CC BY
631
КАНДИДОЗ ПОЛОСТИ РТА
САХАРУК Н.А.
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский
университет»
Резюме. Представлены исторические сведения о кандидозной инфекции. охарактеризованы различные представители грибов рода Candida семейства Criptococcaceae, с учетом их видовой распространенности. Описана морфология грибов рода Candida. характерные биохимические свойства. частота встречаемости во внешней среде и различных средах организма человека. Освещается роль эндогенных и экзогенных причин возникновения кандидоза. а также факторы им сопутствующие. Указаны клинические классификации микозов. общепринятые диагностические критерии. этапы лабораторного исследования с учетом микроскопии патологического материала. посевов на специальные среды. идентификации чистой культуры. использование серологических реакций. Описаны основные принципы лечения орального кандидоза. предлагаются схемы наиболее рационального лечения данного заболевания с использованием средств для местной и общей терапии орального кандидоза. Приведены классификации современных
антимикотических препаратов.
Ключевые слова: Candida albicans. кандидоз.
Abstract. Historic data about Candidiasis are performed. Different representatives of Candida speciestic spreading of the Criptococcaceae family are characterized. Morphology. typical biochemistric property. frequency of the appearance in external environment and in the human organism of Candida is described. Endogenous and ecsogenous causes of Candidiasis are elucidates. Clinical classification of mycosis. typical diagnostic criterions. laboratoric investigation stages (microscopy of the pathological material. serologic reaction using) are showed. Modern treatment basic principles of the oral candidiasis. schemes of the treatment by means of drags for general and local therapy of the oral candidiasis are abscribed. Classification of the modern antimycotic drags are performed.
Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь. г.Витебск. ул. П.Бровки. д.17. корп.4. кв.30
Первые сведения о кандидозе связаны с поражением слизистой оболочки полости рта. Упоминание об этом можно найти у Гиппократа. Кандидозные поражения слизистой оболочки описывались под различными названиями. Наиболее распространенны из них в старой отечественной литературе -молочница. в немецкой Soor. во французской - muguet. oidiomycosis. в английской и американской - thrush. moniliasis. candidosis. candidosis. Современное общепринятое название даётся по имени возбудителя -«кандидоз». Впервые предположение о патогенности гриба Candida высказал В. Langenbeck (1838). наблюдавший поражения глотки. пищевода и толстой кишки. Более определенно патогенности гриба Candida высказался M.Berg (1846-1848). Принадлежность возбудителя к растительному миру была установлена C.Robin (1853). им же было дано первое название возбудителю [1].
Кандидоз - это хроническая антропонозная оппортунистическая грибковая инфекция возникает. как правило. у людей со сниженным иммунитетом. отличается полиморфизмом проявлений - от бессимптомного кандидоносительства до генерализованных форм. Прогноз неблагоприятен при диссеминированных и генерализованных формах кандидоза. кандидемии. энцефалите. менингите. эндокардите. кандидозном целлюлите. простатите и кандидозе межпозвонковых дисков [2].
Возбудители - условно- патогенные дрожжеподобные грибы рода Candida семейства Criptococcaceae.
Они относятся к несовершенным грибам дейтеромицетам. которые составляют самостоятельный род. насчитывающий около 150 видов [2]. Candida albicans среди всех видов грибов этого рода составляет 62-93%. В последние годы всё чаще возбудителями кандидоза становится: C. tropicalis (5%). C. krusei (10.6%).
C. Stellatoidea. C. glabrata. C. lusitaniae. C. Rugosa (около 3%). C. parapsiliosis около (3%). [3].
Иногда грибы рода Candida spp. вызывают заболевание в сочетании с другими видами грибов. бактериями. вирусами. простейшими [4].
По данным ВОЗ. до 20% населения мира хотя бы раз перенесли различные формы кандидоза. В США Candida занимает четвёртое место после
S. aureus. S. epidermidis и Enterococcus spp. среди наиболее часто выделенных из крови возбудителей и первое место по смертности от внутрибольничных септических состояний [5].
Грибы рода кандида - это одноклеточные микроорганизмы. аэробы. относительно большой величины. округлой формы. относящиеся к условнопатогенным организмам. Способы образовывать псевдомицелий - нити из удлиненных клеток. бластопоры или клетки - почки. сидящие на перетяжках псевдомицелий. и хламидоспоры - споры с плотной двойной оболочкой.
Характерны биохимические свойства: способность расти при
температуре 30-37°С. оптимальная среда существования при ph= 5.8-6.5. но грибы длительно переносят и резкокислые среды. а хорошо растут на нейтральных и слабокислых средах. способность ферментировать и
ассимилировать углеводы; тип дыхания аэробный; тропизм к тканям. богатым гликогенам. т.е обладает гликофилией [2.6].
Первая встреча с грибами рода Candida происходит нередко в первые часы и дни жизни. а по ряду данных и внутриутробно. Возможность внутриутробного инфицирования плода подтверждается обнаружением грибов в околоплодной жидкости. плаценте. оболочках пуповины. В дальнейшем заражение новорождённых осуществляется разными путями: в период
прохождения через родовые пути. со слизистой оболочки рта. с кожи соска при кормлении. кожи рук при уходе. Грибы рода Candida могут попадать в организм человека с предметов домашнего обихода. посуды. а также с пищей.
Выявлено значительное обсеменение этими грибами сырого мяса. молочных продуктов. особенно творожных сырков. творога. сметаны. а также овощей и фруктов. Источником кандидозной инфекции. помимо носителей и больных кандидозом людей. могут быть домашние животные. особенно молодняк: телята. котята. жеребята. а также домашняя птица [7].
Патогенез
Грибы этого рода свободно сапрофитируют в организме человека. Высока частота их носительства на слизистой полости рта (46-52%). в фекалиях(80%). а также во влагалище (12.7%). особенно в последнем триместре беременности (30-86%) [2].Решающая роль в патогенезе кандидозной инфекции принадлежит не столько возбудителю. сколько состоянию макроорганизма. К факторам патогенности у грибов рода кандида относятся секреция протеолитических ферментов и гемолизинов. дерматонекротическая активность и адгезивность (способность прикрепляться к клеткам эпителия). Все факторы. способствующие активизации вирулентности условно- патогенных грибов рода кандида. можно разделить на три группы:
а) факторы окружающей среды экзогенные. способствующие проникновение грибов в организм (местные факторы - химические и механические. нарушающие целостность кожных покровов и слизистой оболочки полости рта: плохо подогнанные зубные протезы. острые края зубов. зубной камень. корни. химические ожоги мышьяковистой пастой. формалином. резорцином. ожоги электрическим током при проведении электрофорезом).
б) эндогенные факторы в патогенезе кандидоза играют важную роль. к
ним относятся: наличие приобретённой или врождённой иммунной
недостаточности с различными её дефицитами. СПИД.
Нарушение обмена веществ (белкового. углеводного. жирового. витаминного. минерального). эндокринные заболевания (сахарный диабет. дисменорея. аменорея. гипотириоидизм. железодефицитные состояния. хронические заболевания желудочно - кишечного тракта и другие). гиповитаминозы. острые и хронические инфекционные и неинфекционные тяжелые общие заболевания: холера. тиф. дизентерия. дифтерия. сифилис. ВИЧ инфекция и др.. заболевания женских половых органов. а также длительные и не всегда рациональные применение контрацептивов; беременность. детский и старческий возраст. ожоги больших размеров. химические загрязнения. радиация. нитраты. радионуклиды [6.7].
Представляется возможным различать косвенные и прямые факторы. способствующие развитию кандидоза кожи и слизистых оболочек. Эти факторы можно выделить как среди экзогенных. так и эндогенных влияний на состояние неспецифических и специфических защитных реакций. Специфический клеточный иммунитет связан с участием в нем Т-лимфоцитов. ответственных за развитием реакции гиперчувствительности замедленного типа. Основная роль в развитии кандидозной инфекции отводиться не состоятельности клеточного иммунитета - нарушению функции Т-лимфоцитов. взаимодействия Т-В лимфоцитов. а также нарушению фагоцитарной активности нейтрофилов. моноцитов. и в меньшей степени эозинофилов основную роль в нарушении механизма фагоцитарной активности клеток крови по отношению к грибам Candida играют повреждение или дисфункция миелопероксидазной системы (невозможность полного «переваривания» клеток кандида) и некоторые другие микроцидные системы (лизоцим. лактоферрин. катионные неферметные белки) выраженное снижение уровня миелопероксидазы в нейтрофилах и моноцитах выявлено у больных с рассеянными и гранулематозными формами кандидоза. Фагоциты таких больных могут захватывать некоторые виды грибов Candida но не могут убивать их. то есть имеет место не завершённый фагоцитоз. Кроме снижения миелопероксидазы. наблюдается замедление подвижности фагоцитов. их хемотаксиса по отношению к клеткам C. albicans определённую роль в механизмах защиты при кандидозной инфекции играют железосодержащие метаболиты в сыворотки и внешних секретах (слюна) -трансферрин. сидероферритин и др. которые как in vivo. так in vitro ингибируют рост Candida.
Дефект клеточной иммунологической системы (Т-супресоров) определяется в престарелом возрасте. Другая причина. являющаяся результатом прямых воздействий на защитные функции клеточного иммунитета. - это иммуносупрессивная терапия (кортикостероиды.
цитостатики) [8.9].
Клиническая классификация микозов. предложенная Н.Д. Шеклаковым 1976 году.
Поверхностный кандидоз слизистых оболочек. кожи. ногтей;
Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз;
Висцеральный (системный) кандидоз различных органов;
По течению болезни различают острый и хронический кандидозы:
Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница);
Острый атрофический кандидоз;
Хронический гиперпластический кандидоз;
Хронический атрофический кандидоз; [6].
По локализации поражения слизистой полости рта классифицируют: стоматиты. гингивиты. глосситы. хейлиты и др. С учётом возраста выделяют кандидозные поражения слизистой полости рта.
Кандидозный стоматит новорожденных и детей (молочница);
Кандидозный стоматит и глоссит у взрослых;
Кандидозный хейлит у возрастных лиц и др.
Н а кафедре терапевтической стоматологии МГМИ принята в 19S5 году классификация Г.П. Соснина. Г.И. Бойко:
По течению: острый (катаральный. псевдомембранозный. эрозивноязвенный). хронический (катаральный. атрофический. гиперпластический).
По локализации: хейлит (ангулярный). глоссит. гингивит. палатинит. стоматит (множественные поражения).
По степени тяжести: лёгкая. средняя. тяжёлая.
По данным ряда исследователей патогенные штаммы грибов рода кандида чаще обнаруживается в области языка (над дорсальной поверхностью). И классифицируются как кандидозный глоссит с различными клинико -морфологическими проявлениями (эрозивная форма. атрофическая форма. десквамативная форма.эритематозная. гипертрофическая.).
Классификация по ВОЗ:
В 37.0 Кандидозный стоматит
В 37.00 острый псевдомембранозный кандидозный стоматит В 37.01 острый эритематозный (атрофический)
В 37.02 хронический гиперпластический.
В 37.03 острый эритематозный (атрофический) кандидозный стоматит (протезный стоматит в результате кандидозной инфекции)
В 37.04 кожно- слизистый кандидоз В 37.0б ангулярный хейлит [10.11].
Клиника
Клинические варианты процесса соответствуют особенностям локализации. Кандидоз слизистой полости рта характеризуется белесоватым «творожистым» налётом. крошковатой или легко снимающейся плёнкой. После их удаления иногда выявляется эритема. В редких случаях при удалении налёта обнажается эрозивная поверхность. Поражение слизистой полости рта может сочетаться с поражением языка. углов рта. красной каймы губ. миндалин.
Кандидозный глоссит. нередко осложняющий складчатый язык. начинается с появления белого точечного налёта на спинке языка. Налёт легко снимается при поскабливании шпателем. после чего обнажается гладкая. слегка отёчная гиперемированная поверхность. В дальнейшем весь язык покрывается налётом. который приобретает жёлтоватый или сероватый оттенок. В отдельных. упорных протекающих случаях глоссита. налёт пропитывается фибрином. образуя грубые. желтовато-серого цвета плёнки. которые плотно спаяны с подлежащей слизистой оболочкой. Встречается и другая форма кандидозного глоссита - атрофический. при которой слизистая оболочка спинки языка становиться малиново-красной. сухой. блестящей. нитевидные сосочки атрофируются. Беловато- серый налёт имеется только по периферии на боковых поверхностях языка или в складках. обычно он снимается с трудом.
Кандидоз углов рта и кандозный хейлит нередко сочетается с поражением слизистой полости рта. кандозным глосситом. но могут формироваться и самостоятельно. Процесс чаще возникает у детей и лиц пожилого возраста. Наличие глубокой складки в углах рта и постоянная
мацерация этих участков кожи слюной у детей и сниженном прикусе у Лий пожилого возраста. имеющие протезы. создают благоприятные условия для возникновение дрожжевой заеды. Кожа в углах рта остаётся воспаленной. мацерированной. влажной. покрыта белым. легко снимающимся налётом. после удаление которого обнажается красная. гладкая. эрозированная поверхность. Процесс чаще двусторонний. Иногда кандидоз из углов рта распространяется на красную кайму губ. В этих случаях на поверхности губ появляются участки гиперемии с чешуйками сероватого цвета и белым точечным крошковатым налётом. при снятии которого выявляется сочная. влажная и блестящая поверхность. Наиболее выражена отёчная гиперемия по линии Клейна. При движении губ больные ощущают болезненность.
Кандидоз миндалин проявляется лёгким покраснением дужек. зева и миндалин. Участки гиперемии выделяется отёчностью и наличием точечного или сплошного белого налёта. лёгко снимающегося шпателем. Болезненность при глотании отсутствует [7.10].
Диагностика
Складывается из данных опроса. состояния стоматологического статуса. результатов микологического исследования.
Клиническая оценка патологического состояния слизистой проводится по общепринятым диагностическим критериям: изменения цвета (белые. красные. сочетанные). изменения рельефа (гладкие. возвышенные). локализация участков поражения (по топографическим зонам). форма размер глубина поражения. пальпация в сопоставлении с окружающими тканями. контуры поражений. площадь поражений.
Наиболее важной критерий- цвет поражений (красные - в результате воспалительной сосудистой реакции без нарушения целостности слизистой). Характерно для эритематозной формы кандидоза. Белые - кератический тип -нарушение процесса ороговения (гиперпластическая форма); некротический тип - нарушение целостности эпителия (псевдомембранозная эрозивноязвенная форма).
Лабораторные исследования
I этап - микроскопия патологического материала (производиться с помощью бактериологической петли или желобоватого металлического зонда).Патологический материал особенно жидкий рекомендуется исследовать непосредственно после взятия. так быстрое размножение дрожжевых клеток не позволяет составить конкретное представление о напряжённости грибковой инфекции окраска производится по методу Грамма. Романовского - Гимзы. Боголепова. В тканях можно видеть окрашенные фиолетово- красные или синие цвета. хорошо контурированные бластоспоры и псевдомицелий.
Для получения культуры кандида производят посев на среду Сабуро. При получении чистой культуры идентификацию проводят двумя наиболее простыми методами (определение ферментативной активности по сбраживанию сахаров) и теста зародышевых трубочек. который положителен у
C. albicans. Однократные выделение гриба со слизистой оболочки 300 колоний в одном мл рассматривается как кандидоносительство. Обнаружение при первичном посеве от 100 до 1000 клеток и более в одном мл смыва трактуется как признак кандидоза. Диагноз подтверждается. если при повторном посеве будет отмечено существенное увеличение количество грибов. даже при если при первичном посеве грибов было не много. Лишь количественные исследование в динамике делают культуральный метод надёжной опорой в диагностике кандидоза.
Грибы кандида являются полноценными антигенами. в связи с этим для диагностики используются серологические реакции: (РА. РСК. РП. РПГА -РНГА) [5.S.12.13.14.15].
Принципы лечения.
В лечении оральных кандидозов ведущее место занимает этиотропная терапия (табл.1).Для максимально правильного и рационального лечения определяется чувствительность штаммов к антимикозным препаратам и антисептикам.
Таблица 1
Классификация противогрибковых препаратов
Группы препаратов Международное название препарата
Полиены Нистатин
Леворин
Натамицин
Амфотерицин В
Азолы Кетоконазол
Имидазолы Клотримазол
Миконазол
Бифоназол
Триазолы Флуконазол
Интраконазол
Препараты разных групп Тербинафин
Гризеофульвин
Нитрофугин
Калия йодид
Лечение кандидоза проводиться в среднем 12-15 дней до полного исчезновения симптомов заболевания. При хроническом кандидозе следует повторять курсы лечения. При распространенном процессе. висцеральном кандидозе. лечение заболевания должно проводиться в сотрудничестве с терапевтом и другими специалистами (микологами).
При ограниченном поражении полости рта назначают орошение полости рта 1% раствором соды или растворами натриевой соли нистатина. леворина (концентрация 5 мг/мл). 5% левориную мазь. 1-2% водные растворы
метиленового синего и др.
При отсутствии эффекта от местного лечения назначают противогрибковые антибиотики: нистатин или леворин (по 500 000 ЕД 4-8 раз в день. до 6-8 млн ЕД в сутки в течение 10-15 дней. что отличает эту схему от традиционного назначение антибиотиков). Следует помнить о токсическом влиянии больших доз классических противомикробных антибиотиков (в особенности леворина. назначение которого детям и пожилым противопоказано ввиду несостоятельности дезинтоксикационной функции печени у последних). Современным препаратам этого ряда (микосепт. миконазол. ламизил и др.) следует отдавать предпочтение.
Более эффективно влияние при хроническом кандидозе амфоглюкамина. который назначают в дозе по 500 тыс. единиц 2 раза в день после еды. Не менее эффективен микогептин. назначаемый по 250 тыс. единиц 2 раза в день.
В последние годы были синтезированы такие высоэффективные противогрибковые препараты. как низорал и дифлюкан. Низорал назначают по 1 таблетке по 200 мг 1 раз в сутки в течение 144 дней. Дифлюкан применяют по 1 капсуле 50 мг в сутки в течение 1-2 недель. [23] (табл.2)
[16.17.18.19.20.21.22.23].
Таблица 2
Антимикотические препараты при грибковой инфекции в хирургии
Возбудитель Флуконазол Интраконазол Амфотерицин В
С. аМсаш Ч Ч Ч
С. йюрюаНв Ч Ч Ч
С. рагарвШов1в Ч Ч Ч
С. glabrata. Ч (15% Р) Ч (около50%Р) Ч(рост Р)
С. кгше1 Р Ч (30% Р) Ч(рост Р)
С. ЬБЙашае Ч Ч Ч(рост Р)
Примечание: Ч - чувствительные. Р - резистентные.
Литература
1. Кандидоз / О. К. Хмельницкий [и др.]. - Л.: Медицина. 1984. - С. 20-23.
2. Шахмейстер. И. Я. Для тех. кто лечит грибковые заболевания / И. Я. Шахмейстер. С. А. Бурова. Г. Н. Буслаева // Здоровье. - 1999. - № 6. -Прилож. - С. 16-26.
3. Бурова. С. А. Клинические разновидности и лечение кандидоза / С. А. Бурова. В. Г. Воинова // Обмен опытом . - 1997. - № 4. - С. 24-28.
4. Влияние ЬерЮпсЫа ЬиссаНБ клиническое течение себорейного дерматита
и принципы терапии / С. В. Кириллов [и др.] // Сибирский журнал
дерматологии и венерологии. - 2006. - № 7. - С. 40-42.
5. Крыжановский. В. Л. Профилактика и лечение кандидозов
антимикотиками: преимущество Микосиста / В. Л. Крыжановский //
Медицинские новости. - 2005. - №7. - С. 23-25.
6. Лукиных. Л. М. Заболевание слизистой оболочки полости / Л. М. Лукиных. - Н.Новгород.: НГМА. 2000. - С. 142-159.
7. Скрипкин. Ю. К. Кожные и венерические болезни / Ю. К. Скрипкин. А. Л. Машкиллейсон. Г. Я. Шарапова. - М.: Медицина. 1995. - С. 121-124.
8. Кандидоз кожи и слизистых оболочек / А. А. Антоньев [и др.]. - М.: Медицина. 1985. - С. 5-42.
9. Мавлянова. Ш. З. Клинико-иммунологическая характеристика
кандидозной сенсибилизации у больных хроническими дерматозами / Ш. З. Мавлянова // Обмен опытом. - 2001. - №5. - С. 44-45.
10. Стоматология / Е. В. Боровский [и др.]. - М.: Медицина. 1987. - С. 199200.
11. Кандидоз полости рта / С. В. Латышева [и др.]. - Минск. 2005. - С. 16-18.
12. Бойко. Г. И. Критерии цитологической оценки кандидоза полости рта / Г. И. Бойко. Г. П. Соснин // Материалы III Съезда стоматологов Беларуси. -Минск. 1997. - С. 36-37.
13. Хмельницкий. О. К. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины / О. К. Хмельницкий. В. М. Котович. - 1995. - №11. - С. 506-509.
14. Этиология микозов кожи и её придатков у пациентов. длительно получающих системные глюкокортикостероиды / Ю. И. Гудков [и др.] // Успехи медицинской микологии: материалы ІУ всероссийского конгресса по медицинской микологии. - М.: Национальная академия микологии. - 2006. - Т. 8. - С. 26-28.
15. Караулов. А. В. Коррекция дисбактериозов кишечника и ротовой полости в комплексной иммуннореабилитации больных острой пневмонией / А. В. Караулов. З. В. Бецоева // Успехи медицинской микологии: материалы ІУ всероссийского конгресса по медицинской микологии. - М.: Национальная академия микологии. - 2006. - Т. 7. - С. 72-73.
16. Изучение возможности использования лактобактерий в профилактике и
лечении кандидоз ЛОР органов / О. Г. Вольская [и др.] // Успехи медицинской микологии: материалы ІУ всероссийского конгресса по медицинской
микологии. - М.: Национальная академия микологии. - 2006. - Т. 7. - С. 138140.
17. Царицынский. М. М. Терапевтическая стоматология /
М. М. Царицынский. - Москва-Ростов-на-Дону. 2004. - С. 313-316.
18. Ивириели. М. В. Оральный кандидоз. Этиология. патогенез. организация лечебной помощи / М. В. Ивириели. Н. О. Абашидзе // Клиническая стоматология. - 1999. - №2. - С. 52-57.
19. Михайлов. И. Б. Настольная книга врача по клинической фармакологии / И. Б. Михайлов. - СПб. 2001. - С. 119-126.
20. Клиническая фармакология антибиотиков / Л. С. Страчунский [и др.]. -Смоленск. 2004. - С. 88-98.
21. Федюкович. Н. И. Справочник по лекарственным препаратам / Н. И. Федюкевич. - Минск-Ростов-на-Дону. 2001. - Ч.1. - С. 38.
22. Адаскевич. В. П. Кожные и венерические болезни / В. П. Адаскевич. -Витебск. 1999. - С. 32.
23. Илюкевич. Г. В. Антимикробная химиотерапия в хирургии / Г. В. Илюкевич. - Минск: Беларуская навука. 2003. - С. 42-43.
