CC BY
34
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ДЕЛИРИИ И МАРКЕР ПОВРЕЖДЕНИЯ
Ш1С КАК ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНЕСТЕТИЧЕСКОЙ
ЗАЩИТЫ МОЗГА ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ДЕСАТУРАЦИИ
В. Л. Шайбакова1, Д. И. Левиков2, К. К). Борисов2, Е. А. Шмелёва2, Т. В. Клыпа3, В. В. Лихванцев2
POSTOPERATIVE DELIRIUM AMD A CENTRAL M ER VOUS SYSTEM LESION MARKER AS INDICATORS ОГ THE EFFICIENCY OF ANESTHETIC BRAIN PROTECTION DURING CEREBRAL DES ATU RAT IО N
V. L. Shaibakova1, D. I. Levikov2, K. Yu. Borisov2, E. A. Shmeleva2, T. V. Klypa3, V. V. Likhvantsev2
'Городская клиническая больница им. С. II. Боткина. -НИИ общей реаниматологии им. 13. А. 11 сто некого РАМП, г. Москва ^Клиническая больница № 119 Федерального медико-биологического агентства РФ. Московская область, г. о. Химки
Во временной интервал характерный для проявления основных симптомов делирия, установлено значимое превышение содержания белка S 100b в группе больных с тотальной внутривенной анестезией против группы, в которой при индукции и в ходе поддержания анестезии использовали севофлуран («ИИНЛ»). В той же группе зарегистрированы худшие показатели по шкале MMSE и большая частота развития послеоперационного делирия. Севофлуран в составе «ИИ11Л» не влиял на частоту развития церебральной десатурацин. но уменьшал выброс белка S 100b в группе «дссатурированных» больных. Сделано предположение, что «НИИ А» на основе севофл урана защищает головной мозг от нериопераци-онной ишемии путём реализации механизмов и ре- и пост кондиционирования. Это подтверждают результаты авторов, полученные ранее в эксперименте.
Ключевые слови: кардиохирурги ческие операции, послеоперационный делирий, церебральная оксиметрия, белок SlOOb.
At il>e lime interval for the? manifestation of the major symptoms of delirium, there was a significant excess of SlOOb protein content in the total intravenous anesthesia group versus the sevoflurane anesthesia induction and maintenance ("AIM") group. The same group showed worse MMSE scores and a higher incidence of post operative delirium. Sevoflurane "AIM" did not affect the rate of cerebral desaturation. but diminished SlOOb protein release in the desatu ration group. It is suggested that sevoflurane-based "AIM" protects the brain from perioperative Ischemia via pre- and post conditioning mechanisms, which confirms the experimental results previously obtained by the authors.
Key ¡cords: cardiac surgery, postoperative delirium, cerebral oximetry, SlOOb protein.
Сопутствующее поражение центральной нервной системы (Ц11С) находится в центре внимания специалистов как минимум 50 лет с момента становления кардиохирургии. Операции на сердце, особенно в условиях искусственного кровообращения (ИК), обладают потенциальным мультифакторным риском для всех уровней нервной системы. К началу 60-х годов стала очевидной связь между операциями на сердце и большой частотой церебральных осложнений. Развитие анестезиологии, применение различных способов защиты головного мозга, совершенствование техники выполнения оперативных вмешательств, а также развитие нерфузиологин позволили значительно снизить количество тяжёлых
неврологических осложнений. В этих условиях на первый план выходят менее выраженные нарушения. проявляющиеся в первую очередь изменениями высших психических (когнитивных) функций, отрицательно влияющих на качество жизни, повседневную и профессиональную активность больных, а в более поздние сроки - и на летальность. Когнитивный дефицит, но данным разных авторов, развивается у 12,5-80,0% оперированных больных [20. 211. Частота неврологических осложнений превышает встречаемость всех друшх осложнений. Возможно, хотя бы отчасти это связано с тем, что менее чем у 1% хирургических больных проводят какой-либо мониторинг состояния головного мозга.
С восв |х4мс11пая >I нтрао 1 1ерацио»шая днагно-стика ишемии мозга необходима для пациентов с целью профилактики серьезных неврологических осложнений как можно раньше. Несмотря на достижения анестезиологии, церебральная ишемия остаётся ведущей причиной возникновения осложнений при любых операциях с использованием ИК. Наиболее простым и удобным (неинвазив-ным) методом определения десатурацин в тканях головного мозга на сегодняшний день является перебрал ьная оксиметрия.
Диагностическую ценность церебральной ок-симетрии во время операции аортокоронарного шунтирования (ЛКШ) описывают многие авторы |1, 5, 6. 14]. Показано, что неврологические осложнения после применения И К развиваются в среднем в 4% случаев, и пятая часть этих пациентов погибают ¡11. 13, 16. 181. Динамика гБО, (транскутанное насыщение церебральной крови кислородом) у пациентов данной группы позволяет прогнозировать появление неврологических осложнений вовремя и после хирургического вмешательства. Кроме того, оценка гЯО,, у пациента с ИБС дон после адекватной реваскуляризации .миокарда показывает улучшение кислородного обеспечения мозга и восстановление церебрального сосудистого резерва после операции [23].
Поиски маркёра, позволяющего количественно оценить степень повреждения мозга, привели к появлению теста на содержание белка 81001) в крови. Концентрация белка БЮОЬ в различных биологических жидкостях достоверно коррелирует со степенью повреждения мозга. Однако высокие концентрации белка ЯЮОЬ в сыворотке крови могут быть обнаружены и при отсутствии повреждения мозга, что связывают с выделением белка из жировой ткани, где он находится в высоких концентрациях |3. 8]. Экспериментально доказано участие белков группы Я100 в становлении основных форм врождённого поведения, в механизмах памяти и обучения.
Я. В1оп^1Ш1 е1 а1. предложили использовать белок Б100 в качестве биохимического маркёра повреждения ЦНС после кардиохирургических операций с И К [10]. В 1999 г. была доказана возможность использования белков группы Я100, в том числе $100Ь, в качестве маркёра и прогностического критерия повреждения ткани мозга при развитии ишемичсского инсульта |9. 12. 25]. Продемонстрирована корреляционная связь содержания общей фракции Я100 и белка ЯЮОЬ с размерами инфаркта мозга и клиническим исходом инсульта |12,15,18. 25]. Общая концентрация белков этой группы при обширных ишемических инсультах составляет 0.4 нг/мл в сыворотке крови (при норме0.2 нг/мл) [7].
Следует учитывать, что концентрация белка БМО значительно увеличивается с возрастом.
причём у мужчин в большей степени, чем у женщин.
Таким образом, несмотря на значительное усовершенствование кардиохирурги ческой и нерфу-зионной техники, проблема профилактики неврологических нарушений остаётся нерешённой. Все вышесказанное даёт основание полагать, что дальнейшее изучение проблемы своевременной ин-трао нерацион ной диагностики, поиск надёжных маркёров церебрального повреждения остаются одним из перспективных направлений в сердечнососудистой х и ру ргии.
Цель исследования - улучшить результаты выполнения ЛКШ за счёт снижения неврологических осложнений, оцениваемых но динамике белка S100b в крови и частоте развития послеоперационного делирия (ПД). путём использования нсйропротекторных свойств севофлурана в составе ингаляционной индукции и поддержания анестезии.
Материалы и методы
Исследования выполнены у 56 пациентов в возрасте от 42 до 80 лет при кардиохирургических операциях. Критерии включения: письменное согласие пациентов на участие в исследовании: выполнение ЛКШ с ИК и кардиоплегией: оценка но шкале MMSE не менее 28 баллов. Критерии исключения: острый инфаркт миокарда; нестабильная стенокардия; повышенный уровень маркёров повреждения миокарда за 24 ч до оперативного вмешательства; использование сульфони л мочевины, теофнллина или аллону-ринола; ожирение 3-й степени; значительный стеноз внутренней сонной артерии (более 75%): инсульт, перенесённый ранее 6 мсс. до выполнения настоящей операции; установленный элек-трокардиостимулятор.
Основные антропометрические данные больных представлены в табл. 1.
Но целому ряду клинических показателей, характеризующих состояние пациентов до операции. больные выделенных групп были однородны. Все пациенты были осмотрены неврологом, оценён исходный когнитивный статус с использованием шкалы MMSE. В соответствии с критериями National Clinic Guideline Centre (NCGC) диагноз ПД выставляли в результате комплексного исследования (осмотр » оценка по шкале MMSE) при балльной оценке но шкале MMSE менее 20% от исхода [26].
Базовая терапия включала: б локаторы (п - 56). антагонисты Са2 (12), нитраты (34). ингибиторы ЛИФ (29), статины (56) и диуретики (20).
Всем бальным выполняли стандартную преме-дикацию: диазепам 10 мг за 0.5 ч до операции.
Таблица 1
Некоторые демографические и клинические данные пациентов в группах исследования
Примечание. ФК - функциональным класс стенокардии; ГШ КС - иол инфарктный коронарокар диоскл ероз; ЛЖ - левый желудочек; СД - сахарный диабет; ЦВЗ -цереброваскулярные заболевания: ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; МКБ - мочекаменная болезнь; ХПН - хроническая почечная недостаточность. Цифры в скобках - %.
В зависимости от метода анестезии пациенты были рандомизированы (метод конвертов) на две группы. В исследовательской группе «ИИ11А» введение в анестезию проводили севофлураном, используя максимальную концент|)ацию препарата (8 об. %)с первым вдохом.без предварительного заполнения дыхательного контура. Плотно фиксировали маску наркозно-дыхательного аппарата (ЦДЛ) на лице пациента. После потери сознания дальнейшее насыщение проводили при фракции ингаляционного анестетика во вдыхаемой смеси (Fi () 4 об. % до снижения BIS менее 50 отн. ед. Далее для достижения анальгезии и мионлегии вводили внутривенно фентанил в дозе 3 мкг/кг, пипекурония бромид в дозе 0,05-0,1 мг/кг болюс-но, внутривенно и интубировали трахею. Поток свежей газовой смеси в дыхательном кон туре устанавливали 0.7-1.0 л/мин, концентрация севофлу-рана на выдохе - 2 об. %.
В коит|юлыюй группе «ТВА» вводный наркоз проводили, используя пропофол 2-3 мг/кг, мида-золам 0,05-0,1 мг/кг, фентанил 5-8 мкг/кг внутривенно болюсно до снижения BIS менее 50 отн. ед.
Поддержание анестезии в группе «ИИП А» вы-иолняли с применением ссвофлурана, фентанила, мпдазолама и пипекурония бромида в расчётной дозировке, в группе «ТВА» - пропофола, фентанила, пипекурония также в расчетной дозировке.
В группе «ИННА» на момент индукции и до начала ИК повышали концентрацию ингаляционного анестетика в выдыхаемой смеси (ЕТ ) до 1,5-2,0 МАК на 4-5 мин. В группе «ТВА» имитировали «прскондиционирование» болюсами кисло^ дно-воздушной смеси (плацебо).
ИК проводили при умеренной гипотермии (32-34°С) по стандартной методике. Защита миокарда; антеградная кардионлегия раствором «Кон-сол». Активированное время свёртывания поддерживает более чем 400 с для И К. расчетная доза гепарина составила 3 мг/кг, объёмная скорость перфузии - 2,0-2,5 л/(ми и • м 2).
После окончания операции всех больных переводили в отделение реанимации для дальнейшего лечения и наблюдения. В отделении реанимации регистрировали: объём кровонотсри, нарушения ритма, время экстубацин, длительность искусственной вентиляции лёгких, длительность пребывания в отделении. Характер операций, выполненных больным, включённым в исследование, и некоторых ассоциированных с ними факторов, представлен в табл. 2.
Таблица 2
Характер операций, выполненных включённым в исследование больным, и некоторых ассоциированных сними факгоров
Показатель Значения исследуемых показателей
исследуемая группа, И И ПА (и -27) группа сравнения, ТВА (п - 2S)
АКШ 21(77) 25 (S9,3)
АКШ + резе»ция АЛ Ж, глас тике ЛЖ 2(7,1) 1 (3,6)
Протезирование одного »лапана 5(17,5) 3(10.7)
АКШ + пластика МК + пластика ЛЖ 1(3,5) 0
Протезирование аорты восходящего отдела 0 1(3,6)
Продолжит ельность операции, мни 267,00 ±91,47 249 ±126
Продолжительность ИК, мин 78,0*21,9 71 ±22
Длительность ишемии миокарда, мин 51,00 ± 17,34 47 ±14
Длительность И В Л, мим 649 ± 162 633,0 ±86,2
ЦО исход, % 6S,12±S,S7 72,40 ±15,56
ЦО во время И К, % 50,36 ± 7,10 49.54 ±2,12
Снижение ЦО на25% и более 11 (40,7) 13 (46,4)
Примечание. AKIII - аоргокоронарное шунтирование; .АЛ Ж - аневризма левого желудочка ЛЖ - левый желудочек; ПК - искусственное кровообращение: НОЛ - искусственная вентиляции лёгких; ЦО - церебральная оксигеиация Цифры в скобках - %.
Показатель Значения исследуемых показателей
ИИПА(и- 27) ТВА (и - 28)
Средний возраст, лет 54,00 ± S.6S 61 ±S
Возраст > 75 лет 1(3,7) 0
Пол мужчины/женщины 24/3 26/2
Ст енокардияФК 4 6(7,4) 1(3,6)
С т еиок ардия Ф К 3 16 (59,2) 21(75)
Ст енокардия Ф К 2 5(18,5) 4(14)
пике 16(59) 21 (75)
Аневризма ЛЖ 2(7,4) 1 (3,6)
СД 2 3(11,1) 4(14)
ЦВЗ 2(7,4) 1 (3,6)
Инсульт в анамнезе 0 1 (3,5)
ХОБЛ 0 3(10,7)
МКБ, ХПН 0 1 (3,5)
Мониторинг церебральной оксигенации проводили е помощью монитора 1NVOS 5100В. После отработки кожи спиртом устанавливали датчики церебрального оксимстра в левую и правую лобную область. После стабилизации значений данные фиксировали. Мониторинг проводили ин-траонерационно непрерывно через каждые 15 с. Данные сохраняли на дискете. После окончания операции датчики удаляли.
В случае снижения показателей церебральной оксиметрии ниже чем на 25% от исходного значения проверяли положение головы, увеличивали объёмную скорость перфузии, при снижении среднего артериального давления ниже 50 мм рт. ст. начинали инфузию норадреналина. регулировали поток свежих газов, при необходимости доливали в оксигенатор эритроцитарную массу, углубляли анестезию.
В обеих группах пациенты со снижением церебральной оксигенации были выделены в отдельную подгруппу. Церебральная десатурация была определена как снижение уровня насыщения кислородом ткани мозга ниже 75% от исходного уровня в течение 1 мин и более.
ПД диагностировали на основе скриниiнового исследования с использованием шкалы MMSE |26|.
Мониторинг безопасности, помимо Гарвардского стандарта, включал контроль содержания ссвофлурана в свежей газовой смеси и в конце выдоха и измерение BIS с использованием прибора Aspcct-200 (США).
Определяли кон ценграцию белка S 100b. Забор крови у пациентов проводили после интубации трахеи, после сведения грудины, в конце операции, через 8, 24. 48 ч после оперативного вмешательства. Для анализа концентрации белка S100b набирали венозную кровь в объёме 5 мл. центрифугировали со скоростью 3 000 об/мин, затем плазму в объёме 1 мл в чистой пробирке без консервантов помещали в морозильную камеру в целях проведения анализа
Для анализа данных использовали программу Statistica 8.0. В группах исследовательской и контрольной изучали динамику белка S100b ин-траоиерационно и в раннем послеоперационном периоде. В группах десатурированных больных исследовали влияние снижения церебральной ок-сигенации на уровень белка S100b. С учётом тою. что данные церебральной оксиметрии и концентрации белка S100b не имели нормального распределения, была использована непараметрическая статистика: критерий корреляции Сиирмана, критерий Уилкоксона, Маннп - Уитни.
Результаты
Уровень протеина S100b в группах « И И11 Л» и «ТВ А* до операции не имел значимых отличий
и составил 0.093 ± 0.06 и 0,095 ± 0.04 мкг/л со-ответственно (р > 0,05) (рис. 1). На этапе сведения грудины в обеих группах больных отмечали увеличение концентрации белка S100b: в группе «ПИПА» - до 1,15 ± 0.79 мкг/л, в группе «ТВА» - до 0,9 + 0.49 мкг/л (различия между группами недостоверны (р > 0.05). В дальнейшем до конца наблюдения в обеих ipynnax происходило постепенное снижение концентрации белка S100b, однако темп снижения в выделенных группах был неодинаков. Через 24 и 48 ч после операции изучаемый показатель в группе «ТВА» составил 036 ± 0.21 и 0.26 ± 0,21 мкг/л. тогда как в группе «И И ПА» 0,22 ± 0,09 и 0.0Í)8 ± 0,016 мкг/л соответственно.
грудмиы онерщми
Рис. I. Динамика белка SlOOb и крови больных, оперированных на сердце в условиях ПК. Знаком * обозначены достоверные изменения по отношению к группе сравнения.
Таким образом, уже в первые сутки послеоперационного периода наметилась тенденция к более медленной нормализации концентрации изучаемого белка в группе «ТВА» (р - 0.057), ко вторым суткам разница между группами составила уже 38% (р - 0,034). Если считать, что уровень белка SlOOb является маркёром нейронального повреж-дения ЦНС j 10. 18,25]. ТО можно говорить о сильном отрицательном влиянии ПК на указанный процесс, от которого не предохраняет ни ги потер-мическая перфузия, ни выбранные методы анестезии. Однако быстрая нормализация обсуждаемого показателя в группе «МИПА* против медленного снижения в группе «ТВА» предполагает наличие у севофлурана нейропротекторных свойств, реализуемых в результате процессов прекондициониро-вания и, вшможно. постконд оппонирования.
До начала исследования существовало предположение, что основным механизмом нейронального повреждения во время И К является церебральная десатурация. Для проверки данного предположения в каждой из групп были выделены подгруппы пациентов, у которых во время И К насыщение кислородом снижалось более чем на 25%. В группе «И11ПА» таких пациентовбыло 40.7%. rSC)/- 50.36 ± 7,10 против 35.7% в группе «ТВА», rS02 - 49.54 ± 2.12%, (р - 0.76). Таким образом, по-видимому, выбор метода анестезии
не влиял на частоту эпизодов церебральной де-сатурацин. Тем не менее у пациентов с эпизодом снижения церебральной сатурации вовремя перфузии в группах «ТВА» и «НИНА» достоверные отличия по уровню белка БЮОЬ появились к 24 ч после операции. В группе «ТВА» уровень белка был выше в 2 раза, чем в группе «ИИПА»: 0.242 ± 0.126 мкг/л против 0,119 ± 0,038 мкг/л (р < 0,05). Через 48 ч концентрация белка 8 ЮОЬ в группе «ТВА» была в 2,3 раза больше, чем в группе «ИННА» (р < 0.01). Таким образом, высказанное предположение подтвердилось: севофлуран действительно предохраняет нейроны ЦИС от повреждений, вызванных эпизодами интраонера-I|ио 111юй десату рации.
Известно, что в группе больных, перенёсших И К. очень велик риск развития ИД. Одной из возможных причин возникновения нейрокогнитнв-ных нарушений является интраонерационная церебральная гипоксия, оценить которую, вероятно, можно путём мониторинга церебральной оксиге-иации.
Когнитивную функцию пациентов оценивали на вторые сутки с помощью шкалы ММЯН (рис. 2).
ИИПЛ 1ВЛ
Рис. 2. Оценка когнитивных функций больных по шкапе MMSE (в баллах) в зависимости от метола анестезии до и после выполнения АКШ в условиях ПК
В исходе пациенты обеих групп имели сходные показатели при оценке но шкале MMSE: 29.0 ± 0.1 и 28.2 ± 0.7 балла (р < 0.01). На вторые сутки после операции больные группы «ТВА» naiyчили в среднем 15.2 ± 3,9 балла, тогда как в группе «ИИПЛ» 23.1 ± 2,9балла (р < 0.01 ). Вместе с клинической картиной это позволило выявить 11Д у 39,3% больных группы «ТВЛ» и только у 17.9% группы «ИИПЛ» (р < 0.05). Полученные данные подтверждают этническую значимость доказанного выше эффекта анестетического прскондиционирования |4].
Обсуждение
11Д, являясь одним из проявлений послеоперационной когнитивной дисфункции, определяется Международной классификацией болезней МКБ-10 как этиологический псспецифический,
органический церебральный синдром, характеризующийся нарушениями сознания, внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций, нарушением чередования сна - бодрствования |24|. Это крайне неприятное переживание для пациентов и их родственников. Те же исследователи отметили отдалённые последствия ИД: не только удлинение времени нахождения в стационаре, но и восстановления после лечения, долговременный когнитивный дефицит и увеличение смертности |22]. В 2004 г. госпитали системы Medicare потратили примерно 6.9 млрд долларов США на лечение делирия и его последствий 117 j. к сожалению, без особого успеха. Отсутствие специфической терапии ИД обусловлено. с одной стороны, полиэтиологической природой заболевания, с другой - органическим поражением ЦИС.
В нашем исследовании динамика S100b подтверждает наличие органического поражения ЦИС после кардиохирургических операций, выполненных в условиях ИК. Во временной интервал, характерный для проявления основных симптомов делирия, уровень маркёра был выше в группе «ТВЛ», в той же группе зарешетрп-рованы худшие показатели но шкале MMSE и большая частота развития ПД. Севофлуран в составе «ИИПЛ» не влиял на частоту развития церебральной десатурации, но уменьшал выброс белка S100b в группе «дссатурированных» больных.
Очень заманчивой представляется перспектива провести параллель между:
• И К как основным повреждающим фактором,
• дссатурацисй и церебральной гинокссмией как следствием неадекватной перфузии, с одной стороны, и повреждающим фактором ЦИС, с другой,
• увеличением концентрации белка S100b. расцениваемым в данном контексте в качестве маркёра нейроналыюго повреждения,
• развитием ПД как результата всего вышеперечисленною.
ИИПЛ на основе севофлурана защищает головной мозг от периоперационной ишемии путём реализации механизмов прс- и посткондиционирования, чему имеются экспериментальные подтверждения [2,3].
Вместе с тем не удалось показать наличия корреляционных связей между церебральной десату рацией и повышением уровня белка S100b и частотой развития ПД. возможно, из-за малого количества наблюдений, а возможно, и из-за достаточно произвольного определения порога «церебральной десату рации». Именно последние обстоятельства заставляют сделать весьма осторожные выводы.
Выводы
Одной из причин развития IIД. возможно, являются эпизоды церебральной десату рации. Ингаляционная индукция и поддержание анестезии на основе севофлурана, в отличие от ТВ А на основе нропофола и фентаннла, отчасти предохраняют Ц11С от действия повреждающих факторов ИК. скорее всего через активацию процессов ишемиче-ского прекондиционирования и посткондиционирования.
ДЛЯ КО РР ЕС IЮНД El 1ЦИ И:
Шайбакова Вероника Леонидов на
Го/юдская клиническая больница
им. С. П. Боткина, корпус 22,
врач анестезиолог-реаниматолог.
125284, г. Москва. 2-й Боткинский пр.. д. 5.
Тел.:+7 (495) 945-80-74.
E-mail: veronicus -80@mail.ru
НИН общей реаниматологии им. И.А. Неговского
РАМН
107031. г. Москва, ул. Пещювка, 25. стр. 2.
Левиков Дмитрий Ильин
кандидат медицинских наук, старший научный
сотрудю/к отделения реанимации, заведующей отделением АР ССП \v 52. Тел.:+7 (495)694-27-08. Е- та U: dmitry248@ma И. ru
Борисов Кирилл Юрьевич
аспирант.
E-mail: anhont210@mail.tu
Шмелёва Екатерина Алексеевна
научный сотрудник лаборатории критических состояний периоперацишного периода.
Лихванцев Валерий Владимирович
доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории критических состояний периопе раццоиного периода. E-mail: Hk0704@gmail.com
Клыпа Татьяна Валерьевна
Центр сердечно-сосудистой хирургии
Клинической больницы №119 ФМБА РФ
кандидат медицинских наук, заведующая отделением анестезиологии-реанимации. 141435, Московская область, г.о. Химки, мкр-н Новогорск. Тел.: 8 (495) 575-62-68.
Литература
1. Бокерня Л. А., Глухова F. 3.. Мерзляков В. Ю. и др. Оценка мозгового кровотока при реваскуляризацин миокарда у больных ишемической болезнью сердца с поражением сонных артерии // Грудн. и сердеч.-сосуд, хирургия. - 2005. - №3. - С. 20-25.
2. Заржецкий К). В.. Борисов К. Ю., Гребен ч и ков О. А. и др. Влияние севофлурана на функциональное постановление живот ных,перенёсших системную остановку кровообращения // Общ. pea ни матол. - 2012. - Т. МП. №2.-С. 15-19.
3. Левиков Д. П.. Шайбакова В. Л.. Борисов 1С К), и др.
Биомаркёры повреждения мозговой ткани при кардио-хнрургических операциях // Вестн. анесгезиол. и реа-ниматол. - 2013. - № 1. - С. 122-127. \. Лихванцев В. В., Мороз В. В.. Гребенчнков О. А. и др. Пик-мическое и фармакологическое преконднциони ровапне // Общ. реаниматол. - 2011. - Т. VII, № 6. -С. 59 65.
5. Никифоров 10. В.. Клыпа Т. В.. Шепелюк А. П. Цере-
бральная оксиметрня для прогнозирования дисфункции у кардиохирургических пациентов // Общ. реанн матол. - 2011. - к 1. - С. 48-54.
6. Шепелюк А. П.. Клыпа Т. В.. Никифоров Ю. В. Цере-
бральная окснметрия в кардиохирургии //Общ. реанн матол. - 2012. - № 2. - С. 67-73.
7. Abraha П. D., Buttenvoiih R (i.. Sherwood R. A. Serum
S-100 protein, relationship to clinical outcome in acute stroke // Ann. Clin. Biochem. - 1997. - Vol. 34. № 4. -P. 366-370.
8. Anderson R. F... I lansson L O.. NiLsson O. et al. 11 igh serum
S100 B level s from trauma patients without head injuries // Neurosurgery.- 2001. - Vol.48.№ 6. - P. 1255-1258.
9. Aurell A. Karlsson B.. Zbomikova V. S-100 protein and
neuron-specific enolase in cerebrospinal fluid and serum: markers of cell damage in human central nervous system // Stroke. - 1987. - VoL 18. - P. 911 -918.
10. Blomquist S.,Johnsson P Serum S100 protein as a marker of cerebral damageduring cardiac surgery // Br. J. Anaesth.
- 2000. - Vol. 85, Ms 2. - P. 287-m
11. Bucerius ).. GummeertJ. F.. Borger M.etal. Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16.184 consecutive adult patients // Ana Thorac. Surg. - 2003. - Vol. 75. №2.-P. 172-478.
12. Butterworth R. ].. Sherwood R. A.. Bath P. V. et al. Serum S-100 protein in acute stroke // Stroke. - 1998. - Vol. 29.
- P 730.
13. Calafiore A. M., Di Maum M.. Teodori G. et al. Impact of aortic manipulatkjn on incidence of cerebrovascular accidents aller surgical myocardial revascularization // Ann. Thorac Surg. - 2002. - Vol. 73. № 5. - P. (JO 1 606.
14. Fassbender K.. Ilennerici M., DoUman M. et al. Pro: all cardiac surgical patients should have intraoperative cer-
ebral oxygenation monitoring /'/ Lab. Clin. Med. - 1997.
- Vol. 130, № 5. - P. 535-539.
15. Grunkemeier G. L., Ffcyne N.. Jin R. et al. Propensity score analysis of stroke after off--pnmpcoronary artery bypass Rafting // Ann. Thorac. Surg - 2002. - \b\. 71.№ 2. - P 301 -305.
16. Harvey L. F.. Propensity score analysis of stroke after off-pump coronary artery bypass grafting // Cardiothorac. Vase. Anesthesia. - 2006. - Vol. 20. № 3. - P. 445-449.
17. Inouye S. K. Delirium in older persons // N. Engl. J. Med.
- 2006. - Vol. 354.- P. 1157-1165.
18. Martens P.. Raabe A.Johnsson P. Serum S-100 and neuron-specific enoiasc for prediction of regaining consciousness after global cerebral ischemia // Stroke. - 19%. - Vol. 29, №11.- P. 2363-2366.
19. Meharvval Z. S.. Mishca A, Trehan N. Safety and efficacy of one stage off-pump coronary artery operation and caro-tidendarterectomy//Ana Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 73. №3.- P 793-797.
20. Newman M. F., KirchnerJ. L. Phillips-Bute B. et al. Lon gitudinal assessment of neurocognitvc function after coronary-artery bypass surgery // N. Engl. J. Med. - 2001. -
Vol. 314.- P. 395-102.
21. Roach G. W.. Kanchuger M.. Mangano C. M. et al. .Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery // N.Engl.J. Med. - 1996.-Vol 335.- P 1857-1863.
22.Robin.son T. N.. Raeburn C. D.,Tran Z. V. et al. Postoperative delirium in the elderly: risk factors and outcomes // Ann. Surg.- 2009. - Vol. 219. - P. 173-178.
Slater J. P.. Guarino T.. Stack J. et al. Cerebral oxygen de saturation predicts cognitive decline and longer hospital stay after cardiac surgery// Ann. Thorac. Surg. - 2009. -Vol 87. № 1,- P. 36-45.
24. Steiner L. Postoperative delirium // Fur. J. Anaestesiol.-2011.-Vol. 28.- P. 628-636.
25. Wunderlich M. T.. F.bert A. D.. Kratz T. et al. Early neu robe ha vi oral outcome after stroke is related to release of neun)biochemical markers of brain damage // Stroke. -1999. - Vol. 30. № 6.-P. 1190-1195.
26. YoungJ., Anderson D.. Gager M. et al. Delirium: diagnosis, prevention and management - 2010. - National Clinical Guideline Cent, re at The Royal College of Physicians. Lon-doa - P 417.
ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ СЕВОФЛУРАНОМ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
М. И. Неймарк, В. В. Шмелёв
INHALED SEVOFLURANE ANESTHESIA DURING RECONSTRUCTIVE OPERATIONS ON THE INTERNAL CAROTID ARTERY
M. I. Neimark, V. V. Shmelev
Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул
У 190 пациентов с каротидной эндартерэктомией проведена сравнительная оценка тотальной внутривенной анестезии с использованием нропофола, комбинированной анестезии на основе регионарной блокады и ингаляционной - ссвофлураном. Исследовали параметры центральной гемодинамики, мозгового кровообращения, состояние высших психических функций. Показано, что анестезия ссвофлураном поддерживает оптимальный уровень параметров центральной гемодинамики, мозгового кровотока и сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений, но наиболее выраженной послеоперационной когнитивной дисфункцией.
Ключевые слово: пропофол. ссвофлурап. каротндная эидартерэкгомия, высшие психические функции.
Total intravenous anesthesia with propofol and combination anesthesia based on sevofluгаnc-induced regional block and inhalation were comparatively assessed in 190 patients with carotid cndartcctomy. Central hemodynamic and cerebral circulation parameters and higher psychic functions were investigated. Sevoflurane anesthesia was shown to maintain the optimal level of central hemodynamics and cerebral circulation and to cause fewer postoperative complications, but the most marked postoperative cognitive dysfunction.
Key words: propofol, sevoflurane, carotid endarterectomy, higher psychic functions.
