CC BY
45
Оригинальная статья
Р.В. Денисова, Е.И. Алексеева, В.Ю. Альбицкий, И.В. Винярская, С.И. Валиева
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Качество жизни больных ювенильным артритом в условиях лечения химерными моноклональными антителами к ФНО а
Контактная информация:
Денисова Рина Валериановна, врач-педиатр ревматологического отделения Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-14-94 Статья поступила: 29.04.2009 г., принята к печати: 01.06.2009 г.
В статье представлены результаты влияния терапии ингибитором ФНО а — инфликсимабом — на качество жизни детей с ювенильным артритом, рефрактерном к стандартной иммуносупрессивной терапии. Уже через 1,5 мес от начала лечения у 98% больных повысились показатели качества жизни, а через год — они достоверно не отличались от таковых у здоровых сверстников по шкале физического функционирования.
Ключевые слова: дети, ювенильный артрит, качество жизни, инфликсимаб.
18
Ювенильный артрит — это системное хроническое заболевание, развивающееся у детей в возрасте до 16 лет, приводящее к резкому ограничению возможностей передвижения и самообслуживания, физической, психической и социальной дезадаптации детей [1]. Тяжелая, обычно пожизненная, инвалидность у 50% пациентов развивается в течение первых 10 лет болезни. Ранняя инвалидизация детей, страдающих ювенильным артритом, приводит к значительному снижению
качества их жизни, низкой социальной активности родителей, существенным затратам на содержание ребенка-инвалида [2].
Угроза инвалидизации больных ювенильным артритом определяет необходимость разработки и внедрения новых терапевтических технологий. Успехи в генной инженерии позволили синтезировать моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО) а, который является центральным звеном патологического процес-
R.V. Denisova, Ye.I. Alekseeva, V.Yu. Al'bitskiy, I.V. Vinyarskaya, S.I. Valieva
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Quality of life in patients with juvenile rheumatoid arthritis in the conditions of treatment with chimeric monoclonal antibodies to TNF a
The article presents results of study of inhibitor TNF a — infliximab — on quality of life in patients with juvenile arthritis, refractory to standard immunosuppressive treatment. In 1.5 months after the beginning of treatment, the quality of life increased in 98% of patients; and in one year, the rates of physical functioning were similar to it in healthy children the same age.
Key words: children, juvenile arthritis, quality of life, infliximab.
са при ревматоидном артрите [3, 4]. Одним из первых ингибиторов ФНО а, который стал широко применяться в ревматологической практике у взрослых больных ревматоидным артритом, является инфликсимаб [5].
По данным клинических испытаний, у взрослых, больных ревматоидным артритом, и немногочисленных исследований у детей с ювенильным идиопатическим артритом, инфликсимаб оказывает быстрый и выраженный терапевтический эффект, а также тормозит прогрессирование анатомической деструкции суставов [6-10].
Внедрение в ревматологическую практику биологических агентов, влияющих не только на симптомы болезни, но и на процессы костно-хрящевой деструкции, делает актуальным анализ их эффективности не только по динамике показателей активности болезни, но и по их влиянию на качество жизни пациентов. Показано, что инфликсимаб не только снижает воспалительную активность ревматоидного процесса и тормозит прогрессирование деструктивных изменений хрящевой и костной ткани суставов у взрослых больных ревматоидным артритом, но и значимо повышает их качество жизни [11-17]. Исследований влияния препарата на качество жизни детей с ювенильным артритом не проводилось.
Применение опросников PedsQL Rheumatology Module и PedsQL Generic Core Scale позволит получить информацию о влиянии заболевания и анти-ФНО терапии на различные составляющие качества жизни ребенка, а также представление о его индивидуальной реакции на болезнь и проводимое лекарственное лечение [18].
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния лечения химерными моноклональными антителами к ФНО а на качество жизни детей, страдающих ювенильным артритом.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 265 детей в возрасте от 2 до 18 лет, из них — 97 больных различными вариантами ювенильного артрита (29 мальчиков, 68 девочек) (табл. 1) и 168 практически здоровых детей, относящихся к 1 группе здоровья (62 мальчика, 106 девочек), а также их родители (по одному из родителей каждого ребенка, участвующего в исследовании).
К моменту назначения инфликсимаба абсолютное большинство больных детей (n = 93) лечились метотрексатом и другими иммунодепрессантами (табл. 1).
Основанием для назначения биологического препарата, блокатора ФНО а, инфликсимаба стала неэффективность проводимой терапии, рецидивирование и прогрессирование суставного синдрома, высокие лабораторные показатели активности болезни, нарастание функциональной недостаточности суставов, необходимость эффективного терапевтического воздействия для предотвращения инвалидизации пациентов. Препарат назначался с согласия Этического и Формулярного комитетов, Ученого Совета Научного центра здоровья детей РАМН и при наличии информированного согласия родителей пациентов. Инфликсимаб в дозе 6,57 ± 2,3 мг/кг массы тела на одно введение вводился внутривенно в условиях ревматологического отделения по следующей схеме: инфузии на 0-й, 2-й, 6-й нед и далее — через каждые 8 нед.
Анализ влияния терапии инфликсимабом на качество жизни детей с ювенильным артритом в сравнении со стандартной иммуносупрессивной терапией проводился через
1,5 мес от начала лечения и далее каждые 3 мес. Девять инфузий инфликсимаба проведено 65 детям (1 год наблюдения), 14 введений — 36 больным (2 года наблюдения). У 30 детей, включенных в исследование, инфликсимаб
Показатели Значение
Пол: мальчики/девочки, абс. 29/68
Возраст, годы 5,1 (2,8; 9,4)
Вариант ЮА, абс.
Олигоартрит 37
Полиартрит 31
Системный 15
ЮАС 14
Степень активности ЮА, абс.
0 -
I 13
II 44
III 40
Функциональный класс, абс.
I 4
II 65
III 24
IV 4
Длительность
противоревматической 2,2 (0,6; 5,3)
терапии, годы
Противоревматическая терапия
на момент обследования, абс.
Метотрексат 70
Сульфасалазин 3
Лефлуномид 1
Метотрексат +циклоспорин 10
Метотрексат + циклоспорин +
ГК для орального приема 7
Метотрексат + ГК
для орального приема 6
Примечание.
ЮА — ювенильный артрит; ЮАС — юношеский анкилозирующий спондилоартрит; ГК — глюкокортикоиды.
был отменен. Основными причинами отмены инфликсимаба были тяжелые аллергические реакции и резистентность к терапии (табл. 2). Через год минимальный кумулятивный процент больных, продолживших лечение инфликсимабом, был в группе с системным вариантом ювенильного артрита — 32%, средний (86%) — в группе с полиартритом и самый высокий — с олигоартритом и юношеским анкилозирующим спондилоартритом — по 91%. Через 2 года кумулятивный процент больных всеми вариантами ювенильного артрита, продолживших терапию ингибитором ФНО а, составил 62%, из них самым низким он оставался у детей с системным вариантом ювенильного артрита — 18%, средним (63%) — у пациентов с полиартритом и высоким (78% и 79%) — у больных с олигоартритом и юношеским анкилозирующим спондилоартритом, соответственно (рис. 1). Таким образом, инфликсимаб был отменен в связи с развитием вторичной неэффективности и тяжелыми побочными реакциями у большинства детей с системным вариантом ювенильного артрита — 12 (80%), у 10 (32%) — с полиартритом, у 6 (16%) — с олигоартритом и лишь у 2 (14%) пациентов — с юношеским анкилозирующим спондилоартритом. Отмена инфликсимаба являлась критерием исключения больных из исследования.
Оценка индекса функциональной недостаточности (ФН) проводилась с помощью родительской версии специаль-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2009/ ТОМ 8/ № 3
Оригинальная статья
Показатели Период наблюдения, мес
0 1,5 3 6 9 12 15 18 21 24
Вариант ЮА, абс.
Олигоартикулярный 37 36 33 30 27 24 17 17 16 16
Полиартикулярный 31 31 29 27 26 25 15 14 14 12
Системный 15 14 6 5 5 5 2 2 2 2
ЮАС 14 14 14 14 11 11 7 7 6 6
Причины отмены, абс.
Аллергическая реакция - 1 1 - - - - - - -
Вторичная неэффективность - 1 10 3 2 1 9 - 2 -
Примечание.
ЮА — ювенильный артрит; ЮАС — юношеский анкилозирующий спондилоартрит.
ного опросника CHAQ (the Childhood Health Assessment Questionnaire). Индекс ФН < 1,5 соответствовал минимальным и умеренным функциональным нарушениям, индекс ФН > 1,5 — выраженным.
Оценка качества жизни проводилась с помощью детских и родительских версий общего опросника Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) Generic Core Scale (Varni J. et al., 2001) и специального опросника Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) Rheumatology Module (Varni J. et al., 1998).
Рис. 1. Длительность терапии инфликсимабом у детей с различными вариантами ЮА
Примечание.
ЮАС — юношеский анкилозирующий спондилоартрит.
PedsQL Generic Core Scale является адаптированным общим опросником и состоит из 23 вопросов, которые объединены в 4 шкалы: физическое функционирование (ФФ) — 8 вопросов, эмоциональное функционирование (ЭФ) — 5 вопросов, социальное функционирование (СФ) — 5 вопросов, жизнь в детском саду/школе (ролевое функционирование) — 5 вопросов [19, 20]. В данном исследовании не удалось оценить ролевое функционирование, так как в связи с тяжестью заболевания большинство детей не посещали детские дошкольные учреждения и школу. Общее число баллов после процедуры перекодирования (перевод необработанных данных в баллы качества жизни) рассчитывался по 100-бальной шкале, согласно которой чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребенка.
PedsQL Rheumatology Module является адаптированным специальным опросником для оценки качества жизни детей с ревматическими болезнями [19, 20]. Версия опросника состоит из 22 вопросов, которые объеденены в 5 шкал: «боль/утренняя скованность» — 4 вопроса, «ежедневные действия» — 5 вопросов, «лечение» — 7 вопросов, «беспокойство» — 3 вопроса, «общение» — 3 вопроса. Формат, оценка ответов и процедура перекодирования идентична опроснику PedsQL Generic Core Scale. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы STATISTICA 6.1 (StatSoft, США). Для описания количественных признаков использовались медиана (25; 75 процентили). Достоверность различий количественных показателей между двумя независимыми группами оценивалась по критерию Манна-Уитни, между двумя зависимыми группами по Вилкоксону. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Несмотря на длительное лечение иммунодепрессантами, нарушение функции суставов было выявлено у всех больных. Функциональная недостаточность суставов была разной степени выраженности: у 39 (40,2%) детей — выраженной (индекс ФН > 1,5), у 58 (59,8%) — умеренной и минимальной (индекс ФН < 1,5). Статистически достоверное уменьшение индекса ФН, выраженности боли и улучшение состояния здоровья наблюдалось уже через
1,5 мес после начала лечения инфликсимабом (p < 0,001) (рис. 2). Индекс ФН уменьшился более чем в 2 раза — с 1,3 (1; 2) до 0,5 (0,3; 0,9), интенсивность болевого синд-
рома в 3 раза — с 7,5 (5,8; 8,8) до 2,2 (1; 3,5) см, показатель активности болезни по визуальной аналоговой шкале — с 7,8 (6,7; 8,5) до 4 (3; 5) см. В течение года указанные показатели продолжали снижаться. На протяжении второго года терапии инфликсимабом показатели опросника CHAQ практически не изменялись, сохранялись низкие значения индекса ФН, оценки боли и активности болезни (рис. 2).
До начала лечения инфликсимабом показатели качества жизни в условиях стандартной иммуносупрессивной терапии по шкале физического функционирования опросника PedsQL Generic Core Scale были низкими: 34 (22; 50) и 31 балл (19; 41), по мнению детей и родителей, соответственно (рис. 3). Однако, уже через 6 нед после начала терапии ингибитором ФНО а достоверно повысилась физическая активность пациентов по детской и родительской формам опросника (p < 0,001) и составила 69 (65; 78) и 70 (62; 84) баллов. Статистически значимое улучшение качества жизни по шкале физического функционирования было достигнуто также через 3, 6 и 9 мес после начала лечения инфликсимабом. На втором году наблюдения оценка качества жизни достоверно не изменилась, оставаясь на высоком уровне (рис. 3).
Терапия иммунодепрессантами также существенно влияла на эмоциональное функционирование детей с ювенильным артритом. Показатели качества жизни по соответствующей шкале опросника PedsQL Generic Core Scale до включения больных в исследование оставались низкими (рис. 4). Статистически достоверное улучшение качества жизни по шкале эмоционального функционирования наблюдалось уже через 1,5 мес после начала терапии инфликсимабом в сравнении с аналогичными показателями в условиях стандартной иммуносупрессивной терапии (p < 0,001) (рис. 4). По мнению детей, эмоциональный фон повысился с 40 (33; 50) до 55 баллов (55; 70), по мнению родителей — с 31 (24; 45) до 55 (50; 65). Через год после начала лечения инфликсимабом показатель качества жизни по шкале эмоционального функционирования по детским формам опросника повысился до 75 (65; 80) и по родительским формам — до 70 (65; 75) баллов (рис. 4).
У больных ювенильным артритом, включенных в исследование, также страдало социальное функционирование, о чем свидетельствуют низкие показатели качества жизни по соответствующей шкале до назначения инфликсимаба: 45 (34; 55) и 38 (25; 45) баллов по мнению детей и родителей, соответственно (рис. 5). Уже через 6 нед после начала анти-ФНО терапии достоверно повысилась социальная адаптация детей по детской и родительской формам опросника (p < 0,001) и составила 65 (55; 75) и 60 баллов (50; 75) (рис. 5). Через год наблюдения показатели качества жизни по данной шкале по мнению детей составили 80 (75; 85), по мнению родителей — 70 баллов (65; 80). На втором году наблюдения оценка качества жизни по шкале социального функционирования достоверно не изменилась, оставаясь такой же высокой как и прежде (рис. 5).
Анализ качества жизни больных ювенильным артритом в условиях иммуносупрессивной терапии показал, что значение суммарного балла качества жизни было низким (рис. 6). Терапия инфликсимабом обеспечила статистически достоверное повышение суммарного балла качества жизни уже через 1,5 мес после начала инфузий препарата (p < 0,001). По мнению детей суммарный балл повысился с 44 (34; 50) до 63 (57; 74) баллов, по мнению родителей — с 40 (24; 45) до 64 (54; 73) баллов (рис. 6). Через год после начала терапии инфликсимабом суммарный балл качест-
Медиана; ящик: 25%-75%; отрезки: мин-макс
Месяцы
ВАШ боль [—Q—| ВАШ заболевание F°-l Индекс ФН
Примечание.
ФН — функциональная недостаточность;
ВАШ — визуальная аналоговая шкала;
* р < 0,001 — статистически значимое отличие по сравнению со значением показателя до лечения инфликсимабом.
Рис. 3. Динамика качества жизни детей с ювенильным артритом, лечившихся инфликсимабом, по шкале физического функционирования опросника PedsQL Generic Core Scale
Медиана; ящик: 25%-75%; отрезки: мин-макс
Месяцы
Физическое функционирование - дети |-°Ч Физическое функционирование - родители
Примечание.
Здесь и далее: * — р < 0,001 — статистически значимое отличие по сравнению со значением показателя до лечения инфликсимабом;
• р < 0,001, •• р < 0,01, ••• р < 0,05 — статистически значимое отличие оценки качества жизни по мнению детей по сравнению со значением показателя по мнению родителей.
21
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2009/ ТОМ 8/ № 3
Оригинальная статья
Рис. 4. Динамика качества жизни детей с ювенильным артритом, лечившихся инфликсимабом, по шкале эмоционального функционирования опросника PedsQL Generic Core Scale
Медиана; ящик: 25%-75%; отрезки: мин-макс
Месяцы
Эмоциональное функционирование - дети |--<Н Эмоциональное функционирование - родители
Медиана; ящик: 25%-75%; отрезки: мин-макс
Месяцы
Суммарный балл качества жизни - дети |-° Н Суммарный балл качества жизни - родители
Рис. 5. Динамика качества жизни детей с ювенильным артритом, лечившихся инфликсимабом, по шкале социального функционирования опросника PedsQL Generic Core Scale
Рис. 7. Динамика качества жизни детей с ювенильным артритом, лечившихся инфликсимабом, по шкале «боль/ утренняя скованность» опросника PedsQL Rheumatology Module
100
80
60
40
20
Медиана; ящик: 25%-75%; отрезки: мин-макс
I
0 1,5 3 6 9 12 15 18 21 24
Месяцы
«Боль» - дети \-о-\ «Боль» - родители
22
0
ва жизни повысился и по детским формам опросника до 82 (75; 87), и по родительским формам — до 76 (71; 82) баллов. На втором году наблюдения сохранялись высокие значения суммарного балла качества жизни по двум формам опросника (рис. 6).
Несмотря на лечение иммунодепрессантами, у всех пациентов сохранялся выраженный болевой синдром и дли-
тельная утренняя скованность. Об этом свидетельствуют низкие значения балла качества жизни по опроснику PedsQL Rheumatology Module: 33 (13; 45) — по мнению детей и 25 (6; 35) — по мнению их родителей (рис. 7). Уменьшение выраженности артралгий и миалгий у обследованных пациентов наблюдалось уже через 1,5 мес после начала лечения ингибитором ФНО a (p < 0,001). Досто-
верное повышение показателей качества жизни по шкале «боль» наблюдалось через 3 и 6 мес лечения инфликсима-бом (p < 0,001). Анализ качества жизни показал, что уже со второго полугодия терапии инфликсимабом по мнению детей и родителей медиана была равна 100, что свидетельствует об отсутствии болевого синдрома как в дневное, так и в ночное время у большинства детей с ювенильным артритом (рис. 7).
До включения в исследование обращало внимание значительное ограничение ежедневных действий у больных ювенильным артритом, длительно лечившихся иммунодепрессантами. Об этом свидетельствует низкие показатели качества жизни по шкале, оценивающей ежедневные действия (рис. 8). Уже через 1,5 мес анти-ФНО терапии оценка качества жизни по этой шкале увеличилась вдвое (p < 0,001). А через полгода — медиана и верхний квартиль по данным опроса детей и родителей были равны 100, что свидетельствует об отсутствии затруднений при выполнении повседневных действий (рис. 8).
Несмотря на то, что в большинстве своем путь введения иммунодепрессантов был пероральный или подкожный (1 раз в нед), по шкале «лечение» у подавляющего большинства больных показатели качества жизни были низкими. Это свидетельствовало о страхе перед обследованием, визитом к врачу и т.д. (рис. 9). Несмотря на инвазивный метод введения инфликсимаба (внутривенные инфузии), уже через 1,5 мес от начала терапии ингибитором ФНО а у детей достоверно уменьшился страх перед очередным обследованием, медицинскими манипуляциями, визитом к врачу (p < 0,001) (рис. 9). Однако, медиана качества жизни по шкале «лечение» оставалась ниже 80, по мнению детей, и ниже 60, по мнению родителей, на протяжении двух лет терапии, что свидетельствует об отрицательном влиянии лечебно-диагностического процесса на качество жизни детей.
До начала лечения инфликсимабом в условиях стандартной иммуносупрессивной терапии дети беспокоились о возможных побочных явлениях препаратов и их эффективности, об этом свидетельствует низкая оценка качества жизни по шкале «беспокойство». Однако, через 1,5, 3 и 6 мес от начала анти-ФНО терапии выявлено достоверное повышение показателей качества жизни по шкале «беспокойство» (рис. 10). По мнению детей, через полгода от начала лечения ингибитором ФНО а беспокойство уменьшилось, а суммарная оценка качества жизни по данной шкале увеличился с 45 (35; 55) до 66 (59; 70), а по мнению родителей — с 35 (30; 50) до 60 (55; 65) баллов (рис. 10). Несмотря на длительную иммуносупрессивную терапию, у детей отмечались трудности в общении, оценка качества жизни соответствовала 55 (44; 60) и 50 (33; 55) баллам по мнению детей и родителей (рис. 11). Вместе с тем, уже через 6 нед терапии инфликсимабом оценка качества жизни по этой шкале достоверно повысилась согласно детской и родительской формам опросника (p < 0,001) и составила 65 (58; 75) и 60 (50; 65) баллов, соответственно. Через год наблюдения показатели качества жизни по данной шкале, по мнению детей, составили 75 (65; 90) и, по мнению родителей, — 70 (65; 95) баллов. На втором году наблюдения оценка качества жизни по шкале «общение» достоверно не изменилась, оставаясь на прежнем, высоком уровне (рис. 11).
До назначения инфликсимаба параметры качества жизни детей с ювенильным артритом по всем шкалам опросника PedsQL Generic Core Scale были достоверно ниже по сравнению с таковыми у здоровых детей (p < 0,001) по данным опроса детей и их родителей (рис. 12, 13).
100
80
60
40
20
I
0
Медиана; ящик: 25%-75%; отрезки: мин-макс
«nifr........................
II
гг
0 1,5 3 6 9 12 15 18 21 24
Месяцы
«Ежедневные действия» - дети р~оГ] «Ежедневные действия» - родители
Рис. 9. Динамика качества жизни детей с ювенильным артритом, лечившихся инфликсимабом, по шкале «лечение» опросника PedsQL Rheumatology Module
Через год от начала терапии инфликсимабом качество жизни больных ювенильным артритом достоверно не отличалось от качества жизни здоровых сверстников по шкале физического функционирования и суммарному баллу качества жизни. Вместе с тем, по шкале социального функционирования ф < 0,01), по мнению детей, и по шкалам эмоционального и социального функционирования ф < 0,001), по мнению родителей, качество жизни детей, страдающих ювенильным артритом, по-прежнему было достоверно ниже аналогичных показателей здоровых детей (рис. 12, 13).
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что лечение химерными моноклональными
23
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2009/ ТОМ 8/ № 3
Оригинальная статья
Рис. 11. Динамика качества жизни детей с ювенильным артритом, лечившихся инфликсимабом, по шкале «общение» опросника PedsQL Rheumatology Module
Медиана; ящик: 25%-75%; отрезки: мин-макс
Месяцы
«Беспокойство» - лети Г°-1 «Беспокойство» - родители
Медиана; ящик: 25%-75%; отрезки: мин-макс
100 80 60 40 20 0
0 1,5 3 6 9 12 15 18 21 24
Месяцы
«Общение» - дети Ь°Н «Общение» - родители
24
Рис. 12. Профиль качества жизни здоровых детей и детей с ювенильным артритом до назначения и на фоне лечения инфликсмабом (детские формы опросника)
Рис. 13. Профиль качества жизни здоровых детей и детей с ювенильным артритом до назначения и на фоне лечения инфликсмабом (родительские формы опросника)
ФФ
Здоровые дети До лечения Л Через 12 местерапии
ФФ
Здоровые дети До лечения Л Через 12местерапии
Примечание.
ФФ — физическое функционирование; ЭФ — эмоциональное функционирование; СФ — социальное функционирование; СБ КЖ — суммарный балл качества жизни.
Оригинальная статья
антителами к ФНО а — инфликсимабом, оказывает быстрое положительное влияние на качество жизни детей с длительным инвалидизирующим течением ювенильного артрита, рефрактерного к стандартной терапии иммунодепрессантами. Уже через 1,5 мес после начала введения инфликсимаба у 98% больных было отмечено повышение качества жизни. Через год после начала лечения инфликсимабом качество жизни детей с ювенильным артритом по шкале физического функционирования достоверно не отличалось от качества жизни здоровых сверстников. Восстановление физического функционирования больных является следствием модифицирующего влияния инфликсимаба на
течение ювенильного артрита, которое позволяет остановить прогрессирование заболевания, развитие тяжелой инвалидности в раннем возрасте и оптимизировать прогноз заболевания. Однако, преимущественное влияние ингибитора ФНО а на качество жизни по шкале физического функционирования свидетельствует о необходимости проведения комплексной противоревматической терапии, включающей не только лекарственное лечение, но и организацию детской ревматологической школы, которая позволит улучшить комплаентность, социальную и профессиональную адаптацию пациентов, повысить качество жизни детей с ювенильным артритом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Cassidy J., Petty R. et al. Textbook of pediatric rheumatology, 2nd end. — New York: Churchill Livigstone, 2002. — 364 p.
2. Алексеева Е.И. Ревматические болезни и их влияние на качество жизни детей и их семей // Качество жизни. Медицина. — 2008. — С. 14-17.
3. Насонов Е.Л. Фактор некроза опухоли а — новая мишень для противовоспалительной терапии ревматоидного артрита // Российский медицинский журнал. — 2000. — Т. 8, № 17. — С. 718-722.
4. Beutler B. The rote of tumor necrosis factor in health and disease // J. Rheumatol. — 1999. — V. 26 (Suppl. 57). — P. 16-21.
5. Olsen N.J, Stein C.M. New drugs for rheumatoid arthritis // New Engl. J. Med. — 2004. — V. 350, № 21. — P 2167-2179.
6. Smolen J.S., Han C., van der Heijde D.M. et al. Radiographic changes in rheumatoid arthritis patients attaining different disease activity states with methotrexate monotherapy and infliximab plus methotrexate: the impacts of remission and tumour necrosis factor blockade // Ann. Rheum. Dis. — 2009. — V.68, № 6. — P. 823-827.
7. Takeuchi T., Yamanaka H., Inoue E. et al. Retrospective clinical study on the notable efficacy and related factors of infliximab therapy in a rheumatoid arthritis management group in Japan: one-year outcome of joint destruction (RECONFIRM-2J) // Mod. Rheumatol. — 2008. — V. 18, № 5. — P. 447-454.
8. Pavelka K., Gatterova J., Tegzova D. et al. Radiographic progression of rheumatoid arthritis in patients from the Czech National Registry receiving infliximab treatment // Clin. Exp. Rheumatol. — 2007. — V. 25, № 4. — P. 540-555.
9. Алексеева Е.И., Бзарова Т.М., Валиева С.И. и соавт. Влияние инфликсимаба на клинические и лабораторные показатели активности при различных вариантах юношеского артрита // Вопросы современной педиатрии. — 2008. — Т. 7 , № 2. — С. 22-29.
10. Алексеева Е.И., Алексеева А.М., Валиева С.И. и соавт. Влияние инфликсимаба на динамику функционального класса и рентгенологические изменения хрящевой и костной ткани суставов у больных с различными вариантами ювенильного артрита // Вопросы современной педиатрии. — 2008. — Т. 7 , № 4. — С. 30-44.
11. Allaart C.F., Breedveld F.C., Dijkmans B.A. et al. Treatment of recent-onset rheumatoid arthritis: lessons from the BeSt study // J. Rheumatol. Suppl. — 2007. — № 80. — P. 25-33.
12. Durez P, Nzeusseu Toukap A., Lauwerys B.R. et al. A randomised comparative study of the short term clinical and biological effects of
intravenous pulse methylprednisolone and infliximab in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate treatment // Ann. Rheum. Dis. — 2004. — V.63, № 9. — P. 1069-1074.
13. Kobelt G., Eberhardt K., Geborek P TNF inhibitors in the treatment of rheumatoid arthritis in clinical practice: costs and outcomes in a follow up study of patients with RA treated with etanercept or infliximab in southern Sweden // Ann. Rheum. Dis. — 2004. — V. 63, № 1. — P 4-10.
14. Lyseng-Williamson K.A., Foster R.H. Infliximab: a pharmacoeco-nomic review of its use in rheumatoid arthritis // Phar-macoeconomics. — 2004. — V. 22, № 2. — P. 107-132.
15. Quinn M.A., Conaghan PG., O'Connor PJ. et. al. Very early treatment with infliximab in addition to methotrexate in early, poor-prog-nosis rheumatoid arthritis reduces magnetic resonance imaging evidence of synovitis and damage, with sustained benefit after infliximab withdrawal: results from a twelve-month randomized, doubleblind, placebo-controlled trial // Arthritis Rheum. — 2005. — V. 52, № 1. — P 27-35.
16. Scali J.J., Visentini S., Salomon J. et. al. Rapid and deep control of inflammation in rheumatoid arthritis with infliximab and its correlation with acute-phase reactants // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 2007. — V. 1110. — P. 389-401.
17. Strand V., Singh J.A. Improved health-related quality of life with effective disease-modifying antirheumatic drugs: evidence from randomized controlled trials // Am. J. Manag. Care. — 2008. — V. 14, № 4. — P 234-254.
18. Денисова FIB., Алексеева Е.И., Альбицкий В.Ю. и соавт. Динамика качества жизни на фоне лечения инфликсимабом детей 2-4 лет, старадающих ювенильным ревматоидным артритом // Вопросы современной педиатрии. — 2008. — Т. 7, № 6. — С. 30-39.
19. Денисова РВ., Альбицкий В.Ю., Алексеева Е.И. и соавт. Психометрические характеристики русских версий опросников PedsQL Rheumatology Module и PedsQL Generic Core Scale для оценки качества жизни детей в возрасте 2-4 лет, страдающих ювенильным ревматоидным артритом // Вопросы современной педиатрии. — 2008. — Т. 7, № 5. — С. 39-45.
20. Денисова РВ., Алексеева Е.И., Альбицкий В.Ю. и соавт. Надежность, валидность и чувствительность русских версий опросников PedsQL Generic Core Scale и PedsQL Rheumatology Module // Вопросы современной педиатрии. — 2009. — Т. 8, № 1. — С. 30-41.
