CC BY
77
152
Российский педиатрический журнал. 2017; 20(3) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-3-152-155
социальная педиатрия
© БАЛАШОВА Е.А., 2017 УДК 614.2:616-053.3-082-039.57
Балашова Е.А.
КАЧЕСТВО ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА жИЗНИ В ПОЛИКЛИНИКЕ
Самарский государственный медицинский университет Минздрава России, 443099, г. Самара, Россия, ул. Чапаевская, д. 89
Проведена оценка качества оказания медицинской помощи детям первого года жизни в детской поликлинике по наличию в форме № 112/у данных обязательный: к отражению: масса и длина тела при рождении, продолжительность естественного вскармливания, масса и длина тела в возрасте 12 мес. Методом сплошной выборки отобраны формы №112/у 230 детей в возрасте 13 лет и 210 детей в возрасте 3 лет (всего 440 детей). Установлено, что антропометрические показатели при рождении отражены у большинства детей: масса тела при рождении не отражена только у 2,9% детей 1-й группы и у 0,9% детей 2-й группы, длина тела при рождении не указана у 3,8 и 1,3% детей соответственно. В возрасте 12 мес даннык антропометрии отсутствовали у 15,7% (масса) и 18,1% (длина) детей 1-й группы и у 20,4% (масса) и 21,3% (длина) детей 2-й группы. Таким образом, практически у 20% детей невозможно оценить уровень физического развития в возрасте 1 года. В тех случаях, когда антропометрические показатели были отражены, более чем у 80% детей не проведен анализ физического развития. Продолжительность грудного вскармливания не указана у 22,9% детей 1-й группы и у 45,7% детей 2-й группы. С рождения на искусственном вскармливании находились 3% детей, при этом расчет питания не обнаружен ни в одном случае. У детей 1-й группы в 4,8% случаев общий анализ крови на первом году жизни ни разу не проводили, во 2-й группе число таких детей составило 1,7%. Всего зарегистрировано 5,2% отказов от вакцинации в 1-й группе детей. За 10 лет частота отказов возросла до 11,7%, ни в одном случае форма отказа не быта прикреплена к форме № 112/у.
Ключевые слова: дети; диспансеризация; поликлиника; качество медицинской помощи. Для цитирования: Балашова Е.А. Качество диспансеризации детей первого года жизни в поликлинике. Российский педиатрический журнал. 2017; 20 (3): 152-155. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20 (3)-152-155
Balashova E.A.
THE QUALITY oF PRoPHYLACTIc cHEcK-UPS of FIRST-YEAR oLD BABIES IN THE oUTPATIENT SETTING
Samara State Medical University, 89, chapaevskaya str., Samara, 443099, russian Federation
Quality of healthcare on the first year of life in the outpatient setting was evaluated by availability of obligatory data in medical forms of230 13-year-old children (group I) and 210 3-year-old children (group II): body weight and body length at birth and at the age of 12 months, the duration of breastfeeding. There was executed the assessment of the quality of medical care for infants of the first year of life in a children's polyclinic according to the presence in the form 112/u data that are mandatory for the reflection: body weight and body length at birth, duration of the natural feeding, body weight and body length at the age of 12 months. By means of the method of continuous sampling, forms 112 /u have been selected for 230 children of 13 years and 210 children of 3 years (440 in total). Anthropometric parameters at birth are reflected in the majority of children: weight at birth is not reflected only in 2.9% of children in group 1 and in 0.9% of children in group 2; the birth body length is not indicated in 3.8% and 1.3% of children, respectively. At the age of 12 months anthropometric data were absent in 15.7% (for weight) and 18.1% (length) of children in group 1 and 20.4% (for weight) and 21.3% (length) in the 2nd group of children. Thus, practically in 20% of children it is impossible to estimate the level of physical development at the age of 1 year. In those cases when anthropometric indices were reflected, in more than 80% of children an analysis ofphysical development was not executed. The duration of breastfeeding was not reported in 22.9% of children of group I and in 45.7% of group II. 3.0% of children are formula-feeding from the birth but calculation of the formula was not found. Complete blood count during the first year of life was not performed in 4.8% of children of group I and in 1.7% of children of group II. Parents of children from the group I refused vaccination in 5.2% of cases. During ten years, the failure rate increased up to 11.7%. In no case, the waiver was attached to medical forms.
Key words: children; prophylactic check-up; outpatient setting; quality of medical care For citation: Balashova E.A. The quality of prophylactic check-ups of first-year old babies in the outpatient setting. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2017; 20(3): 152-155. (In Russian). DOI: http://dx.doi. org/10.18821/1560-9561-2017-20-3-152-155
For correspondence: Elena A. Balashova, MD, Phd, associate professor of the department of hospital pediatrics of the Samara State Medical University, 89, chapaevskaya str., Samara, 443099, russian Federation. E-mail: mine22@yandex.ru Information about authors:
Balashova E.A., https://orcid.org/0000-0001-5766-6741
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgement. The study had no sponsorship.
Received 22.03.2017 Accepted 20.04.2017
Для корреспонденции: Балашова Елена Анатольевна, канд. мед. наук, доцент каф. госпитальной педиатрии СамГМУ Минздрава России, е-mail: mine22@yandex.ru
Russian pediatric journal (Russian journal). 2017; 20(3) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-3-152-155
153.
social pediatrics
едущее звено в системе оказания медицинской помощи детям - детская поликлиника, которая выполняет основной объем профилактической и лечебно-диагностической помощи детям и определяет выполнение принципа непрерывности и преемственности медицинской помощи. Качество диспансеризации детского населения - одна из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения, при этом группа детей первого года жизни представляет особую важность [1]. В соответствии со Стратегией действий в интересах детей Самарской области в 2014-2017 гг., одно из основных направлений оказания медицинской помощи детям включает:
- совершенствование системы наблюдения за детьми первого года жизни в амбулаторно-поликлинических условиях для выявления детей, подверженных риску задержки двигательного, речевого и когнитивного развития, и своевременного оказания им медицинской помощи;
- развитие технологий комплексной диагностики и ранней медико-социальной помощи детям с отклонениями в развитии и здоровье.
Целевой показатель по охвату детей профилактическими медицинскими осмотрами на 2017 г. составляет 99%.
До последнего времени оценку профилактической работы участковых врачей-педиатров проводили по количественным показателям в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 19.04.2007 г. № 283:
- охват дородовыми патронажами беременных;
- охват патронажем детей первого года жизни;
- полнота охвата профилактическими осмотрами детей;
- полнота охвата профилактическими прививками детей в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок;
- удельный вес числа детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании.
Однако в соответствии со вступающим в силу приказом Минздрава России от 15.07.2016 г. № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» основными критериями качества медицинской помощи в амбулаторных условиях стали ведение медицинской документации и качество осуществления диспансерного наблюдения.
Введение критерия качества заполнения амбулаторной карты (заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой) позволяет однозначно отождествлять качество медицинской помощи с качеством ведения медицинской документации, а также диктует необходимость не механического ее заполнения, а отражения клинического мышления врача [2]. Переход от оценки диспансеризации по объемным показателям на качественные, отражающие состояние здоровья населения, позволит повысить ее результативность [3].
На сегодняшний день остаются определенные проблемы в диспансерном наблюдении детей. Результаты небольшого числа исследований показывают недостаточную профилактическую направленность работы участковых педиатров. Так, в исследовании
А.Н. Гасанова показано, что охват профилактическими осмотрами детей и подростков в среднем составил 88,7%, регулярность диспансерного наблюдения детей участковыми педиатрами - 74,4% [4]. Экспертная оценка качества диспансерного наблюдения выявила, что 23,1% детей наблюдали нерегулярно, обследование проводили несвоевременно (19,9%) и в неполном объеме (23,6%) [4]. По данным экспертных оценок, в 46,3% случаев отмечены дефекты ведения амбулаторной карты пациента: недостаточное описание анамнеза заболевания - в 23,2%, отсутствие записей заведующего отделением по контролю лечения
- в 37,4 %, некачественное оформление эпикризов -в 13,4%. Отмечено отсутствие данных об исходе заболевания, в ряде случаев не выданы рекомендации родителям больного ребенка, а также не соблюдена преемственность в обследовании и лечении больных детей между амбулаторно-поликлиническими и стационарными лечебными учреждениями. [5]. По данным исследования Ж.В. Гудиновой и соавт. [6], качество комплексной оценки во многих регионах РФ, в том числе и в Самарской области остается низким. Несмотря на постулирование профилактического направления работы педиатрической службы как основного, в соответствии с отраслевыми нормами времени на выполнение работ (приказ Минздрава РФ от 02.06.2015 г. № 290н) на посещение с профилактической целью отводят только 60-70% нормы времени первичного посещения, т. е. 9-10,5 мин.
Материалы и методы
Проведена оценка реального уровня оказания медицинской помощи детям в детской поликлинике по результатам изучения историй индивидуального развития (форма № 112/у). Для ее выполнения путем сплошной выборки в детских поликлинических отделениях городского округа Самара отобраны формы №112/у 230 детей, рожденных в период с 01.07.1998 по 31.06.1999 г. (1-я группа) и 210 детей, рожденных в период с 01.07.2008 по 31.06.2009 г. (2-я группа),
- всего 440 человек. Изучение историй развития детей, рожденных с интервалом в 10 лет, проводили для определения динамики особенностей оказания медицинской помощи детям в первичном звене здравоохранения, а также выявления не устраненных за прошедший период проблем.
Качество заполнения медицинской документации оценивали по наличию в форме № 112/у данных, обязательных к отражению в индивидуальной истории развития ребенка: масса и длина тела при рождении, продолжительность естественного вскармливания, масса и длина тела в возрасте 12 мес. Соответствие стандарту наблюдения детей на первом году жизни оценивали по проведению общего анализа крови, проведению профилактических вакцинаций и оформлению отказов от них.
Результаты
Оценка физического развития с выделением групп риска - основная задача диспансерного наблюдения
Российский педиатрический журнал. 2017; 20(3) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-3-152-155
социальная педиатрия
детского населения. Еще в Приложении № 9 к Приказу Минздрава СССР от 19 января 1983 г. № 60 главными задачами в работе участкового врача-педиатра были определены дальнейшее снижение заболеваемости и смертности детей всех возрастов, обеспечение оптимального физического и нервно-психического развития детей путем широкого внедрения комплекса профилактических мероприятий как специфического, так и неспецифического характера [7]. Динамическое наблюдение за физическим развитием позволяет врачу не только выявить индивидуальные особенности физического статуса, созревания, темпа и гармоничности развития, но и оценить здоровье ребенка. Ведущими параметрами, отражающими состояние физического развития детей, по праву считают массу и длину тела [8].
Установлено, что антропометрические показатели при рождении отражены в обменной карте у большинства детей, и за прошедший период времени отмечена положительная динамика. Так, масса тела при рождении не отражена в форме № 112/у только у 2,9% детей 1-й группы и у 0,9% детей 2-й группы. Длина тела при рождении не известна у 3,8% и 1,3% детей соответственно. В то же время ситуация в отношении антропометрических показателей в возрасте 12 мес оказалась противоположной (табл. 1).
Таким образом, практически у 20% детей невозможно оценить уровень физического развития в 1 год и соответственно провести профилактику и корректировку его отклонений. Кроме того, в тех случаях, когда антропометрические показатели нашли отражение в истории развития, более чем у 80% детей анализ физического развития не был проведен.
Результаты научных исследований, проведенных в последние годы, показывают, что питание ребенка оказывает влияние не только на его рост, развитие и состояние здоровья. Питание на первом году жизни «программирует» метаболизм таким образом, что те или иные нарушения питания могут увеличить риск развития целого ряда заболеваний, таких как аллергические болезни, ожирение, метаболический синдром, остеопороз и др. В настоящее время питание детей первого года жизни в РФ во многих случаях является неадекватным и характеризуется недостаточной распространенностью грудного вскармливания, ранним введением в питание неадаптированных молочных смесей, неоптимальными сроками назначения и ассортиментом продуктов прикорма [9]. В связи с этим важной задачей педиатрической службы становится организация естественного вскармливания как минимум на протяжении первых 9-12 мес жизни ребенка. Данные о раннем переводе на искусственное вскармливание помогут выделить детей групп риска по развитию различных заболеваний и провести их профилактику. Недостаточное внимание участкового педиатра к проблемам вскармливания в процессе наблюдения за ребенком несет опасности чрезмерного раннего назначения прикорма до 4 мес, использования неадаптированных молочных смесей и, как следствие, развития аллергических реакций и серьезных расстройств пищеварения [1].
Продолжительность грудного вскармливания в
Таблица 1
Отсутствие данных об антропометрических показателях в возрасте 12 мес
Антропометрические показатели 1-я группа 2-я группа
абс. % абс. %
Масса 36 15,7 43 20,5
Рост 42 18,3 45 21,4
форме № 112/у не отражена у 22,9% детей 1-й группы (табл. 2). За следующие 10 лет частота отсутствия данных о естественном вскармливании увеличилась до 45,7%. С рождения на искусственном вскармливании находились 3% детей, при этом расчет питания не обнаружен ни в одном случае.
Косвенным показателем качества оказания медицинской помощи детям первого года жизни в первичном звене здравоохранения может быть кратность назначения общего анализа крови, который служит скрининг-методом для установления железодефи-цитной анемии, поскольку наибольшую частоту данного заболевания (до 47%) отмечают среди детей дошкольного возраста [10].
У здоровых детей первого года жизни детей общий анализ крови проводят минимум 2 раза: в возрасте 3 и 12 мес, а при наличии показаний - чаще. В 1-й группе в 4,8% случаев данный метод исследования на первом году жизни ни разу не проводили. За 10 лет отмечена положительная динамика, однако общий анализ крови на первом году жизни не проводили у 1,7% детей 2-й группы.
Последовательность в диагностике и лечении заболеваний в амбулаторном звене мы оценили на примере лечения железодефицитной анемии у детей 2-й группы, полученные результаты были отражены в нашей статье [11].
Таблица 2 Данные о продолжительности естественного вскармливания
Продолжительность естественного вскармливания 1-я группа 2-я группа
абс. % абс. %
Исключительно искусственное 10 4,4 3 1,4
Менее 3 мес 28 12,2 25 11,9
До 3 мес 34 14,8 41 19,5
До 6 мес 9 3,9 39 18,6
До 9 мес 8 3,9 24 11,4
До 12 мес 34 14,8 30 14,3
Нет данных 105 45,7 48 22,9
Russian pediatric journal (Russian journal). 2017; 20(3) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-3-152-155
155.
social pediatrics
Проанализировано оформление отказов родителей ребенка от проведения профилактических вакцинаций на первом году жизни. Всего по данным формы № 112/у зарегистрировано 5,2% отказов в 1-й группе. За 10 лет частота отказов от вакцинации возросла до 11,7%, ни в одном случае форма отказа не была прикреплена к форме № 112/у.
Таким образом, несмотря на высокий процент охвата детей первого года жизни профилактическими осмотрами, качество его проведения находится на недостаточном уровне, отсутствует систематический анализ собранной информации. Выходом из данной ситуации может стать расширение должностных обязанностей среднего медицинского персонала [12]. Например, сбор и фиксация данных об особенностях питания ребенка первого года жизни, уровне нервно-психического развития и антропометрия могут быть делегированы медицинской сестре. В этом случае у участкового педиатра освобождается время на анализ данных, более подробный расспрос и осмотр при выявлении отклонений от нормы, время для ответов на вопросы родителей. Другое направление - информатизация амбулаторной педиатрической службы. Однако необходимо не просто внедрение электронной истории болезни, а создание системы, отвечающей потребностям участкового педиатра: с интегрированной функцией отслеживания физического и нервно-психического развития, маркировкой выходящих за пределы нормы значений лабораторных показателей, календарем профилактических прививок и т. д. Электронная форма № 112/у может иметь наибольшее значение в сельских отдаленных районах, где существует дефицит врачей и среднего медицинского персонала. Кроме того, появляется возможность проведения онлайн консилиумов и аудита качества оказания медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Яцык Г.В., Беляева И.А., Бомбардирова Е.П., Зайниддинова Р.С., Давыдова И.В., Турти Т.В. и др. Диспансеризация новорожденных и детей грудного возраста. Рос. педиатр. журн. 2012; (2): 22-6.
2. Старченко А.А. Новые критерии оценки качества медицинской помощи: шаг по пути достижения баланса прав и законных интересов пациентов, медицинских работников и экспертов. Здравоохранение. 2015; (10): 74-83.
3. Гехт И.А., Артемьева Г.Б. Пролетят ли грабли мимо? Всеобщая диспансеризация: декларации и реальность. Менеджер здравоохранения. 2013; (7): 6-14.
4. Гаджиев Р.С., Гасанов А.Н. Качество диспансеризации детей в городских детских поликлиниках. Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2005; (4): 34-6.
5. Кадыров К.Б. Качество диспансеризации детей в городских поликлиниках г. Актобе. Медицинский журнал Западного Казахстана. 2010; 4 (28): 96-8.
6. Гудинова Ж.В., Жернакова Г.Н., Болотова С.С., Гегечкори И.В. Оценка качества информации о здоровье детей в России: межре-
гиональные сравнения и классификация. Гиг. и сан. 2015; 94 (3): 77-82.
7. Доскин В.А. (ред.). Амбулаторно-поликлиническая педиатрия: Учебное пособие. 2-е изд. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство»; 2015.
8. Самсыгина Г.А. Диспансеризация детей раннего и дошкольного возраста. ConsiliumMedicum: Прил. Педиатрия. 2013; (2): 25-8.
9. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М.: Союз педиатров России; 2011.
10. World Health Organization. UNICEF/UNU Iron Deficiency Anaemia: Assessment, Prevention and Control. A Guide for Programme Managers. Geneva: World Health organization; 2001.
11. Балашова Е.А., Мазур Л.И. Ошибки ферротерапии у детей младшего возраста на амбулаторном этапе. Педиатрическая фармакология. 2015; 12 (3): 340-4.
12. Мунтян И.А., Карасева Л.А. Анализ затрат рабочего времени участкового врача-педиатра, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Аспирантский вестник Поволжья. 2016; (5-6): 218-21.
REFERENCES
1. Yatsyk G.V., Belyaeva I.A., Bombardirova E.P., Zayniddinova R.S., Davydova I.V., Turti T.V. et al. The specific features of medic al examination of neonates and babies. Ros. pediatr. zhurn. 2012; (2): 22-6. (in Russian)
2. Starchenko A.A. New criteria of healthcare quality: a step towards achieving a balance of rights and legitimate interests of patients, health professionals and experts. Zdravookhranenie. 2015; (10): 74-83. (in Russian)
3. Gekht I.A., Artem'eva G.B. Will the rakes fly aside? Across-the-board standard medical examination: declaration process and reality. Menedzher zdravookhraneniya. 2013; (7): 6-14. (in Russian)
4. Gadzhiev R.S., Gasanov A.N. Quality of children medical examination in municipal pediatric polyclinics. Probl. sots. gig., zdravookhr. i istorii med. 2005; (4): 34-6. (in Russian)
5. Kadyrov K.B. Quality of the children's dispensarization at the polyclinics ofAktobe city. Меditsinskiy zhurnal Zаpadnogo Каzakhstana. 2010; 4 (28): 96-8. (in Russian)
6. Gudinova Zh.V., Zhernakova G.N., Bolotova S.S., Gegechkori I.V. Assesment of the quality of information on the health of children in Russia: interregional comparisons and classification. Gig. i san. 2015; 94 (3): 77-82. (in Russian)
7. Doskin V.A. (Ed.). Outpatient Pediatrics: Textbook. [Ambulatorno-poliklinicheskaya pediatriya: Uchebnoe posobie]. 2nd Ed. Moscow: ooo "Izdatel'stvo "Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo"; 2015. (in Russian)
8. Samsygina G.A. clinical examination of children of early and preschool age. Consilium Medicum: Pril. Pediatriya. 2013; (2): 25-8. (in Russian)
9. The National Program of First Year Old Children Feeding Optimization in the Russian Federation. [Natsional'naya programma optimizatsii vskarmlivaniya detey pervogo goda zhizni v Rossiyskoy Federatsii]. Moscow: The Union of Pediatricians of Russia; 2011. (in Russian)
10. WorldHealth Organization. UNICEF/UNUIron Deficiency Anaemia: Assessment, Prevention and Control. A Guide for Programme Managers. Geneva: World Health organization; 2001.
11. Balashova E.A., Mazur L.I. Ferrotherapy mistakes in toddlers in primary health care. Pediatricheskaya farmakologiya. 2015; 12 (3): 340-4. (in Russian)
12. Muntyan I.A., Karaseva L.A. Analysis of work time expenditures of a local pediatrician in an outpatient setting. Aspirantskiy vestnik Povolzh'ya. 2016; (5-6): 218-21. (in Russian)
Поступила 22.03.2017 Принята в печать 20.04.2017
