Кардиои нейропротекция ингаляционными анестетиками в кардиохирургии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

К.Ю. Борисов*, В.Л. Шайбакова**, Р.А. Черпаков*, Д.И. Левиков* **, О.А. Гребенчиков*, В.В. Лихванцев*

Кардио- и нейропротекция ингаляционными анестетиками в кардиохирургии

УДК 616 ВАК 14.01.20

Поступила в редколлегию 4 февраля 2014 г.

* ФГБУ «НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского» РАМН, 107031, Москва, ул. Петровка, 25, стр. 2, ** ГУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина ДЗ г. Москвы», 125284, Москва, 2-й Боткинский пр-д, 5

© К.Ю. Борисов, В.Л. Шайбакова, Р.А. Черпаков, Д.И. Левиков, О.А. Гребенчиков, В.В. Лихванцев, 2014

Адрес для переписки: [email protected]

Мнения исследователей относительно эффективности анестетического прекондиционирования миокарда и головного мозга до сих пор противоречивы. Последний феномен к тому же остается малоизученным. В настоящем исследовании предпринята попытка оценки эффективности модифицированной методики ингаляционной индукции и поддержания анестезии (ИИПА) на основе «импульсного» дозирования севофлурана и исключающей использование пропофола для защиты миокарда и центральной нервной системы (ЦНС) в процессе выполнения аортокоронарного шунтирования (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК) у 90 больных в возрасте от 45 до 75 лет. В группе исследования (ИИПА) осуществляли индукцию севофлураном и моделировали прекондиционирование за 10 мин до пережатия аорты (2 МАК анестетика). На этапе ИК применяли атаралгезию. В группе сравнения (тотальная внутривенная анестезия, ТВА) индукцию и поддержание анестезии осуществляли пропофо-лом и фентанилом, ингаляционные анестетики не применяли. Результаты обработаны методами вариационной статистики и представлены как М±о. Межгрупповое сравнение производили с помощью критерия Стьюдента или и-критерия Манна - Уитни. Статистически значимыми считали различия при р <0,05. Предоперационные уровни ЫТрго-ВЫР в группах между собой не отличались. Значимого повышения ЫТрго-ВЫР в группе ИИПА в послеоперационном периоде не отмечено. В группе ТВА концентрация этого пептидного фрагмента через 24 и 48 ч после операции превосходила исходные значения в 3,8 и 4,8 раза (р <0,05). Необходимость в инфузии дофамина в течение 24 ч после операции в группе ИИПА возникла в 1,7 раза реже (13 больных), чем в группе ТВА (23 больных) (р <0,05). Через 24 ч после операции в группе ИИПА уровень тропонина Т был в 2 раза меньше, чем в группе ТВА (р <0,01). Достоверные различия между группами по концентрации белка Б100В обнаружены только в послеоперационном периоде. Его концентрация в группе ТВА была в 2,5 и 2 раза выше, чем в группе ИИПА через 24 и 48 ч после операции (р <0,05). Исследование когнитивных функций пациентов не выявило значимых различий между группами до операции. На 2-е сутки после вмешательства суммарный клинический балл в группе ТВА был значительно меньше (20,84±3,73 балла), чем в группе ИИПА (23,36±4,34 балла) (р <0,05). Таким образом, модифицированная методика ИИПА на основе севофлурана в большей степени способствует сохранению структурной и функциональной целостности миокарда и обладает большим нейропротекторным потенциалом, чем ТВА на основе пропофола и фентанила при операциях АКШ в условиях ИК.

Ключевые слова: кардиопротекция; нейропротекция; искусственное кровообращение; анестетическое прекондиционирование; севофлуран.

Многочисленные экспериментальные [1, 2] и клинические [3, 4] данные свидетельствуют в пользу эффективности анестетического пре- и посткондиционирования миокарда. Менее исследован нейропротек-торный эффект ингаляционных анестетиков [5, 6]. Однако и в первом и особенно во втором случаях велика доля скептиков, считающих недоказанным клиническую эффективность обсуждаемого феномена (орга-нопротекции) [7].

Литературные данные [8, 9] и проведенные нами экспериментальные исследования [10, 11] показали, что выраженность эффекта

пре- и посткондиционирования во многом зависит от состава адъювантных препаратов и дозы ингаляционного анестетика, в нашем случае севофлурана. Так, в эксперименте получены убедительные доказательства того, что пропофол блокирует эффект анестетического прекондиционирования, по крайней мере, в течение 30-40 мин после введения [10]. Ранее в работах коллектива под руководством Ю.И. Гороховатского [8] был предложен «импульсный» режим дозирования севофлурана, позже показавший свою эффективность для прекондиционирования миокарда и в некардиальной хирургии [12].

В ходе выполнения настоящего исследования предполагалось проверить эффективность модифицированной методики ингаляционной индукции и поддержания анестезии на основе «импульсного» дозирования сево-флурана и исключающей использование пропофола для защиты миокарда и ЦНС в процессе выполнения аорто-коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

Материал и методы

Эффекты анестетического прекондиционирования миокарда и головного мозга севофлураном были изучены у 90 больных в возрасте 63,5±8,5 года в период с 2011 по 2012 г. Критерии включения в исследование: 1. Информированное согласие на участие в исследовании; 2. Возраст от 45 до 75 лет; 3. Фракция изгнания левого желудочка более 40%; 4. Плановый характер вмешательства; 5. Необходимость реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения; 6. Изолированное аортокоронарное шунтирование; 7. Количество шунтов не менее 2; 8. Суммарный клинический балл по шкале ММБЕ 26 и более.

В исследование не вошли больные: 1. Перенесшие острый инфаркт миокарда или инсульт за 6 и менее месяцев до операции; 2. С психиатрическими заболеваниями; 3. Со стенозами брахиоцефальных артерий (БЦА) более 70%; 4. С исходно низкими абсолютными значениями церебральной оксигенации (40% и ниже).

Критерии исключения: 1. Деменция и наличие других психических заболеваний в анамнезе; 2. Превышение продолжительности искусственного кровообращения свыше 120 мин; 3. Хирургические осложнения .

Всем больным в непрерывном и/или постоянном режиме осуществляли мониторинг следующих параметров: 1) ЭКГ в 5 отведениях с подсчетом частоты сердечных сокращений (ЧСС), анализом характера ритма, аритмий и девиаций сегмента БТ; 2) Артериальное давление неин-вазивным и инвазивным методом через катетер, установленный в лучевой артерии; 3) Плетизмография с пульсок-симетрией; 4) Показатели внешнего дыхания и легочной механики; 5) Состав газонаркотической смеси; 6) Биспект-ральный индекс; 7) Активированное время свертывания на этапе искусственного кровообращения каждые 30 минут; 8) Общий анализ крови и газовый состав артериальной и венозной крови каждые 30 минут.

В зависимости от методики анестезиологического обеспечения все больные (табл. 1) были разделены на две группы:

Исследуемая группа (ИИПА) - анестезия на основе севофлурана с прекондиционированием в предперфузи-онном периоде и атаралгезией на этапе искусственного кровообращения. Ингаляционная индукция применялась с использованием максимальной концентрации анестетика с первым вдохом без предварительного заполнения дыхательного контура [13]. После интубации трахеи и замыкания дыхательного контура поток газовой смеси снижали до

0,5 л/мин, FiO2 устанавливали равным 60%, а дозу севофлурана поддерживали не менее 1 МАК. С целью адекватного обезболивания дополнительно вводили фентанил по 0,10,2 мг каждые 60 минут или при необходимости. На протяжении всего оперативного вмешательства BIS удерживали в пределах 40-55. За 10 мин до наложения зажима на аорту дозу севофлурана увеличивали до 2 МАК на потоке свежих газов 2 л/мин - моделирование АПК. На этом этапе старались удерживать среднее АД выше 70 мм рт. ст. посредством увеличения темпа инфузии кристаллоидных растворов или степени кардиотонической и/или вазопрессорной поддержки, снижение BIS ниже 20 было принято допустимым. Перед началом искусственного кровообращения вводили фентанил 0,003 мг/кг, пипекурония бромид 0,01 мг/кг, мидазолам 0,1 мг/кг. После пережатия аорты ИВЛ прекращали. На этапе ИК при повышении BIS более 55 анестезию поддерживали введением фентанила 0,1 мг и мидазолама 0,1 мг/кг. После снятия зажима с аорты возобновляли ингаляцию севофлурана на потоке свежих газов 0,5 л/мин и FiO2 60%, дозу анестетика регулировали в зависимости от показателей гемодинамики, в целом стараясь поддерживать концентрацию на выдохе не менее 1 МАК.

Группа сравнения (ТВА) - анестезия на основе пропофола и фентанила без использования ингаляционных анестетиков. В группе сравнения после замыкания дыхательного контура устанавливали поток газовой смеси 2 л/мин и FiO2 50%, начинали постоянную инфузию пропофола в дозе 50-80 мкг/(кг/мин). Ингаляционные анестетики не применяли, инфузия пропофола продолжалась на протяжении всего оперативного вмешательства, а дозу корригировали в соответствии с показателями BIS, стараясь удерживать этот параметр в пределах 40-55. Для поддержания адекватной анальгезии каждые 30-40 минут вводили фентанил 0,1 мг. Перед началом ИК вводили фентанил 0,003 мг/кг и пипекурония бромид 0,01 мг/кг.

В каждой группе до индукции анестезии из центрального венозного катетера забирали 8,0 мл цельной крови, центрифугировали со скоростью 3 000 об./мин в течение 3 мин, после чего по 1,0 мл надосадочной плазмы переливали в чистые пробирки и замораживали при температуре -18 °С для последующей оценки исходных уровней NTpro-BNP и белка S100В - маркера повреждения нервной ткани - иммуноферментным методом. Для определения концентрации S100В пробы подобным образом забирали на этапах: после интубации трахеи, после сведения грудины, в конце операции, через 24 и 48 ч после оперативного вмешательства. Концентрацию NTpro-BNP определяли в динамике через 24 и 48 ч после окончания операции. Перед операцией и через 24 после ее окончания забирали кровь на анализ уровня тропонина T иммунохи-мическим методом.

Мониторинг церебральной оксигенации (rSO2) осуществляли монитором Invos Oximeter 5100B (Somanetics, США), датчики наклеивали на кожу правой и левой половины лба после обработки ее спиртом. После стабилизации показателей фиксировался базовый уровень. Мониторинг проводился интраоперационно непрерывно. В случае

Таблица 1

Общая характеристика пациентов в группах

Параметр ТВА, n = 45 ИИПА, n = 45 р

Пол, n

мужской 41 40 >0,05

женский 4 5 >0,05

Возраст, лет 62,42±8,02 63,46±7,68 >0,05

Вес, кг 77,5±7,67 77,8±9,61 >0,05

Функциональный класс стенокардии, n

II 15 17 >0,05

III 24 20 >0,05

IV 6 8 >0,05

Постинфарктный кардиосклероз, n 18 17 >0,05

Фракция выброса, %, n

40-45 10 12 >0,05

>45 35 33 >0,05

Артериальная гипертензия, n 26 24 >0,05

Стеноз брахицефальных артерий, %, n

30-40 5 9 >0,05

40-50 3 5 >0,05

50-70 2 1 >0,05

Сахарный диабет, п 3 5 >0,05

Аритмия, п 2 5 >0,05

Аутоиммунный тиреоидит, п 1 0 >0,05

Заболевание легких, п 2 6 >0,05

Заболевание почек, п 3 3 >0,05

ЕигоБсоге II, % 1,75±0,79 1,79±0,73 >0,05

Суммарный клинический балл по шкале ММБЕ 28,28±1,06 28,04±1,36 >0,05

снижения показателей rSO2 ниже 25% от исходного значения проверяли положение головы, увеличивали объемную скорость перфузии, при снижении среднего артериального давления ниже 60 мм рт. ст. начинали инфузию норэпинефрина, регулировали поток свежих газов, при необходимости добавляли в оксигенатор эритроцитарную массу, углубляли анестезию.

В обеих группах пациенты со снижением rSO2 были выделены в отдельную подгруппу «десатурированных» пациентов. Церебральная десатурация была определена как снижение уровня насыщения кислородом ткани мозга ниже 25% от исходного уровня в течение 1 мин и более.

О межгрупповых различиях по частоте развития сердечной недостаточности судили по количеству больных, требовавших инфузии дофамина в раннем послеоперационном периоде.

Оценку когнитивного статуса проводили у пациентов за 3-4 дня до операции и на 2-е сутки после нее. Данные, предоставленные нам, - часть исследования, проводимого аспирантом-неврологом Н.И. Шрадер на кафедре неврологии ГОУ ДПО «РМА ПДО» Минздрава России. Комплексное обследование включало нейропсихологическое тестирование. Применяли краткую шкалу исследования психического статуса - Mini-Mental State Examination (MMSE) [14].

В соответствии с критериями National Clinic Guideline Centre (NCGC) диагноз послеоперационный делирий выставлялся в результате комплексного исследования (осмотр + оценка по шкале MMSE) при балльной оценке по шкале MMSE менее 20% от исхода.

Результаты исследования проанализированы и обработаны методами вариационной статистики с помощью программы Statistica 6.0. Результаты представлены как среднее и стандартное отклонение (M±o). Для оценки характера распределения в совокупности использовали тест Колмогорова - Смирнова. Межгрупповое сравнение признаков с симметричным распределением проводили с помощью t-критерия Стьюдента, при несимметричном распределении использовали U-критерий Манна - Уитни. Для определения значимости межгрупповых различий по частоте встречаемости признака использовали точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при p <0,05.

Результаты и обсуждение

В обеих исследуемых группах (табл. 2) использовали одинаковую тактику проведения анестезии, перфузии и инфузионной терапии. Также не отличалась и тактика ведения больных в отделении реанимации.

Таблица 2

Характеристика групп по интра- и послеоперационным показателям

Параметр ТВА, n = 45 ИИПА, n = 45 р

Кол-во шунтов 2,71±0,56 2,74±0,63 >0,05

Длительность ИК, мин 69,71±17,86 70,53±15,66 >0,05

Длительность пережатия аорты, мин 42,97±11,12 43,38±11,47 >0,05

Характер восстановления сердечного ритма (кол-во больных - кол-во дефибрилляций)

фибрилляция желудочков 2 - 1 1 - 1 >0,05

спонтанно, синусовый 43 - 0 44 - 0 >0,05

Объем кровопотери, мл 520±75 490±50 >0,05

Кол-во больных, нуждавшихся в инфузии дофамина в первые 24 часа после операции, п (%) 23 (57,5) 13 (32,5) <0,05

Длительность ИВЛ, мин 685±112 671±134 >0,05

Креатинин после операции через

24 ч 115,34±42,00 126,44±51,28 >0,05

48 ч 121,89±48,98 135,06±74,52 >0,05

Длительность пребывания в ОРИТ, ч 20±2 19±3 >0,05

В настоящее время существует обоснованное мнение, что повышенный уровень натрийуретического пептида В-типа (BNP) и концевого фрагмента его предшественника (NTpro-BNP) в послеоперационном периоде является предиктором развития сердечной недостаточности, повышенной потребности в использовании кардиотони-ческих препаратов, а также коррелирует с частотой развития инфарктов миокарда и «сердечной» смерти в течение нескольких лет после кардиохирургических вмешательств и некардиальных операций [15-20].

Больные обеих групп были сопоставимы по предоперационным концентрациям NTpro-BNP, которые, однако, оказались несколько выше так называемой точки ветвления [15] (353,1 1±335,93 пг/мл в группе ИИПА и 287,27±222,12 пг/мл в группе ТВА, р >0,05).

На всех этапах исследования в группе ИИПА не отмечено значимых колебаний концентрации NTpro-BNP (рис. 1 ). И, хотя его уровень в этой группе несколько возрос к исходу первых суток после операции (567,11 ±500,97 пг/мл, р >0,05), через 48 ч после вмешательства он приблизился к дооперационным значениям (484,61±391,45 пг/мл; р >0,05). Напротив, в группе ТВА прогрессивно нарастала концентрация NTpro-BNP на всех этапах исследования. Так, через 24 ч его уровень повысился до 1 105,45±661,42 пг/мл (р <0,05), а через 48 ч составлял уже 1 402,91±1 139,71 пг/мл (р <0,05). Как видно, уровень NTpro-BNP в группе ТВА превосходил таковой в группе ИИПА в 2 раза к исходу первых (р <0,05) и в 2,9 раза к исходу вторых суток (р <0,05) после операции. Описанное можно объяснить предотвращением нарушений сократимости миокарда после искусственного кровообращения вследствие АПК севофлураном и отсутствием такого эффекта при ТВА на основе пропофола и фентанила.

Сходные данные представлены коллективом во главе с К. Julier [21 ], которые инсуффлировали севофлуран в дозе 4 об.% в оксигенатор аппарата искусственного кровообра-

щения за 10 мин до пережатия аорты. Даже несмотря на то что в этой работе в группе исследования индукцию и поддержание анестезии осуществляли пропофолом, авторы продемонстрировали значительно меньшую, по сравнению с контрольной группой, концентрацию ЫТрго-БЫР через 24 и 48 ч после операции.

Подтвердить эту мысль можно на основании сравнения групп по количеству больных, которым в послеоперационном периоде потребовалось введение кардиото-нических препаратов. Несмотря на то что потребность в кардиотонической поддержке в первые сутки после операции отмечалась у больных обеих групп, таковых было почти в 2 раза больше в группе ТВА (р <0,05) (табл. 2). Таким образом, ИИПА на основе севофлурана, вероятно вследствие феномена АПК, сохраняет функциональные резервы миокарда после искусственного кровообращения в значительно большей степени, чем ТВА на основе пропофола и фентанила. Аналогичные данные приводят Б.С. Ре'Нег: и коллеги [3]. В отличие от нашей работы, авторы этого исследования поддерживали одинаковую концентрацию севофлурана на протяжении всей операции, даже на этапе перфузии. Несмотря на то что в обеих группах индукцию анестезии осуществляли пропофолом, такая методика анестезии привела к снижению в 3 раза числа больных, требовавших инотропной поддержки в послеоперационном периоде, по сравнению с контрольной группой. Вполне вероятно, что, если бы в нашей работе помимо моделирования АПК перед наложением зажима на аорту севофлуран в составе газовой смеси подавался в оксигенатор АИК на этапе перфузии, результаты были бы еще более впечатляющими.

У всех больных в нашем исследовании предоперационная концентрация тропонина Т находилась в пределах нормы (<0,1 нг/мл). Через сутки после операции уровень этого белка значимо повысился в обеих группах (рис. 2), причем его уровень в группе ТВА в 2 раза превосходил

Рис. 1.

Динамика концентрации NTpro-BNP в группах больных в послеоперационном периоде. р <0,05 значимые различия в сравнении с: * группой ИИПА; + предыдущим этапом в той же группе.

1400 -

1200 -

1000 -

800 -

600 -400

200 -0

Интубация

24 ч

48 ч

Рис. 2.

Mежгрупповые различия по суммарному клиническому баллу по шкале MMSE и концентрации тропонина Т до и после операции. *р <0,01 значимые различия в сравнении с группой ИИПА.

30 -25 -20 -15 -10 -5 -0

ИИПА ТВА

MMSE через 2 дня

Тропонин исходно

Тропонин через 24 ч

таковой в группе ИИПА (0,61 и 0,29 нг/мл, р <0,05). Таким образом, АПК севофлураном обеспечивает более выраженную защиту миокарда от ишемического и реперфузи-онного повреждения, чем ТВА на основе пропофола и фен-танила. Сходные данные представлены в уже упомянутом исследовании Б£. Ре'НеЯ и коллег [3]. Авторы определяли концентрацию тропонина I через 36 ч после операции и обнаружили, что его уровень был значительно больше в группе, где севофлуран не применялся.

Согласно литературным данным, глиальный белок Б100Б является маркером повреждения нервной ткани и на основании динамики его концентрации можно оценить эффективность анестетической защиты центральной нервной системы, а также прогнозировать риск развития послеоперационного делирия [22].

Значимых различий между группами по концентрациям белка Б100В до операции в нашем исследовании не было (рис. 3). Отмечено значительное повышение концентрации белка к моменту сведения грудины, также сопоставимое между группами (1,03±0,72 мкг/л в группе ИИПА и 1,01 ±0,42 мкг/л в группе ТВА, р >0,05). В дальнейшем на всех этапах исследования уровень белка в обеих группах прогрессивно снижался, но достоверные различия обнару-

жены лишь в послеоперационном периоде. Так, через 24 ч после вмешательства концентрация S100B в группе ТВА была 2,5 раза больше, чем в группе ИИПА (р <0,05), а через 48 ч - в 2 раза (р <0,05).

Высокая плазменная концентрация белка S100B на этапе сведения грудины не отражает поражение только нейронов и астроглии. По данным H. Jonsson и коллег [23], а также коллектива во главе с R. Anderson [24], очень высокая концентрация этого белка определяется в крови, взятой из операционной раны, а его источниками, вероятнее всего, служат жир, кожа и костный мозг. В то же время повышенная концентрация S100B в плазме крови через 24 и 48 ч после операции является, по-видимому, следствием повреждения нейронов ЦНС [25].

Быстрое снижение плазменной концентрации белка S100B в обеих группах нашего исследования к концу операции и через 24 ч после нее вызвано, вероятно, коротким периодом его полураспада - всего 25 мин. В свою очередь, описанные межгрупповые различия по концентрации белка в первые и вторые послеоперационные сутки, вполне возможно, отражают именно нейропротекторные эффекты анестезии и АПК севофлураном.

Рис. 3.

Динамика концентрации белка S100B в группах. *р <0,05 значимые различия в сравнении с группой ИИПА.

1,2

1

0,8

т" 0,6 0

0,4 0,2

ТВА ИИПА

Исходно Интубация Сведение Конец

грудины операции

24 ч п/о

48 ч п/о

0

Таблица 3 ИИПА ТВА

Концентрация белка S100B и показатели церебральной Концентрация белка Б100В, мкг/л без снижения церебральной оксигенации (п = 33) «десатурирован-ные» (п = 12) без снижения церебральной ок-сигенации (п = 34) «десатурирован-ные» (п = 11)

оксигенации в группах Через 24 ч 0,13±0,05* 0,13±0,04** 0,33±0,32 0,29±0,12

Через 48 ч 0,10±0,02* 0,10±0,02** 0,18±0,08 0,21±0,08

*р <0,05 между подгруппами без снижения церебральной оксигенации на одном этапе исследования в группах ИИПА и ТВА; ** р <0,05 между подгруппами «десатурированных» больных на одном этапе исследования в группах ИИПА и ТВА

В обеих группах нашего исследования наблюдалось сопоставимое количество пациентов с эпизодами снижения гБ02 во время искусственного кровообращения (табл. 3). В то же время при сопоставлении данных церебральной оксигенации и динамики белка Б100В в каждой из исследуемых групп становится очевидно, что снижение гБ02 в группе ИИПА никак не повлияло на концентрацию белка в послеоперационном периоде - она все равно была меньше, чем в группе ТВА, даже при сравнении подгрупп «десатурированных» больных. По-видимому, это также отражает эффективность АПК севофлураном в отношении центральной нервной системы.

Согласно существующему мнению, во время обратимой гипоксии поражение глии наступает раньше и проявляется в большей степени, чем в нейронах коры. Кроме того, клеток глии значительно больше, они занимают весь объем между сосудами и нейронами, образуя третий слой гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и первыми принимают на себя удар во время искусственного кровообращения (системный воспалительный ответ, нейтрофильная инфильтрация) [26-28]. Гипоксия же становится неизбежным спутником ИК и также вносит вклад в развитие повреждения клеток глии и нейронов [29]. Таким образом, реакция астроцитов, вероятно, является не только более выраженной, но и длительной, поскольку постгипоксичес-кие репаративные процессы, связанные с ликвидацией лишней жидкости из паренхимы мозга и восстановлением целостности ГЭБ, протекают длительно и зависят от многих факторов. Этим, на наш взгляд, и объясняется более дли-

тельное повышение концентрации белка Б100Б в группе тотальной внутривенной анестезии.

Несмотря на то что тест ММБЕ дает общую ориентировочную оценку состояния высших мозговых функций, он широко используется в клинических исследованиях эффективности нейропротективных методов. Исследование когнитивных функций пациентов групп ИИПА и ТВА не выявило значимых различий до операции, но на вторые сутки после вмешательства показало значимое снижение суммарного клинического балла (СКБ) по шкале ММБЕ в обеих группах, что говорит о возникновении нейропси-хологического дефицита у этих больных после операции. В то же время СКБ в группе ТВА был значительно меньше, чем в группе ИИПА (20,84±3,73 и 23,36±4,34 балла, р <0,05), т. е. степень ухудшения когнитивных функций в группе ТВА была достоверно больше, что также, вероятно, подтверждает нейропротекторный эффект АПК севофлураном.

Полученная разница между группами по СКБ также подтверждает более благоприятный исход кардиохирур-гического вмешательства у пациентов группы ИИПА еще и по причине равного количества больных с эпизодами значительного снижения гБ02. Другими словами, несмотря на все интенсивные лечебные мероприятия, факт гипоксии был зарегистрирован у сопоставимого количества больных в обеих группах, но он оказался менее значим с точки зрения нейропсихических функций для больных группы ИИПА. На наш взгляд, это вполне можно обосновать ней-ропротекторными свойствами севофлурана при моделировании АПК.

Использованная нами методика ИИПA севофлу-раном способствует более выраженному сохранению функциональных резервов миокарда и его структурной целостности у больных после AKШ в условиях ИК о чем свидетельствуют более низкие концентрации NTpro-BNP, тропонина Т и потребность в кардиотонической поддержке, чем у больных, которым выполнена TBA на основе пропофола и фентанила. Примененный в данном исследовании способ дозирования севофлурана не влияет на частоту снижения церебральной оксигенации во время ИК но в большей степени препятствует повышению концентрации белка S100B и снижению С№ по шкале MMSE в послеоперационном периоде, чем анестезия на основе пропофола и фентанила.

Список литературы

1. Fang N.X., Yao Y.T., Shi C.X., Li L.H. // Mol. Biol. Rep. 2010. V. 37 (8). Р. 3763-3769.

2. Onishi A., Miyamae M., Kaneda K., Kotani J., Figueredo V.M. // Eur. J. Pharmacol. 2012. V. 675 (1-3). P. 40-46.

3. De'Hert S.G., Cromheecke S., Ten Broecke P.W. et al. // Anesthesiology. 2003. V. 99 (2). P. 314-323.

4. Amr Y.M., Yassin I.M. // Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2010. V. 14 (3). P. 205-211.

5. Kanbak M., Saricaoglu F., Akinci S. et. al. // Heart Surg. Forum. 2007. V. 10 (1). P. 36-41.

6. Kitano H., Kirsch J.R., Murphy S.J. // J. Cereb. Blood Flow Metab. 2007. V. 27 (6). P. 1108-1128.

7. Lurati Buse G.A.L., Schumacher P., Seeberger E., Studer W., Schuman R.M., Fassl J. et al. // Circulation. 2012. V. 126 (23). P. 26962704.

8. Шевченко Ю.Л., Гороховатский Ю.И., Aзизова O.A., Гудымо-вич B.r. // ^рдиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2009. T. 2 (2). C. 58-65.

9. Лихванцев B.B., Гребенчиков O.A., Шмелёва E.A., Скрипкин ЮВ. // Bеcтник анестезиологии и реаниматологии. 2013. T. 10 (4). C. 9-14.

10. Борисов ^Ю., Мороз B.B., Гребенчиков O.A., Плотников Е.Ю., Ле-виков Д.И., Черпаков P.A. и др. // Oбщая реаниматология. 2013. T. 9 (4). C. 30-35.

11. Заржецкий Ю.В., Борисов К.Ю., Гребенчиков О.А., Шайбако-ва В.Л., Левиков Д.И., Лихванцев В.В. // Общая реаниматология. 2012. T. 8 (2). C. 15-19.

12. Лихванцев В.В., Тимошин С.С., Гребенчиков О.А., Борисов К.Ю., Шайбакова В.Л., Габитов М.В. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011. T. 8 (6). C. 4-10.

13. Ингаляционная индукция и поддержание анестезии. М., 2013. C. 164-183.

14. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. // J. Psychiatric Research. 1975. V. 12 (3). P. 189-198.

15. Козлов И.А., Харламова И.Е. // Общая реаниматология. 2010. T. 6 (1). C. 49-55.

16. Козлов И.А., Буржунова М.Г., Чумаков М.В., Тимербаев В.Х. // Общая реаниматология. 2012. T. 8 (4). C. 133-138.

17. Rodseth R., Biccard B., Chu R. et al. // Anesthesiology. 2013. V. 119 (2). P. 270-283.

18. Rodseth R.N. // Anaesthesia. 2009. V. 64 (2). P. 165-178.

19. Amanda F., Luigino N., Simon B. et al. // Anesthesiology. 2013. V. 119 (2). P. 284-294.

20. Харламова И.Е., Кричевский Л.А., Козлов И.А. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2008. T. 10 (1). C. 32-36.

21. Julier K., da Silva R., Garcia C. et al. // Anesthesiology. 2003. V. 98 (6). P. 1315-1327.

22. Шайбакова В.Л., Левиков Д.И., Борисов К.Ю., Шмелева Е.А., Клы-па Т.В., Лихванцев В.В. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2013. T. 10 (2). C. 9-15.

23. Jonsson H., Johnsson P., Backstrom M. et al. // BMC Neurol. 2004. V. 4 (1). P. 24.

24. Anderson R.E., Hansson L.O., Liska J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. V. 69 (3). P. 847-850.

25. Rosen H., Rosengren L., Herlitz J., Blomstrand C. // Stroke. 1998. V. 29 (2). P. 473-477.

26. Anderson R.E., Li T.Q., Hindmarsh T., Settergren G., Vaage J. // J. Cardiothoracic Vascular Anaesthesia. 1999. V. 13 (6). P. 698-702.

27. Gillinov M., Davis E.A., Curtis W. // J. Thoracic Cardiovascular Surgery. 1992. V. 104 (4). P. 1110-1115.

28. Miller B.E., Levy J.H. // J. Cardiothoracic Vascular Anesthesia. 1997. V. 11 (3). P. 355-366.

29. Taylor КМ // Ann. Thoracic Surgery. 1998. V. 65 (4 Suppl.). P. 20-26.