CC BY
52КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, УРОВЕНЬ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКИ СНА У СТУДЕНТОВ — МЕДИКОВ
ПЕРВОГО ГОДА ОБУЧЕНИЯ*
Е. Н. Дудник12, О. С. Глазачев1, Е. А. Юматов12, Е. Э. Загайная1, В. А. Смирнов1, В. Г. Самарцева1
1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Москва, Россия 2 Научно-исследовательский институт нормальной физиологии им. П. К. Анохина, Москва, Россия
Quality of Life, Burnout Level and Sleep Characteristics
of the First Year Medical Students
E. N. Dudnik1,2, O. S. Glazachev1, E. A. Yumatov1,2, E. E. Zagaynaya1, V. A. Smirnov1, V. G. Samartseva1
1 I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia 2 P. K. Anokhin Research Institute of Normal Physiology, Moscow, Russia
В работе проведен анализ взаимовлияний субъективно оцениваемых характеристик качества жизни (КЖ), проявлений синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) и показателей нарушения качества ночного сна (КС) у студентов Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. У большинства респондентов (более 80%) за последний до тестирования месяц выявлены различные расстройства и нарушения качества ночного сна, что проявлялось в дневной сонливости, затруднениях засыпания, сокращении времени сна и пр. Установлены многозначные взаимоотношения проявлений СЭВ, КС и их влияние на самооценку КЖ: формирование и развитие симптомов эмоционального выгорания (повышенная тревога, эмоциональная дезориентация, неудовлетворенность собой) к концу учебного года приводит к нарушениям качества ночного сна, а это, в свою очередь, приводит к снижению самооценки качества жизни, проявляющейся в ухудшении социального, эмоционального и даже физического функционирования. С другой стороны, ухудшение характеристик ночного сна также может способствовать формированию эмоциональной нестабильности закреплению симптомов СЭВ. Требуется дальнейшее, более детальное исследование влияния индивидуальных особенностей реактивности обучающихся на психогенные стрессоры на качество ночного сна, их характеристики качества жизни и социального функционирования.
Ключевые слова: качество жизни, качество ночного сна, эмоциональное выгорание
The paper analyzes the mutual influences of subjectively assessed quality of life characteristics (QOL), manifestations of emotional burnout (EB) and indicators of nocturnal sleep quality (SC) in students of I.M. Sechenov First MSMU The majority of respondents (over 80%) in the last month before testing revealed a variety of disorders in quality of nocturnal sleep, which was manifested in daytime sleepiness, difficulties falling asleep, reducing sleep time and so forth. Installed-valued relations EB manifestations, SC and their impact on self-esteem QOL : the formation and development of burnout symptoms (high anxiety, emotional dezorientation, a dissatisfaction) leads to impaired quality of night's sleep at the end of the school year, and this in turn leads to a decrease in QOL self-esteem manifested in the deterioration social, emotional, and even physical functioning. On the other hand, the deterioration of the characteristics ofa night's sleep can also contribute to the formation of emotional instability consolidation EB symptoms. It takes a further, more detailed study of the influence of student's reactivity to psychogenic stressors individual features on the quality of a night's sleep, their characteristics of quality of life and social functioning.
Key words: students, quality of life, quality of nocturnal sleep, emotional burnout
Необходимо отметить, что к наиболее частым последствиям и проявлениям нарушения качества сна относятся дневная сонливость, усталость, подавленное настроение, упадок сил, когнитивные нарушения, раздражительность, психомоторная дисфункция и снижение концентрации внимания [24], что, несомненно, приводит к ухудшению качества жизни. С другой сто-
роны, нарушения сна сами по себе являются проявлением снижения потенциала студентов к освоению учебной программы, отражают ранние признаки эмоционального истощения, связанного с чрезмерными стрессорными влияниями обучения в вузе [3, 5, 11].
По данным различных исследований, студенты вузов отмечают значительно худшее качество сна по
* Работа поддержана грантом РГНФ № 16-06-0081: «Психофизиологическое исследование корреляции эмоционального напряжения и структуры естественного ночного сна у студентов с различной успеваемостью».
Таблица 1. Значения основных шкал опросника качества жизни SF-36 (M±o)
Категория
Общее состояние здоровья Физическое функционирование Ролевое физическое функционирование Ролевое эмоциональное функционирование Шкала социального функционирования Шкала боли
Шкала жизнеспособности Психологическое здоровье
сравнению с общей популяцией людей аналогичного возраста [7, 19, 21]. При этом студенты-медики занимают особое положение, так как учебная нагрузка в медицинском вузе в среднем в 2 раза выше, чем у студентов технических и гуманитарных вузов [6]. В ряде работ установлено, что в среднем до 54—60% студентов-медиков имеют те или иные расстройства сна [13, 20, 23]. Де-привация сна приводит к снижению успешности обучаемости в университете, ряду серьезных соматических заболеваний [1, 9]. Причем для студентов-медиков характерен не эпизодический, а хронический или пер-систирующий стресс, нарастающий к концу каждого года и всего периода обучения, в том числе с развитием тревожно-депрессивных расстройств и вторичной (психогенной) инсомнией [12].
Таким образом, поиск взаимовлияний отдельных характеристик, отражающих качество жизни, степень эмоциональной вовлеченности и эмоционального напряжения, а также параметров естественного ночного сна студентов, является актуальной проблемой изучения процессов адаптации молодых людей к различным аспектам учебы, социального функционирования в вузе, выявления механизмов сохранения здоровья и формирования стресс-индуцированных психологических и функциональных расстройств, начальных признаков и предрасполагающих факторов формирования синдрома эмоционального выгорания.
Организация и методы исследования
В выполненном фрагменте исследования приняли участие 140 студентов-добровольцев первого курса обучения лечебного, медико-профилактического, и педиатрического факультетов Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (мужчины и женщины 17—20 лет), давших информированное согласие на обработку персональных данных, результатов психологического тестирования и участие в работе. Проведение исследования одобрено на заседании локального этического комитета ПМГМУ им. И. М. Сеченова 18.05.2014.
Обследование выполнено за период май-июнь 2016 г., во втором семестре, в конце учебного года, когда по данным ряда исследований, у обучающихся накапливается усталость, последствия эмоциональных напряжений сдачи зачетов, проявляются симптомы предэкзаменационного стресса, эмоционального выгорания [1, 6]. Всем участникам было предложено пройти комплексное психологическое тестирование (3 анкеты) для выявления индивидуальных особенностей развития эмоционального стресса, самооценки качества жизни, ночного сна.
Для оценки качества жизни (КЖ) применяли опросник 36, относящийся к неспецифическим опросникам для оценки КЖ. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена
Значение
65,9±22,1 90,1±13,3 47,1±35,2 44,3±33,7 49,5±11,4 69,3±22,6 47,8±22,7 57,9±19,8
«Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург) [2]. 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал или категорий, характеризующих разные аспекты оценивания качества жизни: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние, психическое здоровье. Максимально возможное «благоприятное» значение по каждой шкале — 100 баллов; чем ближе индивидуальное или средне-групповое значение показателя к этой величине, тем выше оценка конкретной характеристики КЖ.
Для диагностики психологического феномена «синдром эмоционального выгорания» (СЭВ) применялась методика оценки уровня эмоционального выгорания В. В. Бойко [12]. По мнению автора, СЭВ возникает у человека в процессе выполнения различных видов деятельности, связанных с длительным воздействием ряда неблагоприятных психологических профессиональных стресс-факторов. Опросник позволяет выявить типовой индивидуальный механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные психо-травмирующие воздействия. Материал теста состоит из 84 утверждений, к которым испытуемый должен выразить свое отношение в виде однозначных ответов «да» или «нет». Методика позволяет выделить основные эмоционально-психологические, когнитивные и поведенческие симптомы СЭВ, а также оценить выраженность 3 основных фаз развития психологического стресса: напряжение, ре-зистенция, истощение. Пограничным значением по каждому из 12 симптомов отдельных фаз является 9 баллов — превышение этого значения означает формирование конкретного симптома, а сумма баллов по значениям симптомов конкретной фазы более 36 отражает стадию ее формирования, более 60 — выраженную сформиро-ванность конкретной фазы стресса.
Для оценки качества ночного сна студентов использовался Питтсбургский опросник на определение качества сна (PSQI), который является скрининговым тестом, позволяющим оценить качество, длительность и эффективность сна тестируемого за последний месяц, задержку его наступления, выраженность нарушений сна и повседневной активности. Тест позволяет оценить стереотип сна в течение последнего месяца и дает возможность при помощи специальных алгоритмов интегрально охарактеризовать качество ночного сна. Опросник состоит из 24 пунктов, значение общей суммы баллов по тесту более 5 расценивается как подтверждение плохого качества сна. Чем выше общий балл и значения отдельных шкал, чем более выражены нарушения качества сна.
Статистический анализ результатов проводили с помощью программы STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc, США). Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовали данные описательной статистики: среднее значение ± стандартное отклонение (М±о). Для оценки достоверности межгрупповых различий показателей использовали одновыборочный i-критерий и критерий Манна-Уитни (для межгрупповых сравнений). Различия считали значимыми при £><0,05. Для оценки взаимосвязи между изучаемыми показателями использовали корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции по Спирмену с оценкой положительных и отрицательных сильных (<0,5) взаимосвязей.
Таблица 2. Значения отдельных характеристик синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) по опроснику В. В. Бойко
Категория Значение
Фаза напряжения 37,27±23,67
Переживание обстоятельств 12,33±8,13
Неудовлетворенность собой 5,99±5,67
«Загнанность в клетку» 4,70±5,72
Тревога и депрессия 14,24±9,81
Фаза резистенции 54,47±19,06
Неадекватное реагирование 15,92±7,50
Эмоциональная дезориентация 11,06±6,79
Расширение сферы экономия эмоций 12,05±8,80
Редукция профессиональных обязанностей 15,32±8,13
Фаза истощения 40,44±19,62
Эмоциональный дефицит 12,55±8,08
Эмоциональная отстраненность 10,17±6,54
Личная отстраненность 8,77±6,86
Психосоматические нарушения 8,97±7,25
Таблица 3. Показатели отдельных характеристик сна по Питтсбургскому опроснику PSQI (M±o)
Категория Значение
Продолжительность сна 1,37±1,08
Нарушение сна 1,12±0,56
Задержка сна 0,91±0,89
Сонливость днем 1,91±0,89
Эффективность сна 0,79±1,24
Качество сна в целом 1,62±0,79
Приём медикаментов для сна 0,20±0,58
Сумма баллов по PSQI 7,95±3,03
Результаты
Значения основных показателей качества жизни (КЖ) по отдельным щкалам опросника ББ-Зб представлены в таблице 1. Установлено, что в целом к завершению первого курса студенты Первого МГМУ им И. М. Сеченова удовлетворительно оценивают состояние своего здоровья, уровень физического функционирования, отмечают отсутствие болевого синдрома. Вместе с тем, большинство из них отмечают признаки эмоционального истощения, снижение уровня социального функционирования, психологического здоровья, уровня физического функционирования. Следует отметить, что половые различия в оценке отдельных характеристик КЖ отсутствуют.
Таким образом можно сделать вывод, что к концу первого года обучения в университете у опрошенных респондентов несколько снижена самооценка качества жизни, связанная с увеличением учебной нагрузки, усилением эмоциональных затрат на выполнение деятельности и проявляющееся снижением показателей переносимости физических нагрузок и жизнеспособности в целом на фоне общего переутомления.
При диагностике симптомов эмоционального выгорания отмечено состояние формирования всех трех фаз развития психологического стресса — напряжения, резистентности и истощения. При этом наиболее выражены симптомы, отражающие развитие фазы резистентности — неадекватное реагирование на внешние социальные стимулы, редукция профессиональных учебных обязанностей,
а также некоторая эмоциональная дезориентация. На втором месте у студентов отмечено формирование фазы истощения за счет доминирования симптомов эмоционального дефицита и эмоциональной отстраненности. Также у большинства студентов выражены признаки эмоционального напряжения — переживание обстоятельств, тревога. В то же время, необходимо отметить, что более «тяжелые» симптомы, отражающие фазу истощения — такие как психосоматические нарушения — у большинства студентов отсутствуют, что отражает начальные, функциональные этапы формирования признаков СЭВ.
При анализе результатов по опроснику качества сна (КС) (табл. 3) выявлено, что 83,5% опрошенных студентов отмечают разной степени отклонения КС (сумма баллов по тесту более 5,0), а у 43,6% студентов отмечены выраженные нарушения качества ночного сна за последний месяц учебы (сумма баллов по тесту более 9,0). Среди наиболее выраженных симптомов нарушения качества ночного сна за последний месяц респонденты отметили сонливость днем, нарушение качества ночного сна в целом, а также сниженную продолжительность естественного ночного сна.
Лишь незначительное число студентов (менее 6,2%) для коррекции сна принимают различные медикаментозные средства, хотя нарушения сна, затруднения засыпания отмечали более 35% опрошенных. отметили.
При сравнительном межфакультетском анализе данных анкетирования не выявлено достоверных различий по отдельным характеристикам качества жизни
Рис. 1. Сравнение показателей оценки СЭВ по факультетам: МПФ — медико-профилактический (п=50), ЛФ — лечебный (п=50), ПФ — педиатрический (п=40). Примечание: пунктирная линия — граница отсутствия и начала формирования признаков определенной фазы стресса.
у студентов — можно лишь отметить наиболее выраженные проявления снижения социального функционирования у студентов лечебного факультета, а эмоционально-ролевого функционирования — у студентов педиатрического факультета.
Однако при оценке степени выраженности СЭВ и отдельных его фаз установлены существенные различия (рис. 1). Наиболее «благополучными» оказались студенты медико-профилактического факультета, у которых практически отсутствуют симптомы эмоционального выгорания. Наиболее выражены признаки СЭВ (фазы резистентности и истощения) — у студентов лечебного факультета.
Характерно, что отдельные симптомы нарушения качества естественного ночного сна в последний месяц (до тестирования) также были наиболее выражены у студентов лечебного факультета — сонливость днем, сокращение ночного сна (по причине нехватки времени на подготовку к занятиям), сниженное качество сна в целом, нарушение засыпания рис. 2). Существенно в меньшей степени все симптомы нарушения КС были выражены у студентов медико-профилактического факультета.
Результаты проведенного корреляционного анализа позволили выявить и охарактеризовать взаимосвязи между характеристиками, отражающими качество естественного ночного сна, степени выраженности СЭВ и отдельными аспектами самооценки качества жизни. Так, показатель КС «выраженная сонливость днем» имеет отрицательные связи характеристиками КЖ, отражающими общую жизнеспособность (г=-0.66) и психологическое здоровье (г=-0.60). Кроме того, показатель, отражающий качество сна в целом, отрицательно коррелирует со шкалами опросника КЖ «социальное функционирование» и «психологическое здоровье» (г=-0.61 и г=-0.50 соответственно).
При анализе корреляций между показателями качества ночного сна и выраженности синдрома эмоцио-
Рис. 2. Значения отдельных характеристик качества сна у студентов разных факультетов.
нального выгорания выявлены прямые сильные взаимосвязи между показателем «сонливость днем» и характерными симптомами развития стрессорной фазы напряжения — тревоги и депрессии (г=0.58) и переживаем негативных обстоятельств (г=0.53). С другой стороны, имеются также сильные корреляционные взаимосвязи между шкалой «переживание обстоятельств» и показателем «качество сна в целом» (г=0.55), что подчеркивает тесные взаимоотношения между эмоциональным статусом студентов и характеристиками их ночного сна.
Заключение
Полученные результаты свидетельствуют о том, что к концу первого года обучения у значительной части студентов Первого МГМУ им. И. М. Сеченова появляются признаки эмоционального напряжения, отдельные симптомы психологического феномена «синдром эмоционального выгорания», а также различные нарушения качества ночного сна, что в комплексе отражается в снижении отдельных характеристик самооценки качества жизни обучающихся. При этом наиболее частыми проявлениями снижения КЖ выявлены снижение общей жизнеспособности, ролевого эмоционального функционирования, ролевого физического функционирования и, как результат, снижение эффективности социального функционирования, что проявляется в снижении результатов академической успеваемости, нежелании посещать занятия, безразличии к оценкам, доминировании отрицательных эмоций, конфликтах со студентами и преподавателями. В наибольшей степени признаки СЭВ и нарушения КС выявлены у студентов лечебного факультета, где учебная программа наиболее сложна и трудоемка.
Важным представляется факт выявления у большинства студентов (более 80%) за последний до тестирования месяц различных расстройств и нарушений качества ночного сна, что проявлялось в дневной сонливости, затруднениях засыпания, сокращении времени сна и пр. Результаты корреляционного анализа под-
тверждают многозначные взаимоотношения проявлений СЭВ, КС и их влияние на самооценку КЖ: формирование и развитие симптомов эмоционального выгорания (повышенная тревога, эмоциональная дезориентация, неудовлетворенность собой) к концу учебного года приводит к нарушениям качества ночного сна, а это, в свою очередь, приводит к снижению самооценки качества жизни, проявляющейся в ухудшении социального, эмоционального и даже физического функционирования. С другой стороны, ухудшение характеристик ночного сна также может способствовать формированию эмоциональной нестабильности закреплению симптомов СЭВ.
Литература
1. Белозерова A.A. Эмоциональное выгорание у студентов психолого-педагогического направления подготовки / Теоретические и практические аспекты профессиональной подготовки студентов гуманитарных и технических специальностей/ Под ред. А. Ю. Нагорнова. Ульяновск, 2015: 204-216.
2. Бурковский Г. В., Коцюбинский А. П., Аевченко Е. В., Аомаченков А. С. Создание русской версии инструмента Всемирной организации здравоохранения для измерения качества жизни. Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека. СПб, 1995: 21—28.
3. Величковская С.Б. Особенности развития и переживания негативных последствий стресса у студентов медицинских специальностей на разных этапах обучения. Вестник Московского государственного лингвистического университета. 2014; 1 (693): 33—45.
4. Власова П.О., Берюхова A.A., Ермолаева Е.В. Отношение студентов-медиков к здоровому образу жизни. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016; 6(1) 82.
5. Галлямова Э.В., Кайбышев В.Т., Кильдебекова Р.Н., Федотов АЛ., Мурзин Р.Р., Мингазова А..Р. Динамика качества жизни у студентов медицинского университета с вегетативной дисфункцией. Вестник Башкирского государственного медицинского университета. 2012; 2: 91—103.
6. Глазачев О.С. Синдром эмоционального выгорания у студентов: поиски путей оптимизации педагогического процесса. Вестник Международной академии наук (Русская секция) 2011; S: 26—45.
1. Голенков А.В., Иванова ИЛ., Куклина К.В. Петунова Е.А. Эпидемиология расстройств сна у студентов-медиков. Вестник Чувашского университета. 2010; 3: 98—102.
8. Горбунов В.И., Возженникова Г.В., Исаева И.Н., Верушкина А.С. Оценка показателей качества жизни студентов медицинского вуза. Ульяновский медико-биологический журнал. 2012; 1: 46—49.
9. ДДьякович О.А., Гречишникова М.В., Копылова А.С., Уварова Е.А., Вахидова К.А., Рахмонова Ф.С. Оценка связанного со здоровьем качества жизни и рисков основных общепатологических синдромов у студентов медицинского вуза/ Экология и здоровье населения сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых. ФГБНУ «ВосточноСибирский институт медико-экологических исследований». 2015: 48—53.
10. Евстифеева Е.А, Мурашова А.А., Макаров А.В. Особенности качества жизни студентов-медиков. Качество жизни, психология здоровья и образова-
Вместе с тем, выявленные общие тенденции взаимовлияний симптомов эмоционального выгорания, самооценок качества жизни и нарушений ночного сна у студентов в период эмоционального напряжения не позволяют акцентированно определить роль индивидуальных особенностей эмоционального реагирования на психогенные стрессорные ситуации и их влияние на субъективные характеристики, а также объективно регистрируемые показатели ночного сна. Выявлению зависимостей характеристик естественного ночного сна от индивидуального паттерна реакций на моделируемый стимул, вызывающий негативные эмоции, будет посвящен следующий этап настоящего исследования.
ние: междисциплинарный подход: материалы Международной научно-практической конференции. 2014: 106—107.
11. Зелезинская Г.А., Коренько П.Н., Кравченок М.А., Саллум А.И. Качество жизни студентов — медиков и клинических ординаторов. Медицинский журнал. 2006; 4 (18): 53—55.
12. Ильин Е. П. Эмоции и чувства. СПб: Питер, 2001. 752 с.
13. Кантимирова Е.А., Маховская Т.С., Галась А.Ю., Петрова М.М., Шнайдер Н.А., Дмитренко Д.В., Газенкампф К.А., Грушкина О.С., Романова И.В., Медведева Н.Н. Эффективность сна как маркер здоровья студентов младших и старших курсов медицинского университета. Современные проблемы науки и образования. 2015; 4. URL: http://www.science-education.ru/ru/arti-cle/view?id=20641 (дата обращения: 30.06.2016).
14. Погосова Н.В., Байчоров И.Х., Юферева Ю.М., Колтунов И.Е. Качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: современное состояние проблемы. Кардиология. 2010; 4: 66—78.
15. Рыбаков И.А. Проблема изучения качества жизни и уровня здоровья у студентов медиков. Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2011; 2. (XVIII): 132—133.
16. Ситникова С.В. Образ идеального студента — медика. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013; 3(2) 155.
17. Шадрин В.Н., Забылина Н.А. Качество жизни студентов медицинского университета как фактор, влияющий на качество образования. Современные научные исследования. 2012; 9 (6) 23.
18. Яковенко О.В., Бурт А.А. Вариабельность сердечного ритма у студентов медицинского вуза в период учебного семестра и сессии. В сборнике: Вариабельность сердечного ритма: теоретические и прикладные аспекты Материалы Всероссийской заочной научно-практической конференции с международным участием. 2014: 177—181.
19. Loayza M.P., Ponte E.S., Carvalho C.G. et al. Association between mental health screening by self-report questionnaire and insomnia in medical students. Arq. Neuropsiquiatr. 2001; 59(2-A) 180—185.
20. Nogueira-Martins L.A., Fagnani Neto R, Macedo P.C. et al. The mental health of graduate students at the Federal University of Sao Paulo: a preliminary report. Brazilian J. Med. and Biol. Res. 2004; 37 (10) 1519—1524.
21. Nojomi M., Bandi F.G., Kaffashi S. Sleep pattern in medical students and residents. Arch. Iran Med. 2009; 12 (6) 542—549.
22. SudaJcov K.V., Chulkov V.O., Kazaryan RR, Glazachev O.S., Dmitrieva N.V., Komarov N.M. Antropotechnics: norm in every living thing and artificial beings. M., 2013.
Сведения об авторах:
Дудник Елена Николаевна — к.б.н., доцент кафедры нормальной физиологии
Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Глазачев Олег Станиславович — д.м.н., профессор, завлабораторией «Здоровье и качество жизни студентов» НИЦ Первого МГМУ им.. И. М. Сеченова. Юматов Евгений Антонович — д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник НИИ нормальной физиологии им.. П. К. Анохина ФАНО, ведущий научный сотрудник лаборатории «Здоровье и качество жизни студентов» НИЦ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Загайная Елена Эдуардовна — научный сотрудник лаборатории «Здоровье и качество жизни студентов» НИЦ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Смирнов Всеволод Александрович — научный сотрудник лаборатории «Здоровье и качество жизни студентов» НИЦ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Самарцева Владислава Германовна — студентка 4 курса лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова
