CC BY
15
ЛЕКЦИЯ
УДК 616.11 - 089.853
КАРДИОРЕНАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Е.Л. Буланова1
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Представлен механизм развития сердечной и почечной недостаточности у пожилых пациентов, их взаимообусловленность, значение симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем в развитии этой патологии, клинические проявления и данные лабораторных методов исследования. Изложена лечебная тактика и применение лекарственных средств у пациентов.
Ключевые слова: кардиоадреналовая недостаточность, пожилой возраст
Key words: cardiorenal insufficiency, aged
Одной из актуальных проблем гериатрического стационара является полиморбидность пациентов. Она ведет к полипрагмазии, увеличивая вероятность системных и побочных эффектов лекарственных препаратов и новых клинических симптомов. Это зачастую влечет за собой назначение новых лекарственных средств — возникает замкнутый круг. Наличие нескольких заболеваний у пожилого пациента может иметь единый патогенетический механизм развития под действием ряда факторов. Тщательный анализ состояния пациента позволяет определить и по возможности устранить эти факторы.
Для изучения патогенеза и успешной терапии различных заболеваний важно понимать целостность человеческого организма. Еще в У—ГУ вв. до нашей эры великий древнегреческий врач Гиппократ (ок. 460—370 гг. до н. э.),
1 Буланова Екатерина Львовна, канд. мед. наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова. E-mail: bulkadoc@mail.ru.
заложив основы современной медицины и философии врачевания, сравнивал болезнь с деревом [5]. Корни, по мысли Гиппократа, — это причины недуга, а крона — ее следствие. Излечить заболевание можно, одновременно воздействуя на дерево с двух сторон: и на корни, и на крону. Современная медицина дополняет и развивает представления основоположников медицины. Нарушение функциональной активности одной системы неизбежно приводит к нарушению функции других систем. Речь пойдет о взаимосвязи, взаимозависимости сердечно-сосудистой и выделительной систем. В английской литературе такая функциональная недостаточность обозначается терминами «Cardio-renal insufficiency», «Kidney in heart failure». На ранних этапах развития сочетанной патологии существует определенная возможность обратимости состояния, но усугубление симптомов приводит к фатальным осложнениям [11].
По данным ряда авторов, сердечная недостаточность встречается у 0,4—2% населения и возрастает до 3% у пациентов старше 75 лет. У 39%
больных с сердечной недостаточностью в течение года развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН). У 50% пациентов старшей возрастной группы в течение 3 лет наблюдения отмечается наличие и прогрессирование хронической почечной недостаточности в 50% случаев. У лиц с сочетанием сердечной и хронической почечной недостаточности смертность возрастает на 0,2%. Нарушение почечной функции является неблагоприятным прогностическим критерием течения сердечной недостаточности [5,10].
Не менее важной является проблема сердечно-сосудистых нарушений у больных, страдающих ХПН. По данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации, сердечно-сосудистые нарушения являются в 30—50% случаев причиной смерти больных с ХПН. В структуре общей летальности инфаркт миокарда составляет 7—15%, внезапная кардиальная смерть — 12—27%, сердечная недостаточность — 3—5%. Смертность по причине кардиоваскулярных нарушений превышает таковую от осложнений почечной недостаточности.
Системы, регулирующие емкость сосудистого русла (сосудистый тонус) и объем циркулирующей крови, тесно взаимосвязаны. Основными органами, обеспечивающими восстановление объема циркулирующей крови и артериального давления, являются почки и сердечно-сосудистая система [1].
Основа патологических процессов в сердечно-сосудистой системе и почках — нарушение функции эндотелия. Расстройство функции эндотелия не только локальное «почечное», но и генерализованное, что может вызвать функциональную недостаточность других органов и систем. Нарушение гемодинамики приводит к изменению анатомической целостности клетки: растяжению эндотелиоцитов, нарушению меж-эндотелиальных связей, увеличению экспрессии эндотелиоцитами вазоконстрикторных молекул, которые, в свою очередь, потенцируют дисфункцию эндотелия. Таким образом, нарушение функции эндотелия представляет собой одно из основных звеньев патогенеза поражения почек и сердечно-сосудистой системы. Ренальная анемия, усиливая нагрузку на сердце за счет тахикардии и увеличения ударного объема, может вызвать снижение почечного кровотока и задержку жидкости, что, в свою очередь, еще бо-
лее усиливает нагрузку на сердце. Длительная анемия, таким образом, приводит к гипертрофии левого желудочка, ускоряя гибель карди-омиоцитов посредством апоптоза. В результате образуется порочный круг: сердечная недостаточность вызывает анемию хронических заболеваний, а анемия усугубляет эту недостаточность. Вышесказанное позволяет рассматривать эти процессы в едином патофизиологическом ключе как кардиоренальный континуум.
Известно, что незначительное увеличение экскреции альбумина с мочой у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом возникает в связи с дисфункцией гломеруляр-ных эндотелиоцитов, нарушением межклеточного взаимодействя в капиллярах почечных клубочков [9]. Данный феномен, получивший название «микроальбуминурии», отражает функциональную недостаточность кардиоренальной системы. Экскреция альбумина с мочой находится в пределах 30—300 мг/сут. В некоторых клиниках используют отношение показателей альбуминурии и креатининурии: >22 у мужчин и >31 у женщин [2,3,7].
Изучение кардиоренальной патологии происходило в несколько этапов. На первом этапе данный феномен объяснялся механической недостаточностью миокарда: систолическая дисфункция приводит к снижению доставки крови в артериальную систему, уменьшая почечный кровоток и снижая выделение натрия и воды. Диастолическая дисфункция — ухудшение венозного возврата крови от почек приводит к нарушению почечной микроциркуляции, вследствие этого возникает стойкая периферическая вазо-констрикция (артерий и вен) в ответ на снижение сократительной способности миокарда с последующим повышением пред- и постнагрузки, развитием гипертрофии и дилатации сердца, уменьшением почечного кровотока. С 80-х годов получила признание нейрогормональная теория на основе длительной гиперактивации различных звеньев нейрогормональной системы в условиях хронической сердечной недостаточности: симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой и системы предсердного на-трийуретического фактора [4,6].
В нормальных условиях при изменении сердечно-сосудистой деятельности поддержанию кровотока способствует активация артериальных и кардиопульмональных барорецепторов.
При снижении сердечного выброса или системного АД стимуляция барорецепторов по механизму обратной связи приводит к активации двух вазоконстрикторных систем: симпатоадре-наловой и вазопрессина. На начальных этапах активация симпатоадреналовой системы при хронической сердечной недостаточности имеет компенсаторный характер: она обеспечивает насосную функцию сердца, повышая частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда; поддерживает АД в условиях сниженного сердечного выброса, вызывая констрикцию ар-териол; потенцирует веноконстрикцию, обеспечивая венозный возврат и повышая давление наполнения сердца и сердечный выброс через механизм Франка—Старлинга; прямо воздействует на почечные канальцы, увеличивая реаб-сорбцию натрия и воды. Однако длительная активация симпатоадреналовой системы приводит к потере способности сердца реагировать на ка-техоламины. Происходит это по причине гибели кардиомиоцитов в результате некроза и апопто-за; структурных изменений миокарда вследствие оксидантного стресса, гипертрофии и склероза; водно-электролитных нарушений из-за стимуляции секреции ренина, нарушения почечного кровотока. В исходе вышеперечисленных патофизиологических процессов снижается перфузия всех органов, включая почки, что неминуемо приводит к почечной недостаточности.
Циркулируя в системе кровообращения, ан-гиотензин II оказывает свое действие в различных органах и тканях: почках, сосудистом ложе, ЦНС, сердце, надпочечниках, норадренер-гических нервных окончаниях в основном через рецепторы двух типов — АТ1 и АТ2. Основным следствием активации ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы является поддержание системного АД и перфузии органов, что происходит за счет вазоконстрикторного действия ангиотен-зина-11 на вены и артерии; стимуляции в коре надпочечников биосинтеза и секреции альдосте-рона; регулирования баланса жидкости путем влияния на реабсорбцию натрия в дистальных отделах почечных канальцев и констрикции приносящих артериол и клубочкового мезангия; увеличения циркулирующего объема крови за счет стимуляции жажды и повышения секреции вазопрессина; высвобождения катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Снижение почечного перфузионного давления или почечного
кровотока — важнейший фактор высвобождения ренина.
Активность ренин-ангиотензин- альдостеро -новой системы осуществляется локально — на тканевом и клеточном уровне или в плазме циркулирующей крови. Циркулирующее звено этой системы обеспечивает быстрый и короткий контроль за состоянием сердечно-сосудистого и почечного гомеостаза. Повышенная активность системы у больных с ХСН при декомпенсации, как правило, возвращается к исходному уровню при достижении компенсации в условиях нормализации почечной перфузии. Клеточное звено ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — это система длительного регулирования, она обеспечивает медленное модулирующее действие на структуру и функцию органов и тканей. Ее активность остается высокой в сердце и почках даже в случае нормализации уровня ренина и ангиотензина-11 в плазме крови. По данным исследований последних лет, определена новая роль ангиотензина-11: стимулировать рост фиб-робластов, модулировать рост других клеток в сердечно-сосудистой системе, что придает важное значение локально продуцируемому ангио-тензину-11 в развитии гипертрофии, гиперплазии и процессах ремоделирования сердца, а следовательно, в апоптозе.
Функциональным антагонистом ренин-анги-отензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем, вазопрессина является предсердный на-трийуретический фактор. Три основных пептида входит в его систему: С-терминальный пептид, мозговой натрийуретический пептид и CNP (натрийуретический пептид ЦНС). Рецепторы к последнему в почках отсутствуют, и он не играет какой-либо заметной роли при ХСН. Другие пептиды синтезируются в кардиомиоцитах, обладают одинаковым механизмом действия и функционируют как сердечная пептидная на-трийуретическая система. Основным стимулом к их выделению является растяжение предсердий и повышение трансмурального предсердно-го давления. Циркулируя в плазме, натрийуре-тические пептиды реализуют свои эффекты в различных органах и тканях, связываясь со специфическими рецепторами, активируя циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ), осуществляя вазодилатацию. Основные эффекты натрий-уретических пептидов: повышение клубочковой фильтрации путем расширения приносящих и
сужения выносящих артериол, уменьшение ре-абсорбции натрия и воды в проксимальном и дистальном отделах собирательных трубочек петли Генле, увеличение кровотока в мозговом слое почек, уменьшение выработки ренина юк-стагломерулярными клетками, вазопрессина, ан-гиотензин-11-стимулированной секреции альдо-стерона.
Одним из важных признаков хронической сердечной недостаточности является активация системы предсердного натрийуретического фактора. Это связано с ухудшением внутрисердеч-ной гемодинамики и с повышением активности локальных и циркулирующих нейрогормонов. Однако при длительной ХСН вследствие снижения почечного перфузионного давления, повышения внутрипочечной симпатической активности, снижения количества, плотности и чувствительности натрийуретических рецепторов, ускорения ферментативного разрушения натрийуретических пептидов нарушается чувствительность почек к ним, происходит задержка натрия и воды, системная и почечная вазоконс-трикция.
Клинический пример. Больная П., 71 год, поступила с жалобами на одышку, давящую боль за грудиной в покое, купирующуюся нитроглицерином в течение 2 мин., отеки ног, выраженную слабость. Из анамнеза известно, что в течение 20 лет страдает гипертонической болезнью, ИБС. 5 лет назад перенесла не Q-образующий инфаркт миокарда пе-реднеперегородочной области, с этого времени пациентку беспокоят отеки ног, одышка, загрудинная боль при умеренной физической нагрузке. Наблюдалась, но нерегулярно выполняла рекомендации врачей. В ночь перед поступлением появились вышеуказанные жалобы. Пациентка вызвала бригаду скорой медицинской помощи, доставлена в клинику. При поступлении состояние тяжелое. Положение -ортопноэ. Цианоз губ, акроцианоз. Голени отечны. Дыхание жесткое. Выслушивается большое количество незвонких мелко- и среднепузырчатых хрипов. Частота дыхания 28 в минуту. 8Ю2 85% при П02 = 21%, возрастает до 92% при ингаляции кислорода через лицевую маску. Тоны сердца ослаблены. Акцент II тона на аорте. АД 170/90 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений - 92 в минуту, синусовый ритм. Печень не увеличена. Симптом Пас-тернацкого отрицательный. Физиологические отправления сохранены. На ЭКГ динамики не обнаружено при сравнении с предыдущими данными. Для исключения повторного инфаркта миокарда выполнено лабораторное исследование крови: лей-
коцитоза, повышения активности креатинфосфоки-назы и ее MB-фракции не обнаружено, тропонино-вый тест отрицательный. По данным ЭхоКГ новых зон гипокинеза не обнаружено. При дальнейшем биохимическом исследовании крови — анемия, азотемия, гиперкалиемия. Начата терапия нитратами, ß-блокаторами, иАПФ, диуретиками под контролем гемодинамических показателей, непрямыми антикоагулянтами, антиагрегантами, оксигенотера-пия. На фоне проведенной терапии удалось повысить уровень гемоглобина, нормализовать уровень калия. Показатели азотемии оставались на верхней границе или чуть выше нормы. По клинической картине, лабораторным данным был поставлен клинический диагноз. Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз переднеперегородочной области. Фоновые заболевания: гипертоническая болезнь III ст. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий. Атеросклеротический кардиосклероз. Осложнения основного заболевания: недостаточность кровообращения II Б стадии, III ФК. Сопутствующие заболевания: пневмосклероз. Эмфизема легких.
В практике многопрофильного терапевтического стационара данный пример, безусловно, не является единичным. Пациентов с тяжелыми осложнениями вследствие циркуляторной недостаточности, ишемии органа с его функциональной недостаточностью немало. Цель данного примера — показать развитие и прогрессиро-вание почечной недостаточности у больной с длительной сердечной недостаточностью. Схема дальнейшей терапии данных пациентов должна быть направлена на достижение целевого уровня артериального давления, нормализацию функции эндотелия.
К основным препаратам, рекомендованным в настоящее время, относятся ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов АТГ Назначать препараты этих групп следует с большой осторожностью из-за возможного развития гипотензии, усугубления снижения перфузии и фильтрационной способности почек. У больных с нарушенной функцией почек рекомендуются препараты с двойным компенсаторным путем элиминации. Необходимо помнить также, что при лечении ингибиторами АПФ возможна гиперкалиемия, протеинурия. Это обусловлено мембранозной гломерулопатией, вызванной наличием сульф-гидрильной (тиоловой) группы в молекуле некоторых ингибиторов АПФ (каптоприл и др.). Предупредить протеинурию можно, снижая до-
зу ингибиторов АПФ. Для улучшения почечной микроциркуляции следует использовать петлевые диуретики, которые в отличие от других групп диуретиков более эффективны при лечении сердечной и почечной недостаточности. Следует контролировать метаболические процессы для избежания побочных эффектов этой группы препаратов: гипокалиемии, метаболического алкалоза, гипомагниемии, гипергликемии, гиперурикемии, а также гипотензии, ото-токсичности (воздействия на VIII пару черепных нервов).
Применение недигидропиридиновых блока-торов кальциевых каналов рекомендовано благодаря наличию у них антипротеинурических свойств. Дигидропиридины используют в случае необходимости усиления антигипертензивного эффекта. При наличии ишемической болезни сердца необходимо применение р-адреноблока-торов. У больных с сахарным диабетом предпочтительны кардиоселективные р-адреноблокато-ры. В последние годы создано большое количество комбинированных лекарственных средств, содержащих в одном препарате два компонента. Комбинированные препараты дешевле, позволяют упростить схему лечения за счет уменьшения количества принимаемых таблеток, а пролонгированные формы к тому же уменьшают кратность их приема в течение суток.
Безусловно, необходимо сочетать терапию любого заболевания с применением немедикаментозных средств. Прежде всего, необходима разъяснительная беседа об изменении образа жизни, попытка скорректировать модифицируемые факторы риска этих заболеваний. Диета больных при ХСН должна быть калорийной, легко усвояемой и содержать малое количество соли. В комплексном лечении больных ХСН важное место занимает физическая реабилитация. При длительной тренировке (на фоне терапии) снижается активность нейрогормонов и восстанавливается чувствительность к медикаментозной терапии, повышается эмоциональный тонус, а следовательно, качество жизни. По возможности не следует примененять адреноми-метики для лечения вазомоторного ринита, ана-
болические стероиды, эстрогены, нестероидные противовоспалительные средства.
Современные возможности диагностики, медикаментозные и хирургические методы лечения позволяют распознавать сочетанную патологию на ранних стадиях, эффективно лечить и увеличивать продолжительность и качество жизни этих больных. Следовательно, меры по улучшению ситуации с хроническими заболеваниями должны быть направлены на оздоровление образа жизни и улучшение деятельности диагностических и профилактических служб здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глезер Г.А. Диуретики. М.: Интербук, 1993. 351 с.
2. Мухин Н.А., Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. и др. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек // Тер. арх. 2004. Т. 76. № 6. C. 39-46.
3. Мухин Н.А., Фомин B.B., Моисеев C.B., Нанчике-ева М.Л. Микроальбуминурия — универсальный маркер неблагоприятного прогноза // Сердечная недостаточность. 2008. Т. 9. № 2 (46). С. 79-82.
4. Пожарская Н.И., Скворцов А.А. Роль нейрогормо-нальных систем в патогенезе хронической сердечной недостаточности // РМЖ. 1999. № 2. С. 56-61.
5. Сорокина Т.С. История медицины. М.: Издательство Российского университета дружбы народов, 1992. 386 с.
6. Campese V.M. Neurogenic factors and hypertension in renal disease // Kidney Int. 2000. Vol. 57. P. 2-6.
7. De Jong P.E., Brenner B.M. From secondary to primary prevention of progressive renal disease: the case for screening for albuminuria. // Kidney Int. 2004. Vol. 66. № 6. P. 2109-2118.
8. Ezekowitz J., McAlister F.A., Humphries K.H. et al. The association among renal insufficiency, pharmacother-apy and outcomes in 6427 patients with heart failure and coronary artery disease // J. Amer. Coll. Cardiol. 2004. № 44. P. 1587-1591.
9. Fliser D., Ritz E. Does essential hypertension cause progressive renal disease? // J. Hypertens. Suppl. 1998. Vol. 16. P. 13-15.
10. Go A.S., Chertow G.M., Fan D. et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalizations // New Engl. J. Med. 2004. № 351. P. 1296-1305.
11. Paloma G., Soledad J., Castilla M.A., Criado C., Caramelo C. Cardio-renal insufficiency: the search for management strategies // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2005. № 14. P. 442-447.
Поступила 10.03.2010
