р<0,05).
Изучали показатели СКФ у больных с ИМ до 45 лет и в более старшем возрасте. Выявлено, что СКФ у молодых
пациентов достоверно выше (93,4+14,3 мл/мин), чем у больных старше 45 лет (42,11+15,1 мл/мин) (р<0,0005).
Были проанализированы показатели ЭхоКГ у больных ИМ до 45 лет и более старшего возраста (табл. 5). Выявлено, что ФВ достоверно выше у молодых пациентов (р<0,05). Кроме того, ТМЖП в молодом возрасте была значительно меньше, чем у пациентов после 45 лет (р<0,05).
Таблица 5. Показатели эхокардиограммы (ЭхоКГ) у больных с инфарктом миокарда (ИМ) до и после 45 лет
Показатель ЭхоКГ Пациенты до 45 лет Пациенты после 45 лет
ФВ,% 47,4±8,1 38,3±2,5*
ЛП, см 3,7±0,4 4,0±0,5
КДР ЛЖ, см 4,96±0,7 5,1±0,6
КСР ЛЖ, см 3,5±0,9 3,8±0,7
ТМЖП, см 0,93±0,5 1,36±0,3*
ТЗС ЛЖ, см 1,1±0,2 1,3±0,2
При проведении коронарографического исследования у больных острым ИМ были изучены типы кровоснабжения. Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространение правой или левой коронарной артерии на задней поверхности сердца. Анатомическим критерием оценки преимущественного типа распространения коронарных артерий служит бессосудистая зона на задней поверхности сердца, образованная пересечением венечной и межжелудочковой борозд, - crux. В зависимости от того, какая из артерий -правая или левая - достигает этой зоны, выделяют преимущественный правый или левый тип кровоснабжения сердца. Кроме того, выделяют сбалансированный тип кровоснабжения, при котором правая и левая коронарные артерии вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца. Понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца», хотя оно и условно, основано на анатомическом строении и распределении коронарных артерий в сердце [3]. Установлено, что левый тип кровоснабжения имели 6% больных, правый - 64% и средний (или сбалансированный) - 30%. Стеноз коронарных артерий колебался от 20% до полной окклюзии (100%). В среднем стеноз коронарных артерий составил 78,9+21,9%. Всем пациентам выполняли стен-тирование пораженной коронарной артерии. Выявлена прямая корреляция между стенозом коронарных артерий (%) и уровнем ОХ (р<0,0001), стенозом и уровнем ХС ЛПНП (р<0,0001), стенозом и уровнем глюкозы крови (р<0,0001). Не выявлена корреляция между стенозом коронарных артерий и СКФ.
ОБСУЖДЕНИЕ
В 2010 г. был опубликован согласительный документ, ставший результатом работы исследователей в рамках Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) consensus group [4]. Результатом этого соглашения стала декларация о принци-
пиальной неоднородности КРС как понятия и выделение 5 основных типов последнего в зависимости от наличия острой/хронической сердечной недостаточности, а также первичности/вторичности поражения сердца или почек по отношению друг к другу. В настоящее время концепция КРС основана на существовании взаимно влияющих патогенетических факторов, как оказывающих неблагоприятное влияние в отношении сократительной способности миокарда, так и определяющих снижение функциональной способности и выживаемости почки [5].
Принято считать, что КРС 1-го типа встречается при остром коронарном синдроме или остром ИМ в 9-19% случаев [6].
Более вероятно, что обследованные нами пациенты с острым ИМ относятся к 5-му типу КРС, так как до развития ИМ АГ встречалась у 92% больных, СД - у 42%, что привело к поражению почек и развитию ХБП. КРС 5-го типа - это вторичный КРС, когда иные коморбидные состояния приводят к формированию хронической сердечной/почечной недостаточности [7, 8]. Дислипидемия вносит немаловажный вклад в прогрессирование кар-диоренальной патологии. Согласно многочисленным клиническим исследованиям, гиперлипидемия стоит на 1-м месте среди метаболических нарушений при развитии и прогрессировании ХБП и в подавляющем большинстве случаев приводит к сердечно-сосудистым осложнениям, которые являются основной причиной преждевременной смерти у таких пациентов [9]. Существует обратная зависимость между снижением СКФ и заболеваемостью и смертностью у таких пациентов [10]. В то же время роль дислипидемии как независимого маркера риска поражений почек по-прежнему остается неопределенной у пациентов с ХБП и требует дальнейшего изучения [11].
В нашем исследовании мы выявили обратную корреляцию между уровнем ОХ и СКФ (р<0,0001), уровнем ХС ЛПНП и СКФ (р<0,0001). Кроме того, нарушения липид-ного обмена влияли на процессы ремоделирования миокарда. Выявлена обратная корреляция между уровнем ОХ и ФВ ЛЖ (р<0,0001); прямая корреляция между уровнем ОХ и размерами ЛП (р<0,001), уровнем ОХ и КДР ЛЖ (р<0,0005), уровнем ОХ и КСР ЛЖ (р<0,0001), уровнем ОХ и ТМЖП (р<0,0001), уровнем ОХ и ТЗСЛЖ (р<0,0001). Получена обратная корреляционная зависимость между уровнем ХС ЛПНП и ФВ ЛЖ (р<0,0001), между уровнем ХС ЛПНП и КДР ЛЖ (р<0,0001), прямая корреляция между уровнем ХС ЛПНП и ТЗСЛЖ (р<0,002), уровнем ХС ЛПНП и ТМЖП (р<0,005).
Высокие концентрации ЛДГ встречаются при повреждении скелетной мускулатуры, ИМ, прогрессирующей мышечной дистрофии [12]. Ткань почки также относится к типу тканей с высокой активностью ЛДГ. Есть сообщения о том, что при повреждении почек различного генеза почти всегда повышается активность этого фермента [13]. В нашем исследовании найдена обратная корреляционная зависимость между СКФ и уровнем ЛДГ (р<0,05), что свидетельствует о повреждении почечной ткани, нарушении функции почек, снижении СКФ при повышении ЛДГ.
До недавнего времени почки не рассматривались в качестве органа, играющего важную роль в регуляции уровня глюкозы крови. Накопленные в последние годы данные позволяют сделать вывод о том, что почки не только участвуют в деградации молекул инсулина. В почках в процессе глю-конеогенеза происходит синтез молекул глюкозы, а также поглощение их из крови для обеспечения энергетических потребностей самой почечной ткани. Однако наиболее важная функция почек в гомеостазе глюкозы заключается в реабсорбции молекул глюкозы из клубочкового ультрафильтрата [14, 15].
Нами изучалась СКФ у больных с ИМ с СД и без СД. Она составила соответственно 68,0+14,1 и 79,4+18,8 мл/ мин. Выявились достоверные отличия, свидетельствующие о более значительных нарушениях функции почек при СД (р<0,005). По нашим данным, уровень глюкозы обратно коррелировал со значениями СКФ (р<0,0001), с показателями ФВ ЛЖ (р<0,0001) и с возрастом (р<0,0001). Выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями глюкозы и размерами ЛП (р<0,0001), КДР (р<0,0001), ТМЖП (р<0,0001) и ТЗСЛЖ (р<0,0001). Таким образом, не только глюкоза влияет на процессы ремо-делирования сердечно-сосудистой системы и функцию почек, но и сами почки оказывают сложное многокомпонентное воздействие на уровень глюкозы крови.
Как известно, категория очень высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний включает пациентов с несколькими патологиями. Их сочетание значительно увеличивает риск развития осложнений, определяет необходимость выделения группы экстремального риска. Сердечно-сосудистый риск во много раз возрастает при присоединении СД [16]. Были проанализированы данные ЭхоКГ у больных с ИМ с СД и без СД. Достоверных отличий не найдено, однако больные без СД имели лучшие показатели, чем пациенты с СД.
Выделяют 3 типа кровоснабжения сердца: право-венечный, левовенечный и равномерный. К правове-нечному типу были отнесены те случаи, когда правая венечная артерия разветвлялась в правых отделах сердца, являлась источником задней нисходящей артерии и одновременно принимала участие в кровоснабжении задней стенки ЛЖ (зона ветвления колебалась от 1/3 до 2/3). Левовенечный тип кровоснабжения характеризовался тем, что левая огибающая артерия посылала заднюю нисходящую ветвь, последняя крово-снабжает до 1/3 задней поверхности правого желудочка. При равномерном типе кровоснабжения сердца источником задней межжелудочковой ветви была правая венечная артерия, но нисходящая ветвь не принимала
участия в кровоснабжении задней стенки ЛЖ [17, 18]. От особенностей строения и топографии венечных артерий сердца, среди прочих условий, зависит прогноз ИМ.Среди обследованных нами пациентов передний ИМ диагностирован у 46%, нижний - у 54%. Левый тип кровоснабжения имели 6% больных, правый -64% и средний (или сбалансированный) - 30%. Были проанализированы показатели ЭхоКГ у больных с передним и нижним ИМ. Выявлено, что при переднем ИМ КДР ЛЖ был достоверно больше, чем при нижнем ИМ (р<0,05), что свидетельствует о менее благоприятном прогнозе для больных с передним ИМ.
Стеноз коронарных артерий составил 78,9+21,9% и колебался от 20 до 100%. Известно, что высокие концентрации ОХ и ХС ЛНП связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний [19]. У наших пациентов выявлена прямая корреляция между стенозом (%) артерий и ОХ (р<0,0001), стенозом и ХС ЛПНП (р<0,0001), стенозом и уровнем глюкозы крови (р<0,0001). Всем пациентам выполняли коронарное стентирование. Не выявлена корреляция между стенозом коронарных артерий и СКФ. По литературным данным выявлено, что сниженная клубочковая фильтрация почек усугубляет ближайшие и отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования, увеличивая риск развития острого повреждения почек [20].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У больных с острым ИМ имеется взаимосвязь биохимических показателей крови, СКФ с результатами ЭхоКГ. СКФ у молодых пациентов с ИМ достоверно выше, чем у больных старше 45 лет (р<0,0005). При первичном ИМ СКФ достоверно выше, чем при повторном ИМ (р<0,05), что отражает прогноз течения заболевания. Уровни глюкозы и ЛДГ крови могут служить признаками повреждения почечной ткани - они коррелируют со СКФ. Имелась тенденция к увеличению СКФ после проведенного коронарного стентирования. У пациентов преобладали правый и сбалансированный типы кровообращения с высокой долей стеноза коронарных артерий (79%). Не выявлена корреляция между стенозом коронарных артерий и СКФ. Полученные данные свидетельствуют о взаимовлиянии друг на друга сердечно-сосудистой и почечной патологии, что необходимо учитывать в тактике лечения больных.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, Смоленск, Россия: Козырев Олег Анатольевич (Kozyrev Oleg A.) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии E-mail: oak2@list.ru
Базина Ирина Борисовна (Bazina Irina B.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии E-mail: billy_boss@mail.ru
Зубков Сергей Константинович (Zubkov Sergey K.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии Литвинова Ирина Александровна (Litvinova Irina A.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии E-mail: a-781@yandex.ru
Левина Юлия Викторовна (Levina Yulia V.) - аспирантка E-mail: JuliyaLevina@yandex.ru
Загубная Екатерина Сергеевна (Zagubnaya Ekaterina S.) - клинический ординатор кафедры госпитальной терапии E-mail: zagubnaya.katya2017@mail.ru
Кирсова Мария Павловна (Kirsova Maria P.) - студентка VI курса кафедры госпитальной терапии
ЛИТЕРАТУРА
1. Визир В.А., Березин А.Е. Кардиоренальный синдром // Артериальная гипертензия. 2011. Т. 16, № 2. С. 100-105.
2. Garcia-Garcia G., Agodoa L.Y., Norris K.C. Chronic Kidney Disease in Disadvantaged Populations. Academic Press, 2017. Ch. 8. P. 371-380.
3. Милюков В.Е., Жарикова Т.С. Проблемные вопросы оценки кровоснабжения миокарда // Клин. мед. 2016. Т. 94, № 9. С. 645651.
4. Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) XIV Sepsis Phenotypes and Targets for Blood Purification in Sepsis: the BogotA Consensus // Shock. 2016. Vol. 45, N 3. P. 242-248.
5. Tarik K., Mehmet A.K., Mehmet B., Ilgin K. Kidney failure in heart failure // Austin J. Nephrol. Hypertens. 2017. Vol. 4, N 1. P. 1066.
6. Latchamsetty R., Fang J., Kline-Rogers E. et al. Prognostic value of treatment and sustained increase in in-hospital creatinine on outcomes of patients admited with acute coronary syndrome // Am.J. Cardiol. 2007. Vol. 99, N 7. P. 939-942.
7. Bagshaw S.M., Lapinsky S., Dial S. et al. Acute kidney injure in septic shock: clinical outcome and impact of duration of hypotension prior to initiation of antimicrobial therapy // Intensive Care Med. 2009. Vol. 35. P. 871-881.
8. Ammann P., Maggiorini M., Bertel O. et al. Troponin as a risk factor for mortality in critically ill patients without acute coronary syndromes // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 41. P. 2004-2009.
9. Tareeva I.E., Kutyrina M.I., Nikolaev A.Y. The braking of chronic renal failure // Ter. Arkh. 2000. Vol. 6. P. 9-14.
10. Gupta D., Misra M. Metabolic derangements seen in chronic kidney disease and end-stage renal disease patients // Contrib. Nephrol. 2011. Vol. 171. P. 113-119.
11. Жданова Т.В., Борзунова Н.С., Назаров А.В. Особености ли-пидного обмена у пациентов с хронической болезнью почек и влияние гиполипидемических препаратов на почечную гемодинамику // Атеросклероз и дислипидемии. 2014. № 4. С. 5-14.
12. Хрусталев В.В., Гончар А.С. Использование активности лак-татдегидрогеназы в клинической диагностике // Молодой ученый. 2015. № 7. С. 40-42.
13. Журкина О.В. Лактатдегидрогеназа и рак почки // Казан. мед. журн. 2006. Т. 87, № 5. С. 375.
14. DeFronzo R.A., Davidson J.A., Del Prato S. The role of the kidneys in glucose homeostasis: a new path towards normalizing glycaemia // Diabetes Obes. Metab. 2012. Vol. 14, N 1. P. 5-14. doi: 10.1111/j.1463-1326.2011.01511.x.
15. Gerich J.E. Role of the kidney in normal glucose homeostasis and in the hyperglycaemia of diabetes mellitus: therapeutic implications // Diabet. Med. 2010. Vol. 27, N 2. P. 136-142. doi: 10.1111/j.1464-5491.2009.02894.x.
16. Сергиенко И.В., Шестакова М.В., Бойцов С.А., Аметов А.С. и др. Экстремальная категория риска в системе стратификации сердечно-сосудистых осложнений // Атеросклероз и дислипидемии. 2018. № 4. С. 8-17.
17. Herz I., Assali A.R., Adler Y. et al. New electrocardiographic criteria for predicting either the right or left circumflex artery as the culprit coronary artery in inferior wall acute myocardial infarction // Am.J. Cardiol. 1997. Vol. 80. P. 1343-1345.
18. Edhouse J., Brady W.J., Morris F. ABC of clinical electrocardiography. Acute myocardial infarction. Part I. Clinical review // BMJ. 2002. Vol. 324. P. 831-834.
19. Попова А.Б., Нозадзе Д.Н., Сергиенко И.В. Роль PCSK9 в ге-незе развития сердечно-сосудистых заболеваний // Атеросклероз и дислипидемии. 2016. № 3. С. 5-9.
20. Искендеров Б.Г., Сисина О.Н. Влияние сниженной клубочковой фильтрации почек на ближайший и отдаленный прогноз у больных, подвергнутых аортокоронарному шунтированию // Рос. кардиол. журн. 2014. № 4. С. 86-91. URL: https://rucont.ru/ efd/253389.
REFERENCES
1. Vizir V.A., Berezin A.E. Cardiorenal syndrome. Arterial'naya gipertenziya [Arterial Hypertension]. 2011; 16 (2): 100-5. (in Russian)
2. Garcia-Garcia G., Agodoa L.Y., Norris K.C. Chronic kidney disease in disadvantaged populations. Academic Press, 2017; 8: 371-80.
3. Milyukov V.E., Zharikova T.S. Unresolved problems of the evaluation of myocardial blood supply. Klinicheskaya meditsina [Clinical Medicine]. 2016; 94 (9): 645-51. (in Russian)
4. Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) XIV Sepsis Phenotypes and Targets for Blood Purification in Sepsis: the BogotA Consensus. Shock. 2016; 45 (3): 24248.
5. Tarik K., Mehmet A.K., Mehmet B., Ilgin K. Kidney failure in heart failure. Austin J Nephrol Hypertens. 2017; 4 (1): 1066.
6. Latchamsetty R., Fang J., Kline-Rogers E., et al. Prognostic value of treatment and sustained increase in in-hospital creatinine on outcomes of patients admited with acute coronary syndrome. Am J Cardiol. 2007; 99 (7): 939-42.
7. Bagshaw S.M., Lapinsky S., Dial S., et al. Acute kidney injure in septic shock: clinical outcome and impact of duration of hypotension prior to initiation of antimicrobial therapy. Intensive Care Med. 2009; 35: 871-81.
8. Ammann P., Maggiorini M., Bertel O., et al. Troponin as a risk factor for mortality in critically ill patients without acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 2004-9.
9. Tareeva I.E., Kutyrina M.I., Nikolaev A.Y. The braking of chronic renal failure. Ter Arkh. 2000; 6: 9-14.
10. Gupta D., Misra M. Metabolic derangements seen in chronic kidney disease and end-stage renal disease patients. Contrib Nephrol. 2011; 171: 113-9.
11. Zhdanova T.V., Borzunova N.S., Nazarov A.V. Characteristics of lipid metabolism in patients with chronic kidney disease and the effect of lipid-lowering drugs on renal hemodynamics. Ateroskleroz i dislipidemii [Atherosclerosis and Dyslipidemia]. 2014; (4): 5-14. (in Russian)
12. Khrustalev V.V., Gonchar A.S. Use of lactate dehydrogenase activity in clinical diagnostics. Molodoy uchoniy [Young Scientist]. 2015; (7): 40-2. (in Russian)
13. Zhurkina O.V. Lactate dehydrogenase and kidney cancer. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2006; (5): 375. (in Russian)
14. DeFronzo R.A., Davidson J.A., Del Prato S. The role of the kidneys in glucose homeostasis: a new path towards normalizing glycaemia. Diabetes Obes Metab. 2012; 14 (1): 5-14. doi: 10.1111/j.1463-1326.2011.01511.x.
15. Gerich J.E. Role of the kidney in normal glucose homeostasis and in the hyperglycaemia of diabetes mellitus: therapeutic implications. Diabet Med. 2010; 27 (2): 136-42. doi: 10.1111/j.1464-5491.2009.02894.x.
16. Sergienko I.V., Shestakova M.V., Boitsov S.A., Ametov A.S., et al. Extreme risk category in the stratification of cardiovascular complications. Advisory board consensus. Ateroskleroz i dislipidemii [Atherosclerosis and Dyslipidemia]. 2018; (4): 8-17. (in Russian)
17. Herz I., Assali A.R., Adler Y., et al. New electrocardiographic criteria for predicting either the right or left circumflex artery as the
culprit coronary artery in inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1997; 80: 1343-5.
18. Edhouse J., Brady W.J., Morris F. ABC of clinical electrocardiography. Acute myocardial infarction. Part I. Clinical review. BMJ. 2002; 324: 831-4.
19. Popova A.B., Nozadze D.N., Sergienko I.V. The role of PCSK9 in the Genesis of cardiovascular diseases. Ateroskleroz i dislipidemii [Atherosclerosis and Dyslipidemia]. 2016: (3): 5-9. (in Russian)
20. Iskenderov B.G., Sisina O.N. Reduced renal glomerular filtration and short- and long-term prognosis in patients after coronary artery bypass graft surgery. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2014; (4): 86-91. https:// doi.org/10.15829/1560-4071-2014-4-86-91. (in Russian)
