CC BY
243
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Кардиологические маски синдрома отмены психостимуляторов
Михайлова З.Д., Занозин А.В., Шаленкова М.А., Погребецкая В.А.
ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больница № 38», Нижний Новгород, Россия
Практикующий кардиолог регулярно ищет причины различных состояний, таких как потеря сознания, артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца и проводимости и др. Часто в дебюте болезни преобладает атипичная клиническая картина, что требует от врача непрерывного повышения квалификации, в том числе в смежных областях.
Для цитирования: Михайлова З.Д., Занозин А.В., Шаленкова М.А., Погребецкая В.А. Кардиологические маски синдрома отмены психостимуляторов // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 85-89. 10.24411/2309-1908-2019-13010 Статья поступила в редакцию 22.08.2019. Принята в печать 27.09.2019.
Cardiological masks syndrome cancellation of psychostyles
Ключевые слова:
синкопе,
артериальная
гипертензия,
тахиаритмия,
амфетамины,
абстинентный
синдром
MikhailovaZ.D., Zanozin A.V., Shalenkova M.A., Pogrebetskaya V.A.
City Clinical Hospital # 38, Nizhny Novgorod, Russia
A practicing cardiologist regularly searches for the causes of various conditions, such as loss of consciousness, hypertension, rhythm disturbance and disorder of impulse conduction, and others. Often at the beginning of the disease the atypical clinical picture prevails, it requires the doctor to continuously improve their skills, including in other areas.
For citation: Mikhailova Z.D., Zanozin A.V., Shalenkova M.A., Pogrebetskaya V.A. Cardiological masks syndrome cancellation of psychostyles. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (3): 85-9. doi: 10.24411/23091908-2019-13010 (in Russian)
Received 22.08.2019. Accepted for publication 27.09.2019.
Keywords:
loss of consciousness,
arterial
hypertension,
tachyarrhythmia,
amphetamines,
abstinence syndrome
В течение последних десятилетий наблюдается рост числа наркологических заболеваний [1]. По данным UNODS World Drug Report (2011), амфетамины являются вторыми в мире по распространенности употребления после каннабиноидов. Употребление наркотических средств амфетаминового ряда наиболее распространено в молодежной среде [2]. В настоящее время клинические особенности абстинентного синдрома у злоупотребляющих амфетаминами недостаточно освещены в современной литературе [3].
Употребление психоактивных веществ (ПАВ) клинически чаще проявляется развитием нейротоксичности (ухудшение когнитивных функций; серотониновый синдром - помрачение сознания, профузное потоотделение, тремор, усиление глубоких сухожильных рефлексов, мио-клонус; тревога, бессонница; агрессивность; паранойяльный бред; галлюцинации; усталость, беспокойство; раздражительность; депрессия; неспособность к концентрации внимания; нейропатия; кома) [4] и кардио-токсичности: повышение артериального давления (АД) (кокаин), учащение пульса, тахиаритмии (фибрилляция предсердий и желудочков), головокружение, обмороки
[5-7]. Также известно, что ишемия с возможным развитием инфаркта миокарда обусловлена спазмом коронарных артерий, который достигает максимума через 30 мин после интраназального употребления кокаина. Повторный коронароспазм может развиться через 90 мин, что связано с накоплением метаболитов кокаина. Поэтому выявление инфаркта или инсульта у больного до 40 лет в некоторых ситуациях может быть поводом к проведению теста на кокаин [8].
В настоящее время в России амфетамины в медицинской практике не применяют. В незаконном обороте наркотиков получили распространение около двух десятков производных амфетамина и метамфетамина. Согласно докладу Международного комитета по контролю над наркотиками за 2014 г. (Е/ШСВ/2014/1), на нелегальном рынке наркотиков появляются новые формы наркотических веществ, в частности амфетамины метилендиок-сипировалерон (МДПВ), метилметкатинон (мефедрон, «кристаллиус»), метилендиоксиметилкатинон (метилон), распространяемые через онлайн-магазины как соли для ванн, подкормка для растений, добавка для стирального порошка и т.д.
Следует отметить, что систематическое употребление ПАВ амфетаминового ряда характеризуется не ежедневным приемом наркотиков, а периодически (в выходные дни). Описаны и так называемые шведские циклы: пациенты в течение 2-3 сут каждые 2-4 ч вводят амфета-миновое ПАВ внутривенно или принимают его перорально в больших дозах, доводя суточный прием до нескольких сотен миллиграммов, т.е. в несколько десятков раз превышая высшую терапевтическую дозу. В такие дни пациенты не спят, не едят, они все время находятся в состоянии, напоминающем гневную манию при аффективных психозах. Через 2-3 сут они доходят до полного изнеможения, сопровождающегося обмороками, сердцебиением с перебоями, бессонницей. В этом случае пациенты принимают большую дозу снотворного, в течение 2-3 сут увеличивают продолжительность сна и усиленно питаются, а затем снова начинается очередной «бинджинг».
Синдром отмены (СО) амфетаминов возникает через 12-24 ч после их последнего употребления, максимальной выраженности расстройства достигают на 2-4-е сутки. Характерный признак СО психостимуляторов - глубокие депрессивные расстройства: возможны приступы паники, страха, дисфория, подозрительность, сильное влечение к наркотику. На высоте абстинентных расстройств может развиться психоз. Встречаются хронические амфетаминовые психозы, продолжающиеся от 2-3 нед до нескольких месяцев. Неврологически СО психостимуляторов проявляется нарушением координации движений, фибриллярными подергиваниями отдельных мышечных групп лица и языка, миозом, слабой реакцией зрачков на свет, нистагмом. Мышечный тонус снижен. Сухожильные рефлексы повышены. Длительность СО психостимуляторов составляет 7-14 сут, но в тяжелых случаях проявления сохраняются до 1 мес [8].
Общими признаками СО психостимулятора являются психопатологические расстройства (понижение настроения до тоскливо-злобного, утомляемость, расстройство сна), неврологические расстройства (порывистость, не-координированность движений), вегетативные расстройства (лабильность АД, изменение дермографизма, озноб, аритмии, гипергидроз) [3, 5-7]. В 22% случаев отмечался алгический синдром [3].
Синдром отмены психостимуляторов, особенно принимаемых в сочетании с другими ПАВ, может протекать атипично, в виде различных масок:
■ артериальная гипертензия в сочетании с эзофаги-том, эрозивным гастритом, язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки;
■ гипонатриемия в результате усиленного потребления жидкости на фоне увеличенного содержания в крови антидиуретического гормона, уменьшающего реакцию почек на водную нагрузку;
■ грубое нарушение чувства голода и насыщения, возможно, проецирующее высокий пиковый уровень гликированного гемоглобина при нормальных показателях глюкозы крови;
■ нарушения функции печени по типу острого хо-лестатического гепатита: субфебрильная темпе-
ратура, снижение аппетита, тошнота, рвота, похудание, боль в правом подреберье, желтуха, повышенная активность сывороточной глутамат-дегидрогеназы, соотношение АСТ/АЛТ (коэффициент де Ритиса) >1;
■ серотониновый синдром, имитирующий гиперти-реоз: профузное потоотделение, тремор, усиление глубоких сухожильных рефлексов, миоклонус, помрачение сознания;
■ общемозговые расстройства: акатизия; движения по типу оральных дискинезий; хореоподобные движения. Расстройства координации: про- и ре-тропульсивная походка; паркинсоноподобные синдромы. Поражения черепно-мозговых нервов: диплопия; офтальмоплегия; паралич подъязычного нерва [9-11].
Приводим клиническое наблюдение пациентки с данной патологией в стационаре.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Больная П., 20 лет (медсестра в поликлинике), планово госпитализирована в стационар с жалобами на эпизоды потери сознания, лабильность артериального давления (АД) и головокружение, вариабельность частоты сердечных сокращений (ЧСС), сердцебиение, перебои в сердце, дрожь в теле, тошноту, рвоту, потливость, слабость, сухость во рту, нехватку воздуха, нарушение чувствительности в конечностях, снижение массы тела (похудела на 10 кг в течение недели); эмоциональную лабильность (чувство тревоги, страх, плаксивость). Ухудшение состояния в течение последних 2 нед.
В анамнезе: острые респираторные и вирусные заболевания, стрессы в быту. Вредные привычки отрицает. Аллергологический и трансфузионный анамнез, наследственность не отягощены.
Объективно: нормостеник, индекс массы тела -18,3 кг/м2. Кожа бледная, чистая. При минимальном волнении на коже выступает обильный холодный пот. Периферических отеков нет. Тоны сердца ясные, ритм неправильный, ЧСС 100/мин, редкая экстрасистолия. Артериальное давление - 140/90 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления контролирует, не нарушены.
Госпитализирована в терапевтическое отделение с диагнозом «нейроциркулятрная астения по смешанному типу».
План лабораторного и инструментального обследования был составлен с целью установления причин синкопе, лабильности АД, верификации характера нарушений ритма сердца и проводимости, причины быстрой отрицательной динамики массы тела и диспептических жалоб.
При лабораторном обследовании в общем анализе крови и мочи патологии не выявлено. В биохимическом анализе крови: глюкоза, билирубин, аспартатами-нотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), креатинин, электролиты, общий белок, липидограмма, маркеры холестаза (щелочная фосфатаза - ЩФ, гамма-глутамилтрансфераза - ГГТП), фибриноген, С-реактивный
белок - в пределах референсных значений; анализ на сифилис, гепатит В и С, ВИЧ отрицательные.
Во время госпитализации выявлены колебания в крови уровней калия (6,0 - 2,5 ммоль/л); глюкозы (09.09 -10,4 ммоль/л, в остальные дни - <6,3 - 3,0 ммоль/л), повышение содержания гликированного гемоглобина (11.09 -8,0%; 16.09 - 7,0%), нормальный результат орального нагрузочного теста с глюкозой (11.09 натощак - 3,4; через 2 ч - 4,0 ммоль/л).
Анализ мочи на сахар и ацетон - без патологии. Диагностировано повышение уровня свободной фракции тироксина (П"4) (21,03 при норме 9,01-19,05) и нормальные значения тиреотропного гормона (ТТГ) (0,73), трийодти-ронина (П"3) (3,79), антитела (Ат) к тиреопероксидазе (ТПО) (<0,1), кортизола (315,6 при норме 101,2-536,7).
Электрокардиограмма: синусовая аритмия, 58-65-77 в мин. Эхокардиография, флюорография, ультразвуковое исследование щитовидной железы, органов брюшной полости и органов малого таза без патологии. Эзофагога-стродуоденоскопия: гастрит без признаков атрофии.
В стационаре неоднократно повторялись вагоинсу-лярные и диэнцефальные кризы, страх смерти, приступы паники, необъяснимой тревоги, несистемный субфебрилитет.
Дифференциальный диагноз проводили между синдромом слабости синусового узла, синдромом Кона, нарушением углеводного обмена, патологией щитовидной железы (синдром тиреотоксикоза), эпилепсией, паническими атаками (кардиологический или смешанный тип), генерализованным тревожным расстройством.
Консультирована эндокринологом. Диагностирована эутиреоидная гипертироксинемия. Нарушение углеводного обмена? Рекомендовано исключить йодсодержащие продукты и лекарственные средства, контроль свободного Т3 и Т4, ТТГ через 1 мес, определить уровень С-пептида.
Консультирована неврологом. Рекомендовано дообследование: электроэнцефалография (ЭЭГ), термометрия, хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), электролиты. В терапии назначены азафен, депакин хроно, глицин, витамин В5 внутримышечно; супрастин внутримышечно; кардионат внутривенно капельно; церукал внутримышечно - по требованию.
Данные ЭЭГ: эпилептиформная активность не зарегистрирована. Повторно консультирована неврологом с результатами ЭЭГ. Диагностирована вегетососудистая дистония по смешанному типу с эмоционально-волевыми нарушениями.
Результаты обследования не выявили причин синкопе, лабильности АД, ЧСС, вариабельности уровней глюкозы и калия, в связи с этим повторно более подробно проведен сбор анамнеза заболевания и жизни. Установлено, что пациентка 4 года употребляет «спайс», марихуану, амфетамины. В течение последних 2-3 нед пытается самостоятельно прекратить прием амфетаминов. Таким образом, у пациентки был синдром отмены психостимуляторов (амфетамины).
Амбулаторно консультирована психиатром. По данным клинического обследования и с учетом результатов ЭЭГ диагностировано генерализованное тревожное расстройство с паническими состояниями. Даны рекомендации.
Спустя 3 года после госпитализации с абстинентным синдромом у пациентки при обследовании со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Ей удалось отказаться от употребления наркотических средств. Со стороны нервной системы также без патологии.
Таким образом, у данной пациентки изменения со стороны сердечно-сосудистой (синкопе, транзиторная артериальная гипертензия и тахиаритмия - синусовая аритмия, экстрасистолия) и эндокринной (эутиреоидная гипертироксинемия и транзиторная гипергликемия с повышением уровня гликированного гемоглобина) системы, желудочно-кишечного тракта (похудание, диспептиче-ские жалобы), а также нервной системы (эмоциональная лабильность, потливость, нарушение чувствительности в конечностях, субфебриллитет и др.) были лишь кардиологическими и другими соматическими масками употребления и синдрома отмены амфетаминов.
Известно, что в состав психостимуляторов входят сахара, кофеин, марганцевокислый калий. Это также может быть причиной лабильности уровней АД (гипертензия ^ гипотензия), ЧСС (тахикардия ^ брадикардия), глюкозы и/или калия, появления признаков периферической невропатии (нарушения чувствительности) [4, 8].
Нейротоксические эффекты амфетаминов связаны с истощением запасов серотонина и дофамина, снижением уровня дофаминового транспортера, они активируют ряд нейротрансмиттерных систем головного мозга при их длительном употреблении или введении в высоких дозах [3].
Последствиями систематического злоупотребления психостимуляторов являются общемозговые расстройства, расстройства координации, поражения черепно-мозговых нервов, мезодиэнцефальной области (грубое нарушение чувства голода и насыщения, возможно связанное с особенностями соотношения уровня глюкозы в крови и гликированного гемоглобина) [8].
Кардиологам и дежурным врачам важно знать не только клиническую картину, но и принципы купирования психомоторного возбуждения и оказания неотложной помощи при синдроме отмены психостимуляторов.
При развитии острой интоксикации амфетаминами первоочередная цель - купирование психомоторного возбуждения: типичные нейролептики инцизивного действия (галоперидол до 10 мг внутримышечно однократно, аминазин). Необходимо учитыватьседацию,выполненную сотрудниками бригады скорой помощи. Эффекта галопе-ридола может не хватить для полной седации и сна из-за высокого уровня тревоги. В таком случае вводится дополнительно, без промедления раствор фенозепама 3-5 мг (3-5 мл 0,1% раствора), в тяжелых случаях до 7-9 мг (7-9 мл 0,1% раствора).
В случае сохранения психотической симптоматики после пробуждения проводится парентеральное введение любых простых солевых растворов с форсированием диуреза (такая ситуация указывает на употребление микстов амфетамина и синтетических каннабиноидов). Для купирования абстинентных явлений при отсутствии психотической симптоматики (галлюцинаций, бреда) при-
меняют дезинтоксикационные комбинации (до № 5-7), направленные на поддержку сердечно-сосудистой системы, например, раствор глюкозы 5% 200 мл, аспаркам/ панангин 10 мл, витамин В6, кардионат 5 мл (500 мг) или препараты янтарной кислоты [4].
Для коррекции артериальной гипертензии, сопровождающейся тахикардией, применяют р-блокаторы (лабеталол не зарегистрирован в РФ), при гипертензии без тахикардии - фентоламин (не имеет регистрации в РФ), в экстренных случаях - нитропруссид натрия (не зарегистрирован в РФ); при гипертензии, вызванной амфетаминами, - вазодилататоры (нифедипин, вера-памил, дилтиазем, нитраты). Гипертензия при отравлениях кокаином купируется внутривенным введением нитроглицерина. Ишемия миокарда при отравлениях кокаином - показание к назначению седации, нитратов, блокаторов кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем), блокаторы в-адренорецепторов не эффективны. Предсердные аритмии при отравлениях кокаином купируют блокаторами кальциевых каналов, при отравлениях амфетаминами - в-блокаторами. При
желудочковых аритмиях применяется лидокаин или амиодарон, новокаинамид, соталол [5-8, 12-17].
Для снижения аффективной напряженности с целью модуляции настроения назначают карбамазепин до 600 мг/сут или депакин хроно до 1000 мг/сут. Для лечения нарушений сна, возникающих на 3-5-е сутки трезвости, применяют малые нейролептики (хлорпротексен или тиоридазин). Для снижения возбудимости, импульсивности, ипохондричности и других дезадаптивных форм стеничного поведения применяется малый нейролептик неулептилкапс по 10 мг до 100 мг/сут или атипичный нейролептик рисперидон до 5 мг/сут [4].
Таким образом, знание практикующими врачами клинической картины синдрома отмены психостимуляторов в условиях стационара позволит сократить сроки постановки диагноза и своевременно оказать при необходимости неотложную помощь с учетом специфики патологии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больница № 38», Нижний Новгород, Россия: Михайлова Зинаида Дмитриевна (Mikhaylova Zinaida D.) - доктор медицинских наук, доцент, консультант E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-0926-6038
Занозин Андрей Владимирович (Zanozin Andrey V.) - кандидат медицинских наук, доцент, консультант
E-mail: [email protected]
https://orcid.org/0000-0003-1840-1606
Шаленкова Мария Алексеевна (Shalenkova Maria A.) - доктор медицинских наук, профессор, консультант
E-mail: [email protected]
https://orcid.org/0000-0003-0208-2401
Погребецкая Вера Алексеевна (Pogrebetskaya Vera A.) - заместитель главного врача по лечебной работе
E-mail: [email protected]
https://orcid.org/0000-0002-3677-7052
ЛИТЕРАТУРА
1. Матафонов Р., Патрикеева О.Н. и др. Особенности дисфункциональных установок у лиц, употребляющих синтетические наркотические средства // Материалы региональной научно-практической конференции «Профессиональная психологическая помощь при наркозависимости: междисциплинарный подход». Новосибирск, 2016. С. 50-53.
2. Юсифова А.А., Князев В.С. Амфетамин в «токсикологическом меню» молодежи // Успехи соврем. естествознания. 2014. № 6. С. 96.
3. Саунова М.С. Синдром зависимости от психостимуляторов ам-фетаминового ряда с учетом возраста больных : дис. ... канд. мед. наук. М., 2016. 227 с.
4. Наркология : национальное руководство / под ред. Н.Н. Иван-ца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 720 с.
5. Кардиология в схемах и таблицах / под ред. М. Фрида, С. Грайнс ; пер. с англ. М.А. Осипова, Н.Н. Алипова. М. : Практика, 1996. 728 с.
6. Кардиология / под ред. Б. Гриффина, Э. Тополя ; пер. с англ. А.Н. Охотина ; под ред. М.А. Осипова. М. : Практика, 2011. 1248 с.
7. Кардиология : национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. Е.В. Шляхто. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 816 с.
8. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению абстинентного синдрома. М., 2014. 76 с.
9. Гиленко М.В., Вандыш-Бубко В.В. Принципы диагностики расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ // Наркология. 2018. № 6. С. 3-7.
10. Михайлов М.А. Феноменология эфедрон - «первитиновой» наркомании, психопатологический взгляд на патологическое влечение и механизмы зависимости // Конференция Всероссийского
общества неврологов с международным участием «Расстройства движений в молодом возрасте. Базальные ганглии и токсины» 28 сентября 2012 г. М., 2012. С. 15-16.
11. Михайлов М.А. Острое патологическое влечение к психоактивным веществам (клиника, терапия). М. : Спорт и культура-2000, 2015. 448 с.
12. Скорая медицинская помощь : клинические рекомендации / под ред. С.Ф. Багненко. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 896 с.
13. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. 2018. Vol. 36. P. 1953-2041.
14. Кобалава Ж.Д., Конради А.О., Недогода С.В. и др. Меморандум экспертов Российского кардиологического общества по рекомендациям Европейского общества кардиологов/Европейского общества по артериальной гипертензии по лечению артериальной гипертензии 2018 г. // Рос. кардиол. журн. 2018. № 23 (12). С. 131-142.
15. Клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма сердца и проводимости (часть 1) // Неотложная кардиология. 2015. № 2. С. 41-61.
16. Клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма сердца и проводимости (часть 3) // Неотложная кардиология. 2015. № 4. С. 34-64.
17. Желудочковые аритмии : клинические рекомендации. М., 2017. 50 с. URL: www.cardioweb.
REFERENCES
1. Matafonov R., Patrikeeva O.N., et al. Features of dysfunctional installations in people who use synthetic narcotic drugs. In: Proceedings of the regional scientific-practical conference «Professional Psychological Help with Drug Addiction: an Interdisciplinary Approach». Novosibirsk, 2016: 50-3. (in Russian)
2. Yusifova A.A., Knyazev V.S. Amphetamine in the «toxicological menu» of young people. Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya [Successes of Modern Natural Science]. 2014; 6: 96. (in Russian)
3. Sunova M.S. the Syndrome of dependence on amphetamine-type psychostimulants by age of patients: Diss. Moscow, 2016: 227 p. (in Russian)
4. Narcology: National leadership. In: N.N. Ivanets, I.P. Anokhina, M.A. Vinnikova (eds). Moscow: GEOTAR-Media, 2008: 720 p. (in Russian)
5. Cardiology in schemes and tables. In: M. Frid, S. Grines (eds); transl. from Engl. M.A. Osipov, N.N. Alipov. Moscow: Praktika, 1996: 728 p. (in Russian)
6. Cardiology. In: B. Griffin, E. Topol' (eds); trasl. from Engl. A.N. Ohotin; ed. M.A. Osipov. Moscow: Praktika, 2011: 1248 p. (in Russian)
7. Cardiology. National leadership. 2nd ed. revised and additional. In: E.V. Shlyakhto (ed.). Moscow: GEOTAR-Media, 2018: 816 р. (in Russian)
8. Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of abstinence syndrome. Moscow, 2014: 76 р. (in Russian)
9. Gilenko M.V., Vandysh-Bubko V.V. Principles of diagnosis of disorders caused by the use of psychoactive substances. Narkologiya [Narcology]. 2018; 6: 3-7. (in Russian)
10. Mikhailov M.A. Phenomenology of ephedron - «pervitinovoy» drug addiction, psychopathological view of the pathological attraction and addiction mechanisms. In: Conference of the All-Russian Society of Neurologists with international participation «Disorders of Movements at a Young Age. Basal Ganglia and Toxins» September 28, 2012, Moscow, 2012: 15-6. (in Russian)
11. Mikhailov M.A. Acute pathological attraction to psychoactive substances (clinic, therapy). Moscow: Sport i kul'tura-2000», 2015: 448 р. (in Russian)
12. First aid. Clinical recommendations. In: S.F. Bagnenko. Moscow: GEOTAR-Media, 2018: 896 p. (in Russian)
14. Kobalava Z.D., Konradi A.O., Nedogoda S.V., et al. Memorandum of experts of the Russian Society of Cardiology on the recommendations of the European Society of Cardiology/European Society of Arterial Hypertension for the treatment of arterial hypertension in 2018. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2018; 23 (12): 131-42. (in Russian)
15. Clinical recommendations for the diagnosis and treatment of cardiac arrhythmias and conduction (part 1). Neotlozhnaya kardiologiya [Emergency Cardiology]. 2015; (2): 41-61. (in Russian)
16. Clinical recommendations for the diagnosis and treatment of cardiac arrhythmias and conduction (part 3). Neotlozhnaya kardiologiya [Emergency Cardiology]. 2015; (4): 34-64. (in Russian)
17. Ventricular arrhythmias. Clinical guidelines. Moscow, 2017: 50 р. URL: www.cardioweb. (in Russian)
