CC BY
76
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.12-008.331.1-07-039.57
КАЧЕСТВО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ (ДАННЫЕ РЕГИСТРА РЕКВАЗА)
Правкина Е.А.1, Никулина Н.Н.1, Лукьянов М.М.2, Марцевич С.Ю.2, Воробьев А.Н.1,Загребельный А.В.2, Якушин С.С.1, Бойцов С.А.2
ТБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздрава России, 390026, г. Рязань; 2ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, 101990 , г. Москва
Для корреспонденции: Якушин Сергей Степанович — д-р мед. наук, проф. зав. каф. госпитальной трапии; e-mail: prof.yakushin@gmail.com
Цель исследования. Анализ полноты использования диагностических методов у пациентов с артериальной гипер-тензией (АГ) в амбулаторно-поликлинической практике в сопоставлении с требованиями национальных клинических рекомендаций. Материал и методы. Исследование проведено в рамках амбулаторно-поликлинического регистра кар-диоваскулярных заболеваний РЕКВАЗА. Проанализированы амбулаторные карты пациентов с АГ, наблюдающихся в двух муниципальных поликлиниках Рязани. Всего в анализ было включено 2850 пациентов с АГ; мужчины составили 27,8%, пациенты с ассоциированными клиническими состояниями — 79,6%. Медиана (интерквартильный размах) возраста мужчин составила 64,8 (56,8; 74,8) года, женщин — 70,6 (60,1; 77,6) года. Результаты. Согласно данным амбулаторных карт, объем проводимого физикального обследования (измерение роста, массы тела, окружности талии, расчет индекса массы тела) не достигает требуемого уровня (р < 0,001). Результаты общего анализа крови за предшествующие 12 мес имеются в 71,7% амбулаторных карт, исследования уровня глюкозы в крови — в 61,7%, общего холестерина — в 42,7%, креатинина — в 45,4%,данные электрокардиографического исследования — в 59,9%, эхокардиографического исследования — в 9,5%, суточного мониторирования артериального давления — в 0,3%. При этом инструментальные и лабораторные исследования чаще проводятся в группе пациентов с ассоциированными клиническими состояниями (р < 0,05). Заключение. Настоящее исследование продемонстрировало неблагоприятную ситуацию с качеством обследования (физикального, лабораторного и инструментального) пациентов с АГ в амбу-латорно-поликлинической практике.
Ключевые слова: артериальная гипертензия; регистр; качество обследования; амбулаторная карта; амбула-торно-поликлиническая практика.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (9): 36—42.
THE QUALITY OF EXAMINATION OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION BASED AT OUTPATIENT FACILITIES
Pravkina E.A.1, Nikulina N.N.1, Luk'yanov M.M.2, Martsevich S.Yu.2, Vorob'ev A.N.1, Zagrebel'ny A.V.2, Yakushin S.S.1, Boitsov S.A.2
'LP. Pavlov Ryazan State Medical University, Ryazan; 2State Research Centre of Preventive Medicine, Moscow, Russia Correspondence to: Sergey S. Yakushin - MD, PhD, DSc, prof.; e-mail: prof.yakushin@gmail.com
Aim. To analyze the quality of application ofdiagnostic methods in patients with arterial hypertension (AH) based at outpatient facilities in comparison with equipments of national clinical recommendations.
Materials and methods. The study was conducted in the framework of the outpatient registry of cardiovascular diseases (REKVAZA). It included analysis of outpatient medical cards of2850 patients with AH examined in two municipal polyclinics. Men accountedfor 27.8% of the total. Patients with associated clinical conditions for 79.6%. Age median (interquartile range) for men and women was 64.8 (56.8; 74.8) and 70.6 (60.1; 77.6) years respectively.
Results. It was shown that the scope of real physical examination (measurements of height, mass, waist circumference, BMI) was below the target level (p<0.001). Results of complete blood cell count for the previous 12 months could be found only in 71.7% of the cards, data on blood glucose level in 61/7%, total cholesterol in 42.7%, creatinine in 45.4%, results of ECG in 59.9%, echoCG in 9.5%, 24hr AP monitoring in 0.3%. Instrumental and laboratory studies were more often performed in patients with associated clinical conditions (p<0.05).
Conclusion. This study revealed poor quality of examination (physical, Instrumental and laboratory) ofpatients with arterial hypertension based at outpatient facilities.
Key words: arterial hypertension; registry; quality of examination; outpatient medical card; outpatient practice.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (9): 36—42. (in Russian)
В настоящее время результатом реализации концепции доказательной медицины в практическом здравоохранении являются клинические рекомендации (КР). Согласно определению Института медицины США (Institute of Medicine, IOM), КР — это положения, которые содержат рекомендации, предназначенные для оптимизации медицинской помощи пациентам, с учетом си-
стематического обзора доказательств, а также с оценкой преимуществ и недостатков альтернативных вариантов оказания помощи [1]. Несмотря на научные достижения в области кардиоваскулярной терапии и профилактики, в Российской Федерации сохраняются высокая распространенность артериальной гипертензии (АГ), недостаточная эффективность ее лечения и как результат боль-
шое количество осложнений и высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [2].
Для определения путей совершенствования медицинской помощи больным с АГ необходим анализ использования диагностических методов у данной категории пациентов в рутинной амбулаторной практике в сопоставлении с национальными КР по диагностике и лечению АГ (далее по тексту — КР по АГ).
Материал и методы
Анализ проведен в рамках амбулаторно-поликли-нического регистра кардиоваскулярных заболеваний РЕКВАЗА (под руководством Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России) [3].
В исследование последовательно включались все пациенты с установленным ранее диагнозом АГ, наблюдающиеся в двух муниципальных поликлиниках Рязани, при их обращении к терапевту или кардиологу по поводу любого сердечно-сосудистого заболевания. Критериев исключения предусмотрено не было.
Все данные, в том числе о частоте и виде выполненного диагностического исследования, получены из амбулаторных карт пациентов (форма № 025/у-04). Критериями выполнения обследования являлись наличие протокола исследования с результатами; результаты обследования в выписном эпикризе (если имела место госпитализация); зарегистрированные в амбулаторной карте лечащим врачом результаты обследования. Если исследование было назначено, но любой вариант регистрации его результатов отсутствовал, это назначение не учитывалось как выполненное.
Пациенты были распределены на 2 группы по наличию/отсутствию следующих ассоциированных клинических состояний (АКС): ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН),
мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака, а также фибрилляция предсердий (ФП), которая, согласно КР по АГ, не относится к АКС, но имеет высокую медико-социальную значимость и может оказывать влияние на объем обследования пациента. В настоящей работе именно этот перечень заболеваний будет пониматься под термином «ассоциированные клинические состояния». Гипертоническая ретинопатия, заболевания почек и периферических артерий не учитывались из-за недостаточного объема обследования, что не позволяет сделать обоснованные выводы об их наличии/ отсутствии у пациентов.
В каждой группе определяли охват пациентов анализируемым исследованием, т. е. долю пациентов, у которых оно выполнялось хотя бы один раз. Перечень анализируемых в работе исследований и требуемый охват пациентов основаны на КР по АГ четвертого пересмотра (2010), поскольку именно изданием 2010 г. пользовались практические врачи на момент включения пациентов в исследование [4].
Всего в анализ было включено 2850 пациентов с АГ; мужчины составили 27,8%, пациенты с АКС — 79,6% (из них ИБС зарегистрирована у 86,5%, ХСН — у 91,5%, ФП — у 19,2%, мозговой инсульт в анамнезе — у 10,8%, транзиторная ишемическая атака в анамнезе — у 1,9%). Медиана (интерквартильный размах) возраста мужчин на момент включения составила 64,8 (56,8; 74,8) года, женщин — 70,6 (60,1; 77,6) года.
Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи программ Microsoft Excel 2010 и StatSoft Statistica 10.0. Анализ распределения признака проводили с использованием критериев Шапиро—Уилка и Лилифорса. Результаты представлены в виде относительных частот (в процентах). При сравнении частот в двух независимых группах использовали критерий а в случаях, когда абсолютное число в ячейке было менее
Табли ца 1. Анализ соответствия полноты проведения некоторых элементов физикального обследования у пациентов с АГ требованиям КР по АГ
Доля пациентов, у которых выполнено измерение в анализируе-
мыи период, %
Измеряе- Анализируе- требуемая согласно рекомендациям — 1 в анализируемой группе
мый параметр мый период времени среди всех включенных в регистр (n = 2850) — 2 среди пациентов без АКС (n = 571) — 3 среди пациентов с АКС (n = 2268) — 4 Р1—2 Pl—3 Р1-4 Р3—4
Рост Весь период наблюдения 100 17,4 17,2 17,5 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,875
Масса тела Весь период наблюдения 100 19,1 18,7 19,2 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,786
ИМТ Весь период наблюдения 100 5,4 6,0 5,3 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,493
ОТ* Весь период наблюдения 100 2,7 4,1 2,4 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,360
АД Визит включения 100 97,9 97,9 97,8 0,253 0,619 0,304 0,989
ЧСС Визит включения 100 95,1 93,6 95,4 0,008 0,125 0,029 0,099
Примечание. * — показатель определяли у 990 пациентов: 173 пациента без АКС —пациент и 817 пациентов с АКС. ИМТ — индекс массы тела; ОТ — окружность талии; АД — артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений.
Доля пациентов, у которых выполнено измерение в анализируемый период времени, %
Измеряемый Анализируе- требуемая согласно рекомендациям — 1 в анализируемой группе
лабораторный показатель мый период времени среди всех включенных в регистр (п = 2850) — 2 среди пациентов без АКС (п = 582) — 3 среди пациентов с АКС (п = 2268) — 4 Р1—2 Р1—3 Р1-4 Р3—4
Общий анализ крови 12 мес Не указана 71,7 66,3 73,1 — — — < 0,001
Глюкоза крови 12 мес Не указана 61,7 48,1 65,2 — — — < 0,001
Общий ХС Весь период наблюдения 100 81,8 67,0 85,5 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
12 мес Не указана 42,7 32,3 45,4 — — — < 0,001
ХС ЛПВП Весь период наблюдения 100 9,2 5,7 10,1 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,001
12 мес Не указана 6,1 3,6 6,7 — — — 0,005
ТГ Весь период наблюдения 100 17,8 11,0 19,6 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
12 мес Не указана 12,0 7,2 13,2 — — — < 0,001
ХСЛПНП Весь период наблюдения 100 7,7 4,5 8,5 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
12 мес Не указана 5,4 2,4 6,2 — — — < 0,001
Креатинин крови 12 мес Не указана 45,4 32,3 48,5 — — — < 0,001
— холестерин; ЛПВП — липопротеины высокой плотности; ТГ — триглице-
Примечание. 1 — согласно КР по АГ [4]. ХС риды; ЛПНП — липопротеины низкой плотности.
10, — критерий х2 с поправкой Йетса. Был принят единый уровень статистической значимости — р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Согласно данным амбулаторных карт, при наблюдении за пациентами с АГ в поликлинике (у терапевта и/или кардиолога) имеет место недостаточный объем проводимого физикального обследования (табл. 1). Так, данные о росте и массе тела зарегистрированы менее чем у каждого пятого пациента (у 17,4 и 19,1% соответственно), а расчет ИМТ выполнен лишь в 31,4% случаев наличия информации и о росте, и о массе тела пациента. При визите включения в исследование отсутствуют данные об АД и ЧСС у 2,1 и 4,9% пациентов соответственно. Этот факт обращает на себя особое внимание в связи с тем, что для кардиолога или терапевта это был рутинный визит, а поводом обращения пациента за медицинской помощью послужило сердечно-сосудистое заболевание. Также выявлено, что наличие АКС не влияет на полноту физикального обследования пациентов.
Данные об охвате пациентов с АГ лабораторным обследованием представлены в табл. 2. Результаты общего анализа крови за предшествующие 12 мес имеются в 71,7% амбулаторных карт, исследования уровня глюкозы в крови — в 61,7%. Уровень креатинина крови за этот период времени был проанализирован менее чем у половины (45,4%) пациентов.
Согласно КР по АГ, необходим полный (100%) охват пациентов с АГ определением показателей липидно-го спектра: общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ [3].
В 17,8% проанализированных амбулаторных карт не было данных ни об одном из перечисленных показателей липидного спектра за весь период наблюдения за пациентом.
Наличие результатов анализа уровня общего ХС в крови за предшествующие 12 мес зарегистрировано только у каждого второго пациента, ТГ — реже, чем у каждого седьмого пациента. Еще реже за этот период определяли уровень ХС ЛПВП и ХС ЛПНП (у 6,1 и 5,4% соответственно), однако следует отметить, что до -полнительно у 10,5% пациентов был проанализирован уровень ЛПНП.
Наличие АКС повышало частоту определения всех анализируемых в исследовании лабораторных показателей (см. табл. 2).
Электрокардиография (ЭКГ) является единственным обязательным инструментальным методом обследования пациентов с АГ; частота выполнения этого исследования в КР по АГ не регламентирована [4]. Наличие данных ЭКГ за предшествующий год наблюдения зарегистрировано лишь в 59,9% проанализированных амбулаторных карт (табл. 3). При этом важно отметить высокую частоту АКС: ИБС имела место у 68,8% пациентов, ХСН — у 72,8%, ФП — у 15,3%. Однако даже наличие у пациента АКС увеличивало вероятность регистрации ЭКГ за этот период лишь в 1,3 раза (р < 0,001).
Результаты эхокардиографии (ЭхоКГ) за весь период наблюдения получены у 28,1% пациентов. Наличие АКС повышало частоту выполнения ЭхоКГ по сравнению с показателем у пациентов без АКС в 4 раза (р < 0,001),
Применяемый метод Анализируемый период времени Доля пациентов, которым выполнено обследование в анализируемый период времени, %
инструментальной диагностики среди всех включенных в регистр (п = 2850) — 1 среди пациентов без АКС (п = 582) — 2 среди пациентов с АКС (п = 2268) — 3 Р2—3
Обязательные исследования1
ЭКГ 12 мес 59,9 48,1 62, < 0,001
Исследования, рекомендуемые дополнительно1
ЭхоКГ Весь период наблюдения 28,1 8,3 33,2 < 0,001
12 мес 9,5 2,6 11,3 < 0,001
СМАД Весь период наблюдения 0,8 0,3 0,9 0,290
12 мес 0,3 0,2 0,3 0,906
УЗДС БЦА Весь период наблюдения 8,6 4,0 9,7 < 0,001
12 мес 1,4 0,9 1,5 0,292
Рентгенография органов грудной клетки2 12 мес 38,5 29,8 41,0 < 0,001
Примечание. 1 — согласно КР по АГ [4]; 2 — наличие данных этого исследования определялось у 1860 пациентов: 409 пациентов без АКС и 1451 пациента с АКС. СМАД- суточное мониторирование АД; УЗДС БЦА — ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.
тем не менее ни в одной из подгрупп АКС охват этим исследованием не достиг 100%: среди пациентов с ИБС, также как с ХСН, он составил 35,2%, с ФП — 52,2%.
Наличие результатов СМАД зарегистрировано менее чем в 1% амбулаторных карт, как за весь период наблюдения (0,8%), так и за предшествующие 12 мес (0,3%). При этом наличие АКС существенного влияния на ситуацию не оказало.
Согласно данным амбулаторных карт, УЗДС БЦА было выполнено за весь период наблюдения только у 8,6% больных с АГ, тогда как диагностированное нарушение мозгового кровообращения — мозговой инсульт и/или транзиторная ишемическая атака имело место в анамнезе у 9,9% пациентов. Наличие любого из учитываемых в рамках настоящей работы АКС повышало вероятность выполнения УЗДС БЦА в 2,4 раза (р < 0,001) по сравнению с пациентами без АКС, наличие мозгового инсульта и/или транзиторной ишемиче-ской атаки в анамнезе — в 2,8 раза (р < 0,001) по сравне -нию с больными с АГ, не имеющими этих заболеваний.
Охват пациентов рентгенографией органов грудной клетки за год наблюдения составил 38,5% и оказался выше у пациентов с АКС (в 1,4 раза, р < 0,001).
Также было установлено, что за предшествующие анализу 12 мес 92,8% мужчин и 95,6% женщин, включенных в регистр, хотя бы один раз посещали терапевта или кардиолога поликлиники; при этом наличие АКС увеличивало долю таких пациентов до 96,2% (табл. 4). Этот факт позволяет утверждать, что у этих пациентов была возможность проведения необходимого объема обследования.
Согласно КР по АГ, выявление факторов риска, диагностика поражения органов-мишеней и АКС, а следовательно, точность определения общего сердеч-
но-сосудистого риска, эффективность лечения и улучшение прогноза пациентов с АГ напрямую зависят от полноты проведения клинико-инструментальных и биохимических исследований у больного [4].
При анализе результатов настоящего исследования обращает на себя внимание тот факт, что при ведении пациента с диагностированной АГ в поликлинике даже физикальное обследование с использованием доступных методов выполняется не в полном объеме. Так, при обращении пациента с АГ по поводу какого-либо сердечно-сосудистого заболевания к терапевту или кардиологу могут быть не зарегистрированы ЧСС (результат отсутствует в 4,9% случаев) и АД (результат отсутствует в 2,1% случаев).
Хорошо известно, что избыточная масса тела является важным фактором риска развития АГ и ее осложнений; при этом распространенность этой проблемы у пациентов с АГ выше по сравнению с остальной популяцией [5—7]. Однако результаты нашего исследования показали недостаточную настороженность врачей в отношении этого фактора: в 82,7% проанализированных амбулаторных карт пациентов с АГ отсутствуют данные, позволяющие рассчитать ИМТ, а в 97,3% нет показателей ОТ — критерия абдоминального ожирения. При этом даже при измерении роста и массы тела показатель ИМТ рассчитывался лишь в каждом третьем случае.
Подобная неблагоприятная ситуация была продемонстрирована и другими авторами. О.М. Посненкова и соавт. [8] при анализе амбулаторных карт пациентов с АГ выявили отсутствие данных о массе тела в 100% случаев, о росте — в 94%. Полное отсутствие информации об ИМТ и ОТ в той же категории больных было установлено И.В. Чесноковой [9]. По данным Т.А. Петричко и
Та б л и ца 4. Анализ давности последнего посещения терапевта и/ или кардиолога пациентами с АГ в зависимости от пола и наличия АКС
Давность предшествующего обращения Доля пациентов, обращавшихся к терапевту и/или кардиологу в анализируемый период времени, % Р2—3 Р4—5
всего (п = 2850) — 1 мужчины (п = 793) — 2 женщины (п = 2057) — 3 без АКС (п = 582) — 4 с АКС (п = 2268) — 5
0—12 мес 94,8 92,8 95,6 89,5 96,2 0,003 < 0,001
13—24 мес 3,0 3,7 2,8 5,0 2,5 0,215 0,002
> 24 мес/не обращался 2,2 3,5 1,7 5,5 1,3 0,002 < 0,001
соавт. [10], ИМТ регистрируется в амбулаторной карте пациента с АГ лишь в 5,7% случаев, а ОТ — в 3,2%.
Частота выполнения таких лабораторных исследований, как общий анализ крови, определение уровня глюкозы и креатинина крови, КР по АГ не регламентируется. С учетом высокой частоты развития нарушений углеводного обмена, поражения почек и другой сопутствующей патологии у пациентов с АГ отсутствие результатов анализов за 12 мес наблюдения у значимой части больных, включенных в исследование (28,3, 38,3 и 54,6% соответственно), авторы рассматривают как неблагоприятный показатель. Сопоставимые данные получены другими исследователями [9, 10]. Следует, однако, отметить, что С.А. Шальновой и А.Д. Деевым [11] в 2008 г. была зарегистрирована еще более низкая частота (всего 10,3%) исследования креатинина крови, что позволяет предположить некоторое улучшение ситуации с контролем функции почек у больных с АГ за последние годы.
Полнота исследования липидного спектра была проанализирована не только за предшествующие 12 мес, но и за весь период наблюдения за пациентом, однако даже при таком подходе требуемого 100% охвата пациентов не получено. Данные об уровне общего ХС (хотя бы один показатель и любой давности) можно обнаружить только в 4 из 5 амбулаторных карт, показатели ХС ЛПНП, ТГ, ХС ЛПВП —еще реже. По данным О.М. Посненковой и соавт. [8 ], в амбулаторных картах пациентов с АГ данные об уровне общего ХС отсутствуют в 76% случаев, о ХС ЛПНП — в 99% и о ХС ЛПВП — в 100%. При анализе амбулаторных карт Т.А. Петричко и соавт. [10] наличие показателя общего ХС было зарегистрировано лишь в 39,8% случаев, И.В. Чесноковой [9] — в 22,4%.
Неожиданным оказался факт отсутствия данных ЭКГ за предшествующие 12 мес в 40,1% амбулаторных карт, особенно с учетом высокой распространенности ИБС (85,6%) и ФП (19,2%) у изучаемых пациентов, высокой частоты (94,8%) хотя бы однократного посещения пациентами терапевта и/или кардиолога за анализируемый период времени, а также наличия в поликлиниках технических возможностей для выполнения этого исследования. Данные И.В. Чесноковой [9] свидетельствуют о возможности почти полного охвата подобной категории пациентов ЭКГ.
Выявленную частоту проведения ЭхоКГ (28,1% за весь период наблюдения и 9,5% за предшествующие 12 мес) у пациентов с АГ, по нашему мнению, следу-
ет расценивать как недостаточную, особенно с учетом высокой распространенности АКС, в частности ХСН (72,8%). Недостаточно активно используется и УЗИ БЦА, поскольку атеросклеротическое поражение сосудов встречается у больных с АГ, по данным Т.Ю. Кузнецовой и соавт. [12], с частотой 57,4%, в то время как в настоящей работе установлено, что исследование проводилось за 12 мес только в 1,4% случаев, за весь период наблюдения — в 8,6%. Еще реже выполнялось СМАД (в 0,8% случаев за весь период наблюдения и в 0,3% случаев за предшествующие 12 мес).
Наконец, установлено, что частота выполнения лабораторных и инструментальных исследований выше у пациентов с АКС, что согласуется с данными других авторов [13]. Это позволяет предположить, что целью проведения исследований является не столько стратификация сердечно-сосудистого риска, сколько верификация клинически выраженных АКС и динамическое наблюдение.
Таким образом, с учетом важности максимально полной оценки сердечно-сосудистого риска, раннего выявления и своевременной коррекции модифицируемых факторов риска и поражения органов-мишеней, а также высокой частоты АКС у пациентов с АГ зарегистрированный в анализируемых амбулаторных картах объем обследования следует рассматривать как недостаточный. Причин такой неблагоприятной ситуации может быть несколько.
Во-первых, если исходить из того, что амбулаторная карта полностью отражает весь объем выполненных диагностических исследований, то наиболее очевидной представляется причина недостаточной технической оснащенности муниципальных поликлиник. В некоторой мере этим фактором можно объяснить низкую частоту выполнения ЭхоКГ, УЗИ БЦА, СМАД. Однако измерение АД, ЧСС, роста, массы тела, ОТ и расчет ИМТ не требуют сложного диагностического оборудования, и отсутствие 100% охвата пациентов этими простыми диа -гностическими методами отражает скорее субъективное отношение лечащего врача к необходимости их оценки.
Во-вторых, нельзя исключить, что результаты настоящего исследования могут отражать не только проблему выполнения обследования в необходимом объеме, но и проблему качества регистрации и хранения результатов обследования в амбулаторной карте. Так, сопутствующая документация (выписки из историй болезни, протоколы исследований и т. д.) может хра-
ниться отдельно от амбулаторной карты, в том числе на руках у больного; при этом перенос информации в амбулаторную карту осуществляется далеко не всегда.
Кроме того, в целом формат и структура амбулаторной карты не позволяют врачу регистрировать проведенные исследования таким образом, чтобы иметь возможность быстро оценивать объем обследования, сопоставлять полученные результаты и своевременно планировать дату контроля. Например, в листе профилактических осмотров предусмотрена ежегодная регистрация роста и массы тела пациента, в разделе «Анамнез и дополнения к анамнезу» избыточная масса тела также указана для возможности выбора в качестве фактора риска, но нет графы для регулярной регистрации показателя ИМТ в динамике и оценки абдоминального ожирения [14, 15]. Учет ряда факторов риска и маркеров поражения органов-мишеней (при АГ) в амбулаторной карте не предусмотрен совсем. На основании сказанного выше в качестве наиболее простого решения целесообразна разработка листа-вкладыша в амбулаторную карту пациента с АГ. Е.В. Ощепкова и соавт. [16] предлагают более кардинальное решение проблемы — полный пересмотр макета формализованной амбулаторной карты (в связи с тем, что существующий в настоящее время вариант амбулаторной карты не дает врачу оперативной, целостной информации о больном).
В заключение следует отметить, что методологическая база ведения пациента с АГ в нашей стране находится на высоком уровне: в настоящее время врачи работают уже с четвертым пересмотром национальных КР по АГ, изданы современные Методические рекомендации по диспансерному наблюдению больных с хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их возникновения [4, 17]. Тем не менее настоящее исследование продемонстрировало неблагоприятную ситуацию с качеством обследования пациентов, страдающих АГ, в амбулаторно-поликли-нической практике.
Полученные результаты позволяют предполагать несколько причин этой ситуации. Во-первых, техническое обеспечение муниципальных поликлиник остается недостаточным для максимально полного охвата всех пациентов с АГ необходимыми исследованиями в динамике. Во-вторых, невыполнение физикального обследования в полном объеме свидетельствует о влиянии субъективного фактора на качество проводимой диагностики. И наконец, существующий в настоящее время вариант амбулаторной карты не дает возможности врачу быстро (что важно в условиях поликлиники) и полно оценить объем, результаты выполненного обследования и своевременно назначить дополнительное или контрольное обследование.
ЛИТЕРАТУРА
1. Graham R., Mancher M., Wolman D.M., Greenfield S., Steinberg E . Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington (DC): National Academies Press; 2011. Available at: http://www.nap.edu/ openbook.php?record_id=13058
2. Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.В., Артамонова Г.В., Гатагонова Т.М. и др. Артериальная гипертония
среди лиц 25—64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ. Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. 2014; 13 (4): 4—14.
3. Бойцов С.А., Якушин С.С., Марцевич С.Ю., Лукьянов М.М., Никулина Н.Н., Загребельный А.В. и др. Амбулаторно-поликли-нический регистр кардиоваскулярных заболеваний в Рязанской области (РЕКВАЗА): основные задачи, опыт создания и первые результаты. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013; 9 (1): 4—14.
4. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов). Системные гипертензии. 2010; 3: 5—26.
5. Strazzullo P., D'Elia L., Cairella G., Garbagnati F., Cappuccio F.P., Scalfiet L. Excess body weight and incidence of stroke: meta-ana-lysis of prospective studies with 2 million participants. Stroke. 2010; 41 (5): 418—26.
6. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S., Bautista L., Franzosi M.G., Commerford P. et al . Obesity and the risk of myocardial infarction in 27000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet. 2005; 366 (9497): 1640—9. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)67663-5
7. Чазова И.Е., Жернакова Ю.А., Ощепкова Е.В., Шальнова С.А., Яровая Е.Б., Конради А.О. и др. Распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции больных артериальной гипертонией. Кардиология. 2014; 10: 4—12.
8. Посненкова О.М., Гриднев В.И., Киселев А.Р., Шварц В.А. Клинический аудит качества медицинской помощи больным артериальной гипертонией в поликлинике города Саратова с использованием компьютерной информационно-аналитической системы. Саратовский научно-медицинский журнал. 2009; 5 (4): 548—54.
9. Чеснокова И.В. Анализ эффективности и рациональности фармакотерапии артериальной гипертензии в амбулаторных условиях. Вестник Воронежского государственного университета. Серия: Химия. Биология. Фармация. 2005; 2: 214—22.
10. Петричко Т.А., Шапиро И.А., Островский А.Б., Ушакова О.В. Анализ качества оказания лечебно-диагностической и профилактической медицинской помощи пациентам с артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Хабаровска (данные территориального регистра АГ). Дальневосточный медицинский журнал. 2009; 4: 22—5.
11. Шальнова С.А., Деев А.Д. Масса тела у мужчин и женщин (результаты обследования российской, национальной, представительной выборки населения). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008; 7 (6): 60—3.
12. Кузнецова Т.Ю., Гаврилов Д.В., Цымлякова Л.С., Кириллова А.В., Гусев А.В., Дуданов И.П. Оценка тяжести поражения сосудов при артериальной гипертензии. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2006; 5 (4): 54—63.
13. Посненкова О.М., Киселев А.Р., Гриднев В.И., Шварц В.А., До-вгалевский П.Я., Ощепкова Е.В. Контроль артериального давления у больных гипертонией в первичном звене здравоохранения. Анализ данных регистра артериальной гипертонии. Кардиова-скулярная терапия и профилактика. 2012; 11 (3): 4—11.
14. Подлужная М.Я., Шилова С.П., Арасланова Л.Д, Коршунова Г.Е. Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного. Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2008; 26 (7): 60—70.
15. Хурса Р.В. Содержание и организация работы участкового терапевта: Учебно-методическое пособие. Минск: БГМУ; 2010.
16. Ощепкова Е.В., Евстигнеева С.Е., Гриднев В.И., Довгалевский П.Я. Качество обследования и лечения больных артериальной гипертонией в учреждениях первичного звена здравоохранения (данные регистра артериальной гипертонии). Кардиологический вестник. 2009; XVI (2): 54—8.
17. Бойцов С.А., Чучалин А.Г., ред. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их возникновения: Методические рекомендации. М.: 2014. Available at: http://www.gnicpm.ru/UserFiles/ диспансерное%20наблюдение%20больных%20ХНИЗ%20 СА%20чучалин^
REFERENCES
1. Graham R., Mancher M., Wolman D.M., Greenfield S., Steinberg E. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington (DC): National Academies Press; 2011. Available at: http://www.nap.edu/ openbook.php?record_id=13058
2. Boytsov S.A., Balanova Yu.A., Shal'nova S.A., Deev A.V., Artamon-ova G.V., Gatagonova T.M. et al. Arterial hypertension among individuals of 25—64 years old: prevalence, awareness, treatment and control. By the data from ECCD. Kardiovaskulyarnaya terapiy ipro-filaktika. 2014; 13(4): 4—14. (in Russian)
3. Boytsov S.A., Yakushin S.S., Martsevich S.Yu., Luk'yanov M.M., Nikulina N.N., Zagrebel'nyy A.V. et al. Outpatient register of cardiovascular disease in the Ryazan Region (RECVASA): principial tasks, experience of development and first results. Ratsional'naya farma-koterapiya v kardiologii. 2013; 9 (1): 4—14. (in Russian)
4. Chazova I.E., Ratova L.G., Boytsov S.A., Nebieridze D.V. Recommendations for the management of arterial hypertension Russian Medical Society of Arterial Hypertension and Society of Cardiology of the Russian Federation . Sistemnye gipertenzii. 2010; 3: 5—26. (in Russian)
5. Strazzullo P., D'Elia L., Cairella G., Garbagnati F., Cappuccio F. P. , Scalfiet L. Excess body weight and incidence of stroke: meta-anal-ysis of prospective studies with 2 million participants. Stroke. 2010; 41 (5): 418—26.
6. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S., Bautista L., Franzosi M.G., Com-merford P. et al . Obesity and the risk of myocardial infarction in 27000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet. 2005; 366 (9497): 1640—9. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)67663-5
7. Chazova I.E., Zhernakova Yu.A., Oshchepkova E.V., Shalnova S.A., Yarovaya E.B., Konradi A.O. et al. Prevalence of cardiovascular risk factors in Russian population of patients with arterial hypertension . Kardiologiya. 2014; 10: 4—12. (in Russian)
8. Posnenkova O.M., Gridnev V.I., Kiselev A.R., Shvarts V.A. Clinical audit of medical care quality by computer informational analytical system in patients with hypertension followed in Saratov polyclinic. Saratovs-kiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. 2009; 5 (4): 548—54. (in Russian)
9. Chesnokova I.V. The analysis of efficiency and rationality pharmacological therapy arterial hypertension in out-patient conditions . Vest-nik Voronezhskogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: Khimiya. Biologiya. Farmatsiya. 2005; 2: 214—22. (in Russian)
10. Petrichko T.A. , Shapiro I.A., Ostrovskiy A.B., Ushakova O.V. Medical, diagnostic and preventive services to hypertensive patients in out-patients setting of Khabarovsk (data of regional AH register). Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal. 2009; 4: 22—5. (in Russian)
11. Shal'nova S.A., Deev A.D. Body mass in men and women (results of a survey of Russian, national, representative sample of the population). Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika. 2008; 7 (6): 60—3. (in Russian)
12. Kuznetsova T.Yu., Gavrilov D.V., Tsymlyakova L.S., Kirillova A.V., Gusev A.V., Dudanov I.P. Evaluation of severity of vessels lesions in arterial hypertension . Regionarnoe krovoobrashchenie i mikrot-sirkultatsiya. 2006; 5 (4): 54—63. (in Russian)
13. Posnenkova O.M., Kiselev A.R., Gridnev V.I., Schvarts V.A., Dovga-levskiy P.Ya., Oshchepkova E.V. Blood pressure control in primary care patients with arterial hypertension: analysing the Hypertension Register data Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2012; 11 (3): 4—11. (in Russian)
14. Podluzhnaya M.Ya., Shilova S.P., Araslanova L.D, Korshunova G.E. Basic requirements for the registration of outpatient medical records . Zamestitel' glavnogo vracha: lechebnaya rabota i meditsinskaya ekspertiza. 2008; 26 (7): 60—70. (in Russian)
15. Khursa R.V. The Content and Organization of Work of the Local Therapist: A Teaching Aid [Soderzhanie i organizatsiya raboty uchastkovogo terapevta: Uchebno-metodicheskoe posobie]. Minsk: BGMU; 2010. (in Russian)
16. Oshchepkova E.V., Evstigneeva S.E., Gridnev V.I., Dovgalevskiy P.Ya. The quality of examination and treatment of patients with arterial hypertension in primary health care facilities (the data from the Registry for Arterial Hypertension). Kardiologicheskiy vestnik. 2009; IV (XVI) (2): 54—8. (in Russian)
17. Boytsov S.A., Chuchalin A.G., eds. Dispensary Observation of Patients with Chronic Non-communicable Diseases and Patients with a High Risk of their Occurrence: Guidelines [Dispansernoe nably-udenie bol'nykh khronicheskimi neinfektsionnymi zabolevaniyami i patsientov s vysokim riskom ikh vozniknoveniya: Metodicheskie rekomendatsii]. Moscow: 2014. Available at:http://www.gnicpm. ru/UserFiles/диспансерное%20наблюдение%20больных%20 ХНИЗ%20СА%20чучалин^ (in Russian)
Поступила (received) 16.02.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.33-002-022:579.735.12]-074:543.42.062
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МАСС-СПЕКТРОМЕТРИИ И ИНФРАКРАСНОЙ СПЕКТРОМЕТРИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ 13С-УРЕАЗНОГО ДЫХАТЕЛЬНОГО ТЕСТА НА HELICOBACTER PYLORI
Плавник Р.Г.1, Невмержицкий В.И.1, Буторова Л.И.2, Плавник Т.Э.3
ЗАО «Центр "Анализ веществ"» 107045, г. Москва; 2ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, г. Москва; 3ГБУЗ «Городская поликлиника № 195» Департамента здравоохранения Москвы, 121614, г. Москва
Для корреспонденции: Плавник Роман Генрихович — канд. мед. наук, зам. директора по науке; e-mail: plavnik@casmos.ru
В настоящее время наиболее точным и эффективным методом измерения изотопного отношения углерода при выполнении 13С-уреазного дыхательного теста (13С-УДТ) на Helicobacter pylori является масс-спектрометрия, широкое применение которой ограничено высокой ценой и сложностью в эксплуатации оборудования. В последние годы появились финансово менее затратные методы проведения изотопного анализа при выполнении 13С-УДТ, основным из которых считается инфракрасная спектрометрия (ИК-спектрометрия). С целью сравнительной оценки эффективности ИК-спектрометрии по отношению к масс-спектрометрии нами выполнен 13С-УДТу 20 добровольцев (6 мужчин и 14 женщин в возрасте от 18 до 60 лет) с параллельным применением масс-спектрометрии и ИК-спектрометрии. Установлено, что ИК-спектрометрия обладает высокой точностью (94—96%), чувствительностью (до 100%) и специфичностью (87,5%), что позволяет высоко оценить ее перспективы в качестве метода проведения 13С-УДТ, альтернативного масс-спектрометрии, особенно при массовых обследованиях в амбулаторных условиях.
Ключевые слова: 13С-уреазный дыхательный тест; 13С-мочевина; Helicobacter pylori; масс-спектрометрия; инфракрасная спектрометрия.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (9): 42—45.
