Карбапенемрезистентные грамотрицательные бактерии в структуре раневой ожоговой микрофлоры Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

NK

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

6. Светличная Ю. С., Колосовская Е.Н. , Кафтырева Л.А. Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2014. №. 1 (74).

Svetlichnaya YU. S., Kolosovskaya E.N., Kaftyreva L.A. Mikrobiologicheskij monitoring v sisteme ehpidemiologicheskogo nadzora za gospital'nymi in-fektsiyami. EHpidemiologiya i vaktsinoprofilaktika. 2014. №. 1 (74).

7. Брико Н. И., Брусина Е.Б., Зуева Л.П. Критерии эпидемиологической безопасности медицинской помощи. Ремедиум Приволжье. 2016. №. 9 (149).

Briko N. I., Brusina E.B., Zueva L.P. Kriterii ehpidemiologicheskoj bezopas-nostimeditsinskojpomoshhi. Remedium Privolzh'e. 2016. №. 9 (149).

8. Prisacari V. Rezistenta la antibiotice. Ghid de supraveghere §i control In infectiile nosocomiale. Ed. II, Chi^inau, 2009. Р. 182-194.

9. Prisacari V., Berdeu I. Antimicrobial resistance in septic-purulent infections. The medical- surgical journal. Ia?i, Romania. 2013. № 117 (2). Р. 457-464.

10. Prisacari V. Problema infectiilor nosocomiale. Curierul medical. 2005. № 3. P. 47-52.

11. Etco L., ç.a. Bazele supravegherii rezistentei la antibiotice a microorganismelor çi organizarea sistemului conceptual de utilizare a preparatelor antibacteriene. Sänätate Publica çi Management în Medicina. 2008. № 2 (24).P. 41-45.

12. Prisacari V., Leu E. Antibioticorezistenta microorganismelor în infectiile septico-purulente de profil neurochirurgical. Anale çtiintifice USMF "Nicolae Testemitanu". Chiçinau. 2008. № 2. P. 23-29.

13. Prisacari V., Spataru D. Antibioticorezistenta / sensibilitatea în infectiile septico-purulente nosocomiale de profil ortopedo-traumatologic. Curierul Medical. 2013. № 56 (6). P. 99-106.

14. Burduniuc O. Problema rezistentei E. coli, implicata în patologia urinara. Curierul Medical. 2010. № 3 (315). P. 48-50. |

УДК: 579.84:Б1Б-001.17

Код специальности ВАК: 03.02.03

КАРБАПЕНЕМРЕЗИСТЕНТНЫЕ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ В СТРУКТУРЕ РАНЕВОЙ ОЖОГОВОЙ МИКРОФЛОРЫ

Н. А. Гординская, Е. В. Сабирова, Н. В. Абрамова,

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород

Дата поступления 15.08.2018

Гординская Наталья Александровна - e-maii: [email protected]

Введение. Глобальный рост устойчивости к карбапенемам связан с распространением штаммов бактерий, продуцирующих различные р-лактамазы. Цель исследования: анализ частоты выделения карбапенемрезистентных грамотрииательных бактерий в структуре раневой ожоговой микрофлоры и молекулярно-генетических особенностей госпитальных штаммов. Материалы и методы. Проанализированы грамотрииательные микроорганизмы, выделенные из раневого отделяемого пациентов с термической травмой, лечившихся в Университетской клинике ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России в 2017 году. Видовая идентификация бактерий проводилась методом время-пролетной масс-спектрометрии (MALDI-TOF MS), антибиотикочувствительность определялась на анализаторе VITEC 2. Результаты интерпретировались по критериям EUCAST v.6,0, 2016. Гены, кодирующие карбапенемазы групп КРС, ОХА-48, 0ХА-40/23, VIM, IMP, NDM выявлялись методом ПЦР в реальном времени. Результаты и обсуждения. Выделено 453 карбапенемрезистентных штамма грамотрицательных бактерий, имеющих фенотип множественной резистентности к антимикробным препаратам. У 84,7% штаммов Pseudomonas aeruginosa, нечувствительных к карбапенемам, обнаружен ген метало-р-лактамаз VIM группы, у 96% Acinetobacter baumanii - ген сериновых ОХА-48 подобных карбапенемаз. Среди карбапенемрезистентных Klebsiella pneumoniae выявлен один штамм-продуцент метало-р-лактамаз NDM группы, остальные обладали геном ОХА-40 подобных карбапенемаз. Заключение. У большинства карбапенемрезистентных штаммов грамотрицатель-ных бактерий выявлены гены карбапенемаз: Pseudomonas aeruginosa продуцировали метало-р-лактамазы, Acinetobacter baumanii - сериновые карбапенемазы, у Klebsiella pneumoniae обнаружены различные р-лактамазы.

Ключевые слова: грамотрицательные бактерии, карбапенемазы, антибиотикорезистентность.

Introduction. Global growth of resistance to carbapenems is associated with the spread of strains of bacteria producing various p-lactamases. Purpose of the study. Analysis of the frequency of isolation of carbapenem-resistant gram-negative bacteria in the structure of wound burn microflora and molecular genetic characteristics of hospital strains. Materials and methods. Gram-negative microorganisms isolated from the wound discharge of patients with thermal trauma treated at the University clinic Of Federal State Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» in 2017 were analyzed. Species identification of bacteria was carried out using time-of-flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS), antibiotic susceptibility was determined on the analyzer VITEC 2. The results were interpreted according to eucast v criteria.6.0, 2016. Genes encoding carbapenemase groups KPC, OXA-48, OXA-40/23, VIM, IMP, NDM was detected by PCR in real time. Results and discussions. 453 carbapenem-resistant strains of gram-negative bacteria with multiple resistance phenotype to antimicrobial agents were isolated. In 84.7% of Pseudomonas aeruginosa strains insensitive to carbapenems, the metal-p-lactamase Vim group gene was found, in 96% of Acinetobacter baumanii - gene of serine OXA-48 similar carbapenemases. Among the carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, one strain was identified-the producer of the metal-p-lactamases NDM group, the rest had the gene OXA-40 similar carbapenemases. Conclusion. Most carbapenem-resistant strains of gram-negative bacteria were found to have carbapenemases genes: Pseudomonas aeruginosa produced metal-p-lactamases, Acinetobacter baumanii-serine carbapenemases, Klebsiella pneumoniae were found to have different p-lactamases.

Key words: gram-negative bacteria, carbapenemases, antibiotic resistance.

Введение

Продукция карбапенемаз грамотрицательными микроорганизмами и распространение устойчивости к карбапене-мам - одна из составляющих общей проблемы антибиоти-корезистентности в настоящее время [1, 2]. Как и все ß-лактамные антибиотики, карбапенемы являются ингибиторами синтеза клеточной стенки, блокирующими транспеп-тидазную активность пенициллинсвязывающих белков. Карбапенемы устойчивы к большинству ß-лактамаз расширенного спектра и AmpC, однако, приобретенная устойчивость к препаратам данной группы нарастает с каждым годом [3]. Глобальный рост устойчивости к карбапенемам связан с распространением штаммов, продуцирующих различные ß-лактамазы, включая метало^-лактамазы (MBL), способные к разрушению всех ß-лактамных антибиотиков, кроме азтреонама. Следует подчеркнуть, что MBL-продуцирующие штаммы нередко проявляют ассоциированную устойчивость и к большинству не^-лактамных антимикробных препаратов за счет сцепления генетических элементов антибиотико-устойчивости. Продуценты метало^-лактамаз обнаружены как среди энтеробактерий - Klebsiella pneumoniae, так и среди неферментирующих грамотрицательных бактерии -Pseudomonas aeruginosa [4, 5]. В последние годы показано, что Klebsiella pneumoniae обладает выраженной способностью к формированию вторичной резистентности к антибиотикам разных классов и по этой причине включена в группу наиболее проблемных возбудителей нозокомиальных инфекций - ESKAPE [6]. Прогрессирующее увеличение численности клебсиелл и бурное распространение среди Klebsiella pneumoniae устойчивости к карбапенемам создает реальную угрозу, определяющую необходимость регулярного мониторинга фенотипа и генотипа антибиотикорезистентности возбудителей инфекции [7-9].

Целью настоящего исследование является анализ частоты выделения карбапенемрезистентных грамотрица-тельных бактерий в структуре раневой ожоговой микрофлоры и молекулярно-генетические особенности госпитальных штаммов.

Материалы и методы

В работе проанализированы 1448 микроорганизмов, выделенных из раневого отделяемого пациентов ожоговых стационаров ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России за 2017 год. Грамотрицательные бактерии составили 42,5% (615 изолятов), среди которых выявлено 453 карбапенемрезистентных штамма Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii и Klebsiella pneumoniae.

Биоптаты и соскобы раневого отделяемого засевали на колумбийский агар с 5% бараньей крови (Sredoff, СПБ). Видовая идентификация микроорганизмов проводилась на масс-спектрометре Autoflex (Bruker Daltonics). Анти-биотикорезистентность оценивалась c помощью AST-карт на анализаторе VITEC-2 (BioMereux, Франция) или SENSILAtest (Erba Mannheim) на анализаторе Multiscan FC (Thermo Scientific), к отдельным препаратам определялась диско-диффузионным методом на агаре Мюллера-Хинтон (Oxoid, Англия)) с помощью сенси-дисков (Oxoid) в соответствии с методическими указаниями [10].

Детекцию генов металло^-лактамаз групп Vim, Imp, NDM, карбапенемаз групп КРС и ОХА-48 подобных у клебсиелл, осуществляли методом ПЦР с гибридизационно-флюорес-центной детекцией продуктов амплификации в режиме реального времени (ПЦР-РВ) c помощью коммерческих наборов реагентов «АмплиСенс MDR-MBL-FL», «АмплиСенс MDR-KPC/OXA-48-FL», «АмплиСенс MDR Ab.OXA-FL» на приборе «Rotor Gene» (Corbett Research, Австралия). Выделение ДНК из штаммов проводили согласно инструкции набора «ДНК-Сорб-АМ» (ФБУН ЦНИИЭ, Россия).

Результаты и их обсуждение

Анализ микрофлоры раневого отделяемого пациентов с тяжелой термической травмой за 2017 год показал, что среди 1448 выделенных микроорганизмов грамотрица-тельная флора составила 777 штаммов, более половины которых - 453 штамма - это карбапенемрезистентные P. aeruginosa, A. baumanii и K. pneumoniae (таблица).

Фенотипически среди P. aeruginosa карбапенемрезистент-ных штаммов в детском отделении в среднем выявлено

РИС. 1.

Фенотип антибиотикорезистентности P. aeruginosa (% резистентных штаммов).

Кочек 71 н .L см

MqHKIdttM

] Ъ-111Г kHtt.i

Тшчцикив! III эг о J ' . h . ..г

Цсфяшм

ЦсфтйЧЦД] DI

Цсфоперлчоклульеинлтм ГЬп ччг г: li t: нзобяспты

Ik 1 : j л L L - I:: L

Г<№зд| u н

м

1

j

—

1

i

1

s

■Ожогоко: отд«л<я и-

(rtpcfllbix) □Детское ожоговое o^tleM |е

20 -10 60 ЯО ' ¡м"Гretmux штодюв

РИС. 2.

Фенотип антибиотикорезистентности A. baumanii.

NK

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

73,4%, у взрослых пациентов - 62,6% (рис. 1). Высокая активность in vitro в отношении P. aeruginosa отмечена у колистина, т. е. не ß-лактамного препарата.

Ацинетобактеры отличались еще большей устойчивостью, чем псевдомонады к карбапенемам: в детском отделении фенотип карбапенемрезистентности проявили 83,7% изолятов A. baumanii, у взрослых пациентов - 77,1% (рис. 2). Наибольшей активностью в отношении A. baumanii отличались цефоперазон/сульбактам и колистин.

Среди клебсиелл за отчетный период карбапенемрези-стентных штаммов в детском ожоговом отделении выявлено 63,2%, у взрослых пациентов - 60,6% (рис. 3). Следует отметить, что устойчивых к колистину среди K. pneumoniae в ожоговых отделениях в среднем было 10,3±0,7% изолятов, что превышает количество колистин-резистентных P. aeruginosa и A. baumanii. По-видимому госпитальные K.pneumoniae чаще других грамотрица-тельных бактерий являются носителями MCR-1 гена.

Максимальная активность in vitro среди карбапенемов в обоих отделениях в отношении P. aeruginosa, A. baumanii и K. pneumoniae отмечена у имипенема.

Проведенные молекулярно-генетические исследования показали, что среди анализируемых карбапенемрези-стентных изолятов A. baumanii у 96% штаммов обнаружен ген, кодирующим продукцию ß-лактамаз класса D - ОХА-40 подобных карбапенемаз, а 84,7% штаммов P. aeruginosa были продуцентами метало^-лактамаз группы VIM. Среди карбапенемрезистентных изолятов K. pneumoniae у одного штамма обнаружен ген МБЛ NDM

ТАБЛИЦА.

Число карбапенемрезистентных грамотрицательных бактерий - возбудителей ожоговой инфекции

Возбудители инфекции дети взрослые

абс. % абс. %

P. aeruginosa 58 13,3 161 15,9

A. baumanii 34 7,8 97 9,6

K. pneumoniae 25 5,7 78 7,7

Kumte ni<

Эр Т.ГЧНСМ ^^^ '-!'.; IM :■ ■

Нмнпснсы Тмгецскгнм

1 ;>| [V' i >: :¡ :M Í. льфсяк : * I Ьтфофлек* .(,1

Цсфспим ^^^ 1 :с i : 1я '."i Цефогтерйгон.гульЗипэы ** ТЖфЦШЛИН КЮВулаНЗТ ' :] 1-1' : ; . ::L . |.">",:.ел. м Hm ms »ми

AUKOÍfH я Гентамицим ^^^

О 20 40 60 SO 100 ЗФрОНСТСНШХ ШПВМОШ

РИС. 3.

Фенотип антибиотикорезистентности K. pneumoniae.

группы, все остальные штаммы, устойчивые хотя бы к одному карбапенему продуцировали сериновые карбапене-мазы OXA-48 групп.

Результаты исследования показали также, что определение фенотипа антибиотикорезистентности не всегда позволяет получить истинную информацию об устойчивости к карбапенемам. Так, у штамма K. pneumoniae - продуцента MБЛ-NDM минимальная подавляющая концентрация имипенема была равна 16 мг/л, а значит, в соответствии с критериями EUCAST штамм считается устойчивым к препарату. MПК меропенема для данного штамма составила 8 мг/л, что является пограничным значением и штамм можно считать умеренно резистентным, однако молекулярно-генетическое подтверждение наличия метало^-лактамаз не позволяет в данном случае рекомендовать ни один из карбапенемов к использованию в клинике.

Выводы

Таким образом, за отчетный период в отделениях термической травмы выделено 453 штамма грамотрицательных бактерий фенотипически устойчивых к карбапенемам. У большинства этих штаммов методом молекулярной диагностики обнаружены гены карбапенемаз: Pseudomonas aeruginosa продуцировали метало^-лактамазы, Acinetobacter baumanii - сериновые карбапенемазы, у Klebsiella pneumoniae обнаружены различные ß-лактамазы. Mолекулярно-генетичеcкие методы детекции детерминант антибиотикорезистентности могут быть основой назначения персонифицированной рациональной антибиотикотерапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ageevets V.A., Partina I.V., Lisitsyna E.S. et al. Emergence of carbapenemase-producing Gram-negative bacteria in Saint Petersburg, Russia. Int J Antimicrob Agents. 2014. Vol. 44. P. 152-155.

2. Полищук A.r., Якубович Е.И., Полухина O.B., Оссовский B.B., Евтушенко Б.И. Карбапенемазопродуцирующие грамотрицательные бактерии в специализированном стационаре ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Санкт-Петербурга. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017. Т. 19. № 3. C. 235-242.

PolishhukA.G., Yakubovich E.I., Poluxina O.V., Ossovskij V.V, Evtushenko V.I. Karbapenemazoproduciruyushhie gramotricatel'nye bakterii v specializirovan-nom stacionare FGBU «Rossijskij nauchnyj centr radiologii i xirurgicheskix texnologij» Sankt-Peterburga. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya ximioterapiya. 2017. T. 19. № 3. S. 235-242.

3. Meletis G. Carbapenem resistance: overview of the problem and future perspectives. Ther Adv Infect Dis. 2016. Vol. 3. № 1. P. 15-21.

4. Сухорукова M.B., Эйдельштейн M.B., Склеенова Е.Ю., Иванчик H.B., M^ котина A.B., Дехнич A.B., Козлов Р.С. и исследовательская группа «MAРAФОH». Aнтибиотикорезиcтентноcть нозокомиальных штаммов Enterobacteriaceae в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «MAРAФОH» 2013-2014. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017. Т. 19. № 2. C. 49-57.

Suxorukova M.V., Ehjdel'shtejn M.V., Skleenova E.Yu., Ivanchik N.V., Miko-tina A.V., Dexnich A.V., Kozlov R.S. i issledovatel'skaya gruppa «MARAFON». Antibiotikorezistentnost' nozokomial'nyx shtammov Enterobacteriaceae v stacionarax Rossii: rezul'taty mnogocentrovogo ehpidemiologicheskogo issle-dovaniya «MARAFON» 2013-2014. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya ximioterapiya. 2017. T. 19. № 2. S. 49-57.

5. Эйдельштейн M.B., Сухорукова M.B., Склеенова Е.Ю., Иванчик H.B., Mикотинa A.B., др. и исследовательская группа «MAРAФОH». Aнтибио-

AI

SSM

тикорезистентность нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosa в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «МАРАФОН» 2013-2014. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017. Т. 19. № 2. C. 37-42.

Ehjdel'shtejn M.V., Suxorukova M.V., Skleenova E.Yu., Ivanchik N.V., Miko-tina A.V. dr. iissledovatel'skaya gruppa «MARAFON». Antibiotikorezistentnost' nozokomial'nyx shtammov Pseudomonas aeruginosa v stacionarax Ros-sii: rezul'taty mnogocentrovogo ehpidemiologicheskogo issledovaniya «MARAFON» 2013-2014. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya xi-mioterapiya. 2017. T. 19. № 2. S. 37-42.

6. Pendleton J.N., Gorman S.P., Gilmore B.F. Clinical relevance of the ESCAPE pathogens. Expert. Rev Anti Infect Ther 2013. Vol. 11. № 3. P. 297-308.

7. Chen G., Dimitriou I., Milne L., et.al. The 3BP2 Adapter Protein is Re-quired for Chemoattractant-Mediated Neutrophil Activation. J. Immunol. 2014. Vol. 189. № 5. P. 2138-2150.

8. Тапальский Д.В., Петренёв Д.Р. Распространенность Klebsiella pneumoniae - продуцента карбапенемаз в Беларуси и их конкурентоспособность. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017. Т. 19. № 2. C. 139-145.

Tapal'skij D.V., Petrenyov D.R. Rasprostranennost' Klebsiella pneumoniae -producenta karbapenemaz v Belarusiiixkonkurentosposobnost'. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya ximioterapiya. 2017. T. 19. № 2. S. 139-145.

9. Bialek-Davenet S., Criscuolo A., Ailloud F. et al. Genomic definition of hypervirulent and multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae clonal groups. Emerg Infect Dis. 2014. Vol. 20. P. 1812-1820.

10. Методические указания МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам». Москва, 2004. 92 c.

Metodicheskie ukazaniya MUK 4.2.1890-04 «Opredelenie chuvstvitel'nosti mikroorganizmovkantibakterial'nym preparatam». Moskva, 2004.92 s.

03

УДК: 61Б.711-089-07

Код специальности ВАК: 14.02.02

ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОМ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПЕРВИЧНЫХ И РЕВИЗИОННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ

О. В. Кимайкина, Л. Г. Григоричева, И. В. Кравчуков, В. В. Платунов, А. В. Кривошеин, А. Г. Золовкина,

ФГБУ «Федеральный центр травматологии ортопедии и эндопротезирования», г. Барнаул

Дата поступления 10.04.2018

Кимайкина Оксана Владимировна - e-maii: [email protected]

Введение. По литературным данным, после операции на позвоночнике инфекционные осложнения встречаются от 0,3 до 20% случаев. Для успешного лечения инфекций после спинальной хирургии необходимы: высокий индекс подозрения, ранняя диагностика, точная идентификация микробных агентов. Цель. ретроспективный анализ результатов микробиологических исследований и оценка эффективности разработанной и применяемой тактики микробиологической диагностики. Материалы и методы. С января 2013 по декабрь 2017 году в ФЦТОЭ проведено 2641 оперативное вмешательство на позвоночнике. В учреждении разработана тактика микробиологической диагностики при проведении оперативных вмешательств на позвоночнике. Выполнено микробиологическое исследование образцов 164 пациентов: 24 с поверхностными и 19 с глубокими инфекционными осложнениями, 54 пациентов с нестабильностью металлоконструкций и 67 пациентов из группы риска при первичном оперативном вмешательстве на позвоночнике. Проведен ретроспективный анализ результатов микробиологической диагностики. Результаты. При исследовании образцов пациентов с подозрением на поверхностную инфекцию в двух случаях отмечена контаминация. В одном случае причиной инфекции была P. аспеБ. В образцах 10 пациентов обнаружены стафилококки: в 5 случаях обнаружен S. aureus, в 5 коагулазонегатив-ные стафилококки. Одна поверхностная инфекция была вызвана E. faecium. Из образцов пациентов с диагнозом глубокая инфекция, возникшей в срок до одного месяца после оперативного вмешательства выделены: S. aureus - 2, E. cloacae, анаэроб B. fragilis, от 1 до 3 месяцев - S. aureus - 4, S. epidermidis - 2, более 3 месяцев, причиной в двух случаях был S. epidermidis, в двух S. aureus. При микробиологическом обследовании интраоперационных образцов 54 пациентов, оперированных по поводу нестабильности металлоконструкции, возникшей в срок от 3 месяцев до 9 лет, возбудитель обнаружен у 23 (42%). В структуре выделенных возбудителей: S. epidermidis - 48%, анаэробные микроорганизмы - 48% (S. saccharolyticus - 8%, P. acnes - 40%), S. disgalactiae - 4%. При исследовании образцов 67 пациентов группы риска у 10 (15%) обнаружены микроорганизмы. Структура выделенных возбудителей: P. аcпes - 6, S. aureus - 1, S. еpidermidis - 1, S. hominis - 1, ассоциация S. epidermidis и коринеформных бактерий - 1. Выводы. Ведущие возбудители инфекционных осложнений в спинальной хирургии - стафилококки. Применяемая тактика микробиологической диагностики позволяет выявлять инфекционный агент и своевременно назначать этиотропную антибактериальную терапию, купировать инфекционный процесс в короткие сроки. Всем пациентам с нестабильностью имплантатов необходимо проведение микробиологического исследования, что подтверждается обнаружением микроорганизмов в образцах 42% обследованных в этой группе. Среди пациентов группы риска и с нестабильностью конструкций, пролеченных антибактериальными препаратами после обнаружения в операционных образцах микроорганизмов, не отмечалось инфекционных осложнений

Ключевые слова: инфекционное осложнение, спинальная хирургия,

микробиологическая диагностика.