CC BY
34
КАЧЕСТВО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ И В СТАЦИОНАРЕ
Караваев В.Е.*1, кандидат медицинских наук,
Островская Г.А.2,
Тезикова И.В.1, кандидат медицинских наук
1 Кафедра детских инфекционных болезней и эпидемиологии педиатрического факультета ГОУ ВПО “Ивановская государственная медицинская академия Росздрава”, 153012, Иваново, Ф. Энгельса, 8
2 Филиал ОАО «Газпроммедстрах», 153000, Иваново, Набережная, 5
РЕЗЮМЕ Представлены результаты экспертной оценки медицинской документации по 128 случаям оказания помощи детям с инфекционными заболеваниями. Отмечены существенные недостатки в диагностике инфекционной патологии, свидетельствующие о снижении внимания к эпидемиологическому анамнезу, клиническим проявлениям инфекции, результатам динамического наблюдения за пациентом, а также недостаточный объем и низкое качество консультативной помощи врачей-специалистов. Указаны причины снижения качества лечебно-диагностического процесса, определены пути совершенствования оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: инфекции, дети, качество медицинской помощи, стационар, догоспитальная помощь.
* Ответственный за переписку (corresponding author): тел.: (4932) 30-56-85.
Перед правительством и руководителями административных территорий поставлена задача сбережения здоровья российского народа. Достижение этой масштабной цели зависит от множества факторов. Для улучшения здоровья населения реализуется приоритетный национальный проект в области здравоохранения, который предусматривает повышение качества и доступности медицинской помощи, укрепление материальной базы лечебно-профилакических учреждений, совершенствование профилактики заболеваний, раннее их выявление, а также улучшение условий труда медицинских работников.
Национальный проект «Здоровье» не будет эффективным, если врачи не проникнутся чувством личной ответственности за качество оказания медицинской помощи и профилактику заболеваний. В то же время здоровье нации во многом определяется ответственностью населения, и в частности родителей, за его сохранение и укрепление.
Инфекционные болезни у детей остаются одной из самых серьезных проблем здравоохранения. По частоте встречаемости они прочно удерживают лидирующее положение в педиатрической практике. Эффективность их лечения зависит от многих причин, в том числе и от своевременности и качества диагностики, которые определяются опытом врача. Клинический опыт есть результат не столько пассивного накопления знаний в течение многих лет лечебно-диагностической работы, сколько активного анализа своих наблюдений, их основательности и тщательности. Врач должен постоянно размышлять, осмысливать полученные данные и принимать соответствующие решения. Ошибки, если их анализировать и учитывать в дальнейшей работе, - естественная часть врачебной деятельности. Сокрытие их обычно идет во вред, но анализ и учёт их в практической деятельности приносит несомненную пользу.
Karavayev V.E., Ostrovskaya G.A., Tezikova I.V.
QUALITY OF PEDIATRIC MEDICAL AID IN INFECTIOUS DISEASES IN PREHOSPITAL AND HOSPITAL PERIODS
ABSTRACT Results of the expert evaluation of medical documentation in 128 cases of medical aid rendering to the children with infectious diseases are presented. Significant failures in the diagnosis of infectious pathological states are noted. They testify to reduced attention to epidemiological history, infection clinical manifestations, results of the patient dynamic observation so as insufficient volume and low quality of consultations performing by the doctors of various specialties. Reasons of the reduction of the quality of therapeutic and diagnostic process are pointed, trends for improvement of medical aid rendering are defined.
Kev words: infections, children, quality of medical aid, hospital, prehospital aid.
Таблица. Структура случаев, подвергнутых экспертизе
Лечебно- профилак- тическое учреждение Нозологическая форма
Кишечные инфекции ОРЗ Ангина Другие Всего
Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число
Поликлиника 4 8,9 30 66,6 4 8,9 7 15,6 45
Стационар № 1 15 36,6 11 26,8 9 21,9 6 14,7 41
Стационар № 2 31 73,8 6 14,3 3 7,1 2 4,8 42
Итого 50 39,1 47 36,7 16 12,5 15 11,7 128
Для оценки качества оказания медицинской помощи детям проведена экспертная оценка 128 случаев инфекционных болезней по первичной медицинской документации, из них 83 - по историям болезни в двух стационарах и 45 - по картам индивидуального развития.
В практике поликлиники преобладали случаи острых респираторных заболеваний, тогда как в работе стационара - кишечных инфекций, поэтому именно они были подвергнуты более детальному рассмотрению. При анализе историй болезни, карт индивидуального развития ребенка, направительных документов нередко обращал на себя внимание формальный характер перечисления анамнестических данных: указывались лишь даты заболевания, обращения за медицинской помощью и направления в стационар. Нередко между началом заболевания и госпитализацией проходит несколько дней, а что было в этот период с больным - остается вне поля зрения врача, хотя динамические изменения, порой даже в течение нескольких часов, очень важны для правильной диагностики, например, при менингококцемии. Редко встречались дополнения к анамнезу, хотя выявление и осмысление новых данных (мать ребенка что-то вспомнила, появились новые факты) могут существенно влиять на диагностическую и лечебную тактику. Искусство диагностики - это не только лишь “узнавание” болезни, но и учет разнообразия ее форм и сочетания множества эндо-и экзогенных факторов.
Не уделяется в медицинской документации должного внимания и эпидемиологическому анамнезу. Часто отсутствуют сведения о контактах с инфекционными больными в детских образовательных учреждениях и дома. При вирусном гепатите В информация о парентеральных путях передачи скудная, сведения о прививках против этого заболевания нередко отсутствуют. Как правило, не приводятся и данные дополнительного анамнеза, необходимые для уточнения предварительного диагноза. Поэтому врачам не следует забывать слова Г. Гляйзера:
«Хорошо собранный анамнез есть существенная часть медицинского мышления».
При изучении первичной документации обращает на себя внимание некачественное описание клинической картины заболевания, например, степени увеличения миндалин, цвета, характера, локализации, размеров наложений - признаков, которые необходимо учитывать при описании изменений в ротоглотке. Врачи же ограничиваются констатацией того, что на миндалинах имеются гнойные налеты.
При диагностике кишечных инфекций серьёзнейшим недостатком является неумение разграничить инвазивные, водянистые и осмотические диареи, что свидетельствует о слабом понимании патогенетических механизмов их развития, локализации и характера патологического процесса. В частности, при экспертной оценке ни разу не был установлен диагноз вирусной диареи. О непонимании локализации процесса свидетельствуют такие факты, как указания на отсутствие рвоты при диагностировании синдрома гастроэнтерита. При анализе каждого конкретного случая врач должен отталкиваться от отдельных симптомов, понимать сущность заболевания и происходящих процессов, что способствует установлению правильного обоснованного диагноза и качественному лечению.
Общим недостатком при оформлении медицинской документации как в поликлинике, так и в стационарах является то, что в записях практически не отражена динамика состояния пациентов и основных проявлений болезни. Эффективность клинической диагностики напрямую зависит от наблюдательности врача. Постоянная работа над собой позволит врачу расширить и развить свои научные знания и практические умения, т.к. клинические проявления при инфекционных болезнях разнообразны.
Комплекс симптомов, группирующихся в клинические синдромы, может быть как проявлением
болезни, так и самостоятельной нозологической формой. Этиология и патогенез в этих ситуациях будут различны. Например, гастрит может быть как самостоятельным заболеванием, обусловленным наличием Helicobacter pylori, длительным приемом нестероидных противовоспалительных средств, пищевой аллергией и другими этиологическими факторами, так и синдромом при кишечных инфекциях. Ангина может быть самостоятельным заболеванием и синдромом при инфекционном мононуклеозе, скарлатине, лис-териозе и др. Поэтому при диагностике важно не только выявить клинические синдромы, но и осмыслить их, проанализировать, отделить основные, определяющие симптомы от второстепенных, случайных.
При экспертном анализе нами отмечено, что у больных острыми кишечными инфекциями в большинстве случаев этиология заболевания остается нерасшифрованной. В то же время в ряде случаев имеет место неправильная трактовка результатов бактериологического исследования, например, при выделении условно-патогенных возбудителей и лямблий.
Так, у Лены К., 4 лет, на фоне ОРЗ из кала выделили цисты лямблий при отсутствии гастроинтестинальных проявлений и установили сопутствующий диагноз «лямблиоз кишечника». У Саши Ц., 9 мес., при синдроме энтероколита из кала был выделен стафилококк в количестве 2x104, что явилось основанием для постановки диагноза «энтерит стафилококковой этиологии». В первом случае (у Лены К.) возникает вопрос: «Почему не лямблионосительство?» Во втором случае однократное выделение стафилококка в небольшом количестве не является основанием для его трактовки как этиологической причины.
Нами также отмечено, что в одном из инфекционных стационаров имеет место гипердиагностика пищевых токсикоинфекций. При этом в первичной документации отсутствовали анамнестические данные, характерные для данной патологии, указания на подозрительные продукты питания, употребляемые в пищу, не выявлялось содержание съеденных продуктов в рвотных массах. Даже при постепенном развитии болезни устанавливали диагноз «пищевая токсикоинфекция».
Несмотря на то что в решении диагностических вопросов ведущая роль принадлежит клиническому наблюдению и мануальному обследованию, существенную помощь оказывает использование дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов диагностики. В проанализированных нами медицинских документах отсутствовала трактовка анализов крови и мочи, что задержива-
ет установление правильного клинического диагноза. Примером может служить случай Данилы Р., 2 г. 10 мес. Ребенок поступил в стационар с диагнозом «ОРЗ, диспепсия». В анализе крови отмечался лейкоцитоз (13,4 Г/л), нейтрофилез (п-5, с-52). Через 6 дней при бактериологическом анализе выделена Salmonella enteritidis, поэтому диагноз был изменен и назначено соответствующее лечение. При надлежащей трактовке анализа крови должен был возникнуть вопрос: «Почему при ОРЗ имеет место нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево?», ответ на который и определил бы дальнейшую практику лечения.
Нередко наблюдаются гипердиагностика анемий у детей и отсутствие контроля за выявленными изменениями в анализах крови и мочи, имевшими место в остром периоде болезни.
Врач должен выдвигать обоснованные, хотя иногда и неожиданные и смелые диагностические гипотезы, требующие уточнения. Для этого назначаются дополнительные исследования. Следует подвергать сомнению первоначальную диагностическую концепцию, если новые данные ей противоречат.
Успех лечения при инфекционных болезнях и эффективность противоэпидемических мероприятий определяются правильностью и своевременностью распознавания патологии. Ошибки в лечении инфекционных больных связаны, прежде всего, с ошибками при диагностике. Так, при кишечных инфекциях необходимо разграничивать диарейный синдром, особо выделять водянистые диареи, при которых не назначаются антибактериальные препараты.
В середине прошлого века врачи, воодушевленные первыми результатами применения антибиотиков, считали, что человечество может победить инфекционные заболевания. Но сегодня медицинская общественность более сдержанно оценивает их влияние на организм человека. Поэтому в конце XX века всё чаще стала прослеживаться тенденция к переходу от радикальных к более щадящим методам лечения, помогающим поддерживать и активизировать собственные резервы организма. И, тем не менее, до настоящего времени зачастую антибиотики назначаются необоснованно, а применение их в сочетании с другими химиопрепаратами не способствует повышению эффективности лечения. Например, при среднетяжелой форме дизентерии, вызванной шигеллами Flexneri 2а, назначили гентамицин + фуразолидон + фталазол; пациенту с ОРВИ при нормальной температуре тела и отсутствии изменений в легких в течение 8 дней внутримышечно вводили пенициллин.
В анамнезе одной из историй болезни отмечено, что в питании имела место «перегрузка фруктами», с чем доктор и связал дисфункцию кишечника, однако назначил цефазолин. В медицинской документации не обосновываются назначения антибиотиков и сильнодействующих препаратов, не указываются причины смены антибиотиков, что не лучшим образом отражается на результатах лечения.
Лечебная тактика при ОРЗ на догоспитальном этапе не всегда отвечает современным требованиям. Предпочтение отдается системным антибиотикам в ущерб антимикробным препаратам местного действия. При лечении неосложненных ОРЗ в домашних условиях препаратами выбора должны быть биопарокс и гексорал (антибиотики местного действия), создающие высокие концентрации препарата в месте введения. Противовоспалительным действием обладает эреспал.
Имеют место и методологические просчеты в лечебно-диагностическом процессе. У больного должен быть один лечащий врач, что уменьшает вероятность неоправданного изменения диагноза, дополнительного назначения медикаментов. Отсутствие единого подхода к установлению первичного и окончательного диагнозов не лучшим образом сказывается на результатах лечения.
В большинстве случаев отмеченные недочеты можно исправить без дополнительных затрат, следует лишь повысить требования заведующих отделениями к качеству лечебно-диагностичес-ких действий, осуществляемых врачами.
Оценка медицинской документации свидетельствует о недостаточном контроле качества медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями со стороны старших (районных) педиатров, заведующих поликлиниками, а в стационарах - заместителей главного врача по лечебной работе.
Результаты анализа показали, что лечащие врачи редко обращаются за помощью врачей-специа-листов (отоларинголога, невролога, офтальмолога и др.). Следует отметить, что записи консультантов имеют формальный характер, содержат описания имеющихся изменений. Часто специалисты ограничиваются оформлением диагноза без его обоснования.
Экспертиза качества оказания медицинской помощи детям при инфекционных заболеваниях показала, что необходимо её совершенствование на догоспитальном и на госпитальном этапах. Снижение качества лечебно-диагностичес-кой помощи объясняется как объективными, так и субъективными причинами, зависящими как от состояния организационно-методической работы, так и от социально-экономических условий. Для совершенствования оказания медицинской помощи необходим комплексный подход, включающий повышение квалификации врачей с учетом имеющихся недостатков и современных научных достижений в области здравоохранения. Следует систематически проводить ведомственный и вневедомственный контроль качества обслуживания больных в поликлиниках и стационарах.
Поступила 10.04.2008 г.
