CC BY
138
КАЧЕСТВЕННЫЕ И КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЭПИДЕРМИСА ЧЕЛОВЕКА ПРИ ПСОРИАТИЧЕСКОЙ
ЭРИТРОДЕРМИП И ПСОРИАЗЕ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ
Мяделец В.О.*. Мяделец О.Д.*. Крылов Ю.В.**
УО «Витебский орденаДружбы народовмедицинскийуниверситет»;
Витебское областное патологоанатомическое бюро**
Резюме. С помощью гистологических и иммуногистохимических методов исследована кожа 6 больных псориазом в стадии обострения. 6 больных псориатической эритродермией и 6 здоровых добровольцев. Установлено. что морфологические проявления псориаза в стадии обострения и псориатической эритродермии в целом схожие. Вместе с тем. при ПЭД они более выражены. При ПЭД более значительно выражен внутриклеточный и межклеточный отек эпидермиса. Это можно расценить как более выраженное проявление деструктивных процессов. С другой стороны. при ПЭД отмечаются более выраженные явления приспособительного характера: более значительное. чем при псориазе. увеличение митотической активности кератиноцитов. снижение показателя их апоптотической гибели.
Вместе с тем. эти приспособительные перестройки в эпидермальном пласте. как и при псориазе в стадии обострения. имеют патологический характер. причем еще более выраженный. Это находит отражение в ряде морфологических проявлений: большем увеличении толщины
надсосочкового эпидермиса. ширины и длины эпидермальных гребешков. толщины рогового слоя эпидермиса.
Ключевые слова: псориаз. псориатическая эритродермия. структура эпидермиса
Abstract. By means of histological and immunohistochemical methods the skin of 6 patients with acute psoriasis. 6 patients with psoriatic erythroderma and 6 healthy persons was examined. Morphological manifestations of acute psoriasis and psoriatic erythroderma were determined to be similar on the whole. At the
same time they are more clearly marked in psoriatic erythroderma. intracellular and intercellular edema in particular. This may be regarded as more clearly marked manifestation of destructive processes in epidermis. On the other hand. significant adaptation changes such as increased mitotic activity of keratinocytes and decreased apoptotic activity are observed in psoriatic erythroderma. But the character of these adaptation epidermal changes in psoriatic erythroderma is pathological even to a greater extent than in patients with acute psoriasis. It is demonstrated by significant increase in the thickness of suprapapillary epidermis and corneum layer. length and width of rete ridges.
Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь. 210023. г. Витебск. пр. Фрунзе. 27. УО «Витебский ордена Дружбы народов
медицинский университет». кафедра
гистологии - Мяделец О.Д.
Морфологические методы оказывают существенную помощь в дифференциальной диагностике патологических процессов. Эритродермии (ЭД) являются грозным осложнением ряда заболеваний кожи и требуют срочных лечебных мероприятий. существенно различающихся при каждой форме ЭД. Данные о морфологии эритродермий. в том числе и псориатической эритродермии. весьма скудные. Г.М. Цветкова и
В.Н. Мордовцев указывают. что при псориатической эритродермии имеются типичные для псориаза признаки. однако в некоторых случаях отмечается выраженная воспалительная реакция с наличием среди клеток воспалительного инфильтрата эозинофильных гранул оцитов. Иногда
встречаются спонгиоз и везикуляция.
Кроме того. роговые чешуйки эпидермиса слабо скреплены между собой и при приготовлении гистопрепаратов легко отделяются вместе с микроабсцессами [1. 2].
Г.Н. Тарасенко и соавт. [3] использовали гистологический метод для подтверждения диагноза псориатической эритродермии. Авторы утвердились
в этом диагнозе на основании обнаружения ими признаков псориаза: утолщения рогового слоя эпидермиса. удлинения и разветвления эпидермальных отростков. наличия микроабсцессов Мунро-Копытовского. Каких-либо специфических морфологических признаков эритродермии авторы не указывают.
Как отмечает Укеиёга N. Б. [4]. гистопатология эритродермии часто характеризуется неспецифической картиной. включающую ортокератоз (гиперкератоз. паракератоз). акантоз и хронический периваскулярный воспалительный инфильтрат с или без эозинофилов. При этом клиникопатологическая корреляция при эритродермии сложна. потому что специфические признаки вызвавшего ее дерматоза замаскированы неспецифическими признаками эритродермии. Автор убежден. что существует прямая зависимость между многократной биопсией пораженной кожи и увеличением случаев установления правильного гистопатологического диагноза. а причина эритродермии при этом может быть определена более чем в половине случаев.
Платформа заболевания может изменять гистопатологическую картину; при остром состоянии спонгиоз и паракератоз наиболее выражены. тогда как при хроническом процессе могут наблюдаться акантоз и удлиненные эпидермальные гребешки. Автор считает. что. несмотря на единообразие клинического проявления эритродермии. у большинства пациентов сохраняются диагностические гистопатологические признаки предшествующего заболевания. Биопсия кожи из участков характерных клинических высыпаний может часто подтвердить диагноз псориаз. красный волосяной лишай Дивержи. ихтиозиформная эритродермия или листовидная пузырчатка.
Таким образом. из приведенной работы следует. что для правильной постановки диагноза и в последующем адекватного и правильного лечения гистологические исследования играют неоценимую роль.Многостороннее исследование псориаза и псориатической эритродермии выполнено Н.Г.
Коротким и соавт. [5]. Под их наблюдением находилось 83 пациента (49 мужчин и 34 женщины) в возрасте от 18 до 60 и более лет. страдающих псориазом и псориатической эритродермией. У подавляющего большинства больных длительность заболевания составляла более 10 лет.
Авторами с учетом многообразия и вариабельности проявлений псориаза была разработана клиническая классификация заболевания. включающая: 1. Локальные формы псориаза с площадью поражения кожи не выше 50%. 2. Парциальная (частичная. неполная) эритродермия. Площадь поражения составляла от 50 до 80%. Кожный процесс был представлен типичной для псориаза клинической симптоматикой. 3. Генерализованная тотальная
псориатическая эритродермия 1 типа. Патологический процесс сохраняет присущие псориазу клинические признаки. не сопровождается явлениями выраженной интоксикации. 4. Генерализованная тотальная псориатическая эритродермия 2 типа. Характеризуется полиморфизмом. атипией. т.е. помимо пятен и папул имеются экссудативные элементы и мокнутье. Явления выраженной интоксикации и вовлеченность в патологический процесс внутренних органов.
При гистологическом исследовании наиболее выраженные морфологические изменения наблюдались при генерализованной псориатической эритродермии 2 типа. В патологический процесс вовлекались как эпидермис. так и дерма. Ведущим в каскаде патологических изменений являлся экссудативный компонент. В эпидермисе наблюдались резкий межклеточный и внутриклеточный отек. а также вакуольная дистрофия базальных кератиноцитов. Выявлялись также рассеянные микронекрозы групп кератиноцитов и более обширные участки некроза с образованием полостей. В содержимом полостей наряду с разрушающимися кератиноцитами выявлялись многочисленные нейтрофильные лейкоциты. лимфоциты и единичные базофилы. Таким образом. как отмечают авторы. морфология кожи при генерализованной псориатической эритродермии 2
типа сочетала признаки как псориаза. так и тяжелой разновидности токсидермии - синдрома Лайела.
По данным исследования Т.Г. Рукша и соавт. [6]. посвященного изучению митотической активности и апоптотической гибели кератиноцитов при распространенном псориазе в зависимости от давности заболевания. апоптотически гибнущие кератиноциты. выявленные методом TUNEL, локализовались в основном базальном слое эпидермиса. Их количество составляло 12.3% у больных с длительностью заболевания от 0 до 10 лет и 16.4% при его длительности от 11 до 20 лет.
Митотическая активность кератиноцитов составляла соответственно 9.9 и 11.3%. После проведенного лечения (гипосенсибилизирующая и дезинтоксикационная терапия) наблюдалось увеличение апоптотической гибели клеток (более выраженное при меньшей продолжительности заболевания) и снижение интенсивности их митотической активности и в результате - толщины эпидермиса. причем более выраженное у больных. у которых длительность заболевания была меньше.
В отношении псориатической ЭД исследования. аналогичные работе Т.Г. Рукша и соавт. [6]. отсутствуют. Вместе с тем. поскольку многие исследователи считают. что изменения в эпидермисе при псориазе являются первичными. изучение клеточной популяции кератиноцитов при этом заболевании. равно как и при псориатической ЭД. являются весьма актуальными.Такая ситуация в отношении морфологии ЭД подталкивает к ее дальнейшему исследованию.
Целью настоящего исследования явилось изучение качественных и количественных изменений в эпидермисе человека при псориазе в стадии обострения и псориатической ЭД.
Методы
Исследована кожа 6 больных псориазом в стадии обострения. 6 больных псориатической эритродермией и 6 здоровых людей-добровольцев. Для гистологического исследования использовали биопсийный материал.
полученный путем трепано биопсии. Материал забирали цилиндрическим трепаном фирмы STIEFEL.
После стерилизации поверхности кожи в области поражения настойкой йода и новокаиновой анестезии трепаном по окружности надрезали участок кожи. который оттягивали пинцетом и отсекали скальпелем. Больному накладывали стерильную повязку. Площадь забираемой кожи составляла 0.5 см . Полученный участок кожи фиксировали в 10% нейтральном формалине. После заливки в парафин из материала готовили парафиновые срезы толщиной 7 мкм.
В срезах. окрашенных гематоксилин-эозином. подсчитывали число митотически делящихся и апоптозных кератиноцитов в базальном и шиповатом слоях эпидермиса и выражали в %. С помощью окуляр-микрометра определяли длину и ширину эпидермальных гребешков. а также производили подсчет количества клеточных рядов в эпидермальных гребешках. начиная от их основания. и количества клеток. укладывающихся по ширине гребешков на уровне их основания. В результате получали ширину и длину эпидермальных гребешков не только в микрометрах. но и в количестве тел кератиноцитов.
Для оценки состояния соединительной ткани дермы срезы окрашивали азаном по Гейденгайну. Плотность коллагеновых волокон в сетчатом слое дермы определяли методом точечного счета с помощью морфометрической сетки Автандилова [7]. Для этого подсчитывали количество точек. наложившихся на коллагеновые волокна и выражали их число в процентах к общему количеству точек сетки (100).
Поскольку. как показало изучение гистопрепаратов. толщина
надсосочкового эпидермиса резко уменьшается при псориазе в стадии обострения и. в меньшей степени при псориатической ЭД. подсчитывали количество клеточных рядов морфологически отчетливо различимых кератиноцитов. расположенных над дермальными сосочками (от базального до рогового слоя).
Для каждого случая выполняли по 25 подсчетов и определяли среднеарифметическую величину. Для иммуногистохимических исследований использовали меченые антитела к К 67. Методика окрашивания была следующей [8]. Парафиновые срезы депарафинировали и затем для демаскировки антигена их инкубировали в цитратном буфере (pH 6.0) в течение 20 минут на водяной бане при температуре 100° С. Далее на 1520 минут на срезы. находящиеся во влажной камере. наносили раствор пероксидазы. после чего их дважды по 10 минут отмывали в трис-буфере (pH 7.5).
После этого срезы в течение 30 минут инкубировали с мечеными антителами и отмывали в трис-буфере. Далее срезы инкубировали с биотином и стрептовидином (по 30 минут с последующей отмывкой в трис-буфере). после чего помещали в раствор хромогена на 20-25 минут и отмывали в дистиллированной воде.
Срезы докрашивали гематоксилином и после обезвоживания в спиртах и ксилоле заключали в бальзам. Подсчет меченых кератиноцитов осуществляли по указанной выше методике. Полученные цифровые данные обрабатывали статистически с использованием непараметрического критерия и Вилкоксона-Манна-Уитни.
Результаты и их обсуждение
Установлено. что в коже здоровых людей-добровольцев эпидермис имел относительно небольшую толщину и состоял из базального. 3-5 рядов шиповатого. 2-3 рядов зернистого и рогового слоя (Рис. 1.а). Их ширина составляла 59.1 мкм (5.1 диаметров кератиноцитов). а длина - 50.3 мкм. или 4.5 диаметров кератиноцитов).
Толщина надсосочкового эпидермиса составляла 7.3 диаметра клеток базального. шиповатого и зернистого слоев (таблица). В эпидермисе здоровых людей-добровольцев митотически делящиеся клетки не выявлены как при окраске гематоксилин-эозином. так и при окраске на К 67 (Рис.1. б).
а содержание апоптотически измененных кератиноцитов составляло около 1% (0.98%).
а б в
Рис. 1 Строение эпидермиса нормальной кожи (а. б) и кожи больного псориазом в стадии обострения (в); а - обзорная микрофотография кожи здорового добровольца; б - отсутствие пролиферирующих кератиноцитов в эпидермисе кожи здорового добровольца; в - выраженный акантоз в эпидермисе кожи больных псориазом. Окраска : а- по Гейденгайну, б - иммуногистохимический метод с меченными антителами к К167. докраска ядер гематоксилином; в - гематоксилин -эозин.Увел.:а-х100, б. в -х400
При псориазе в стадии обострения у больных наблюдался выраженный акантоз.
Таблица
Изменения в эпидермисе кожи человека при псориазе в стадии обострения и псориатической эритродермии
Показатели Здоровые добровольцы Больные псориазом в стадии обострения Больные псориатической ЭД
Ширина надсосочкового слоя эпидермиса (в диаметрах кератиноцитов) 8,3 4,7* 5 9*-**
Ширина эпидермальных гребешков (мкм) 59,1 204,3* 269,8*;**
Ширина эпидермальных гребешков (в диаметрах кератиноцитов) 5,1 16,3* 24,1*;**
Длина эпидермальных гребешков (мкм) 50,3 283,4* 302,8*
Длина эпидермальных гребешков (в диаметрах кератиноцитов 4,5 16,3* 25,2*;**
Митотическая активность кератиноцитов, % 0 13,1 16,4**
Митотическая активность кератиноцитов, определенная по Ю67 0 15,7 19,3**
Апоптотическая гибель кератиноцитов, % 0,98 8,5* 5 7*;**
Лримечание: * - достоверно по отношению к показателю у здоровых добровольцев,
** - достоверно по отношению к показателю у больных псориазом в стадии обострения. Во всех случаях Р <0,05.
Толщина надсосочкового эпидермиса достоверно снижалась по сравнению с контролем и составляла 4,7 диаметра клеток базального, шиповатого и зернистого слоев (таблица).
Эпидермис был резко утолщен и формировал длинные и достаточно широкие гребешки. Их длина составляла 283,4 мкм, или 23,6 диаметров клеток, тогда как ширина была достоверно меньше (Р< 0.05) и равна 204,3 мкм (16,3 диаметров).
Паракератоз, представляющий собой нарушение нормальной дифференцировки кератиноцитов и проявляющийся отсутствием зернистого слоя и наличием в корнеоцитах ядер, является достаточно постоянным признаком в стадии обострения псориаза (Рис. 2, а).
Он выявлялся во многих участках эпидермиса, иногда на значительном расстоянии. При этом паракератотические очаги были, как правило, небольшими - в них выявлялось от 4 до 10 паракератотических кератиноцитов.
Гиперкератоз наблюдался у всех обследованных в стадии обострения больных. При этом наблюдалась следующая картина. Роговой слой обычно был расслоен и состоял из 10-25 рядов корнеоцитов (Рис. 2, б).
Часто нижние ряды рогового слоя были представлены паракератотическими кератиноцитами. Наблюдалась также картина, когда в роговом слое имело место чередование паракератотических и гиперкератотических зон (Рис. 2, в).
Средняя толщина надсосочкового эпидермиса, выраженная в количестве рядов морфологически различимых кератиноцитов, составляла 8,3. Эпидермальные гребешки были небольшими.
Особенно выраженный гиперкератоз наблюдался в устьях волосяных фолликулов. Численность клеток в этих группах составляла около 20. В этом случае формировались роговые пробки, плотно закрывающие вход в волосяную воронку (Рис. 2, г).
в г
Рис.2 Изменения в эпидермисе кожи человека при псориазе в стадии обострения; а - паракератоз; б- выраженный гиперкератоз; в - чередование зон паракератоза (П) и гиперкератоза (Г); г - выраженная роговая пробка (РП), закрывающая вход в волосяную
воронку. Гематоксилин - эозин. Увел. Х400
В настоящем исследовании спонгиоз обнаружен в 4 из 6 случаев, причем в половине их проявления его были скудными: обнаруживались только небольшие группы спонгиозных кератиноцитов. (Рис. 3, а). Гораздо чаще наблюдался внутриклеточный отек (Рис. 3, б).
’> V Г1
1 ' \'.Л
ч *4 '
ШШ • ;■ * ■ И ! 1 ВН >1 ЖрК» ,
а б
Рис. 3. Изменения в эпидермисе кожи человека при псориазе в стадии обострения: а - спонгиоз, б - внутриклеточный отек (показаны стрелками). Окраска гематоксилин-
эозином. Увел. Х400.
Как установлено, такой признак, как спонгиоз не всегда является обязательным атрибутом морфологических проявлений псориаза в стадии
обострения, причем в случае наличия степень его выраженности могла быть минимальна. Такие эдематозные клетки также располагались группами по 45 клеток, хотя встречались и одиночные клетки.
Милиарные абсцессы (микроабсцессы Мунро-Копытовского) также считаются патогномоничным признаком псориаза. Они представляют собой единичные нейтрофильные лейкоциты и лимфоциты, а иногда скопления нейтрофилов в виде отдельных гнезд на разной высоте в роговом слое и иногда в верхних рядах шиповатого слоя. По данным настоящего исследования, наличие микроабсцессов Мунро-Копытовского не является строго обязательным морфологическим признаком псориаза. Эти структурные элементы отсутствовали в большинстве исследованных нами биоптатах кожи больных псориазом в стадии обострения (прогресса) при ярко выраженных других его морфологических признаках. В наблюдаемых нами случаях микроабсцессы располагались в утолщенном роговом слое, в том числе и в его паракератотически измененных участках. Лейкоциты в очагах микроабсцессов чаще всего находились в состоянии распада с формированием ядерной пыли.
По данным Б.С. Ябленика, в состав микроабсцессов входят не только сохранившиеся, но и частично разрушенные лейкоциты [3]. В настоящее время формирование микроабсцессов Мунро-Копытовского связывают с тем, что псориатически измененные кератиноциты приобретают способность секретировать интерлейкин-8 (ИЛ-8), который является сильным
стимулятором миграции нейтрофилов. Как показано [9], этот интерлейкин вырабатывается не только кератиноцитами псориатических поражений, но также макрофагами, лимфоцитами, синовиальными фибробластами и рядом других клеток и является мощным хематтрактантом не только для нейтрофилов, но и для макрофагов, лимфоцитов и эозинофилов..
Микроабсцессы Мунро-Копытовского могут лежать в виде отдельных фокусов в роговом слое на различной высоте. Они чаще обнаруживаются в свежих элементах, тогда как в старых их немного или они отсутствуют. Как
указывает Б.С. Ябленик [3], микроабсцессы Мунро-Копытовского для псориаза не являются патогномоничными, т.к. встречаются при себорейном дерматите, стойком акродерматите Г аллопо, гонорейном кератозе и каплевидном парапсориазе.
В эпидермисе псориатических очагов в стадии обострения регистрировались высокие показатели митотической активности кератиноцитов, причем делящиеся клетки обнаруживались не только в базальном слое, что характерно для нормы, но и на разных уровнях шиповатого слоя (Рис. 4, а).
в г
Рис. 4. Митотически делящиеся (а,б,в) и гибнущие путем апоптоза (г) кератиноциты в эпидермисе кожи больных псориазом в стадии обострения (показаны стрелками).
Окраска: а, г - гематоксилин-эозин, б, в - иммуногистохимический метод с мечеными антителами к К 67, докраска ядер гематоксилином. Увел.: а, б, г - х400, в - х1000
Помимо этой основной функции ИЛ-8 способствует усилению адгезивных свойств нейтрофилов, изменению их формы, а также генерации ими активных форм кислорода и активации пентозофосфатного шунта, необходимого для продукции этих форм. Поскольку активные формы кислорода обладают мощными цитотоксическими свойствами, становятся
понятными причины разрушения нейтрофилов в очагах микроабсцессов Мунро-Копытовского.
Таким образом, полученные в настоящем исследовании данные согласуются с данными литературы. Встречались патологические митозы. Подсчет митотически делящихся клеток показал, что их число, рассчитанное на 100 клеток базального слоя, в коже больных псориазом в стадии обострения при окраске гематоксилин-эозином составляло 13,1%. В то же время, при окраске на К 67 этот показатель был выше и составлял 15,7% (таблица). К 67- позитивные кератиноциты располагались в базальном и на разных уровнях шиповатого слоя, интенсивно окрашивались в коричневый цвет (Рис. 3, б, в).
В то же время число гибнущих путем апоптоза кератиноцитов достоверно увеличивалось (Р < 0,05). В стадии прогрессирования оно составляло 8,5% по отношению к общему количеству кератиноцитов (таблица). Однако такой высокой гибели кератиноцитов оказывается недостаточно для уравновешивания возросшей пролиферативной активности клеток и поддержания гомеостаза эпидермиса как ткани. В результате толщина эпидермиса резко увеличивалась наряду с изменением его морфофункциональных признаков. Таким образом, при псориазе такая тканевая система, как эпидермис, переключается на новый уровень клеточной кинетики, когда создаются условия для избыточной наработки кератиноцитов, что ведет к резкому увеличению толщины эпидермиса.
Морфология апоптотически гибнущих кератиноцитов характерна (Рис.
4,г). Ядра клеток, подвергающихся апоптозу, уплотняются, становятся гипербазофильными. Хроматин в них концентрируется около ядерной оболочки. Ядрышки не выявляются. Часто ядра принимают зазубренный или полулунный вид. Цитоплазма становится бесструктурной, и создается впечатление, что ядро окружено пустым кольцевидным участком. Иногда в цитоплазме наблюдаются оксифильные участки, но никогда не выявляются
гранулы кератогиалина. Такие клетки нарушают общую архитектуру эпидермиса.
Таким образом, более высокий уровень митотической активности и достаточно низкий уровень апоптотической гибели кератиноцитов при псориазе в стадии обострения приводит к образованию большего количества клеток и формированию более широких эпидермальных гребешков.
В некоторых случаях в шиповатом слое встречались роговые жемчужины. Они представляют собой округлые тела, образованные кератиноцитами на разных стадиях терминальной дифференцировки. шиповатыми клетками крупных размеров со светлыми ядрами и ядрышками. Эти клетки формируют наружную зону жемчужины.
В центре находятся более темные и мелкие клетки вытянутой формы, в цитоплазме которых обнаруживаются гранулы кератогиалина. Наиболее центрально располагаются оксифильные массы кератина. Мы рассматриваем роговые жемчужины как факт нарушения дифференцировки кератиноцитов при псориазе, как пример ускоренного их созревания.
При псориатической ЭД акантоз, так же, как и при псориазе, был постоянным гистологическим признаком, причем выражен он был в более значительной степени. Эпидермальные гребешки были не только длинными, но и широкими, часто сливались друг с другом (Рис. 5, а).
Морфометрические исследования показали, что длина эпидермальных гребешков при псориатической ЭД составляла 302,8 мкм, или 25,2 кератиноцитов, а ширина - 269,8 мкм (24,1 клеток; см. таблицу).
Длина эпидермальных гребешков примерно соответствовала таковой при псориазе в стадии обострения (283,6 мкм, или 23,4 клеток, различия недостоверные, Р> 0,05), тогда как их ширина была достоверно выше (Р<
0.05) и составляла 201,3 мкм (16,1 клеток). Поскольку при псориазе гребешки имели меньшую ширину, этот признак можно считать патогномоничным для псориатической ЭД.
При псориатической ЭД акантоз обусловлен теми же механизмами. что и при псориазе: значительным увеличением митотической активности кератиноцитов как базального. так и шиповатого слоев при относительно невысоком уровне апоптотической гибели клеток (Рис. 5. б; таблица).
Рис. 5. Изменения в эпидермисе кожи больных псориатической ЭД: а - выраженный акантоз с широкими эпидермальными гребешками; б - большое количество митотически делящихся кератиноцитов (М); в - митотически делящиеся кератиноциты (М); г -внутриклеточная и межклеточная диффузия хромогена (ДХ) в эпидермисе кожи больных псориатической ЭД. Окраска: а, б - гематоксилин-эозином, в, г - иммуногистохимический метод с мечеными антителами к К 67, докраска ядер гематоксилином.
Увел.: а - х200, б, в - х400, г - х1000.
У больных псориатической ЭД число митотических клеток было достоверно выше, чем при псориазе в стадии обострения, и составляло 16,4% (Р <0,05). При определении К167 - позитивных кератиноцитов установлено, что количество их составляло 19,3%, что было достоверно выше, чем у больных псориазом в стадии обострения. К167 - позитивные кератиноциты локализовались как в базальном, так и в шиповатом слоях эпидермиса и
отличались от других клеток интенсивно коричневой окраской (Рис. 5, в) Однако в отличие от псориаза, при псориатической ЭД встречались клетки, окрашивание которых было неравномерным, размытым, менее интенсивным, чем в других клетках, причем иногда окрашивалась только часть ядер клеток. Иногда наблюдалось окрашивание и цитоплазмы, а также появление хромогена в межклеточных пространствах (Рис. 5, г).
Это обстоятельство может быть связано с гораздо более выраженным внутриклеточным отеком, приводящим к деструктивным изменениям в клетке и диффузии изучаемого белка. Установлено, что припсориатической ЭД наблюдался выраженный межклеточный и внутриклеточный отек с расширением межклеточных промежутков (Рис. 6, а), а зернистый и роговой слои на значительном протяжении полностью отсутствовали. Последнее обстоятельство может свидетельствовать о более выраженном, чем при псориазе, межклеточном отеке и болеем нарушении процессов дифференцировки кератиноцитов. В то же время, увеличивался и внутриклеточный отек кератиноцитов, приводящий к их вакуольной дистрофии (Рис. 6, б).
Рис 6. Изменения в эпидермисе кожи больных псориатической ЭД: а - выраженный спонгиоз (С); б - выраженный внутриклеточный отек (показано стрелками). Окраска гематоксилин-эозином. Увел. х1000.
Содержание апоптозных кератиноцитов в эпидермисе было достоверно ниже, чем при псориазе в стадии обострения (см. таблицу), и составляло 5,7 % (Р<0,05). Таким образом, более высокий уровень митотической активности и более низкий уровень апоптотической гибели кератиноцитов при
псориатической ЭД приводит к образованию большего количества клеток и формированию более широких эпидермальных гребешков.
В изученном материале по псориатической ЭД микроабсцессы Мунро-Копытовского встречались значительно чаще, чем при псориазе в стадии
обострения. Они, как правило, были крупнее, чем при псориазе в стадии
обострения, имели достаточно отчетливые контуры и в ряде случаев сочетались с паракератозом. В последнем случае они лежали над
паракератотическими клетками. Лейкоциты в очагах микроабсцессов большей частью были в состоянии распада и образования «ядерной пыли», что может свидетельствовать о более выраженном, чем при псориазе, выделении из клеток биологически активных веществ, активных форм кислорода и интерлейкинов, а это способствует развитию отека,
воспалительной реакции, стимуляции кератиноцитов и повышению их митотической активности.
Изменениям межклеточного вещества дермы при псориазе в стадии обострения и псориатической ЭД посвящена отдельная статья [10]. В данной работе приводятся лишь краткие сведения об этих изменениях для того, чтобы продемонстрировать явления выраженного отека не только в эпидермисе, но и в дерме. Для этого было использовано определение плотности коллагеновых волокон.
Данный показатель при отеке уменьшается в связи с раздвиганием коллагеновых волокон отечной жидкостью. Установлено, что в дерме
кожи здоровых людей-добровольцев коллагеновые волокна интенсивно окрашивались анилиновым синим по методу Гейденгайна, в сетчатом слое имели большую толщину и лежали в разных направлениях, формируя отчетливо выраженную сеть. В сосочковом слое коллагеновые волокна имели значительно меньшую толщину и формировали нежную сеточку. В некоторых участках они истончались до такой степени, что постепенно терялись в основном веществе. Удельная плотность коллагеновых волокон составляла 82,5%.
При псориазе в стадии обострения наблюдались отек, гомогенизация, в некоторых участках резкое снижение интенсивности окраски коллагеновых волокон, их разрежение. В участках локализации инфильтратов волокна исчезали или были практически не видны. Те из них, которые окружали инфильтраты, набухали, становились неотчетливыми и менее окрашенными. Изменялась удельная плотность коллагеновых волокон. Она была достоверно ниже контрольных значений и составляла 68,8% (Р < 0,05). Изменения межклеточного вещества кожи при псориатической эритродермии в целом были идентичные таковым при псориазе в стадии обострения.
Отмечались отек, гомогенизация, разволокнение коллагеновых волокон, часто резкое снижение интенсивности их окрашивания. Отдельные волокна находились в состоянии распада. В некоторых случаях коллагеновые волокна окрашивались в малиновый цвет фуксином при окраске по Риттеру-Олессону, однако это окрашивание было менее интенсивное, чем при псориазе. Определение объемной плотности коллагеновых волокон показало достоверное снижение показателя по сравнению с таковым при псориазе в стадии обострения (соответственно 60,6% и 68,8%, Р < 0,05). Таким образом, явления отека при псориатической ЭД были выражены в большей степени, чем при псориазе в стадии обострения.
Заключение
Итак, как видно из представленных данных, псориатическая эритродермия характеризуется теми же морфологическими признаками, что и псориаз в стадии обострения. Таким образом, нами подтверждено мнение Г.М. Цветковой и В.Н. Мордовцева [1] о том, что при псориатической эритродермии имеются типичные для псориаза признаки. Кроме того, нами получены новые данные, свидетельствующие об этом. Однако имеются и некоторые отличительные черты в строении эпидермиса при этих двух патологических состояниях.
1. Паракератоз. гиперкератоз. акантоз, спонгиоз и внутриклеточный отек как манифестные признаки псориаза при псориатической эритродермии более выраженные, чем при псориазе в стадии обострения.
2. В отличие от псориаза, при псориатической ЭД более частым явлением являются микроабсцессы Мунро-Копытовского.
3. Акантоз при псориазе и псориатической ЭД является пролиферативным. При этом значительно возрастающая митотическая активность кератиноцитов не уравновешивается также возрастающей, но в меньшей степени их апоптотической гибелью. Это ведет к резкому утолщению эпидермиса. Акантоз при псориазе является пролиферативным. При этом значительно возрастающая митотическая активность кератиноцитов не уравновешивается также возрастающей, но в меньшей степени их апоптотической гибелью. Это ведет к резкому утолщению эпидермиса.
4. При псориатической ЭД показатель митотической активности кератиноцитов более высокий, чем при псориазе в стадии обострения, тогда как показатель апоптотической гибели - более низкий. Такое соотношение этих двух процессов, регулирующих гомеостаз эпидермиса, приводило к еще более выраженному акантозу (увеличение толщины надсосочкового эпидермиса, толщины и ширины эпидермальных гребешков.
5. Показатели мититической активности кератиноцитов, выявленные
при окраске препаратов гематоксилин-эозином и при иммуногистохимическом определении белка клеточной пролиферации Кі 67, в целом похожие. Несколько более высокие значения показателя, полученные при втором методе исследования, можно объяснить тем, что он выявляет клетки на более ранних сроках профазы, чего нет при первом методе. Обнаруженное явление размытости, нечеткости
иммуногистохимической окраски при псориатической ЭД можно объяснить диффузией окрашенного продукта реакции вследствие резко выраженного внутриклеточного отека кератиноцитов.
В шиповатом слое эпидермиса при псориазе в стадии обострения выявлены структуры. напоминающие роговые жемчужины. Их появление расценено наряду с паракератозом и гиперкератозом как один из признаков нарушения процессов дифференцировки кератиноцитов.
Литература
1. Цветкова. Г.М., Мордовцев В.Н. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи / Г.М. Цветкова. В.Н. Мордовцев. - М.: Медицина. 1986. -301 с.
2. Тарасенко. Г.Н. К вопросу о диагностике псориатической эритродермии / Г.Н. Тарасенко. Ю.Г. Тарасенко. Ю.В. Кузьмина // Рос. ж. кожных и венерических болезней.- 2007. - № 2. - С. 8-13.
3. Ябленик. Б.С. Чешуйчатый лишай / Б.С. Ябленик. - М.: Медицина. 1964. - 180 с.
4. Virendra. N. S. Erythrodermia/exfoliative dermatitis // International J. of Dermatology. - 2004. - V. 43. - P. 39-47.
5. Короткий. Н.Г. Современные подходы к лечению псориатической эритродермии / Н.Г. Короткий. В.Ю. Уджуху. Т.В. Дворникова // Росс. ж. кожных и венерол. болезней - 2001. - № 1. - С. 7-10.
6. Рукша. Т.Г. Апоптоз и пролиферация кератиноцитов у больных псориазом с различной давностью заболевания / Т.Г. Рукша. А.Б. Сахмина. В.И Прохоренков // Клин. дерматол. и венерол. - 2003. - № 2. - С.60-62.
7. Автандилов. Г.Г. Медицинская морфометрия / Г.Г. Автандилов. -1990. - 381 с.
8. Волнухин. В.А. Гистологические и иммуногистохимические изменения кожи больных псориазом при лечении ПУВА-ваннами / В.А. Волнухин. А.М. Вавилов. И.В. Кравцова. О.Р. Катунина // Вестник дерматол. и венерол. - 2007. - № 2. - С.3-7.
9. Кетлинский. С.А. Эндогенные иммуномодуляторы / С.А. Кетлинский. - СПб: Гиппократ. 1992. - 256 с.
Ю.Мяделец, В. О. Сравнительная характеристика межклеточного вещества соединительной ткани дермы кожи при псориазе в стадии обострения и различных видах эритродермий / В.О. Мяделец, О.Д. Мяделец // Актуальные проблемы медицины: сб. научных статей Респ. научн.-практич. конф. И 18 итоговой научн. сессии ГГМУ. - Гомель: ГГМУ, 2009. - Т. 2. - С. 121-125.
