CC BY
119УДК 159.942.5
ОПЫТ КУПИРОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ВСЛЕДСТВИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ СИНТЕТИЧЕСКИХ ПАВ В РАМКАХ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Л.А. Сазонова, С.П. Сыроваткин, Д.В. Четвериков
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»
Аннотация. Синтетические наркотики — психоактивные вещества, разрабатываемые с целью обхода действующего законодательства, синтетические заменители какого-либо натурального вещества, полностью воспроизводящие наркотические свойства последнего, либо близкие, но не идентичные по строению вещества, как обладающие, так и не обладающие сходной фармакологической активностью. В статье рассмотрены тенденции распространения синтетических психоактивных веществ, оказывающих эйфоризирующее действие. Акцент сделан на стимуляторов и синтетических канабиноидах. Кратко представлена история их изобретения и распространения острых отравлений ими в Омской области в последние годы. Рассмотрены клинические аспекты интоксикации, а также меры неотложной помощи при данном состоянии. Ключевые слова. Синтетические психоактивные вещества. Скорая психиатрическая помощь.
THE EXPERIENCE OF BUILDING MENTAL DISORDERS AFTER CONSUMPTION OF SYNTHETIC DRUGS WITHIN THE FRAMEWORK OF RENDERING FAULT PSYCHIATRIC ASSISTANCE
L.A. Sazonova, S.P. Syrovatkin, D.V. Chetverikov
Resume. Synthetic drugs are psychoactive substances developed to circumvent current legislation, synthetic substitutes for any natural substance that completely reproduce the narcotic properties of the latter, or similar but not identical in structure to substances, both possessing and not possessing similar pharmacological activity. In the article the tendencies of distribution of synthetic psychoactive substances that exert euphorizing effect are considered. The emphasis is on stimulants and synthetic cannabi-noids. Briefly presented is the history of their invention and the spread of acute poisoning by them in the Omsk region in recent years. Clinical aspects of intoxication, as well as emergency measures for a given condition, are considered. Keywords. Synthetic psychoactive substances. Emergency psychiatric care.
Синтетические наркотики — психоактивные вещества, разрабатываемые с целью обхода действующего законодательства, синтетические заменители какого-либо натурального вещества, полностью воспроизводящие наркотические свойства последнего, либо близкие, но не идентичные по строению вещества, как обладающие, так и не обладающие сходной фармакологической активностью. Как правило, представляют собой аналоги или производные уже существующих наркотиков, созданные путём изменений различного характера в их химической структуре, реже — путём создания качественно новых препаратов, обладающих свойствами уже известных наркотиков. Реализуются на чёрном и сером рынках. Рассмотрим следующие группы синтетических наркотиков:
1. Амфетамины (вещества не являющиеся химическим аналогом кокаина, но схожие с ним по действию)
2. Синтетические аналоги тетрагидроканна-бинола — основного действующего вещества марихуаны.
Метамфетамйн — производное амфетамина, белое кристаллическое вещество. Гидрохлорид метамфетамина выпускался в СССР вплоть до 1970-х годов в виде таблеток по 3 мг под названием первитан. Метамфетамин является психостимулятором с чрезвычайно высоким потенциалом аддиктивности, в связи с чем отнесён к наркоти-
ческим веществам. Впервые синтезирован из эфедрина в 1893 году японским химиком Нагаи Нагаёси. В 1919 году японским химиком Акирой Огатой. был впервые синтезирован кристаллический метамфетамин. В 1930-е годы фармацевты фирмы Temmler Werke в Берлине использовали его как стимулирующее средство, первитин (pervitin). Начиная с 1938 года вещество применяли систематически и в больших дозах, как в армии, так и в оборонной промышленности (таблетки первитина официально входили в «боевой рацион» летчиков и танкистов). Популярностью первитин пользовался и среди вождей Третьего рейха, наряду с кокаином. В частности, Гитлер получал иньекции первитина от своего
личного врача Теодора Мореля начиная с 1936 года, а после 1943 — по нескольку раз в день. Попутно ему делались иньекции юкодала.
После Второй мировой войны производители первитина были вывезены в США, где создавали «таблетки бодрости» для войск в Корее и Вьетнаме. В 1966—1969 годах армия США использовала 225 миллионов таблеток декстроамфетамина и первитина. В американской армии его употребление официально отменили в 1973 году.
В 1940—1941 годах изучались материалы по первитину из Германии, затем профессор О. Ю. Магидсон произвёл первый синтез. В 1942— 1946 годах препарат получали из Англии для военного применения. Промышленный синтез был налажен в 1946 году, и уже в 1948 первитин упоминается в справочнике М.Д. Машковского. Первитин применялся в психиатрической практике как психостимулятор, для лечения нарколепсии и депрессий различного происхождения.
Впоследствии, приказом по Министерству здравоохранения СССР от 11 февраля 1954 г. он был отнесён к наркотикам, а в 1975 году его производство было прекращено, и он был исключён из фармакопеи.
Метамфетамин структурно схож с адреналином, поэтому оказывает сильное адреномимети-ческое действие на периферическую нервную систему: сужает периферические сосуды, повышает артериальное давление, ускоряет сердцебиение, вызывает расширение зрачков, функциональную активность скелетных мышц, особенно при утомлении. Это воздействие связано с активацией симпатической системы. На центральную нервную систему метамфетамин оказывает сильное и длительное психостимулирующее действие.
Метамфетамин отличается от адреналина отсутствием гидроксильных групп, за счёт чего он липофилен и легко проникает через гематоэн-цефалический барьер в головной мозг. По той же причине он, в отличие от адреналина, не подвергается быстрому разрушению ферментом катехол -О-метилтрансферазой, а от разрушения моно-аминоксидазой (МАО) его защищает дополнительная метильная группа, поэтому он действует на организм очень длительно (концентрация ме-тамфетамина в крови уменьшается вдвое за 9-12 часов и при повторных приёмах препарата возможны явления кумуляции).
Однако из-за сходства с молекулой адреналина (и норадреналина) метамфетамин всё же связывается с МАО, но при этом блокирует ее действие, аналогично антидепрессантам — ингибиторам МАО. За счёт этого возрастает активность нейромедиаторов-моноаминов — норадреналина, серотонина и допамина, отвечающих, в частности, за регуляцию настроения и общей активности психики.
Однако основной нейрохимический механизм действия метамфетамина связан с его способностью вызывать высвобождение из нейронов есте-
ственных нейромедиаторов (норадреналина и дофамина), что приводит к повышенному возбуждению соответствующих систем, особенно дофа-минергической. Кроме того, он блокирует обратный захват высвобожденных медиаторов (включая серотонин), аналогично трицикличе-ским антидепрессантам.
При правильном индивидуальном дозировании метамфетамин уменьшает чувство усталости, вызывает прилив сил, повышает умственную и физическую работоспособность, снижает потребность во сне и подавляет аппетит («анорексигенное» действие).
При применении в высоких дозах помимо прилива сил возникает эйфория, нескончаемый поток мыслей, быстро сменяющих друг друга, полное отсутствие аппетита. Среди негативных эффектов выделяют стереотипность мышления, анорексию, нарушения регуляции сердечнососудистой системы, атактическое мышление.
Препарат вызывает сильную психическую зависимость. При прекращении принятия метам-фетамина после длительного употребления наступает чрезвычайно длительный период сна, упадок сил, апатия, депрессия, которые прекращаются лишь после нормализации процессов в организме и восстановления здорового состояния нервной системы.
При длительном злоупотреблении метамфе-тамин вызывает ощущение непроходящей усталости, депрессию, иногда с элементами паранойи. Синдром отмены метамфетамина имеет ярко выраженный характер, с преобладанием потери интереса к происходящему, утраты работоспособности, навязчивого желания вновь употребить препарат, но без соматических компонентов (за исключением общей слабости).
Рецидивы употребления зависят от срока, частоты и степени злоупотребления, а также от личности больного
При злоупотреблении: в высоких дозах возникает, прилив сил, чувство могущества, эйфория, нескончаемый поток мыслей, которые быстро сменяют друг друга, полная анарексия. Среди негативных симптомов выделяют стереотипность мышления, атоктичность мышления, тахикардию. При серии иньекций или курения (то есть марафоне) без перерывов на еду и сон возникают иллюзорно галлюцинаторные явления (мелькания теней, колыхание занавесок, звук журчащей воды) то есть это люди ФСБ, полиция, враги лезут на балконы, стоят за колышущейся занавеской, перебегают из комнаты в комнату, то есть все это переходит в паранойяльный бред преследования, с явлениями образного бреда, («вон машины сменяют друг друга», «в машинах работники ФСБ», «они работают за деньги "масонов"», хотят подбросить принимающему наркотики, что бы сделать его психобольным недееспособным человеком и поместить в психушку). Он начинает вооружаться регистраторами, и
званное употреблением других стимуляторов. F15.51 Преимущественно бредовое расстройство, вызванное употреблением других стимуляторов. F15.52 Преимущественно галлюцинаторное расстройство, вызванное употреблением других стимуляторов.
В результате одноразового употребления большой дозы метамфетамина отмечается нарушение сна и аппетита, которые могут продолжаться в течение двух суток после применения. Также отмечается усталость, повышенная раздражительность и отсутствие желания общаться, возможны головные боли в результате дегидрации организма. Через некоторое время после того, как опьяняющее действие заканчивается, может появиться тахикардия, тахипноэ и боли в сердце при физических нагрузках и в состоянии физического спокойствия, просыхание слизистой оболочки носа при интраназальном применении.
Намного реже бывает проявление чувства несобранности и невнимательности, чаще всего возникающего вследствие повторных приемов метамфетамина до окончания действия
Синтетические аналоги марихуаны. Курительные смеси под общим названием «Спайс» (в США - К-2) стали доступны для покупки через Интернет в США с 2006г., в Европе с 2008г., в России в 2009г. В составе смеси одно или несколько различных веществ, являющихся агонистами СВ1/СВ2 каннабиноидных рецепторов. Среди них чаще других встречаются наркотические средства JWH-018, JWH-073, JWH-081, CP-47,497, HU-210, JWH-250. Содержание и состав различных химических веществ в смесях типа «Спайс» постоянно меняется, что затрудняет законодательное запрещение данного продукта.
К настоящему моменту известны, по крайней мере, 5 основных групп синтетических веществ, обладающих каннабимиметической активностью:
1. Классические каннабиноиды (дибензопираны). Впервые были синтезированы в 60-80-е годы XX века в Hebrew University (Израиль), благодаря чему эти вещества приобрели маркировку «HU», в том числе: HU-210, HU-211, HU-331. Однако в курительных смесях дибензопи-раны (HU-210) обнаруживаются только с 2009 г.
2. Циклогексилфенолы. Вещества из серии СР (СР — cyclohexylphenol). В смесях встречаются CP-47,497, его изомеры и гомологи.
3. Аминоалкилиндолы, в том числе нафтои-линдолы — JWH-007, JWH-018, JWH-073, JWH-081, JWH-098, JWH-116, JWH-122, JWH-149, JWH-193, JWH-198, JWH-200; Нафтаилметилиндолы — JWH-175, JWH-184, JWH- 185, JWH-192, JWH-194, JWH-195, JWH-196, JWH-197, JWH-199; фенилацетилин-долы (бензоилиндолы) JWH-250, JWH-167, JWH-203, JWH-251.
4. Нафтоилпирролы: JWH-030, JWH-147, JWH-
307.
5. Нафтаилметилендены: JWH-176. Вещества из серии JWH-ххх были синтезиро-
все интерпретирует в свою пользу. При этом часто переиначивается из преследуемого в вооруженного преследователя, то есть становиться в двойне опасным для себя и окружающих.
При этом по моим наблюдениям это возможно чаще, когда родители скрывают состояние и "марафоны" своих детей, которые могут привести к крайним последствиям. Так же по моим наблюдением бред преследования чаще крепко связан с криминальной ситуацией в которой последнее время находился наркоман (ситуация с таксистом, с прошлым употреблением героина то есть нарушением закона, следят что бы подкинуть героин, и в психушку). Так же по наблюдением моих коллег замечено их раздевание до гола, сильные расчесы, возможно это связанно с появлением тактильных галлюцинаций в виде насекомых, червей под кожей. Скорее всего аллергические гистоминовые нарушения симптом
"поискунчика"- наркоман что то ищет, чаще видеорегистраторы, микрофоны, а чаще не может объяснить что ищет.
Последствия злоупотребления. Наиболее частым последствием является тромбофлебит, тромбоз вен. Также при хроническом употреблении развиваются психические расстройства, связанные с истощением нервной системы (астения, неврозы и др.), депрессии, психозы (с бредовой и/ или галлюцинаторной симптоматикой).
Согласно МКБ 10, вызываемые амфетаминами психические и поведенческие расстройства относятся к следующим категориям: Р15 Острая интоксикация, вызванная употреблением других стимуляторов.
Р15.02 Острая интоксикация с травмой или другим телесным повреждением Р15.03 Острая интоксикация с делирием Р15.04 Острая интоксикация с нарушением восприятия
Р15.50 Шизофреноподобное расстройство, вы-
ваны в университете города Клемсона (Южная Каролина, США) под руководством профессора John W. Huffman с целью исследования функции СВ1/СВ2-рецепторов. К настоящему времени группой J.W.Huffman синтезированы и исследованы уже более 450 веществ, значительная часть из которых встречается в нелегальном обороте.
Внешними симптомами наркотического опьянения являются: краснота глаз, размашистость или заторможенность движений, неестественность поз, расслабление речевой мускулатуры и, следовательно, невнятность речи. Для легкого опьянения характерно отсутствие симптомов, для средней степени тяжести характерны: беспричинный смех, болтливость и перепады настроения, для тяжелого - неподвижность мимической мускулатуры, фиксированный взгляд, бред, неадекватная оценка происходящего.
Независимо от тяжести наркотического опьянения, его пик длится не более двух часов. Канна-биноиды быстро окисляются в крови, но те, которые аккумулированы в жировой ткани, понемногу поступают в кровь. При хроническом употреблении адекватность восприятия утрачивается надолго и может привести к психическим расстройствам, таким как гашишный психоз.
Клиника острого отравления в целом имеет сходство с отравлением природными каннаби-ноидами (марихуана, гашиш), однако в ряде случаев вызывает более тяжелые проявления. Передозировка синтетических каннабиномиметиков может вызывать типичные для каннабиноидов тахикардию и тревожные состояния. Кроме того, сообщалось о случаях возникновения паранойи, галлюцинаций и психотомиметических эффектов.
В дифференциальной диагностике можно выделить три основных задачи:
1. Дифференциальная диагностика с сердечно -сосудистыми и неврологическими заболеваниями. Анамнестические сведения помогают дифференцировать отравление от заболевания, но больные могут скрывать употребление наркотиков или быть с нарушенным сознанием. Однако, выявление инфаркта или инсульта у больного до 40 лет требует проведения теста на кокаин. Судорожный синдром у больного, не страдающего эпилепсией, может возникнуть вследствие отравления психостимуляторами или производными изо-ниазида.
2. Дифференциальная диагностика отравлений различными группами веществ. Клинические симптомы достаточно похожи, однако, признаки ишемии миокарда более характерны для отравления кокаином, действие амфетаминов обычно более длительное, чем кокаина.
3. Выявление отравлений микстными наркотиками или токсическими примесями. Значительные трудности в диагностике и лечении занимают случаи отравлений героином или дезоморфи-ном, употребленным вместе с наркотическими веществами стимулирующего действия (амфетамины, кокаин и др.). Угнетение дыхания в этом случае обычно сопровождается психомоторным возбуждением, зрачки, как правило, не широкие, высока вероятность развития шока и отека легких.
Статистические данные показывают, что в течении последних летт произошло существенное увеличение отравлений систентическими нарко-тическии вещестами. В таблице 1 приведены данные по оказанию скорой психиатрической помощи в Омской области в течении 3 лет.
Таблица 1
Распределение выездов по оказанию скорой психиатрической помощи по основным нозологическим группам в 2013 - 2017 гг.
Годы Всего выездов по оказанию скорой психиатрической помощи F0 F1 F2
2013 1758\1172 300\190 630 \ 381 592 \ 592
2014 3319 \ 2111 686 \ 375 1088\630 1103\1103
2015 3299 \ 2084 773 \ 395 1040 \ 572 1104\1104
2016 3135\1999 796 \ 414 972 \ 558 1021 \1021
2017 3293 \ 2060 916 \ 487 883 \ 518 1048\1048
Таблица демонстрирует неуклонную тенденцию к росту числа психотических расстройств в рубрике F1. На фоне существенного снижения алкоголизации населения и, соотвественно, падения случаев алкогольных психозов, данный рост
обусловлен именно возрастанием числа токсиче-скиъ психозом, связанных с потреблением неопи-атных ПАВ - синтетических канабиноидов и амфетаминов. Данные Центра по лечению острых отравлений подтверждают эти тенденции.
Рисунок 1. Динамика числа лиц в состоянии интоксикации синтетическими ПАВ, поступивших в Центр по лечению острых отравлений
Большинство больных, поступающих в стационары с отравлением наркотическими препаратами психостимулирующего действия, нуждаются только в наблюдении. Минимальное время наблюдения 8 часов от момента употребления наркотика (т.е. время возможного развития судорожного синдрома).
1. Психомоторное возбуждение и судороги купируются бензодиазепиновыми производными (диазепам).
2. Для очищения пищеварительного тракта используется активированный уголь, если с момента перорального употребления наркотика прошло менее 4 часов (при отравлении перевозчика наркотика в желудке - до 24 ч. и более). Промывание желудка, кишечный лаваж с фармакологической стимуляцией кишечника рекомендуется для выведения пакетированного наркотика у «body packers».
3. При гипертермии рекомендуется наружное охлаждение и купирование возбуждения.
4. Гипертензия при отравлениях производными фенилэтиламина, сохраняющаяся после купирования возбуждения, может быть купирована вазодилататорами, например нифедипином. Возможно внутривенное капельное применение нит-ропруссида с начальной скоростью 0,5-1,5 мкг/кг в мин с увеличением на 0,5 мкг/кг в мин каждые 5 мин до купирования гипертензии (наивысшая доза 8 мкг/кг в мин). При неэффективности нит-ропруссида используются бета- блокаторы. Ги-пертензия при отравлениях кокаином купируется нитроглицерином.
5. Инфузионная терапия (1-2 мл/кг в час) показана при дегидратации -
снижение выделения мочи до 1 - 2 мл/мин.
6. Ишемия миокарда при отравлениях кокаином - показание к назначению седации, нитратов, блокаторов кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем). Блокаторы бета-адренорецепторов не эффективны. При развитии инфаркта миокарда дополнительно назначают аспирин, гепарин, опиоиды, возможно применение тромболитиче-ской терапии.
7. Тахиаритмии: используется мониториро-вание ритма, оксигенотерапия, седация, при гипертермии - охлаждение. Предсердные аритмии при отравлениях кокаином купируются блокато-рами кальциевых каналов, при отравлениях амфетаминами - бета-блокаторами. При желудочковых аритмиях применяется лидокаин, гидрокарбонат натрия. Следует учитывать, что желудочковая аритмия может быть вызвана как непосредственно действием кокаина, так и вызванной им ишемией миокарда.
8. Коматозное состояние с угнетением дыхания является показанием к немедленной интубации трахеи и ИВЛ. В случаях сочетанного отравления опиатами и психостимуляторами, дезомор-фином, налоксон противопоказан, т.к. может привести к прогрессированию возбуждения и вызвать отек легких.
.1
