CC BY
192
УДК 616.74-009.7:616.748.14
A.B. Стефаниди, B.B. Барташевич, B.A. Сороковиков, H.B. Балабанова
ЦЕРВИКАЛГИЯ КАК СЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ БИОМЕХАНИКИ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)
ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск) Пансионат «Лазана» (Сочи)
На основе визуальной и мануальной диагностики изучены нарушения биомеханики у 256 больных с цервикалгиями. Выявлено, что одной из основных причин, цервикалгии является, патобиомеханика плечевого пояса, сопровождающаяся, функциональной перегрузкой трапециевидной мышцы и. формированием, в ней миофасциальных триггерных пунктов. Рассматриваются наиболее перспективные в практическом, отношении методы, и. способы, диагностики, и. лечения боли, в области шеи.
Ключевые слова: боль в шее, биомеханика
CERVICALGIA AS A RESULT OF SHOULDER-GIRDLE BIOMECHANICS VIOLATION
A.V. Stefanidi, V.V. Bartashevich, V.A. Sorokovikov, N.V. Balabanova
Irkutsk State Medical University, Irkutsk SC RRS ESSC RAMS, Irkutsk Pension «Lasana», Sochi
Basing on visual and manual diagnostics biomechanics violation were investigated, in 256 patients with cer-vicalgias. It was revealed, that one of the main reasons of cervicalgia is shoulder-girdle pathobiomechanics with trapezius muscle functional overload and forming myofascial trigger point in it. The most perspective in practice methods and. ways of diagnostics and. treatment of pain are observed.
Key words: neck pain, biomechanics
Боль в области шеи чаще всего рассматривается как следствие остеохондроза позвоночника. При обследовании таких пациентов врач обращает внимание преимущественно на рентгенологические признаки дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, считая их основной причиной боли. Однако дегенеративные изменения не исче-
зают, а боль в шее то появляется, то проходит, причем у части больных вообще без лечения. Почему?
К несчастью для пациента, болезненность в шее рассматривается в отрыве от биомеханики позвоночника и плечевого пояса, что непозволительно, учитывая активную роль мышц в реализации движения [8, 9].
Общепринятое противовоспалительное лечение может уменьшить боль, в то время как нарушения биомеханики позвоночника и плечевого пояса, являющиеся основной причиной боли, остаются, а нередко и усиливаются, что может привести и часто приводит не только к возобновлению болевых ощущений, но и к усилению мышечнофасциальной дисфункции [1—5].
Недостаточно учитывается, что в основе мио-генной боли лежит контрактильный механизм, являющийся компенсаторной реакцией на перегрузку некоторых мышц при нарушении биомеханики или же компрессионной корешковой патологии, когда функцию ослабленной мышцы берут на себя ее синергисты.
К сожалению, вопросы биомеханики и патобиомеханики не рассматриваются при подготовке врачей в медицинских вузах.
Мышцы, осуществляющие движения в плечевом поясе, крепятся к:
• черепу (верхняя порция трапециевидной мышцы);
• шейному и грудному отделам позвоночника (трапециевидная, ромбовидные, мышца, поднимающая лопатку);
• поясничному отделу позвоночника и тазу (широчайшая);
• грудине и ребрам (большая грудная, малая грудная, передняя зубчатая), ключице, лопатке [6].
В норме отведение плеча до 85-90° совершается в плечелопаточном суставе преимущественно за счет дельтовидной мышцы, которой помогает надо-стная мышца. Трапециевидная мышца работает как фиксатор лопатки, лопатка не должна двигаться.
Отведение плеча выше 90° возможно только при движении лопатки суставной поверхностью вверх, так как большой бугор плечевой кости при отведении до 90° упирается в корако-акромиаль-ную связку. Необходимо движение в акромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах.
Движение лопатки суставной поверхностью вверх совершается за счет передней зубчатой мышцы, трапециевидной мышцы (верхняя и нижняя порции), подключичной мышцы (помогает движению ключицы).
Сгибание (флексия) плеча до 60-70° совершается в плечелопаточном суставе. Сочетается с внутренней ротацией на 18°. Мышцы-агонисты сгибания: дельтовидная (передняя порция), клювовидно-плечевая, большая грудная (ключичная порция), бицепс. Мышцы-антагонисты (препятствуют сгибанию): малая круглая, подостная, большая круглая, дельтовидная (задняя порция).
Сгибание (флексия) плеча более 60° (до 120°) сочетается с движением лопатки суставной поверхностью вверх и вперед, за счет передней зубчатой мышцы, трапециевидной мышцы (верхняя и нижняя порции). Необходима нормальная подвижность в акромиально-ключичном и грудиноключичном суставах.
Движение плеча ограничивают: широчайшая мышца спины, большая грудная мышца (грудин-
ная порция), дельтовидная (задняя порция), ромбовидные (ограничивают движение лопатки).
Логично, что нарушение биомеханики плечевого пояса будет сопровождаться функциональной перегрузкой верхней порции трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных триггерных пунктов.
При выраженной слабости средней порции дельтовидной мышцы отведение плеча до 90° будет возможно только за счет включения в движение трапециевидной мышцы и передней зубчатой мышцы для ротации и подъема вверх лопатки, а также поясничных и косых мышц живота с противоположной стороны для наклона позвоночника.
Визуально определяется раннее начало движения лопатки в отведении или сгибание плеча и укорочение верхней порции трапециевидной мышцы.
Цель исследования — изучить влияние патобиомеханики плечевого пояса на развитие синдрома цервикалгии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
У 256 пациентов с цервикалгией проанализированы результаты исследования моторных паттернов «отведение плеча» и «сгибание плеча». Пациентам проводилось клиническое исследование, визуальная и мануальная диагностика, мануальное мышечное тестирование, висцеральная диагностика. Применялись методы мануального мышечного тестирования мышц плечевого пояса и шеи.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Моторный паттерн «отведение плеча» у пациентов с цервикалгией
У 201 пациента (78,5 %) с цервикалгией выявлен атипичный моторный паттерн «отведение плеча» в виде преждевременного включения в движение верхней порции трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных триггерных пунктов.
При мануальном мышечном тестировании у пациентов с атипичным моторным паттерном наиболее часто определялась функциональная слабость средней порции дельтовидной мышцы (86 %), а также надостной мышцы (24 %) и передней зубчатой мышцы (46 %).
При выраженной слабости дельтовидной мышцы отведение плеча будет возможно только за счет включения в движение трапециевидной мышцы и передней зубчатой мышцы для ротации и подъема вверх лопатки.
При отведении руки на 90° пациентом с выраженной слабостью дельтовидной мышцы визуально определяется:
• лопатка начинает ротироваться суставной поверхностью вверх при отведении руки на 50-60° (в норме с 80 — 90°);
• сближение мест прикрепления трапециевидной мышцы;
• ротация лопатки суставной поверхностью вверх;
• сближение мест прикрепления косых мышц живота с противоположной стороны;
• наклон позвоночника в противоположную сторону (рис. 1).
Функциональная перегрузка трапециевидной мышцы, поясничных и косых мышц живота будет способствовать формированию в них миофасциальных триггерных пунктов.
Функциональная слабость дельтовидной мышцы, которая является агонистом отведения и сгибания плеча, приводит к нарушению биомеханики плечевого сустава. При отведении и сгибании плеча будет происходить перегрузка преимущественно трапециевидной мышцы, с формированием в ней миофасциальных триггерных пунктов с характерными болевыми паттернами.
МОТОРНЫЙ ПАТТЕРН «СГИБАНИЕ ПЛЕЧА» ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРВИКАЛГИЕЙ
У 131 пациента (51,2 %) с цервикалгией выявлен атипичный моторный паттерн «сгибание плеча» в виде преждевременного включения в движение верхней порции трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных триггерных пунктов.
При мануальном мышечном тестировании у пациентов с атипичным моторным паттерном наиболее часто определялась функциональная слабость передней порции дельтовидной мышцы (54,2 %), а также ключичной порции большой грудной мышцы (43,5 %) и передней зубчатой мышцы (35,1 %).
При выраженной слабости передней порции дельтовидной мышцы сгибание плеча выше 60 — 70° будет совершаться преимущественно за счет верхней порции трапециевидной мышцы, которая ротирует лопатку нижним углом вверх, что приведет к ее перегрузке.
Также при сгибании плеча лопатка будет отходить от грудной клетки из-за гиперреактивности малой грудной мышцы, что приведет к формированию в ней миофасциальных триггерных пунктов (рис. 2).
Функциональная перегрузка трапециевидной мышцы будет способствовать формированию в ней миофасциальных триггерных пунктов (рис. 3).
Чаще всего причиной нарушения биомеханики плечевого пояса являлось укорочение малой грудной и лестничных мышц вследствие нарушения диафрагмального дыхания.
Если по какой-либо причине движение диафрагмы ограничено, человек дышит грудной клеткой преимущественно за счет дополнительных дыхательных мышц (в первую очередь лестничных и малых грудных мышц), которые не предназначены для постоянной дыхательной работы, что приводит к их укорочению и перегрузке.
Дисфункции дыхательной диафрагмы встречаются у всех пациентов с цервикалгией. Связано это с тем, что диафрагма обычно спазмиру-ется при эмоциональном стрессе (а боль сама по себе является стрессом). Также диафрагма реагирует на заболевания органов, лежащих выше и ниже ее. Нередко одни участки диафрагмы спазмированы, в то время как другие функционально расслаблены вследствие компрессии диафрагмального нерва (С3 — С5). Дисфункция дыхательной диафрагмы приводит к компенсаторной перегрузке дополнительных дыхательных мышц (малой грудной, лестничных) и нарушению биомеханики шейного отдела позвоночника и плеча.
Компенсаторно укороченные лестничные и малая грудная мышцы могут сдавливать плечевое сплетение с формированием функциональной слабости мышц плечевого пояса, за исключением трапециевидной мышцы, которая иннервируется преимущественно добавочным черепно-мозговым нервом и мышечными ветвями шейного сплетения.
Еще одной частой причиной функциональной слабости дельтовидной мышцы является то, что ее передняя и задняя порции выполняют прямо противоположные функции (передняя — сгибает, а задняя разгибает плечо), однако имеют
Рис. 1. Отведение плеча пациентом с выраженной слабостью дельтовидной мышцы.
Рис. 2. Визуальные критерии сгибания плеча при функциональной слабости левой дельтовидной мышцы. Обращает на себя внимание отставание левой руки, хорошо видны перенапряженные нижняя и верхняя порции левой трапециевидной мышцы. Заштрихованные области - зоны разлитой боли.
Рис. 3. Паттерн отраженной боли и локализация в трапециевидной мышце (Д. Тревел, Д. Симонс, 1989) [7].
при этом общее дистальное прикрепление к дельтовидной бугристости плечевой кости. Особенности дистального прикрепления являются причиной частого развития дисфункций сухожилия дельтовидной мышцы, что приводит к раздражению сухожильного аппарата Гольджи, активации обратного миотатического рефлекса и появлению функциональной слабости дельтовидной мышцы.
Также необходимо учитывать то, что плечевой сустав через рефлексы походки связан с тазобедренным суставом с противоположной стороны, поэтому изменения биомеханики плечевого пояса
могут быть связаны с нарушениями движения в тазобедренном суставе с противоположной стороны болевого синдрома.
ВЫВОДЫ
1. Одной из основных причин цервикалгии является патобиомеханика плечевого пояса, сопровождающаяся функциональной перегрузкой трапециевидной мышцы и формированием в ней миофасциальных триггерных пунктов.
2. При лечении пациентов с цервикалгией необходимо восстанавливать нормальную биомеханику плечевого пояса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности / Н.А. Бернштейн. — М.: «Медицина», 1966. — 349 с.
2. Васильева Л.Ф. Функциональные блоки суставов позвоночника и конечностей / Л.Ф. Васильева. — Новокузнецк, 1999. — 160 с.
3. Витензон А.С. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека / А.С. Витензон. - М.: ЦНИИПП, 1998. - 271 с.
4. Гранит Р. Основы регуляции движений / Р. Гранит. — М.: «Мир», 1973. — 367 с.
5. Жуков Е.А. Биомеханика физических упражнений / Е.А. Жуков, Е.Г. Котельникова, Д.А. Семенов. — М.: «Ф.и С.», 1963.
6. Иваничев Г.А. Мануальная терапия. Руководство, атлас / Г.А. Иваничев. — Казань.: 1997. — 448 с.
7. ТревеллДж.Г. Миофасциальные боли / Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симонс: пер. с англ. — М.: «Медицина», 1989. — 256 с.
8. Энока Р.М. Основы кинезиологии / Р.М. Энока: пер. с англ. — Киев: Олимпийская литература, 2000. — 400 с.
9. Kaergaard A. Musculoskeletal disorders of the neck and shoulders in female sewing machine operators: Prevalence, incidence, and prognosis / A. Kaergaard, J.H. Andersen. — Occup. and Environ. Med. - 2000. - N 8. - Р. 528-534.
