CC BY
150
УДК 616.8
Ф.А. ХАБИРОВ12, Э.Ф. РАХМАТУЛЛИНА1, О.С. КОЧЕРГИНА1
1Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань Республиканский клинический неврологический центр МЗ РТ, г. Казань
Кардиалгия — взгляд невролога
Контактная информация:
Хабиров Фарит Ахатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, главный врач Адрес: 420021, г. Казань, ул. Ватутина, д.13, тел. (843) 278-23-17, e-mail: rkdcdz@rkbvl.ru
В статье обобщены данные обзора литературы и собственных наблюдений по проблеме диагностики причин возникновения жалоб на боли в области сердца и передней грудной стенки, первоначально трактуемые как результат сердечнососудистых заболеваний, либо психовегетативных расстройств. Описаны основные клинические синдромы миофасциаль-ной патологии, в большинстве случаев имеющие вертеброгенную этиологию: пекталгический синдром, синдром большой и малой грудных мышц, синдром передней лестничной мышцы, фасеточный синдром и ряд других. Представлены анатомо-физиологические особенности строения костно-мышечной системы в области шеи и грудной клетки, предрасполагающая к развитию миофасциальных либо туннельных синдромов. Описаны зоны расположения миофасциальных триггерных точек, ирритация которых вызывает характерный для кардиалгии или торакалгии паттерн боли. Указаны основные диагностические критерии для выявления внекардиального источника боли. Кратко представлены основные терапевтические подходы к лечению данного вида патологии.
Ключевые слова: миофасциальный синдром, кардиалгия, торакалгия, вертеброгенная патология.
(Для цитирования: Хабиров Ф.А., Рахматуллина Э.Ф., Кочергина О.С. Кардиалгия - взгляд невролога. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 1, С. 43-49)
DOI: 10.32000/2072-1757-2020-1-43-49
F.A. KHABIROV12, E.F. RAKHMATULLINA1, O.S. KOCHERGINA1
1Kazan State Medical Academy - Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan 2Republican Clinical Neurology Center of the MH of RT, Kazan
Vertebroneurological causes of cardialgía
Contact:
Khabirov FA — MD, Professor, Head of the Department of Neurology, Chief Physician of Republican Clinical Neurology Center Address: 13 Vatutin Str., 420021, Kazan, Russian Federation, tel.: (843) 278-23-17, e-mail: rkdcdz@rkbvl.ru
The article summarizes the data of literature review and authors' observations on the issue of diagnosing the reasons for pain in the heart zone and front chest wall, initially interpreted as the result of cardiovascular or psychovegetative disorders. The most frequent clinical miofascial and vertebral syndromes are described, which have mainly vertebrogenic etiology: pectalgia syndrome, major and minor pectoral muscles syndrome, anterior scalene muscle syndrome, facet syndrome, and some others. The anatomic-physiological features of the musculoskeletal structure in the neck and chest zone are presented, which promote myofascial or tunnel syndromes. The zones of myofascial trigger points are described, irritation of which causes the pain pattern characteristic for cardialgia and toracalgia. The key diagnostic criteria for identifying an extracardial source of pain are presented. The main therapeutic approaches to curing this pathology are briefly listed.
Key words: miofascial syndrome, cardialgia, toracalgia, vertebral pathology.
(For citation: Khabirov F.A., Rakhmatullina E.F., Kochergina O.S. Vertebroneurological causes of cardialgia. Practical medicine. 2020. Vol. 18, №1, P. 43-49)
Боль в области сердца любого характера и интенсивности, как правило, сопровождается чувством тревоги и страха и мотивирует пациента обратиться к врачу, перед которым стоит сложная задача определения причины появления кардиалгии и выбора тактика терапии. Кардиалгический синдром характеризуется как боль в левой половине грудной клетки давящего, сжимающего характера, с иррадиацией в левую руку, лопатку, нижнюю че-
люсть и считается одним из основных проявлений вегетативной дисфункции, патологии сердца. Причиной боли в левой половине грудной клетки могут быть заболевания внекардиального происхождения и тогда используется термин торакалгия. Однако в жалобах пациентов и в этом случае звучит «боль в сердце» [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Безусловно, первоочередной задачей врача является диагностика кардиалгии сердечно-сосудистого происхождения. Именно
поэтому в большинстве случаев пациенты госпитализируются по «скорой помощи» в профильный стационар.
При диагностике кардиалгии сердечного происхождения можно выделить особенности («красные флаги»), отличающие ее от ощущений, вызванных другой патологией:
• боль локализуется за грудиной;
• боль возникает после физических нагрузок;
• боль сопровождается нарушением ритма сердца, бледностью, одышкой, повышенным потоотделением;
• боль иррадиирует в левую часть грудной клетки, руку;
• боль не имеет затяжного характера;
• боль купируется нитроглицерином.
В исследовании, проведенном Karlson B.W. [7] с соавторами в 1991 году, было показано, что из 7000 пациентов, обратившихся по поводу болей в сердце после первичного осмотра и проведения электрокардиографии у 41% диагноз сердечной патологии был снят. Причиной болевых ощущений была мышечная патология либо психосоматические расстройства. Ряд авторов отмечает, что у 37-43% больных, предъявлявших жалобы на боли в сердце, при обследовании не было выявлено поражения коронарных артерий, и предъявляемая жалоба была симптомом панических расстройств [8]. Статистические данные другого исследования показывают, что психогенный фактор был причиной жалоб на боли в сердце у 80% больных, обратившихся по этому поводу за амбулаторной помощью [9].
В целом, можно выделить 4 группы заболеваний, при которых жалоба на боль в области сердца была одной из основных: сердечно-сосудистая патология, психовегетативные расстройства, заболевания органов грудной клетки и средостения, вертебро-генная и миофасциальная патология.
Хорошо известно, что вертеброневрологическая патология широко распространена и по данным разных авторов составляет от 40 до 75% обращений за медицинской помощью к врачу неврологу. Болевые синдромы в области плечевого пояса и грудной клетки имеют различную клиническую картину, в которой одним из основных симптомов являются болевые ощущения в области сердца и левой половине грудной клетки [10, 11, 12, 13]. С точки зрения невролога, существует недостаточная информированность врачей первичного звена о данной патологии. Знание клинических проявлений болевых, миофасциальных синдромов в области плечевого пояса и грудной клетки позволит избежать гипердиагностики сердечно-сосудистых заболеваний, а также послужит основанием для выбора адекватной тактики лечения.
В неврологической практике симптом кардиалгии наиболее часто встречается при следующих болевых миофасциальных синдромах.
Лопаточно-реберный синдром
В характеристике лопаточно-реберного синдрома (ЛРС) [10, 11] ведущее место занимают жалобы на ноющие и мозжащие боли в сочетании с ощущением чувства тяжести в области надплечья, лопатки с иррадиацией в плечевой сустав, несколько реже — на боковую поверхность грудной клетки. Болевые проявления усиливаются при статодинамических нагрузках на мышцы плечевого пояса. Постепенно боль усиливается и распространяется на переднюю поверхность грудной клетки до среднеключичной
линии, принимая характер кардиалгии. Надо отметить, что эти боли носят вегетативный характер, являются склеротомными, то есть не соответствуют зоне иннервации периферических нервов и корешков. У пациентов, имеющих постуральные нарушения за счет изменения конфигурации грудного отдела в сочетании с факторами, способствующими перегрузке мышц, фиксирующих лопатку, синдром ЛРС формируется чаще. Диагноз устанавливается с учетом характера жалоб и выявления миофасциаль-ных триггерных точек (МФТТ) в мышце, поднимающей лопатку. При ЛРС триггерные зоны выявляются с помощью теста: кисть больной стороны пациент укладывает на противоположное надплечье, а врач надавливает на МФТТ в области верхнемедиального угла лопатки. При этом возникают либо усиливаются отраженные боли в области лопатки и плеча. Движения лопаткой сопровождается «хрустом» в области верхнего угла. Проба с новокаиновой инфильтрацией мышц, поднимающей лопатку, также является диагностическим критерием ЛРС.
Пектальгический синдром
При пектальгическом синдроме боли практически постоянные, тупые, ноющие, различной интенсивности локализируются в 79% случаев в левой половине грудной клетки, в 12% — в правой половине, а в 8% случаев — двусторонней локализации. Резкие движения, прежде всего, повороты туловища, головы, отведение рук, кашель усиливают боль. Определенная часть больных отмечает, что в положении лежа на левом боку боли в области сердца появляются и усиливаются, нарушается сон, появляется тревога. Как правило, данные жалобы пациентами, а нередко и врачами, расцениваются как кардиалгии сердечного происхождения. Однако прием нитроглицерина не приносит облегчения. В случае длительного применения антиангиналь-ных препаратов в попытке уменьшить болевые ощущения постепенно развивается психастенический синдром. При пектальгическом синдроме в мышцах передней грудной стенки пальпируются миофасци-альные триггерные зоны различных размеров. Причем определяется топическое совпадение болезненных МФТТ с зонами субъективного ощущения боли пациентом.
Наиболее частой причиной развития пекталь-гического синдрома являются дегенеративно-дистрофические изменения в шейных и грудных по-звоночно-двигательных сегментах (ПДС). Именно этот синдром в литературе известен как кардиалги-ческий синдром при остеохондрозе позвоночника. Е.С. Заславский [14], Ф.А. Хабиров [12] рассматривают генез этого синдрома как многофакторный. Определенную роль играет наличие взаимосвязи шейных ПДС и сердца через симпатический отдел шейной локализации со спинным мозгом. Это делает возможным появление патологической про-приоцептивной импульсации из пораженного ПДС в соответствующую зону склеротома, миотома, дерматома и афферентной импульсации из сердца через диафрагмальный нерв и структуры спинного мозга в периартикулярную область шейного отдела позвоночника и мышцы плечевого пояса, проекций в зоны Захарьина-Геда.
Патологические импульсы могут привести к развитию верхнеквадрантного вегетативно-иррита-тивного синдрома, проявляющего себя в форме трофических вегетативно-сосудистых нарушений и таким образом оказывать патологические воздей-
ствие на сердце. В генезе пектальгического синдрома определенную роль может играть ирритация синувертебрального нерва Люшка с последующей миофиксацией определенных мышц верхнеквадратной зоны с их биомеханической перегрузкой, ведущей в конечном итоге к дисфункции с формированием триггерных зон и появлению болевых ощущений. Пектальгический синдром с этой точки зрения имеет определенные отличия от синдрома передней грудной стенки. Он характеризуется болевыми ощущениями, которые сохраняются либо возникают через 3-5 недель после перенесенного инфаркта миокарда. Боль локализуется парастер-нально, не иррадиирует, не купируется нитроглицерином. МФТТ при пальпации обнаруживаются в большой грудной мышце слева. Подобные боли у пациента с иБс являются факторами риска развития повторного инфаркта миокарда, поэтому необходимо осуществлять ЭКГ-контроль и проводить лабораторные анализы. В зарубежной литературе синдром передней грудной стенки называется синдромом Принцметала-Массуми.
Итак, для объективизации и проведения дифференциальной диагностики пектальгического синдрома вертеброгенного происхождения и болей вследствие ишемической болезни сердца необходимы:
• тщательный анамнез заболевания;
• определение симптомов вертебрального синдрома;
• пальпация мышц передней грудной стенки с целью выявления миофасциальных триггерных зон;
• ЭКГ, по показаниям с нагрузочными пробами;
• проведение проб с нитроглицерином.
Реберно-грудинный синдром
Реберно-грудинный синдром («синдром передней грудной стенки», «костохондрит», «реберно-гру-динная хондродиния») является одной из наиболее частых причин болей в грудной клетке [10, 12, 13]. При пальпации обнаруживаются множественные зоны болезненности: в левой парастернальной области, в проекции грудных мышц и грудины. При поражении верхних реберных хрящей боль ирра-диирует в область сердца, обычно усиливается при движениях грудной клетки. Боль может быть стреляющей и длящейся несколько секунд или же тупой, ноющей, продолжающейся несколько часов или дней. Часто отмечается связанное с болью ощущение напряженности, обусловленное спазмом мышц. Пальпация области реберно-хрящевых сочленений помогает выявить источник боли, если он расположен в этих отделах. С целью дифференциальной диагностики с коронарной болью применяются блокады межреберных нервов с введением местных анестетиков по задней подмышечной линии, приносящие пациентам выраженное облегчение.
Ксифоидалгия — редкий синдром, характеризующийся болями на передней поверхности грудной клетки и в эпигастрии (впервые описан М.М. Лихо-вицким в 1940 г.). Болезненность при надавливании на мечевидный отросток грудины (ксифодиния или ксифоидалгия) может сопровождаться болями по передней поверхности грудной клетки и в эпи-гастрии. Интенсивность боли может варьировать от слабой до высокой и требует исключения коронарной патологии или острых заболеваний органов брюшной полости. Боль может возникать или усиливаться при наклоне вперед и поворотах туловища, а в особенности после приема пищи, при-
водящего к увеличению давления за мечевидным отростком. При глубокой пальпации мечевидного отростка боль может иррадиировать за грудину, а также в надплечье и спину. При ксифоидалгии не выявлено каких-либо специфичных рентгенологических изменений. Считается, что причиной может быть увеличение загрудинных лимфатических узлов различной этиологии. Регресс симптомов происходит спонтанно.
Синдром Титце
Синдром Титце (впервые описан Tietze в 1921 г.) характеризуется наличием неспецифического доброкачественного обратимого болезненного отека в области второго (в 60% случаев) или третьего реберных хрящей. В основе патогенеза лежит асептическое воспаление одного или нескольких верхних реберных хрящей в области их сочленения с грудиной. Чаще (80% случаев) имеет одностороннюю локализацию и ограничивается поражением одного реберного хряща. Клинически выявляется локальная болезненность над местом поражения, возможна иррадиация по всей передней поверхности грудной стенки, а также в надплечье и шею. Покраснение, повышение температуры и другие изменения кожи над областью поражения отсутствуют. Длительность заболевания от 2-3 недель до нескольких месяцев. В резидуальном периоде в течение нескольких лет может сохраняться локальный отек при отсутствии болезненности. Обычно заболевание развивается в молодом или детском возрасте. Пик заболеваемости приходится на возраст от 20 до 40 лет и не имеет гендерных различий. Факторы, запускающие патологический процесс, могут быть самыми разнообразными, но наиболее типичными являются стереотипная физическая нагрузка, травмы или оперативные вмешательства, патология дыхательных путей, сопровождающаяся мучительным кашлем, дефекты метаболизма в соединительной ткани [15].
Патология грудино-ключичных суставов
Болевые ощущения в грудной клетке, которые пациент может расценивать как боль в сердце, возникают и при поражении грудино-ключичных суставов. При различных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, деформирующий остеоар-троз, псориатический артрит и ряд инфекционных артритов. Боль носит в основном локальный характер, но в ряде случаев может иррадиировать на переднюю грудную стенку; усилению боли способствует поднимание плеч и пальпация зоны грудино-ключичного сустава, может быть отек этого сустава и крепитация [11, 12, 14, 16].
При гиперостозе грудино-ключичного сустава выявляется двусторонний болезненный отек ключиц, I ребра и грудины. Течение болезни хроническое. Вероятной причиной развития данной патологии может быть псориатический артрит, но этиология данной патологии остается неизвестной. Боль, локализуясь в области передней грудной стенки, может напоминать кардиалгию. Для проведения диагностического поиска достаточно проведения рентгенографии, которая выявит гиперостоз, утолщение и увеличение костной плотности грудины и ключиц, симптомы оссификации хрящевой части I ребра с формированием синостоза грудино-ключичного сочленения. Окклюзия подключичной вены, развитие синдрома верхней апертуры может развиваться в структуре данного синдрома за счет
увеличения костей и распространения воспаления. В анализах крови определяется ускорение СОЭ, ги-перглобулинемия. Характер течения синдрома ги-перостоза грудино-ключичного сустава рецидивирующий.
Синдром "скользящего" ребра
Пациенты с синдромом «скользящего ребра» жалуются на боль острого либо стреляющего характера, локализующуюся в области верхней части брюшной стенки. Усиление боли происходит при гиперэкстензии грудной клетки и подъеме рук вверх. В период обострения больной вынужден принять анталгическую позу (наклон туловища вперед и в больную сторону). Интенсивность боли заставляет проводить дифференциальный диагноз между острой патологией органов брюшной полости, абдоминальной формой инфаркта миокарда и атипичной стенокардией. Впервые этот синдром был описан в 1922 г. Davies-Colley. В настоящее время он более известен как «передний реберный синдром», синдром «щелкающего» ребра, синдром «конца ребра», что связано с увеличением подвижности реберного хряща X либо XI, IX ребер. Этиологическим фактором является травма, которая приводит к рецидивирующему подвывиху реберного хряща при ротации туловища. Это обусловлено тем, что данная зона является анатомически более слабой областью грудной клетки. Происхождение болевого синдрома объясняется тем, что после повреждения хрящевого сочленения происходит смещение вверх свободной части ребра. При этом усиливается боль, и появляется ощущение «щелчка». Существует специфический диагностический тест: врач согнутым пальцем подтягивает край ребра кпереди. При этом появляется типичная боль и «щелчок». Поражение, как правило, одностороннее. Диагностическим критерием является регресс болевых ощущений после инфильтрации тканей между хрящом и ребром анестетиком [10, 14].
Фасеточный синдром (фасеталгия)
Результаты исследований больных с хронической болью в спине, проводившихся с применением диагностических блокад, показали, что в 42-48% случаев причиной боли является поражение фасеточных суставов на грудном уровне [11, 17]. Жалоба на боль в области сердца — нередкая составляющая клинической картины фасеточного синдрома. Клиническая картина фасеточного синдрома характеризуется интенсивной болью, которая является отраженной, имеет склеротомный характер распространения и латерализации. Боль может иррадии-ровать в руку до уровня локтевого сгиба. Типична утренняя скованность, которая продолжается не более часа, уменьшается после движения, но к вечеру снова усиливается. Ряд больных в ранние утренние часы отмечают усиление боли в области лопатки, появление одышки. Эти пациенты вынуждены вставать, ходить, постепенно симптомы регрессируют. Как правило, такой пароксизм расценивается как приступ стенокардии.
Фасеточные или дугоотростчатые, или межпозвонковые суставы образованы соединением верхнего и нижнего суставных отростков позвонков. Они имеют типичное для суставов строение: суставные отростки, покрытые гиалиновым хрящом, синовиальная оболочка, синовиальная жидкость, капсула укреплена волокнами многораздельной мышцы. В грудном отделе ориентация суставной полости
приближается к фронтальной. Фасеточные суставы являются симметричными и в целом представляют собой комбинированное сочленение. Поэтому дисфункция в одном неизбежно приводит к изменению функционирования в другом. Фасеточные суставы имеют сложную и обширную ноцицептивную и проприоцептивную иннервацию. При этом каждый сустав иннервируется из 2-3 сегментов спинного мозга, что обеспечивает «перекрытие» зон распространения боли при поражении суставов соседних позвонков [18].
Описания болевого синдрома, связанного с поражением фасеточных суставов, появились еще в 30-х гг. прошлого века [19], а сам термин «фасеточный синдром», под которым понимается боль, исходящая из структур фасеточных суставов (капсулы, связки, перикапсулярные ткани, субхондральные пластины), был введен V. Mooney и J. Robertson в 1976 г. [20].
В практике вертеброневролога и мануального терапевта болевой синдром, связанный с поражением дугоотростчатых суставов позвоночника, чаще бывает связан с дегенеративно-дистрофическим процессом либо функциональной патологией по-звоночно-двигательного сегмента. Частота дегенеративных изменений фасеточных суставов в популяции варьирует от 40 до 85% и увеличивается с возрастом [20]. Под фасеточным синдромом понимают болевые проявления спондилоартроза, при которых нет компрессии корешка спинномозгового нерва или других нервно-сосудистых образований элементами патологически измененного позвоноч-но-двигательного сегмента.
В норме основная осевая нагрузка на позвоночник приходится на межпозвонковые диски. При развитии в них дегенеративно-дистрофических процессов снижается их высота и амортизационная способность, что приводит к увеличению нагрузки на дугоотростчатые суставы. При этом патологический процесс может носить асимметричный характер, что вызывает неравномерность нагрузки на суставы. Аналогичная перегрузка суставов происходит и при функциональных изменениях опорно-двигательного аппарата, в частности, при сколиозе. Компрессионные, ротаторные перегрузки с хронической микротравматизацией сустава приводят вначале к воспалительным изменениям — сино-виту, а затем к дегенерации суставного хряща, деформации капсулы, подвывиху в суставе. Развитие быстрого отека синовиального выроста межпозвонкового сустава обусловлен обильной васкуляриза-цией синовии. Поток ноцицептивной импульсации обеспечивает мощное рецепторное поле воспаленного и ущемленного синовиального выроста. Фасеточный синдром сопряжен с активацией нейронных реакций спинного мозга, которые участвуют в возникновении боли с выраженным вегетативным компонентом [22]. В последующем развивается периар-тикулярный фиброз, формируются остеофиты, что приводит к изменению формы и размеров верхних и нижних фасеток. Импульсация из пораженного по-звоночно-двигательного сегмента, в частности, из задней продольной связки, ведет к рефлекторному напряжению многораздельных мышц. Формируется сколиоз, особенно в случае асимметричного поражения, ограничиваются движения в соответствующем позвоночно-двигательном сегменте.
Болевые ощущения, возникающие при фасеточном синдроме, связаны с явлениями синовита, прямым механическим раздражением ноцицепторов
суставной капсулы на фоне явлений нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и мышеч-но-тонических нарушений. По сути, они являются ноцицептивной болью, и это необходимо учитывать при подборе лекарственной терапии.
Кардиалгии миофасциального происхождения
Миофасциальные синдромы с болевыми проявлениями в области передней грудной стенки могут развиваться как на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, так и вследствие биомеханических нарушений опорно-двигательного аппарата и перегрузок мышц. Наиболее достоверными критериями для постановки диагноза миофас-циальных триггерных точек являются выявление уплотненных пучков мышечных волокон, очаговой болезненности при прикосновении, отраженной боли и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом [12, 23]. Миофасциальные триггерные зоны или триггерные точки, являются локальными участками нейродистрофически измененных мышц и соединительнотканных образований, обладающие гиперчувствительностью. Раздражение этих зон, например путем давления на них вызывает (усиливает) местную боль, которая может носить резкий, колющий характер, распространяться в «глубину». Для МФТТ характерно появление отраженной боли в зоне проявления спонтанной боли идентичного характера в сочетании с мышечными спазмами при условии раздражения триггерной точки. Паттерн отраженной боли связан с местом происхождения и может неоднократно воспроизводиться. При этом локализация отраженной боли редко совпадает с проекцией периферического нерва или сегмента дерматома. Диагностическим критерием активной триггерной зоны служит выраженный анальгезирующий эффект после инфильтрации новокаином, причем длительность обезболивания превышает длительность действия анестетика.
Боль по передней поверхности грудной клетки может быть обусловлена миофасциальным синдромом большой грудной, малой грудной, передней зубчатой, лестничными мышцами, грудинной частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы, грудинной мышцы, межреберных мышц, глубоких околопозвоночных мышц-вращателей [24].
Миофасциальный болевой синдром большой грудной мышцы
Жалобы на интенсивную боль в прекардиальной области предъявляют больные с миофасциальны-ми триггерными зонами, расположенными в левой большой грудной мышце. Причем боль может ирра-диировать по внутренней поверхности, отражаясь в медиальный надмыщелок плечевой кости. Отраженная боль распространяется на V и IV пальцы [25]. Триггеры, которые определяются в средней части большой грудной мышцы в точках прикрепления к грудине, дают отраженную боль только на своей стороне [26]. А МФТТ, расположенные в латеральном отделе, могут вызывать болезненность молочной железы с гиперчувствительностью соска, сопровождающуюся кардиалгией [27]. У пациентов с сердечной аритмией выявляется миофасциальная ТТ между V и VI ребрами только справа [28]. При этом этот участок ассоциируется только с сердечным ритмом, но не вызывает болевого паттерна. Факторами риска для формирования МФТТ являются нарушение осанки, так как это сопровождается
укорочением грудных мышц, поза в положении сидя согнувшись вперед либо в положении стоя с «круглой спиной». Способствует усилению боли эмоциональное напряжение, переохлаждение, травма.
Миофасциальный болевой синдром малой грудной мышцы
Интенсивная боль в передней части дельтовидной мышцы с иррадиацией в надключичную область и руку может быть результатом МФТТ в малой грудной мышце и носить отраженный характер. Характер боли идентичен таковой при ишемии миокарда [12, 29]. Факторами, способствующими развитию данного синдрома, являются те же, что и для большой грудной мышцы. Важно отметить, что такой момент, как ношение тяжелого рюкзака сопровождается компрессией мышцы, что приводит к ее укорочению и формированию МФТТ. Длительное течение синдрома малой грудной мышцы может осложниться компрессией нервно-сосудистого пучка. Для этого синдрома характерной локализацией болевых ощущений является зона на уровне ребер по среднеключичной линии. Если процесс располагается в левой половине грудной клетки, то больные жалуются на боль в области сердца. Боль может распространяться в плечевой сустав и по руке вплоть до кисти по ульнарному краю. Болевые ощущения усиливаются либо проявляются при различной физической нагрузке, в которой задействованы и движения в руке. Боль, как правило, может носить интермиттирующий характер.
Патогенез развития данного синдрома обусловлен анатомическим соотношением костно-мышеч-ных структур и сосудов: позади малой грудной мышцы нервно-сосудистый пучок под клювовидным отростком лопатки может придавливаться к головке плечевой кости, формируется в определенной степени туннельный синдром. Подключичная артерия компремируется в зоне подмышечной впадины между мышцей и клювовидным отростком. В этой области сдавленной может оказаться и проходящая здесь вена. Провоцирующим фактором развития синдрома является отведение руки во время операции, иммобилизации вследствие перелома плечевой кости, длительное положение с запрокинутой за голову руки. Поэтому данный синдром носит название гиперабдукционного. В результате в малой грудной мышце развивается спазм, появляются дистрофические изменения в зоне прикрепления к грудной стенке и миофасциальные триггерные зоны.
При осмотре пальпаторно выявляются миофас-циальные триггерные зоны в малой грудной мышце, прежде всего в точках ее прикрепления. Проба на сокращение мышцы является диагностическим критерием. Тест выполняется следующим образом: рука согнута в локтевом суставе и отведена назад. Из этого положения пациент двигает руку вперед, пытаясь преодолеть противодействующие усилия врача. В этот момент боль появляется и усиливается; по характеру и зоне распространения совпадая с жалобами больного. Диагноз подтверждается также уменьшением/исчезновением боли после инфильтрации новокаином соответствующих МФТТ.
Миофасциальный болевой синдром грудин-ной мышцы
По передней поверхности грудины расположена грудинная мышца, МФТТ могут сформироваться в любой ее части и давать интенсивную боль, распро-
страняющуюся на грудинную, загрудинную части, верхнюю половину грудной клетки вплоть до плеча, имитируя кардиальную патологию [30]. В свою очередь, отраженная боль из этих триггерных зон может провоцироваться преходящей ишемией миокарда. В последующем они могут существовать самостоятельно. Вторым по значимости фактором является травма грудинно-реберной области.
Миофасциальный болевой синдром межреберных мышц
Для миофасциального синдрома межреберных мышц характерна локальная боль [15]. В ряде случаев она может распространяться по передней части грудной стенки. Причем чем более дорзально расположена МФТТ, тем более выражена у нее тенденция отражать боль по передней поверхности, имитируя кардиалгию. Активации МФТТ межреберных мышц могут быть обусловлены позой, осанкой, физической активностью. Они могут активироваться в результате травмы или операции на органах грудной клетки. Значимыми активирующими факторами являются хронический кашель, парадоксальное дыхание и наличие МФТТ в грудных мышцах.
Миофасциальный болевой синдром передней зубчатой мышцы
При расположении МФТТ в передней зубчатой мышце отраженная боль выявляется по передне-наружной поверхности грудной клетки и медиального нижнего угла лопатки. Боль иррадиирует по медиальной поверхности руки, вплоть до ладонной поверхности кисти, до IV пальца. Наиболее частая провокация боли происходит во время быстрого бега, кашля, толкания или подъема тяжести, резкого вращения туловища. Также возможно формирование МФТТ у больных с эмфиземой легких за счет чрезмерного расширения грудной клетки. В основе активации лежит растяжение данной мышцы [31].
Миофасциальный болевой синдром под-вздошно-реберной мышцы
Отраженная боль из миофасциальных МФТТ, расположенных в грудной части подвздошно-реберной мышцы (на уровне средней части грудного отдела позвоночника) распространяется вверх в сторону плеча и кнаружи в стенку грудной клетки. Если поражена левая сторона, то эту боль можно спутать с проявлениями стенокардии или плевритом на любой стороне. Они могут отражать боль вверх, вокруг лопатки и в область живота, имитируя висцеральную боль. Активируются обычно внезапной перегрузкой или вследствие сокращения мышцы в течение длительного времени, в том числе при биомеханических нарушениях [il].
Миофасциальный болевой синдром грудин-ной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Миофасциальные ТТ, расположенные в месте прикрепления мышцы к грудине, могут отражать боль вниз, в область верхней грудины. Активация происходит вследствие острой или хронической перегрузки мышцы, особенно постуральной [30].
Миофасциальный болевой синдром лестничных мышц
Устойчивая, тупая, ноющая боль спереди грудной клетки, над грудными мышцами с распространением вниз до соска дают МфТт в нижней части
средней или задней лестничных мышц. Активации МФТТ происходят при нарушениях осанки, физической нагрузке, длительном кашле, хлыстовой травме шеи и др.
Синдром передней лестничной мышцы: пациенты предъявляют жалобы на диффузные боли и различные парастезии в руке (или руках), усиливающиеся ночью во время сна. Как правило, боль начинается в области плеча и иррадирует в предплечье и кисть по ульнарному краю. Иногда больные ощущают боль в затылочной области при повороте головы. Подозрение на стенокардию возникает при иррадиации боли в грудную клетку. В клинической картине выявляется тоническое напряжение передней лестничной мышцы, постепенно появляется гипотрофия гипотенара. Важным клиническим симптомом является ощущение онемения в руке и сосудистые расстройства, которые заключаются в похолодании, цианозе и отечности руки. Специфичным тестом является проба Адисона: при повороте головы в больную сторону и глубоком дыхании при гиперэкстензии шейного отдела исчезает или ослабевает пульс на лучевой артерии за счет сдавления лестничными мышцами. При осмотре выявляются МФТТ в лестничных мышцах. Диагностическим и лечебным эффектом обладает инфильтрация МФТТ лестничных мышц анестетиком — исчезает болевой синдром и парастезии в руке. У части больных в подключичной ямке на стороне поражения выявляется припухлость, что объясняется компрессией лимфатических сосудов тонически напряженной лестничной мышцы. Синдром передней лестничной мышцы развивается вследствие рефлекторного ее напряжения при вертеброгеннной патологии шейного отдела, сопровождающейся раздражением корешков. Анатомической предпосылкой для развития синдрома является тот факт, что между I ребром и мышцей располагается нижний отдел плечевого сплетения и подключенная артерия, которые сдавливаются тонически напряженной передней лестничной мышцей [11].
Основные принципы лечения
Установление вертеброгенной либо миофасци-альной причины кардиалгического синдрома позволяет использовать определенную тактику лечения с учетом патогенеза. Вышеописанные болевые синдромы носят ноцицептивный характер. Это обязывает врача назначать нестероидные противовоспалительные препараты, выбор которых должен проводиться индивидуально, с учетом сопутствующей соматической патологии. Для лечения ми-офасциального болевого синдрома оптимальным является назначение миорелаксантов как перо-рально, так и методом локальной инъекционной терапии. Использование анестетиков в купировании болевого синдрома играет роль как лечебной, так и диагностической процедуры. Применение немедикаментозных методов (мануальная терапия, физиотерапия, рефлексотерапия и др.) оправдано и позволяет сократить длительность приема медикаментов, способствуя более быстрому регрессу болевого синдрома. Важным моментом профилактики обострений является лечебная физкультура и формирование правильного двигательного стереотипа [11, 32, 33].
Хабиров Ф.А.
https://orcid.org/0000-0002-2572-6970
ЛИТЕРАТУРА
1. Аллилуев И.Г., Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Боли в области сердца. — М.: Медицина. — 1985.
2. Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника. — Казань: Медицина, 2006. — 520 с.
3. Торопина Г.Г. Кардиалгии в структуре психовегетативного синдрома (клинико-психофизиологическое исследование): авто-реф. ... дис. канд. мед. наук, М., 1992.
4. Anzai A.K., Merkin T.E. Adolescent chest pain // Am Fam Physician 1996 Apr; 53(5):1682-90.
5. Baldi F., Ferrarini F. Non-cardiac chest pain: a real clinical problem // Eur J Gastroenterol Hepatol. — 1995; 7 (12):1136-40.
6. Ho K. Noncardiac chest pain and abdominal pain // Ann Emerg Med. — 1996; 27(4):457-60.
7. Ярошевский А.А., Морозова О.Г. Скелетно-мышечные боли в области грудной клетки как междисциплинарная проблема // Новости медицины и фармации, 2012. — № 405. — С. 34-40.
8. Karlson B.W., Herlitz J., Pettersson P., Ekvall H.E., Hjalmarson A. Patients admitted to the emergency room with symptoms indicative of acute myocardial infarction // J Intern Med. — 1991; 230 (3):251-8.
9. Beitman B.D., Mukerji V., Lamberti J.W., Schmid L., DeRosear L., Kushner M., Flaker G., Basha I. Panic disorder in patients with chest pain and angiographically normal coronary arteries // Am J Cardiol. — 1989; 63 (18): 1399-403.
10. Katon W.J. Chest pain, cardiac disease, and panic disorder // J Clin Psychiatry. — 1990 May; 51 Suppl: 27-30.
11. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. Вертебро-неврология // Рук-во для врачей. — Казань, 1997., Т. 1. — 554 с.
12. Хабиров Ф.А., Хабирова Ю.Ф. Клиническая вертеброневро-логия. — Казань: Медицина, 2018. — 596 с.
13. Хабиров Ф.А., Хабирова Ю.Ф. Боль в шее и спине: Руководство для врачей. — Казань: Медицина, 2014. — 504 с.
14. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология. — Рига, 1991. — 221 с.
15. Заславский Е.С. Болевые мышечные синдромы в области плечевого пояса, руки и грудной клетки. — Новокузнецк, 1982. — 71 с.
16. Шестерня П.А., Васильева А.О., Шкиль Л.М. и др. Синдром Титце — междисциплинарный клинический случай // Сибирское медицинское обозрение. — 2017, № 2. — С. 112.
17. Подчуфарова Е.В. Скелетно-мышечные боли в грудной клетке // Consilium medicum. — 2006, Т. 8, № 8.
18. Brummett C.M., Cohen S.P. Facet joint pain in Benzon: Raj's Practical Management of pain, 4th ed. Mosby, 2008.
19. Giles L.G.F. Innervation of spinal structures // Clinical anatomy and management of low back pain / Ed. Giles L.G.F. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1997. — P. 219-231.
20. Lange M. Die Wirbelgelenke. Stuttgart, 1936. — 341 p.
21. Mooney V., Robertson J. The facet syndrome // Clin.Orthop. Relat. Res. — 1976, Vol. 115. — P.149-156.
22. Weishaupt D., Zanetti M., Hodler J. et al. MR imaging of the lumbar spine: prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration, nerve root compression, end plate abnormalities, and os-teoarthritis of the facet joints in asymptomatic volunteers // Radiol. — 1988, Vol. 209. — P. 661-666.
23. Гонгальский В.В. Механизм острой фазы болевого фасеточного синдрома на примере грудного отдела позвоночника. Украинский неврологический журнал. — 2014. — № 2.— С. 87-92.
24. Gerwin R.D., Shannon S., Hong C.Z., et al. Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65-73, 1997.
25. Трэвелл и Симонс. Миофасциальные боли и дисфункции: Руководство по триггерным точкам. // Симонс Д.Г., Трэвелл Ж.Г., Симонс Л.С.: Пер. с англ.-2-е изд., переработанное и дополненное. — М.: Медицина, 2005. — 1192 с.
26. Travell J., Rinzler S.H. The myofascial genesis of pain // Postgrad Med 11. — 1952. — P. 425-434.
27. Travell J., Bigelow N.H. Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria // Psychosom Med 9. — 1947. — P. 353-363.
28. Travell J. Reffered pain from skeletal muscle: the pectoralis major syndrome of breast pain and soreness, and the sternomastoid syndrome of headache and dizziness // NY State J Med 55. — 1955. — P. 331-339.
29. Travell J. Office Hours: Day and Night. The World Publishing Company. — New York, 1968. — P. 261-264.
30. Mendlowitz M. Strain of the pectoralis minor, an important cause of precordial pain in soldiers // Am Heart J 30. — 1945. — P. 123-125.
31. Travell J. Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference / Edited by Ragan C. Josiach Macy, Jr. Foundation. —1952. — New York. — P. 86-125.
32. Travell J., Rinzler S.H. The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11. — P. 425-434. — 1952.
33. Zohn D.A. Musculosceletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed.2. Little, Brown&Company. — Boston, 1988. — P. 212.
34. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях. В кн.: Болезни нервной системы: Рук-во для врачей / Под ред. Н.Н. Яхно. М., 2005. — Т. 2. — С. 306-331.
35. Барулин А.Е., Калинченко Б.М., Пучков А.Е. и др. Кине-зиотейпирование в лечении болевых синдромов // Волгоградский научно-медицинский журнал. — 2015. — № 4. — С. 29-31.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
