CC BY
155крымский журнал экспериментальной и клинической медицины
УДК: 612.821-159.9.072-057.875
КАЧЕСТВО СНА И ТРЕВОЖНОСТЬ У СТУДЕНТОВ-МЕДИКОВ В НАЧАЛЕ И КОНЦЕ УЧЕБНОГО ГОДА
Залата О. А.
Кафедра физиологии нормальной, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бул. Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Залата Ольга Александровна, кандидат медицинских наук, доцент, е-mail: olga_zalata@ mail.ru
For correspondence: Olga Zalata, PhD, Associate Professor of the Department of Normal Physiology, e-mail: olga_ zalata@mail.ru
Information about authors:
Zalata O. A., http://orcid.org/0000-0003-0440-2405
РЕЗЮМЕ
С помощью психологического тестирования изучали качество сна и тревожности, их взаимосвязь у студентов-медиков в начале и конце учебного года. Установили, что длительность и эффективность ночного сна крымских студентов-медиков обоего пола является недостаточной, независимо от времени учебного года. Уровень личностной тревожности у студентов, опрошенных в сентябре, был достоверно выше и вместе с ситуационной тревожностью был взаимосвязан с дневной дисфункцией сна учащихся в начале учебного года.
Ключевые слова: студенты, качество сна, тревожность.
QUALITY OF SLEEP AND ANXIETY IN MEDICAL STUDENTS AT THE BEGINNING AND END OF THE SCHOOL YEAR
Zalata О. А.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
Summary With the help of psychological testing studied the quality of sleep, anxiety and their relationship in medical students at the beginning and end of the school year were studied. It was established that the duration and effectiveness of a night's sleep of both sexes Crimean medical students is insufficient, regardless of the time of the school year. The level of personal anxiety of the students interviewed in September was significantly higher, and together with situational anxiety was affected to daytime dysfunction sleep of students at the beginning of the school year.
Keywords: students, quality of sleep, anxiety.
Доктор биологических наук, профессор В. М. Ковальзон упоминает в своем обзоре [1], что И. П. Павлов считал исследование проблемы природы сна одной из ключевых в изучении высшей нервной деятельности человека, определяя сон как «процесс разлитого коркового торможения». С точки зрения современной психофизиологии сон рассматривается как особая форма активности центральной нервной системы. Для этой деятельности характерно чередование возбуждения и торможения в структурах головного мозга (кора больших полушарий, подкорковые центры, ствол мозга), опосредованное влиянием нейромедиаторов, нейрогормонов и нейромоду-ляторов. Для человека сон является основным и ничем незаменимым способом восстановления сил и энергоресурсов организма, а периодизация сна, как правило, тесно привязана к суточному циклу смены дня и ночи. Режим и продолжительность сна считают критериями и показателями здорового образа жизни человека, а проблема недостаточного ночного сна может
привести к ухудшению здоровья и неблагоприятно отразиться на деятельности высших психических функций. Для учащихся старше 17-ти лет норма длительности ночного сна соответствует норме для взрослого человека и составляет около 8 часов, а для студентов обычной нормой считают 8-9 часов непрерывного ночного сна.
По данным Международной ассоциации медицины сна (Word Association of Sleep Medicine), около 35 % взрослых людей работоспособного возраста не считают свой сон достаточным, что объективно ухудшает их качество жизни [2]. Среди студенческой молодежи нарушение качества сна диагностируются все чаще, так как её обучение проходит в условиях, связанных с постоянным психоэмоциональным напряжением. По данным литературы, студенты высшей школы в Российской Федерации (РФ) имеют значительно худшее качество сна по сравнению с общей популяцией людей такого же возраста [3], а ряд симптомов психоэмоционального стресса (быстрая утомляемость,
избыточная дневная сонливость, тревога, раздражительность, признаки депрессии) выявляется у студентов вузов все чаще [4]. При этом следует учитывать, что у студентов-медиков учебная нагрузка в среднем в 2 раза выше, чем, например, у студентов технического вуза.
В одной из предыдущих работ нами было показано, что моделирование недельной де-привации сна у крымских студенток второго курса медицинского вуза влечет за собой изменение артериального давления с нормы до выраженной гипотонии и существенное ухудшение показателей когнитивных функций (дефицит внимания, ухудшение состояния кратковременной памяти) [5].
Целью настоящего исследования явилась оценка и анализ качества сна, уровня тревожности у крымских студентов-медиков обоего пола в начале и конце учебного года.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Характеристика когорты. С соблюдением биоэтических норм была выполнена процедура индивидуального тестирования студентов второго и третьего курса Медицинской академии им. С. И. Георгиевского в начале и в конце учебного года. Первая группа (n=53; девушки - 39, юноши - 14; средний возраст -20,3±0,4 лет) была протестирована в сентябре 2016 года, вторая (n=74; девушки - 43, юноши - 31; средний возраст - 19,0±0,1 лет) - в апреле 2017 года. Работа была проведена в соответствии с положениями Хельсинкской декларации (1975, позднейшие редакции 1996-2013): от всех субъектов, участвующих в исследовании, было получено предварительное письменное информированное согласие (протокол Биоэтического заключения № 5 от 19 февраля 2015 г.).
Психологическое тестирование
Характеристики сна студентов были получены с помощью Питтсбургского теста индекса качества сна (Pittsburgh Sleep Quality Index - PSQI). Для настоящей работы был использован перевод оригинального теста PSQI с английского на русский язык, выполненный в Центре клинической хронобиологии (перевод Е. А. Семенова, К. В. Даниленко, Новосибирск, 2009 г.). Питтсбург-ский тест индекса качества сна - это опросник, который оценивает характеристики ночного сна субъекта и его возможные нарушения. Девятнадцать отдельных элементов генерируют семь, так называемых «компонентных» баллов: субъективное качество сна, латентность сна, продолжительность сна, привычную эффективность сна, нарушения сна, использование снотворных и дневную дисфункцию сна. Сумма баллов для этих семи компонентов дает один общий балл
- индекс качества сна. Для каждой психологической методики крайне важным является вопрос валидности теста и выбора области его применения. В исследовании Buysse D. J. и соавторов (1989) клинические свойства PSQI оценивались в течение 18-месячного периода с помощью здоровых субъектов (n=52), депрессивных пациентов (n=54) и пациентов с расстройством сна (n=62). Были получены приемлемые результаты внутренней однородности, согласованности (надежность проверки при повторном тестировании) и обоснованности опросника. Интегральная оценка PSQI, превышающая 5 баллов, дала диагностическую чувствительность 89,6 % и специфичность 86,5 % (р<0,001) при сопоставлении выборок. По мнению авторов, клинические свойства PSQI свидетельствуют о его полезности как в психиатрической клинической практике, так и в исследовательской деятельности [7]. В другом исследовании (Mollayeva Т. et al., 2016) была вновь произведена оценка валидности методики и продемонстрировано, что измерительные свойства индекса качества сна PSQI теста могут рекомендовать его в качестве скринингового инструмента для выявления дисфункций сна как в неклинических, так и клинических исследованиях. Из 37 рассмотренных исследований в работе 22 показали конструктивную валидность, 19 - достоверность действующей группы, 15 - внутреннюю согласованность и три - надежность тестирования [8].
В соответствии с методикой избранного теста PSQI у студентов оценивали: время засыпания (часы, МСК); длительность засыпания (минуты); время пробуждения (часы, МСК); длительность сна (часы). С учетом полученных баллов для показателей рассчитывали значения компонент (component - c) качества сна: с 1 (субъективное качество сна); с 2 (латентность сна); с 3 (продолжительность сна); с 4 (эффективность сна); с 5 (нарушение сна); с 6 (прием снотворных); с 7 (дневная дисфункция). Оценка величины по каждой компоненте соотносилась с рекомендуемыми значениями условной нормы: 0 - нет проблем с качеством сна; 3 - серьезные проблемы с качеством сна. В заключении определяли индекс качества сна: 0 - нет проблем с качеством сна; 5 - проблемы качества сна; 21 - существенные проблемы качества сна.
С помощью опросника Спилбергера - Хани-на у респондентов определяли уровень тревожности: личностной (ЛТ) и ситуационной (СТ). При интерпретации результаты оценивали в зависимости от полученных баллов: до 30 - низкая тревожность; 31-45 - умеренная тревожность; 46 и более - высокая тревожность [6]. Статистическая обработка.Перед статистиче-
2017, т. 7, № 3
крымскии журнал экспериментальном и клиническои медицины
ской обработкой производили проверку данных на характер распределения по критериям Колмогорова - Смирнова и Лиллифорс. Поскольку исследуемые показатели не соответствовали нормальному закону распределения, для анализа использовали медианы (Ме) и величины интерквартильного размаха (р25 %; р75 %). Отличия между групповыми показателями определяли с помощью критерия Манна - Уитни. Взаимосвязь показателей тревожности и качества сна устанавливали с помощью корреляционного анализа по Спирмену (к), при этом статистически достоверным принимали уровень различий при р<0,05 (программа «^аИвИса» 8.0).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Внутригрупповой анализ показателей качества ночного сна показал некоторые
особенности по времени начала сна и его длительности у субъектов тестирования. В большинстве случаев студенты ложились спать в 23.00 и в 24.00 московского времени (МСК), а длительность сна колебалась от 6 до 7 часов (рис. 1). При этом временные показатели качества сна у студентов второй группы несколько превышали таковые у студентов первой когорты.
По мнению экспертов Международной ассоциации медицины сна, составляющими хорошего качества сна являются его длительность, целостность и глубина [2]. В связи с этим было проанализировано не только время засыпания и длительность ночного сна, но и длительность засыпания, время пробуждения, компоненты качества сна студентов первой и второй групп (табл. 1).
Рис. 1. Соотношение (%) в группах студентов-медиков: А. - по времени засыпания; Б. - по длительности сна.
Таблица 1
Характеристики качества сна у студентов-медиков 2 групп (по Питтсбургскому тесту)
Показатели качества сна 1-я группа (п=53) 2-я группа (п=74)
Медиана р25 р75 Медиана р25 р75
Время засыпания, часы 23.00 2.00 23.00 23.00 1.00 23.30
Длительность засыпания, минуты 15,00 10,00 20,00 10,0 5,0 20,0
Время пробуждения, часы 7.00 6.00 8.00 6.30 6.00 7.00
Длительность сна, часы 6.00 5.00 8.00 6.00 6.00 7.00
с1 (субъективное качество сна) 1,0 1,0 2,0 1,0 1,0 1,0
с2 (латентность сна) 1,0 0,0 2,0 1,0 0,0 2,0
с3 (продолжительность сна) 1,0 0,0 2,0 1,0 1,0 2,0
с4 (эффективность сна) 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0
с5 (нарушение сна) 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
с6 (прием снотворных) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
с7 (дневная дисфункция) 1,0 1,0 2,0 1,5 1,0 2,0
Индекс качества сна 8,0 7,0 10,0 9,0 7,0 10,0
Примечание: жирным шрифтом выделены значения для высоких значений компонент сна и индекса качества сна.
Как видно из таблицы, параметром, который выходил за границы рекомендованной нормы, была 4-я компонента, которая при наборе 3-х и более баллов отражает недостаточную эффективность ночного сна. Что касается других характеристик качества сна, то при практически одинаковом времени отхода ко сну - 23 часа (МСК) - респонденты, протестированные весной, вставали утром на полчаса раньше и тратили на 5 минут меньше времени на засыпание.
Считаем необходимым отметить, что у части студентов первой группы (р75) были признаки нарушений в компонентах, отражающих субъективное качество сна, изменения латентности сна, продолжительности сна и
Выполненный корреляционный анализ между показателями качества сна и уровнем тревожности обнаружил взаимосвязь для этих параметров только у студентов, которые были опрошены в начале учебного года. С уровнем дневной дисфункции сна (компонента 7) были установлены обратные взаимосвязи как СТ, так и ЛТ: Г8=-0,32; р=0,02; Г8=-0,31; р=0,03, соответственно. Связи были слабыми, но достоверными.
ОБСУЖДЕНИЕ
При продолжительности ночного сна менее 8 часов в течение длительного времени восстанавливающий, положительный эффект сна на организм и состояние активности центральной нервной системы начинает снижаться. Анализ литературы по проблеме качества сна у студентов-медиков показал, что его нарушение у обучающихся в медицинских вузах РФ составляет около 61,9 % [9]. Кроме этого, имеет место взаимосвязь продолжительности и качества сна с успеваемостью учащихся [10]. Признаки нарушений сна, обнаруженные у крымских студентов-медиков, сопоставимы с данными российских исследований в этой области [4, 9], но превосходят данные зарубежных работ по изучению проблем сна у учащихся [11]. Так, 69,7 % наших студентов-медиков, протестированных в начале учебного года, и 79,3 % опрошенных в конце учебного года спят ночью менее 8-9 ча-
признаки дневной дисфункции сна. У студентов второй группы (р75) подобные изменения касались тех же компонент, за исключением оценки субъективного качества сна.
Медиана интегрального индекса качества сна у студентов обеих групп была более 5 баллов. Этот результат свидетельствовал о проблемах с качеством сна респондентов и в начале учебного года, и в его завершении.
Оценка уровня тревожности выявила достоверно более высокий уровень ЛТ у студентов, протестированных в начале учебного года, и умеренные значениях СТ всех протестированных респондентов, независимо от времени учебного года (табл. 2).
сов. Рекомендуемой для этого возраста нормы придерживается небольшая часть студентов и первой, и второй группы: 20,9 % и 20,7 % соответственно (рис. 1). Эти результаты несколько хуже полученных с помощью PSQI у студентов американского университета 17-24 лет (п=1125), из которых 29,4 % спят не менее 8 часов в сутки, отмечая, что эмоциональный и академический стресс отрицательно сказывается на качестве их сна [11]. Анализ компонент Питт-сбургского теста у наших студентов показал неудовлетворительную оценку эффективности сна (с 4) всеми респондентами (табл. 1), тогда как при тестировании французских учащихся колледжа только 40,8 % сообщали о трудностях с засыпанием [12]. Несмотря на проблемы с засыпанием никто из наших студентов не принимал снотворные, в то время как 5,7 % студентов нигерийского технологического университета, опрошенных с помощью PSQI, принимают снотворные не менее 2-х раз в неделю [13].
Взаимосвязь показателей качества сна с разными психологическими характеристиками личности у студентов высших учебных заведений Европы, США, Африки, Таиланда показана во многих исследованиях последних лет [11, 13, 14, 15]. Как правило, результаты и выводы в этих работах подтверждают, что наличие психологических расстройств, симптомов депрессии, тревоги тесно связаны с плохим ка-
Таблица 2
Уровни тревожности у студентов-медиков 2 групп (по опроснику Спилбергера - Ханина)
Вид тревожности 1-я группа(п=53) 2-я группа (п=74) Уровни тревожности
Медиана р25 р75 Медиана р25 р75 до 30 - низкая 31-45 - умеренная 46 и более - высокая
СТ 41,0 35,0 50,0 40,0 33,0 45,0
ЛТ 50,0 41,0 53,0 39,0*** 33,0 46,0
Примечание: *** - достоверность различий по критерию Манна - Уитни при р<0,001. Жирным шрифтом выделены значения для высокого уровня тревожности.
крымский журнал экспериментальной и клинической медицины
чеством сна и имеют тенденцию к прогресси-рованию без нормализации режима и гигиены сна в условиях напряженной академической нагрузки. Обнаруженная взаимосвязь показателя дневной дисфункции сна (с 7) с уровнем тревожности у крымских студентов первой группы демонстрирует опосредованность этой характеристики качества сна указанным свойством личности субъекта тестирования. Характер связи предполагает, что студенты первой группы с более высоким уровнем личностной и ситуативной тревожности менее склонны к возникновению проблем с бодрствованием (повышенная сонливость) после приема пищи и социальной деятельности (учебы).
Таким образом, собственные результаты и анализ литературы российских и зарубежных исследований позволяют констатировать, что нарушения сна и психическое напряжение у студентов вузов являются общей и широко распространенной проблемой. Обсуждение результатов психологического тестирования учащихся с администрацией вузов, деканатами, учебными отделами возможно поможет разработать доступные меры профилактики, регламентирующие режим и гигиену сна, с целью сохранения физического и психологического здоровья будущих специалистов здравоохранения.
ВЫВОДЫ
1. Длительность ночного сна протестированных крымских студентов-медиков обоего пола является недостаточной независимо от времени учебного года.
2. Эффективность сна субъектов тестирования свидетельствует о проблемах с качеством ночного сна как в начале учебного года, так и в его конце.
3. Уровень личностной тревожности студентов, протестированных в начале учебного года, достоверно выше, чем у студентов, опрошенных в конце весеннего семестра. Корреляционная взаимосвязь личностной и ситуационной тревожности с характеристикой качества сна может свидетельствовать, что психологический дискомфорт и симптомы тревоги являются предикторами низкого качества ночного сна у студентов.
Благодарность. Автор статьи выражает благодарность за помощь в подготовке и проведении тестирования респондентов студенток второго и третьего курсов Медицинской академии им. С. И. Георгиевского Абхаирову Э. Э., Жукову А. В., Кашку Л. Р., Эбубекирову Л. Ш.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ковальзон В. М. Природа сна. Природа. 1999; (8): 1 72- 179.
2. Word Association of Sleep Medicine. http://worldsleepday.org/
3. Полуэктов М. Г. Инсомнии: теория и практические аспекты. Психиатрия и психофармакотерапия. 2009; 6 (11): 18-23.
4. Лышова О. В., Лышов В. Р., Пашков А. Н. Скрининговое исследование нарушений сна, дневной сонливости и синдрома апноэ во сне студентов первого курса медицинского вуза. Медицинские новости. 2012; 3:77-80.
5. Залата О. А., Эбубекирова Л. Ш., Абхаи-рова Э. Э., Шерфединова Ф. Р. Динамика параметров жизнедеятельности студенток при нарушении цикла «сон - бодрствование». Фундаментальные и прикладные исследования: проблемы и результаты. Badania podstawowe I stosowane: wyzwania i wyniki. 2016; Сопот/ Sopot. 8-11.
6. Райгородский Д. Я. Практическая психодиагностика. Методики, тесты. Самара: Издательский дом «БАХРАХ-М». 2003; 672.
7. Buysse, D.J., Reynolds, C.F., Monk, T.H., Berman, S.R., Kupfer, D.J. The Pittsburgh Sleep Quality Index: A New Instrument for Psychiatric Practice and Research. Psychiatry Research. 1989; 28:193-213. doi.org/10.1016/0165-1781(89)90047-4
8. Mollayeva T., Thurairajah P., Burton K., Mollayeva S. , Shapiro C.M., Colantonio A. The Pittsburgh sleep quality index as a screening tool for sleep dysfunction in clinical and non-clinical samples: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2016; (25):52-73. doi: 10.1016/j.smrv.2015.01.009. Epub 2015 Feb 17.
9. Кантемирова Е. А., Маховская Т. С., Галась А. Ю. и др. Эффективность сна как маркер здоровья студентов младших и старших курсов медицинского университета. Современные проблемы науки и образования. 2015; (4). URL: https://www. science-education.ru/ru/article/view?id=20641
10. Газенкампф К. А., Шнайдер Н. А., Дми-тренко Д. В., Кантемирова Е. А., Медведева Н. Н. Влияние нарушений продолжительности и качества сна на состояние психофизиологического здоровья и успеваемости студентов. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015; 12 (2):257-260.
11. Hannah G.L., Brian D.R., Annie B.W., J. Roxanne Prichard Sleep patterns and predictors of disturbed sleep in large population of college students. Journal of Adolescent Health. 2009; 46(2):124-132.
12. Vignau J., Bailly D., Duhamel A., Vervaecke Ph., Beuscart R., Collinet C. Epidemiologic study of sleep quality and troubles
in French secondary school adolescents. Journal of Adolescent Health. 1997; 21 (5):343-350.
13. Seun-Fadipe C.T., Mosaku K.S. Sleep quality and psychological distress among undergraduate students of a Nigerian university. Sleep Health. 2017; 3(3):190-194. doi: 10.1016/j.sleh.2017.02.004.
14. Schlarb A.A., Claßen M., Grünwald J., Vögele C. Sleep disturbances and mental strain in university students: results from an online survey in Luxembourg and Germany. Int J Ment Health Syst. 2017; (29): 11-24. doi: 10.1186/s 13033-017-0 13 1-9.
15. Pensuksan W.C., Lertmaharit S., Lohsoonthorn V. et al. Relationship between Poor Sleep Quality and Psychological Problems among Undergraduate Students in the Southern Thailand. Walailak J. Sci Technol. 2016; 13(4):235-242.
REFERENCES
1. Kovalzon V.M. The nature of sleep. Nature.1999; (8):172-179. (In Russ)
2. Word Association of Sleep Medicine. http://worldsleepday.org/
3. Poluektov M.G. Insomnia: theory and practical aspects. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2009; 6 (11):18-23. (In Russ)
4. Lyshova OV, Lyshov VR, Pashkov AN Screening study of sleep disorders, daytime sleepiness and sleep apnea syndrome in first-year students of medical school. Medical News. 2012; 3:77-80. (In Russ)
5. Zalata OA, Ebubekerova L.Sh., Abhairova EE, Sherfedinova FR Dynamics of the parameters of the vital activity of students in case of violation of the «sleep-wake» cycle. Fundamental and applied research: problems and results. Badania podstawowe I stosowane: wyzwania i wyniki. 2016; ConoT/ Sopot. 8-11. (In Russ)
6. Raygorodsky D.Ya. Practical psychodiagnostics. Techniques, tests. Samara: Publishing House «Bakhrakh-M». 2003; 672. (In Russ)
7. Buysse, D.J., Reynolds, C.F., Monk, T.H., Berman, S.R., Kupfer, D.J. The Pittsburgh Sleep Quality Index: A New Instrument for Psychiatric
Practice and Research. Psychiatry Research. 1989; 28:193-213. doi.org/10.1016/0165-1781(89)90047-4
8. Mollayeva T., Thurairajah P., Burton K., Mollayeva S., Shapiro C.M., Colantonio A. The Pittsburgh sleep quality index as a screening tool for sleep dysfunction in clinical and non-clinical samples: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2016; Feb; 25:52-73. doi: 10.1016/j.smrv.2015.01.009. Epub 2015 Feb 17.
9. Kantemirova EA, Makhovskaya TS, Galia A.Yu. Et al. Sleep Efficiency as a Health Marker for Students of Junior and Senior Honey University Courses. Modern problems of science and education. 2015; 4. URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=20641 (In Russ)
10. Gazenkampf KA, Schneider NA, Dmitrenko DV, Kantemirova EA, Medvedeva N.N. Influence of violations of the duration and quality of sleep on the state of psychophysiological health and student achievement. International Journal of Applied and Fundamental Research. 2015; 12 (2):257-260. (In Russ)
11. Hannah G.L., Brian D.R., Annie B.W., J. Roxanne Prichard Sleep patterns and predictors of disturbed sleep in large population of college students. Journal of Adolescent Health. 2009; 46(2):124-132.
12. Vignau J., Bailly D., Duhamel A., Vervaecke Ph., Beuscart R., Collinet C. Epidemiologic study of sleep quality and troubles in French secondary school adolescents. Journal of Adolescent Health. 1997; 21 (5):343-350.
13. Seun-Fadipe C.T., Mosaku K.S. Sleep quality and psychological distress among undergraduate students of a Nigerian university. Sleep Health. 2017; 3(3):190-194. doi: 10.1016/j.sleh.2017.02.004.
14. Schlarb A.A., Claßen M., Grünwald J., Vögele C. Sleep disturbances and mental strain in university students: results from an online survey in Luxembourg and Germany. Int J Ment Health Syst. 2017; (29): 11-24. doi: 10.1186/s13033-017-0131-9.
15. Pensuksan W.C., Lertmaharit S., Lohsoonthorn V. et al. Relationship between Poor Sleep Quality and Psychological Problems among Undergraduate Students in the Southern Thailand. Walailak J Sci Technol. 2016;13(4):235-242.
