CC BY
14
УДК 617.58:612.67
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
М.Д. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, A.A. Дибиров, С.А. Терещенко, Ю.И. Рамазанова, С.Р. Соболева
Московский государственный медико-стоматологический университет
Представлен опыт хирургического лечения 1200 больных с ише-мической формой синдрома диабетической стопы на почве окклюзии магистральных артерий, средний возраст — 76 лет. Реконструктивные операции на магистральных артериях удалось выполнить у 338 (28%) больных. Реконструктивные операции на аортоподвздошно-бедренном сегменте выполнены у 70 (21%), дистальная реконструкция — у 246 (73%), экстраанатомическая — у 22 (6%). При дистальной реконструкции у 94 пациентов использована аутовена in situ, у 82 — реверсированная аутовена и у 70 — протезы из политетрафторэтилена. Хороший результат отмечен у 235 (69%), удовлетворительный — у 57 (17%), ранний тромбоз — у 46 (14%), ампутация бедра выполнена у 36 (10,6%), умерли 5 (1,4%) пациентов. Реконструктивные операции при этой патологии позволяют сохранить опороспособную конечность или снизить уровень ампутации с бедра на голень и стопу у 86% больных, уменьшить число высоких ампутаций с 23 до 11% и летальность.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, хирургическое лечение, пожилые
Key words: «diabetic feet» syndrome, quality of life, aged
Спасти конечность при окклюзии магистральной артерии и недостаточности магистрального кровотока можно путем восстановления или улучшения кровообращения в стопе, локализации воспалительно-некротического процесса, эффективной детоксикации [3,4].
Лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической ангиопатии представляет одну из сложных проблем хирургии. Средний показатель ампутаций на бедре при осложненном течении синдрома диабетической стопы составляет 25-30% [1,2].
раста сопряжено с большим риском из-за тяжести сопутствующей патологии, общего тяжелого состояния, резкого нарушения микроциркуляции, опасности развития сепсиса и полиорганной недостаточности, а также «многоэтажного» поражения артерий и плохих дистальных путей оттока.
Однако выполнение реконструктивной операции у больных пожилого и старческого воз-
Реконструктивные операции на артериях нижних конечностей у этой категории больных ранее считались малоэффективными или не показанными. Отсутствие единой хирургической тактики часто приводило либо к выполнению операций, превышающих компенсаторные возможности организма у пациентов пожилого и
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
старческого возраста, либо к минимальным хирургическим вмешательствам, не достаточным для достижения лечебного эффекта в каждом конкретном случае. Однако только консервативное лечение у этих больных не приносило хороших результатов. Только выполнение реконструктивных операций при критической ишемии приводит к спасению конечности или снижению уровня ампутаций и предотвращению тяжелой инвалидизации больных [5,6,7].
Целью настоящей работы является анализ 10-летнего опыта лечения ишемической формы синдрома диабетической стопы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За последние 10 лет в отделениях гнойной и чистой хирургии сосудов Госпиталя ветеранов войн № 1 Москвы находилось на лечении 1200 больных с ишемической формой диабетической стопы в возрасте 70—96 лет. Средний возраст составил 76 лет. Мужчин было 865 (72%), женщин - 335 (28%). У всех больных сахарный диабет типа 2. Средняя длительность диабета — 15 лет. По тяжести течения легкая форма была у 480 пациентов, среднетя-желая — у 503 и у 217 — тяжелая. У 92% больных имелись от 2 до 7 сопутствующих заболеваний, при этом ИБС выявлена у 82%, инфаркт миокарда в анамнезе — у 28%, гипертоническая болезнь — у 26%, язва и эрозии желудка — у 25%, нарушения мозгового кровотока — у 24% пациентов.
Для определения стадии ишемии, локализации и протяженности окклюзии, состояния путей оттока, нарушения микроциркуляции наряду с клиническими данными использовались специальные методы: ультразвуковая допплерография и ангиосканирова-ние, ангиография, лазерная флоуметрия с помощью аппарата [ЛАКК]. У всех больных исследовали также степень эндотоксикоза (по количеству средних молекул, молочной и пировиноградной кислот в крови), состояние иммунного статуса (клеточного и гуморального).
Из 1200 больных выполнить реконструктивную операцию удалось у 338 (28%) больных: реконструктивные операции в аортоподвздошном сегменте — у 70 (21%) больных, дистальную реконструкцию — у 246 (73%), экстраанатомическую реконструкцию — у 22 (6%).
У 184 (55%) оперированных больных имелись трофические нарушения, т. е. IV стадия ишемии, у 96 (28%) — III и у 58 (17%) — 11Б стадия. Из 184 больных с влажной гангреной поступили 67, с сухой ограниченной гангреной пальцев — 56, с трофическими язвами — 47, воспалительно-некротическим процессом пальцев с переходом на стопу — 14 больных.
До операции в качестве предоперационной подготовки проводилась инсулинотерапия, мощная антибактериальная, детоксикационная, иммунокорри-гирующая терапия. Инфузионная терапия проводилась с учетом центральной гемодинамики и диуреза. При фракции выброса до 40—50% нормы суточное количество вводимых растворов не превышало 1000 мл, при 50-55% - 1000-1500 мл и >55% -2000 мл и более.
При тяжелом эндотоксикозе наряду с форсированным диурезом для детоксикации применяли ге-мосорбцию или дискретный плазмаферез. Для оценки тяжести эндотоксикоза определяли в крови количество молекул средней массы, пировиноградной и молочной кислот.
У 122 больных с дистальной окклюзией и тяжелыми трофическими нарушениями антибиотики и гемодилютанты вводились внутриартериально пунк-ционной катетеризацией бедренной артерии или катетеризацией глубокой артерии, окружающей подвздошную кость. В зависимости от тяжести состояния внутриартериальное введение проводилось фракционно 3-4 раза в сутки или длительно с помощью микродозатора.
Параллельно проводилась терапия по нормализации функции дыхания, сердечной деятельности, функции печени, почек.
Предоперационная подготовка в зависимости от конкретного случая длилась в течение 10-13 сут. Большинство операций выполнено под эпидураль-ной анестезией, часть из них - под эндотрахеаль-ным наркозом. Для доступа к аорте и подвздошным артериям применяли люмботомию по Робу без пересечения мышц. Виды шунтирования представлены в таблице.
При аортобедренной и экстраанатомической реконструкции применялись протезы фирмы Gore - у 48, Vascutek - у 38, экофлон - у 8 больных. При дистальной реконструкции протезы применены у 70 (28%), реверсированная аутовена - у 82 (33%) и аутовена в положении in situ у 94 (38%) больных.
Наш опыт показывает, что при экстраанатомической реконструктивной операции оптимальный диаметр протеза - 8 мм, а при бедренно-подколен-ной - не менее 6 мм. При использовании протезов меньшего диаметра в течение 6 мес после операции в большинстве случаев возникает тромбоз, несмотря на адекватную антикоагулянтную и дезагрегант-ную терапию.
Инфекционные осложнения ран были у 14 (4,1%) больных. Нагноение ран в паховой области было у 9, живота - 2, нижней трети бедра - 1, верхней трети голени - у 2 больных; поверхностное нагноение - у 8, глубокое с переходом на протез - у 6. В связи с угрозой аррозионного кровотечения при глубоком нагноении протез удален у 5 пациентов, у одного больного с глубоким нагноением и у всех 8 больных с поверхностным нагноением
Характер и результаты выполненных операций
Результат
Вид шунтирования хороший удовлетво- ранний ампутация летальныш
рительный тромбоз бедра исход
1. Аортобедренное бифуркационное, n = 24 16 4 4 2 1
2. Подвздошно-бедренное, n = 46 34 5 7 5 2
3. Бедренно-проксимально-подколенное, n = 148 104 28 16 12 2
4. Бедренно-дистально-подколенное, n = 80 58 12 10 8 0
5. Бедренно-тибиальное, n = 18 8 4 6 6 0
6. Подключично-бедренное, n = 14 10 2 2 2 0
7. Бедренно-бедренное перекрестное, n = 8 5 2 1 1 0
Всего, n = 338, % 235 (69%) 57 (17%) 46 (14%) 36 (10,6%) 5 (1,4%)
раны удалось консервативными мерами очистить, они зажили вторичным натяжением.
Отдаленные результаты в течение 5 лет прослежены у 112 (33%) больных после операции. Кумулятивная проходимость шунтов при аортоподвздош-но-бедренной реконструкции составила 76%, бед-ренно-проксимально-подколенном шунтировании протезом из политетрафторэтилена — 62%, реверсированной аутовеной — 64%, аутовеной in situ — 66%, при бедренно-дистально-подколенном шунтировании реверсированной аутовеной — 57%, аутовеной in situ — 62%, протезом из политетрафторэтилена — 52%. При бедренно-тибиальном и под-ключично-бедренном шунтировании в течение 5 лет у всех произошел тромбоз, но при этом, несмотря на тромбоз шунта, ампутация на бедре в течение 5 лет выполнена только у 8 (50%) из 16 пролеченных больных. Из остальных 96 больных в отдаленном периоде ампутация на бедре выполнена у 17 (18%), хорошими признаны результаты у 46 (48%), удовлетворительными у 33 (34%).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Наши наблюдения за 1200 геронтологичес-кими больными с ишемической формой синдрома диабетической стопы показали, что, несмотря на возраст, сопутствующую патологию, тяжесть ишемии, реконструктивную операцию можно выполнить у 28—30% общего числа больных. Реконструктивные операции после тщательной предоперационной подготовки выполнены у 338 больных, критическая ишемия была у 280 (83%) из них. Ампутация на бедре в ближайшее время выполнена у 36 (11%) больных. Хорошие результаты получены у 69%, удовлетворительные — у 17%. Умерли после операций 5 (1,5%) больных. Причиной смерти у 3 пациентов был острый инфаркт миокарда, почечная недостаточность на фоне диабетической нефро-патии — у двух.
Остальным 862 больным применяли различные методы комплексного лечения: антибакте-
риальная, внутривенная инфузионная терапия, внутриартериальные инфузии (86), местное лечение, поясничная симпатэктомия лапароскопическая или миниинвазивная (116), профун-допластика (62), гемосорбция (56), плазма-ферез (44), иммуностимуляция. Несмотря на комплексную терапию, из 368 больных с критической ишемией в ближайшее время ампутация выполнена у 84 (23%), умерли после ампутации 14 (7%) пациентов, причиной смерти у 10 из них был острый инфаркт миокарда, у 4 — полиорганная недостаточность.
ВЫВОДЫ
Таким образом, реконструктивные операции при ишемической форме синдрома диабетической стопы позволяют сохранить опороспособ-ную конечность или снизить уровень ампутации с бедра на голень и стопу у 86% больных, уменьшить число высоких ампутаций с 23 до 11% и летальность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Газетов Б.М., Калинин А.П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. М.: Медицина; 1991; 256.
2. Дадвани С.А., Успенский Л.В., Лапчинский В.А. и др. Диагностика и лечение диабетической ангиопа-тии нижних конечностей. Хирургия 1994; 4.
3. Дедов И.И. Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика). М.; 1995; 42.
4. Покровский А.В., Дан В.А., Чупин А.А. Синдром диабетической стопы. М.; 1998. 53-66.
5. Роверда Жан А. Хирургическое лечение инфицированной диабетической стопы. Ангиология и сосудистая хирургия. 2004; 1 (10): 116-121.
6. Чур H.H., Гришин И.Н., Козловский А.А., Кокош-ко Ю.И. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы. Хирургия 2003; 4: 42-46.
7. Шор Н.А., Чумак Ю.Ф., Реука В.П., Жуков О.А. реваскуляризация нижних конечностей при ишеми-ческой форме диабетической стопы с гнойно-некротическими поражениями тканей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2004; 10 (4): 85-89.
Поступила 26.04.2007
