CC BY
44
Ь^ЙЯШЯЯИИВ
lb.Nr.:, 2009 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ ГИПСр'ГСПЗМЯ
Контроль качества медицинской помощи больным гипертонической болезнью с использованием международных профилей индикаторов качества в амбулаторно-поликлинических учреждениях
L
Самарской области
В.П. Куличенко1, Е.И. Полубенцева1, М.С. Буклешева1, Д.В. Дупляков2
'Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области, Самара, Россия
Самарский областной клинический кардиологический диспансер, Самара, Россия
Куличенко В.П. — к.м.н.. заместитель председателя 11равительства Самарской области, министр здравоохранения и социального развития Самарской области; Полубенцева Е.И. д.м.н., профессор, заместитель министра, руководитель департамента организации медицинской помощи населению; Буклешева М.С. к.м.н.. заместитель директора MHAII; Дупляков Д.В. д.м.н., шместитсль главного врача Самарского областного клинического кардиологического диспансера.
Контактная информация: Самарский областной клинический кардиолог ический диспансер, ул. Аэродромная, д. 43. Самара, Россия, 443070. Тел.:+7 (846) 373-70 82. Факс: +7 (846) 268 95 02 (Дупляков Дмитрий Викторович).
Резюме
Цель исследования —оценка соблюдения международных клинических стандартов по лечению артериальной 1ертензии в амбулаторно-поликлинических учреждениях Самарской области. Материалы и методы. В исследование включались пациенты обоего пола в возрасте 18-60 лет с диагнозом «гипертоническая болезнь» (Г Б) в листе заключительных диагнозов в амбулаторной карте в 5 амбулаторно-поликлинических учреждениях Самарской области. Для анализа первичной медицинской документации была разработана специальная контрольная карта, а также инструкция по порядку анализа качества медицинской помощи больным ГБ в амбулаторно-поликлинических 'чреждениях с использованием индикаторов качества для врачей-экспертов. Результаты. I {елевой уровень артериального давления (АД) (менее 140/90 мм рт. ст.) достигнут менее, чем у трет и курируемых больных (28 %); достижение целевого уровня показателей лннидного обмена отмечено только у 28 % пациентов. Выполняется 76 % требуемого перечня обязательных диагностических мероприятий; суточное мопиторирование АД выполняется у 17 % больных, 'льтразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий у 2S %, >хокардиографическое исследование у 60 %, исследование микроальбуминурии у 15 %. Выводы. Необходимо повышение уровня профессиональных знаний врачей-терапевтов и врачей общей практики в области доказательной медицины, дополнительное образование врачей по современной фармакотерапии. Необходимо создание технических условий для повышения доступности струментальных и лабораторных методов обследования. Ключевые слова: артериальная гипертензия, клинические стандарты, амбулаторно-поликлинические учреждения, индикаторы качества.
Use of international quality indicators in the quality control of medical care in hypertensive patients in out-patient clinics of Samara region
V.P. Kulichenko', E.I. Polunebtseva1, M.S. Buklesheva1, D.V. Duplyakov2
Ministry of Health and Social Development of Samara Region, Samara, Russia
Russia Samara Region Cardiology Clinic, Samara, Russia
Corresponding author: Samara Region Cardiology Center, 43 Acrodromnaya si.. Samara. Russia. 443070. ['hone: +7 (846) 373 70 82. Fax: +7(846) 268-95-02 (Dmitry V. Duplyakov. Ml). PhD. Medical Dieector of Sainara Region Cardiology Center).
Abstract
Objective. To assess international standards for hypertension management compliance in out-patient departments in Samara region. Design and methods. Patients 18 60 years old with the diagnosis «hypertension» indicated in the ambulatory history cases were included. A special assessing card and instruction for medical care quality assessment for the experts were developed. Results. Only 28 % of patients achieved target blood pressure (< 140/90 mmHg) and target cholesterol level. Only 76% of compulsory diagnostic methods are carried out, among them only 17 % of patients undergo 24-hour blood
гипертензия
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
pressure monitoring, 28 % — doppler examination of neck vessels, 60 % — echocardiography, 15% — microalbuminun test. Conclusion. Thus, improving professional education and knowledge of evidence-based medicine and pharmacoloj and providing sufficient and available diagnostic instrumental and laboratory devices seem to be necessary. Key words: hypertension, clinical standards, out-patient clinics, quality indicators.
Статья поступила « редакцию: 12.10.09. и принята к печати: 16.10.09.
Введение
Гипертоническая болезнь (ГБ) широко распространена среди населения Российской Федерации (РФ) и является одной из наиболее значимых медико-социаль-ных проблем. Этим заболеванием страдает около 40 % взрослого населения РФ. Как известно, ГБ — важнейший фактор риска развития инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), преимущественно определяющих высокую смертность в стране 11 ].
По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы "Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации", распространенность ГБ среди населения за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5 % [2]. При этом принимают антигипертензивные препараты 59,4 % больных ГБ, из них эффективно лечится 21,5 % пациентов [3].
Смертность населения Самарской области в 2007 году от сердечно-сосудистых заболеваний (СС'З) составляет 777 на 100 000 населения, что несколько ниже, чем по РФ в целом (829), но значительно выше, чем в развиты европейских странах (510). По данным МИЛИ, Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, ежегодно регистри-
Табяица 1
ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО 1 И П К РТО Н И Ч I-.C К() Й li<WIК.ЗН Ь Н)
• Достижение целевого уровня АД
• Проведение стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений
• Исследование общею холестерина в крови
• Исследование уровня ЛГИIII в крови
• Исследование уровня калия в крови
• Исследование уровня креатинина в крови
• Исследование клиренса креатинина (проба Реберга)
• Исследование уровня глюкозы крови
• Общий анализ мочи
• Исследование на микроальбуминурию
• Проведение ЭКГ
• Проведение ")хоКГ
• Проведение УЗИ брахиоцсфальных сосудов
• Проведение суточного мониторирования АД
• Проведение офтальмоскопии
• Назначение гипотензивной терапии
• Назначение гиполипидемической терапии
• Назначение ацетилсалициловой кислоты
• Проведение диспансерного наблюдения в течение последних 12 мес.
Примечание: АД — артериальное давление; JII II II I линопро-геиды низкой плотности; ЭК1 электрокардиографическое исследование; ЭхоКГ '««кардиографическое исследование; УЗИ ультразвуковое исследование.
руется более 1 млн. посещений к врачам в связи ГБ, которая лидирует в числе наиболее затратны нозологий.
Все это обусловливает исключительную актуал! ность оптимизации ведения больных ГБ, необходимое! кот роля соблюдения международных клинических ста! дартов, без чего невозможно повысить эффективное! лечения, снизить частоту ИМ и МИ, и, следователь!« смертность населения от ССЗ.
Материалы и методы
И исследование включались пациенты обоего пола возрасте 1X 60 лет при наличии в листе заключительны диагнозов в амбулаторной карте клинического диагно: ГБ (коды МКБ-10 110-113.9), а также не менее дву записей о посещениях врачей терапевтических спеш альностей в течение года.
Первоначально, на основании клинических рекоме! даций ВНОК и Европейского общества кардиологов [! 4], а также требований стандарта медицинской помош больному ГБ (приказ МЗСР РФ № 254 от 22.11.20041 был сформирован профиль индикаторов качества (ИИ ведения больных ГБ (табл. 1).
Для каждого ПК были разработаны подробны описания порядка измерения при анализе первично медицинской документации. Пример описания одна из них (исследование общего холестерина крови) пре: ставлен в таблице 2.
В дальнейшем для анализа первичной медицински документации была разработана специальная кош рольная карта, а также инструкция по порядку анагнг качества медицинской помощи больным ГБ в амбулато| но-поликлинических учреждениях с использованием И для врачей-экспертов. Порядок проведения экспертиз был регламентирован приказом Министерства здраи охранения и социального развития Самарской облает Первичная обработка контрольных карт проводила МИАЦ Министерства здравоохранения и социально! развития Самарской области.
Результаты и обсуждение
Исследование было проведено в 5 амбулаторно-ш ликлинических учреждениях Самарской области. Bcei было проанализировано 317 контрольных карт, из них9 (30,6 %) мужчин (средний возраст составил 49,7 года) 220 (69,4 %) женщин (средний возраст 52,3 года).
В отличие от данных, полученных в исследовани ЭПОХА АГ [5], более У* проанализированных бол| пых имели ГБ II и III степеней, что свидетельствует длительном анамнезе, низкой эффективности кураци пациентов, отсутствии надлежащей диспансеризаци лиц с ГБ I степени и, как следствие, более высоком рис« развития фатальных осложнений ГБ (табл. 3).
! ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
описание порядка измерения уровня общего холестерина крови
гипертеизия
ТаСтща
Индикатор качества Исследование общего холестерина кроки
Определение И К Доля больных гипертонической болезнью, у которых проведено исследование уровня общего холестерина в крови в течение последних 3 лет
Метод вычислении Числитель: А Число больных гипертонической болезнью, обратившихся к врачу поликлиники в течение текущего года, у которых исследован общий холестерин крови
Знаменатель: 1> Общее число больных гипертонической болезнью, обратившихся к врачу поликлиники в течение текущего года
Формула Формула Ь
| Областьприменения ИК Оценка правильности диагностики
[ Целевое значение ИК 100%
Источники обосновании целевого уровня European Society of Hypertension-European Society of Cardiology 2007 guidelines for the management of arterial hypertension // Eur. Heart .1. —2007. Vol. 2H. P. 1462 1536.
Примечание: ИК — индикатор качества.
Таблица
OI,шля характеристика обследованной группы
Параметры Число больных
абс. %
ГБ 1 степени (140-159/90-99 мм рт. ст.) 75 23,7
| ГБ II степени (160-179/100-109 мм рт. ст.) 189 59,6
ГБ III степени (> 180/> 110 мм рт. ст.) 48 15,1
Степень ГБ не указана 5 1.6
j Дислипидемин 92 29,3
Сахарный диабет тип 2 44 13,9
; Перенесенный инфаркт миокарда 19 6
Стенокардия 63 19,9
17 5,4
' Риск развитии сердечно-сосудистых осложнений
Риск обычный или низкий 26 8,2
Риск средний 118 37,2
Риск высокий или очень высокий 170 53,6
Риск не установлен 0 0
Не указано 3 0.9
Уровень общего холестерина крови (п = 300)
Менее 4,5 ммоль/л 84 28
Более 4,5, но менее 6 ммоль/л 154 51,3
6 ммоль/л и выше 62 20,7
Уровень ЛПНП в крови (п = 193)
Менее 2,5 ммоль/л 80 41,5
Более 2,5 ммоль/л ИЗ 58,5
Примечание: ГБ гипертоническая болезнь: ОНМК кости.
острое нарушение мозговой) кровообращения; ЛПНП липопротеиды низкой
Среди важных факторов риска развития фатальных пояснений ГБ у трети была диагностирована дисли-демия, у 14 %— сахарный диабет. При этом данные о распространенности данных факторов риска среди ьных ГБ соответствуют результатам фармако ншдетского исследования больных артериальной гипер-)нией в России (ПИФАГОР II), проведенного в 2004 г. [6]. В исследовании ПИФАГОР 35,9 % пациентов имели гслипидемию и 14 % сахарный диабет. Более половины пациентов Самарской области имеют высокий риск развития ИМ или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Каждый пятый
пациент с ГБ страдает также стенокардией, а 6% уже перенесли ИМ или МИ (в исследовании ПИФАГОР 10,2 %, 23 % и 4,6 % соответственно).
Анализ выполнения международного стандарта обследования
В таблице 4 представлены данные о полноте выполнения международного и федерального стандартов обследования больных ГБ. Доля выполнения стандартного но международным требованиям объема обследования составила 67,4 %, федерального стандарта — 76 %. При этом причину невыполнения диагностического исслсдо-
гипертемзия
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Таб.чищ
ЧАСТОТА ИЫПО.ШПН1Я СТАНДАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ Г ИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Индикатор качества обследования больного гипертонической болезнью Доля обследованных (%) Причина невыполнения исследования
Технически не доступно Отказ пациента Не указала
Исследование уровня общего холестерин крови 94,7 53 23,5 23,5
Исследование ДПНП 39,1 - - -
Исследование калия в крови 31,9 35,7 3,8 60,6
Исследование креатинина в крови 70,7 27,5 7,7 64,8
Исследование клиренса креатинина 15,8 41,6 3,4 55
Исследование глюкозы крови 92,4 31,8 4,5 63,5
Проведен общий анализ мочи 96,2 20 К) 70
Исследована микроальбуминурия при отсутствии белка в общем анализе мочи 14,Х 51,5 - 48,5
Проведено ЭКГ 98,4 - - -
Проведено ЭхоКГ 59,9 20,3 8,9 70,7
Проведено УЗДГ брахиоцефальных артерий 28,4 41,3 - 58,7
Проведено суточное мониторированис АД 17,4 72,1 - 27,9
Проведена офтальмоскопия 88,6 - - -
Итого 53,7 39,9 7,9 54,3
Примечание: Jll IIIII лииопротсиды низкой плотности; "Ж1 )лсктрокардиофафическое исследование; ЭхоКГ эхокардиографичеа исследование; УЗД1 ультразвуковое доннлерографическое исследование; ЛД артериальное давление.
вамия, включенного в федеральный стандарт, не могут указать более 50 % врачей.
Из мероприятий, регламентированных в качестве обязательных федеральным стандартом медицинской помощи, у трети больных не проведено исследование содержания калия в сыворотке крови, что делает невозможным обеспечение безопасности больного при проведении лекарственной терапии диуретиками и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (Л11Ф), а также не позволяет своевременно диагностировать хроническую почечную недостаточность (ХИН).
Также монигорирование почечной функции невозможно без информации об уровне креатинина и скорости клубочковой фильтрации (клиренс креатинина). Содержание креатинина (обязательное по регламенту федерального стандарта) исследовано у 71 % больных, что совершенно недостаточно. Это не позволяет мони-торировать функцию почек и своевременно начинать лечение ХПН.
Клинический стандарт обследования больного ГБ включает обязательное исследование липндного профиля крови, что, поданным нашего исследования, было
выполнено только у 1/3 пациентов. Важность данж информации трудно переоценить, так как ее отсутсти не позволяет определять стратегию гиполипидемичеси терапии и мониторировагь достижение целевых уровш показателей липидного обмена.
К малодоступным исследованиям следует отнес] суточное монигорирование АД (17%), исследовага микроальбуминурии (15%). Также обращает вним нис относительно редкое выполнение ультразвуков*)! допплерографического исследования (УЗДГ) брахиоц фальных артерий (30 %), необходимое для своевреме ного предотвращения OHM К.
Оценка эффективности медикаментозного лечени
В таблице 5 представлена частота назначения ai тигипертензивных средств, включенных в число обян тельных в международных клинических рекомендация пациентам ГБ в ЛГ1У Самарской области в сравнении данными по РФ и Ульяновской области [7]. Видно, ч частота назначения основных классов лекарственнь средств не отличается от аналогичной но другим реп онам РФ, за исключением более частого использован!
Таблиц
Ч А< К ) Г А II A3 IIАЧ ЕIIН Я AII Г HI III IЕ PIE II3 И КIIЫ X Л Е К A PC Г ВЕН IIЫ X С Р ЕДСТВ
Классы лекарственных средств Самарская область (п = 317) Исследование ПИФАГОР II (п = 3554) Ульяновская область (п = 681)
Число больных (%)
Ингибиторы АПФ 68,К 72,6 84,6
Бега-блокаторы 56,8 34 27,8
Диуретики 56,5 31 66,1
Антагонисты кальция 23 22 28,2
Блокагоры рецепторов ATM 10,1 0,4 0
Ал ьфа-адреноблока 1 оры 6,3 13 0,9
Центральные антиадренергические 0,6 14 8,8
Примечание: ЛИФ ангиотензин-превращающий фермент; AI M ангиотензин II.
Том
20WP
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
( блокаторов рецепторов к ангиотензину II (АТП). Таким зазом, данные свидетельствуют о хорошей осведомленности врачей амбулаторного звена о современных | Методах фармакотерапии артериальной гипертонии.
Не получают лечение только 0,6 % пациентов ги-знической болезнью, почти 90% больных состоя ! . на диспансерном наблюдении н регулярно обследу-гся участковыми терапевтами. Однако, несмотря на >ведение современной лекарственной терапии и ематическое наблюдение, эффективность лечения гается низкой. Уровень АД менее 140/90 мм рт. ст. гигнут, поданным нашего исследования, только у 28 % больных (табл. 6).
Таблица 6
частота достижения целевого уровня артериального давления
Достижение артериального давлении < 140/90 мм рт. ст. Число больных (%)
Самарская область 28,1
Исследование ПИФАГОР II 42,3
Нижегородская область |7| К)
ВНОК |2| 21,5
США |8| 34
Этот факт нуждается в дополнительном осмыслении и, возможно, проведении специальных дополнительных исследований причин столь низкой эффектности лечения больных ГЬ. С учетом достоверно установленной прямой корреляции между уровнем систолического АД и частотой ИМ и МИ в популяции включительно важно определить причины неудовлетворительных результатов лечения. Интересно, что доступные в литературе единичные сведения о частоте достижения целевого уровня АД среди пациентов ГЬ подтверждают наши данные. В C HIA этот процент составляет 34% и задачей системы здравоохранения в области борьбы с ССЗ (Программа «Healthy People») 1ется улучшение этого показателя к 2010 г. до 50 % [8,9].
В качестве возможных причин неудовлетворительного результата можно предположить несоблюдение пациентами правильности и регулярности приема йсарственных средств, недостоверность информации фирм-производителей об эффективности препаратов, зетствие используемых препаратов, особенно джс-нериков, составляющих на российском рынке 78 95 %, 5уемым критериям качества, или принципиальное отсутствие в современной фармакопее лекарственных едств, достаточных для стабильного и длительного мПроля АД. Для ответа на эти вопросы необходимы дополнительные исследования.
Гиполипидемические препараты, в соответствии с эмендациями ЕОК, «должны получать больные ар-эиальной гипертонией, у которых диагностированы рдечио-сосудистое заболевание или сахарный диабет
ипсртснзия
тип 2 (для достижения уровня в крови общего холестерина менее 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ЛПНП менее 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) и ниже), а также те больные артериальной гипертонией, у которых не выявлено сердечно-сосудистое заболевание, но у которых установлен высокий сердечно-сосудистый риск (> 20% риска ИМ или OI IМ К в течение 10 лет) даже при исходно нормальных уровнях общего холестерина и ЛПНП» [4].
Поданным нашего исследования, терапиюстатина-ми получают 157 пациентов (49.5 %) ГЬ. Учитывая, что 53,6% имеют высокий риск развития ИМ или ОНМК (табл. 3), исследование показало, что доктора правильно определяют показания к назначению статинов. Однако количественные данные об уровне общего холестерина и ЛПНП говорят о недостаточной эффективности гипо-липидемической терапии. Так, целевой уровень общего холестерина имеют только 28 % обследованных, а целевой уровень ЛПНП — 41,5 %.
Выявленные несоответствия показывают необходимость проведения дополнительного изучения правильности назначения статинов у больных ГЬ с целью определения причины низкой эффективности столь важного и дорогостоящего лечения (качество применяемых лекарственных средств, правильность дозировок лекарственных средств, выполнение пациентами рекомендаций врачей и прочее).
Еще один важный вопрос —дезагрегантная терапия. В соответствии с рекомендациями ЕОК:
• «дезагрегантная терапия, в частности, низкими дозами аспирина, должна быть назначена больным АГ, перенесшим ИМ или ОНМК, при условии, что это не увеличивает риск кровотечения;
• низкие дозы аспирина необходимо назначить больным АГ, не имеющим в анамнезе ССЗ, если они старше 50 лет, имеют умеренное повышение уровня креатинина в крови или высокий риск развития ИМ и ОНМК;
• в целях минимизации риска кровотечений терапию дезагрегантами следует начинать только после достижения контроля АД».
В нашем исследовании ацетилсалициловую кислоту получали 70 % пациентов с ГЬ, однако целевой уровень АД достигнут только у 28 % пациентов, что делает лечение аспирином небезопасным. Необходимо дополнительное изучение правильности проведения терапии дезагрегантами при ГЬ врачами амбула горно-пол икли-и и чес к и х у ч режде! i и й.
Выводы
1.1 Доведенное исследование качества медицинской помощи больным ГЬ в амбулаторно-иоликлинических учреждениях Самарской области продемонстрировало недостаточную эффективность лечения целевой уровень АД (менее 140/90 мм рт. ст.) достиг нут менее, чем у трети курируемых больных (28 %).
2. Выявлено несоблюдение федеральных стандартов оказания медицинской помощи больным ГЬ по объему обязательных диагностических мероприятий (выполняется 76 % гребуемого перечня услуг), технически доступным в системе областною здравоохранения.
RMRBH
гипертензия
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
3. Необходимо создание технических условий для повышения доступности таких исследований, как суточное мониторирование АД (выполняется у 17 % больных), УЗДГ брахиоцефальных артерий (28 %), ЭхоКГ (60 %), исследование микроальбуминурии (15 %).
4. Необходимо повышение уровня профессиональных знаний врачей-терапевтов и врачей общей практики в области доказательной медицины, о чем свидетельствует игнорирование врачами ряда необходимых исследований, технические возможности для проведения которых имеются (исследование содержания калия в сыворотке крови, креатинина, оценка клиренса креатинина).
5. Терапию статинами получает практически каждый второй пациент, при этом достижение целевого уровня показателей липидного обмена отмечено только у 28 % пациентов.
6. Обращает на себя внимание также значительная частота проведения дезагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой (у 70 %) больных ГБ в го время, как АД контролируется только у 28 %. Это свидетельствует
0 необходимости дополнительного образования врачей по современной фармакотерапии.
Литература
1. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной г ипертонии к Российской Федерации. Первый доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всерос-синекого научною общества кардиологов и Межведомственного совета но сердечно-сосудистым заболеваниям// Клннич. фармакология и терапия. — 2000. № 3. — С. 3 30.
2. Диаг ностика и лечение артериальной i инертен ши. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваск. гера-иия и профилактика, Прил. 2. 2008. №7. С. 6 32.
3. Шальнова С.А.. Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленное i ь, прием антпгипертензнвных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Рос. кардиол. жури. 2006. № 4. — С. 45-50.
4. Guidelines for the management of arterial hypertension: luiropean society of hypertension and European society of cardiology// Гиг.
1 lean J. — 2007. — Vol. 28, № 12. P. 1462 1536.
5. Агеев Ф.Т.. Фомин И.В.. Мареев К).В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в европейской части Российской Федерации. Данные исследования Г)ПС)ХА, 2003 г.// Кардиология. 2004. №11. С. 50-53.
6. Белоусов К).Б., Леонова М.В.. Белоусов Д.Ю. и др. Результаты фармако шидемиоло! ического исследования больных артериальной гипертонией в России (ПИФАГОР II)// Качественная клннич. практика. — 2004. — № I. — С. 17 27.
7. Серов В. А., Рузов В.П.. Горбунов В.И. и др. Фармако ж идем ио-логия гипертонической болезни в Ульяновской области // Артериальная гипертензия. 2005. Т. 11, № I. С. 15-22.
8. JNC 7 Express. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, anil treatment of high blood pressure. U.S. department of health and human services. National Institutes of Health. National Heart. Lung, and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program. N111 Publication No. 03 5233. May 2003.
l>. Healthy People 2010 // http://www.liealthypeople.gov. 2008.
