Качество жизни пожилых больных с синдромом диабетической стопы Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 617.586

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

М.Д. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, С.А. Терещенко, A.A. Дибиров, Ю.И. Рамазанова, С.Р. Соболева

Московский государственный медико-стоматологический университет

Проведен анализ качества жизни после хирургического лечения 198 пожилых и старых пациентов с ишемической и нейроишеми-ческой формой диабетической стопы и сахарным диабетом типа 1 и 2. Качество жизни пациентов после сосудистых реконструктивных операций зависит от исходной стадии ишемии и сохранения проходимости шунтов. Ампутация бедра снижает качество жизни на 60% по сравнению с реконструктивной операцией. Снижение уровня ампутаций в результате этой операции повышает качество жизни.

Ключевые слова: диабетическая стопа, качество жизни, пожилой возраст

Key words: «diabetic feet» syndrome, quality of life, aged

Лечение больных с синдромом диабетической стопы представляет серьезную медико-социальную проблему и связано с большими экономическими затратами. Во всем мире, по данным ВОЗ, в настоящее время страдает сахарным диабетом 150 млн человек, и к 2020 г. эта цифра приблизится к 250 млн. Ежегодно у 3-5% больных диабет осложняется образованием гнойно-некротических участков на стопе (трофическая язва и гангрена), и у большинства из них выполняется ампутация конечности, 40—60% всех ампутаций на бедре связано с осложнением диабетической стопы.

Стоимость лечения и реабилитации после ампутации составляет от 30 до 60 тыс. долларов США. Кроме экономических затрат, больной с высокой ампутацией получает колоссальную психическую травму, которая почти всегда завершается развитием тяжелого астеноневроти-ческого синдрома. Невозможность ношения протеза из-за противопоказаний по сопутствующей

патологии, беспомощность, отсутствие свободы передвижения, одиночество, зависимость от родственников и окружающих, страх перед ампутацией оставшейся единственной конечности усугубляет астеноневротический синдром, и больные часто впадают в депрессию. Кроме того, ампутация вызывает в организме ряд изменений: снижение толерантности к физической нагрузке, нарушение центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда, атрофию скелетных мышц [5] и развитие обмен-но-дегенеративных изменений в позвоночнике, суставах верхних и нижних конечностей.

В последнее время в зарубежной и отечественной литературе все чаще появляются данные по определению качества жизни при критической ишемии и после ампутаций. Составлены опросники: БР-36, СЬАС-Б, ЕШО-дОЬ, индекс качества жизни Нотингемского профиля здоровья (ШР).

В 2001 г. в г. Казани было принято Российское соглашение ангиологов и сосудистых хирургов с вариантом опросника для определения качества жизни у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

По данным К. Klevsgard, качество жизни пациентов после удачной реконструктивной операции значительно превышает таковое при критической ишемии и гораздо лучше, чем у пациентов с первичной ампутацией.

Качество жизни — это новый эффективный критерий оценки эффективности лечения, это интегральное значение физического, психологического, эмоционального и социального состояния пациента. По уровню качества жизни осуществляется выбор и коррекция различных методов лечения, реабилитации и оценка результатов лечения.

Цель исследования — повышение качества жизни больных пожилого и старческого возраста с синдромом диабетической стопы на почве дистальной окклюзии путем снижения уровня ампутации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа основана на анализе результатов лечения 198 гериатрических больных с синдромом диабетической стопы в отделениях сосудистой и гнойной хирургии Госпиталя ветеранов войн № 1 Москвы за период с 1994 по 2004 гг. в возрасте от 61 до 87 лет.

Все больные были разделены на две группы, основную и контрольную, сопоставимые по полу, возрасту, стадии ишемии конечности и тяжести состояния. Больным основной группы, включавшей 125 пациентов, выполнена реконструктивная операция на магистральных артериях нижних конечностей. Контрольную группу составили 73 пациента, которым выполнили первичную ампутацию на бедре вследствие неэффективности проводимой консервативной терапии и у которых была невозможна реконструктивная операция.

У 155 мужчин (78,3%) имел место сахарный диабет типа 2, у 22 (11,1%) — диабет типа 1. Длительность заболевания у 12 (6,1%) пациентов составляла менее 5 лет, у 152 (76,8%) — до 10 лет и у 34 (17,2%) — до 15 лет и более.

Сахарный диабет средней степени тяжести наблюдался у 125 (63,1%) больных, тяжелой степени - у 73 (36,9%). У 143 (72,2%) пациентов к моменту поступления диабет находился в стадии

субкомпенсации, у 55 (27,8%) — в стадии декомпенсации.

Для определения стадии хронической ишемии нижних конечностей использовали классификацию Фонтена—Покровского. У всех больных была критическая ишемия нижних конечностей: у 27 (21,6%) - III, у 98 (78,4%) - IV стадия ишемии.

В контрольной группе III стадия отмечена у 9 (12,3%) пациентов и IV стадия — у 64 (87,3%).

Ишемическая форма диабетической стопы была у 108 пациентов (54,6%), нейроишемическая — у 90 (45,4%). У 134 (53,6%) пациентов имелось преимущественное поражение берцовых артерий, у 33 (13,2%) — подколенной артерии, у 83 (33,2%) — окклюзия поверхностной бедренной артерии. Сопутствующие заболевания (3 и более) были у 87,9% больных.

Для определения уровня поражения артерий и объективизации результатов лечебных мероприятий проводили общеклиническое обследование пациентов и использовали инструментальные методы исследования: ультразвуковую допплерографию с допплеровским анализатором «DP 2000 MEDILINK» (Франция), дуплексное сканирование на аппарате ультрасонограф «Hewlett Packard SONOS 100 CF» (США), рентгеноконтрастную ангиографию на аппарате ТУР-100Т/1 с ангиографической приставкой АОТ, чрескожную полярографию при помощи системы «TCM Oxygen Monitor» фирмы «Radiometr» (Дания).

Больным основной группы в зависимости от уровня и распространенности окклюзионного поражения у 117 (94%) выполнена реконструктивная операция на магистральных артериях и у 8 (6%) — профундопластика после эндартерэктомии из устья.

Шунтирование с применением протеза из политетрафторэтилена фирмы Gore выполнено у 62 (50%) больных, реверсированной аутовеной — у 35 (28%) и аутовеной в позиции in situ — у 31 (из них при бедренно-берцовом шунтировании у 22 из 23).

Результат лечения у каждого конкретного больного расценивали как хороший, удовлетворительный или без эффекта на основании 5-летнего наблюдения. Критерии оценки: исчезновение или сохранение боли в покое, величина дистанции безболевой ходьбы, уменьшение размера или полное заживление трофических язв стопы, спасение конечности, снижение уровня ампутации нижней конечности, изменение лодыжечно-плечевого индекса и парциального давления кислорода в тканях (pO2 ).

Эффективность проведенного лечения оценивали также определением показателя качества жизни пациентов. Использовали нормированную вер-

сию опросника MOS SF-36v2, а также опросник Российского соглашения (2001 г.) для определения качества жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей. Ответ оценивали в баллах от 0 до 100 по каждой шкале. Качество жизни считали хорошим при сумме баллов более 50, удовлетворительным — от 20 до 50 и неудовлетворительным — менее 20.

Результаты исследования обрабатывались на персональном компьютере IBM PC Pentium III ATX с использованием пакета программ StatSoft Statisti-ca v.6.0, Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов основной и контрольной групп в течение 5 лет. Выживаемость в основной группе в ближайшем послеоперационном периоде составила 96% (120 пациентов), сохранение опороспособной конечности — 83,2% (104 пациента). Послеоперационная летальность составила 4% (5 пациентов). Причиной смерти у 3 пациентов был инфаркт миокарда, почечная недостаточность у двух.

Хорошие результаты получены у 65 (52%) пациентов, удовлетворительные — у 42 (34%), у 16 (13%) эффект от операции не отмечен (табл. 1).

Как следует из табл. 1, наибольшее число хороших и удовлетворительных исходов операции достигнуто после бедренно-проксимально-под-

Таблица 1

Ближайшие результаты реконструктивных операций у больных основной группы

коленного шунтирования — 66 и 31% соответственно, при этом в одном случае был ранний послеоперационный тромбоз.

Результаты бедренно-дистально-подколенно-го шунтирования несколько хуже — хорошие результаты отмечены в 47% случаев, удовлетворительные в 40% и без эффекта 13%.

В структуре ампутаций в группе с реконструктивными операциями преобладали малые ампутации. Выполнено 29 (23,2%) дистальных резекций стопы, 38 (30,4%) ампутаций пальцев стоп, 2 (1,6%) ампутации на уровне голени и 14 (11,2%) ампутаций на уровне бедра.

Все ампутации бедра и голени выполняли в связи с тромбозом шунтов. В 7 (43,8%) случаях из 16 ранний тромбоз развился при использовании реверсированной аутовены, что обусловлено травматизацией интимы вены во время гидропрепаровки.

При бедренно-берцовом шунтировании положительный эффект отмечен у 73% пациентов. Ранний тромбоз развился у 6 (26%).

При диффузном поражении артерий бедра и голени и невозможности обходного шунтирования у 8 больных под местной анестезией выполнена эндартерэктомия из устья глубокой артерии бедра с боковой заплатой. Улучшение отмечено у 6 из 8. Ампутация в ближайшее время выполнена 2 больным (24%).

Из 16 (13%) больных, у которых после операции достичь регресса ишемии не удалось, у 14 (11%) выполнена ампутация на уровне бедра.

К удовлетворительным результатам отнесены 18 случаев ампутации на голени, когда пациентам без операции угрожала ампутация на бедре. К хорошим результатам отнесены 12 ампутаций переднего отдела стопы и 26 ампутаций 1—111 пальцев стопы.

Летальность в контрольной группе после первичной ампутации бедра составила 21,9% (16 больных), выживаемость в ближайшем послеоперационном периоде — 78,1% (57 больных).

Проанализированы отдаленные результаты лечения пациентов основной и контрольной групп в течение 5 лет (рисунок). Общая выживаемость после сосудистых реконструктивных операций за 5-летний период составила 87,2% (109 пациентов), летальность — 12,8% (16 пациентов), сохранение конечности — у 73,6%

Результат

Вид операции хороший удовлетвори-тельный без эффекта всего, n

Бедренно-прокси- 27 (66) 13 (31) 1 (3) 41

мально-подколенное

шунтирование, n, %

Бедренно-дисталь- 25 (47) 21 (40) 7 (13) 53

но-подколенное

шунтирование, n, %

Бедренно-берцовое 10 (43) 7 (30) 6 (26) 23

шунтирование, n, %

Профундопластика, n, % 3 (38) 3 (38) 2 (24) 8

Всего 65 (52) 44 (35) 16 (13) 125

□ Хороший □ Удовлетворит. □ Без эффекта

47,5

49,5

39,2

13,3

34,7

15,6

—

За 30 суток

Отдаленные за 5 лет

Ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций.

(92 пациента). Общее количество высоких ампутаций составило 28 (22,4%) (14 в ближайшем периоде и 14 в отдаленном).

В отдаленном периоде наблюдения у 109 пациентов после реконструктивной операции увеличилось число хороших результатов до 49,5% (54 больных) при одновременном росте результатов «без эффекта» до 15,6% (17 больных), а также снижение удовлетворительных результатов до 34,7% (38 больных). Такая динамика показателей обусловлена нарастанием положительного эффекта реконструктивных операций благодаря ежегодным 2—3 курсам ангиотропной терапии в стационаре.

Выживаемость 5-летняя после первичной ампутации бедра у пациентов контрольной группы была ниже, чем в основной, в 2,4 раза и составила 35,6% (26 больных), летальность составила 64,4% (47 больных) и превышала таковую в основной группе в 5 раз.

Наилучшие показатели кумулятивной проходимости шунтов за 5-летний период достигнуты при бедренно-проксимально-подколенном шунтировании — 58,7% и при бедренно-дистально-подколенном — 52,3%. Наименьшая проходимость была при бедренно-берцовой реконструкции — 30,7%. Таким образом, чем ниже уровень наложения дистального анастомоза, тем хуже показатель проходимости шунтов вследствие прогрессирования диабетической микроангио-патии, повышения периферического сопротивления сосудистого русла и развития позднего тромбоза шунтов.

Наиболее хорошие результаты получены при аутовенозном шунтировании in situ, кумулятивная проходимость за 5-летний период составила 47,3%, что объясняется наиболее физиологич-

ными условиями для кровотока, а также сохранением полноценной трофики венозной стенки и отсутствием аутоиммунных реакций. Несколько ниже проходимость у реверсированных ауто-венозных шунтов — 41,4% и у синтетических протезов — 36,4%.

Учитывая, что у пациентов пожилого и старческого возраста субъективная оценка самочувствия является ведущей и не всегда совпадает с объективными показателями, наряду с традиционными клиническими критериями оценки отдаленных результатов реконструктивных операций мы использовали показатель качества жизни. Анкетно-опросным методом обследовали 92 (73,6%) больных с сохраненными конечностями после сосудистых реконструктивных операций и 54 больных после высокой ампутации.

Постоянная боль в нижних конечностях, особенно боль в покое, значительное ограничение ходьбы, трофические язвы и гангрена пальцев стоп у больных существенно снижают физическую и социальную активность и способствуют формированию невроза. Показатели качества жизни больных до операции с III и IV стадией ишемии составили 14,4 ± 2,9 и 13,7 ± 4,9 баллов соответственно, расценены как неудовлетворительные.

Выполнение сосудистой реконструктивной операции уже в первые 30 сут приводит к исчезновению боли в покое, увеличению дистанции безболевой ходьбы, заживлению трофических язв. Показатель качества жизни в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с исходной III стадией ишемии расценен как хороший (29,2 ± 3,2), а у пациентов с IV стадией — как удовлетворительный (26,4 ± 3,6). Качество жизни пациентов повышалось в 1,3—2 раза по сравнению с исходным.

После высокой ампутации происходило временное повышение качества жизни до удовлетворительного (21,1 ± 5,3): уменьшение изнурительного болевого синдрома, интоксикации, повышение аппетита, нормализация сна, что способствовало некоторому улучшению самочувствия больных.

Однако в дальнейшем у этих больных качество жизни снижалось до неудовлетворительного (12,2 ± 3,2) вследствие ампутационно-болевого синдрома, формирования порочной культи,

Таблица 2

Качество жизни больных в отдаленном периоде после реконструктивной операции и первичной

ампутации бедра

Показатель, баллы Сохранение проходимости шунтов Тромбоз шунтов Первичная ампутация бедра

III IV III IV

Общее ощущение здоровья 58,0 2,7 54,2 t 3,3 47,8 t 3,6 44,1 ± 3,6 19,7 2,4

Физическая активность 62,3 2,2 60,2 t 4,7 50,2 t 4,7 48,2 ± 3,4 12,2 2,6

Ролевое функционирование 57,0 t 1,2 54,3 t 3,2 46,6 t 1,8 44,2 ± 3,1 14,3 1,1

Эмоциональное функционирование 63,7 t 4,2 61,3 t 3,5 49,9 t 2,2 47,8 ± 2,6 18,5 3,2

Социальное функционирование 62,4 t 1,3 60,8 t 2,2 48,2 t 4,3 46,6 ± 3,1 14,7 2,4

Болевой фактор 63,6 2,3 60,4 t 3,8 49,1 t 1,9 48,3 ± 3,7 17,6 1,7

Жизнеспособность 56,5 2,2 52,8 t 2,4 46,1 t 3,6 43,2 ± 2,8 20,3 2,2

Психическое здоровье 58,3 t 1,8 57,7 t 3,6 47,6 t 2,3 46,1 ± 1,1 21,7 2,5

Физический компонент здоровья 49,44 t 3,2 48,26 t 3,8 40,04 t 3,3 39,02 ± 4,2 22,26 1,8

Психический компонент здоровья 61,12 2,8 60,27 t 2,4 50,18 t 2,8 48,28 ± 3,6 30,83 2,1

Показатель КЖ* 32,6 2,2 30,5 t 3,6 24,9 t 1,6 23,7 ± 2,4 12,3 3,2

Примечание: * — показатель КЖ (качества жизни) в табл. 2, 3 рассчитан по анкете Российского соглашения, остальные параметры — по 8Р-36у2 (р < 0,05).

слабой физической активности и депрессии (табл. 2). Кроме того, прогрессирование диабетической микроангиопатии и окклюзионного поражения магистральных артерий приводит к неспособности единственной нижней конечности выполнять опорную функцию, развитию критической ишемии и гнойно-некротических поражений оставшейся конечности и угрозе ее потери, что в значительной степени снижает качество жизни пациентов.

Сохранение опороспособной конечности и проходимости шунтов в отдаленном периоде после реконструктивной операции способствовало дальнейшему улучшению качества жизни. Качество жизни пациентов с проходимыми шунтами оценено как хорошее, его показатель при исходной III стадии ишемии составил 32,6 ± 2,2 балла, при исходной IV стадии — 30,5 ± 3,6.

Отмечено влияние исходной стадии ишемии нижних конечностей на результаты реконструктивных операций и качество жизни. Его показатель у пациентов с исходной III стадией в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения на 10% выше, чем у пациентов с исходной IV стадией.

Снижение уровня ампутаций в результате реконструктивных операций также способствовало улучшению качества жизни в сравнении с показателями после ампутации бедра (табл. 3).

Качество жизни больных после ампутации голени расценено как удовлетворительное (18,9 ± 3,1 балла). Оно ниже, чем после успешных реконструктивных операций, на 40%, но в то же время выше, чем после ампутаций бедра, что обусловлено меньшей операционной

Таблица 3

Качество жизни больных в отдаленном периоде после ампутации на уровне голени и стопы

Показатель, Ампутация Резекция Ампутация

баллы голени стопы пальцев

Общее ощущение 32,8 ± 1,7 46,3 ± 3,4 55,2 ± 2,3

здоровья

Физическая ак- 39,1 ± 3,6 51,6 ± 2,8 60,1 ± 4,3

тивность

Ролевое функци- 33,6 ± 2,8 46,1 ± 3,3 53,3 ± 1,2

онирование

Эмоциональное 37,8 ± 1,5 50,9 ± 4,5 61,5 ± 1,6

функционирование

Социальное функ- 37,6 ± 3,2 51,3 ± 3,1 61,7 ± 4,2

ционирование

Болевой фактор 36,2 ± 3,1 49,8 ± 2,9 59,8 ± 2,7

Жизнеспособность 32,7 ± 2,4 45,6 ± 3,7 51,6 ± 3,1

Психическое здо- 35,6 ± 3,2 51,1 ± 2,6 55,9 ± 3,6

ровье

Физический ком- 31,12 ± 2,9 41,13 ± 3,1 48,21 ± 2,7

понент здоровья

Психический ком- 38,16 ± 3,4 51,23 ± 2,3 60,14 ± 2,2

понент здоровья

Показатель КЖ 18,9 ± 3,1 26,1 ± 2,3 30,1 ± 1,2

травмой, более коротким периодом послеоперационной реабилитации и более быстрой физической и психической адаптацией пациентов. Однако качество жизни пациентов после ампутации голени ниже, чем у больных с тромбированными шунтами, но с сохраненной конечностью.

Снижение уровня ампутации до резекции стопы и ампутации пальцев не ухудшает качества жизни. Показатель его после дистальной резекции стопы находится у нижнего предела хороших значений — 26,1 ± 2,3 балла, а параметры по всем шкалам ниже, чем у пациентов с полностью сохраненной конечностью и проходимыми шунтами, на 15%. Качество жизни после ампутации пальцев также расценено как хорошее, его показатель составляет 30,1 ± 1,2 балла, что практически не отличается от значений в группе больных с сохраненной проходимостью шунтов. Сохранение опороспособной культи стопы способствовало быстрой послеоперационной реабилитации, не ограничивало физическую активность и не оказывало депрессивного воздействия на психоэмоциональную сферу пациентов.

выводы

1. Выполнение сосудистых реконструктивных операций у пожилых больных с диабетической ангиопатией позволяет значительно снизить послеоперационную летальность и повысить выживаемость по сравнению с таковыми у пациентов после первичной ампутации бедра. Послеоперационная летальность составила 4%, 5-летняя выживаемость — 87,2%, у пациентов с первичной ампутацией 21,9 и 35,6% соответственно.

2. Выполнение артериальных реконструктивных операций у гериатрических больных с диабетической ангиопатией и критической ишемией позволяет сохранить конечности у 83,2% пациентов и снизить уровень ампутаций. Выполнено 23,2% дистальной резекции стопы, 30,4% ампутации пальцев стоп, 1,6% ампутации на уровне голени и 11,2% ампутации на уровне бедра.

3. Качество жизни больных после сосудистых реконструктивных операций зависит от исходной стадии ишемии и сохранения проходимости шунтов. В отдаленном периоде показатель качества жизни пациентов с сохранной проходимостью шунтов составил 32,6 ± 2,2 балла при исходной III стадии ишемии, 30,5 ± 3,6 балла — при исходной IV стадии, с тромбозом шунтов — соответственно 24,9 ± 1,6 и 23,7 ± 2,4 балла (M ± m).

4. Ампутация бедра снижает качество жизни на 60% по сравнению с реконструктивной операцией. Показатель качества жизни составил соответственно 12,2 ± 3,2 и 18,9 ± 3,1 балла.

5. Снижение уровня ампутации у пациентов с диабетической ангиопатией и критической ишемией в результате реконструктивных операций улучшает качество жизни. Ампутация голени снижает качество жизни на 40% по сравнению с таковой у пациентов с сохраненными конечностями, дистальная резекция стопы — на 15%. Ампутация пальцев не ухудшает качества жизни. Показатель качества жизни после ампутации голени составил 18,9 ± 3,1 балла, после дистальной резекции стопы — 26,1 ± 2,3, после ампутации пальцев — 30,1 ± 1,2 балла.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абламасов К.Г., Бузиашвили Ю.И., Морозов K.M., Папоян С.А. Качество жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия 2004; 10 (2): 8-13.

2. Белов Ю.В., Караева А.А. Качество жизни пациентов после хирургического лечения аневризм восходящей аорты. Хирургия 2005; 5: 4-8.

3. Мартемьянов С.В., Уваров Е.А., Сафонова О.В. Оценка качества жизни больных в отдаленном периоде после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия 2004; 10 (2): 129-135.

4. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб: Элби. 1999; 140.

5. Степанов Н.Г. Качество жизни пациента и ее продолжительность после ампутации. Ангиология и сосудистая хирургия 2004; 10 (4): 13-16.

Поступила 26.03.2007