CC BY
16
операционном периоде без нарастания степени печеночной энцефалопатии.
4. Изолированное использование в качестве парентерального питания лишь концентрированных растворов глюкозы, несмотря на ступенчатое повышение концентрации до 40%, увеличивает риск развития гиперосмолярного синдрома и не покрывает полностью энергетические и метаболические потребности организма.
ЛИТЕРАТУРА 1. Jacobs D. Metabolic assessment / D. Jacobs, M.
Wong //World J. Surgery. - 2000. - V. 24. -№12.- P. 1460 - 1467.
2. Pikul J. Degree of preoperative malnutrition is predictive of postoperative morbidity and mortality in liver transplsnt recipients /J. Pikul, D. Michael Sherpe, Ruth Lowndes //Transplantation. - 1994. -V. 57. - №3. - P. 469 - 472.
3. Weimann A. Nutrition of liver transplant patients /A. Weimann, M. Plauth, S. Bischoff //Can. J. 11. Gastroenterol. - 2000. - Suppl. - P. 85 - 88.
Поступила 30.06.10
V. V. Snisarenko
EFFICACY OF PARENTERAL NOURISHMENT AFTER LIVER FORAGE OPERATIONS
The data on use of parenteral nourishment at patients with liver cirrhosis after liver forage operations are presented in the article.The afficacy of different regimes of parenteral nourishment in early postoperative period was analysed. It is noted, that the complex parenteral nourishment with regard for power expenditures of patient covers optimally energetic and metabolic demands of organism in early postoperative period without hepatic en-cephalopathy rate augmenting.
В. В. Снисаренко
БАУЫРДЫ ТЕСУ ОПЕРАЦИЯСЫНАН КЕЙ1Н ПАРЕНТЕРАЛДЬЩ ТАМАЦТАНДЫРУ ТИ1МД1Л1Г1
Макалада бауыр циррозына шалдыккан наукастарра бауырды тесу операциясынан кейш парентералдык тамактандыру мэлiметтерi кел^ртген. Операциядан кейшп ерте кезекде парентералдык тамактандыру-дьщ эртYрлi режимдершщ тшмдтИне талдау жасалран. Кешендi парентералдык тамактандыру пациенттщ энерго шырынын ескере отырып, организмнщ энергетикалык жэне метаболикалык кажетттктерш операциядан кейшп ерте кезечде бауыр энцефалопатиясыныч дечгей артуынсыз барынша жаба алатыны атап кврсетiлген.
К. Т. Мукашев
К ВОПРОСУ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СУБДУРАЛЬНОЙ ГЕМАТОМЫ
КГКП ЦБ (Темиртау)
Пострадавшие с хронической субдураль-ной гематомой (ХСГ) зачастую после «не тяжелой» травмы головы остаются трудоспособными. Через месяц и более могут появиться очаговые симптомы, что подчас расценивается как нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Только после проведения дополнительных методов обследования (КТ, МРТ, ЭХО-ЭС, каро-тидная ангиография и др.) устанавливают правильный диагноз [3].
Клиническая манифестация ХСГ полиморфна. Наблюдается как постепенное развитие компрессионного синдрома, так и внезапное резкое ухудшение состояния больного до сопора и комы [2]. Диагностика ХСГ затруднена, особенно когда отсутствуют указания на черепно-мозговую травму.
Одним из основных методов в диагностике ХСГ в лечебных учреждениях на городском уровне является каротидная ангиография. Показанием к ней служит самочувствие пациента, требующее верификацию состояния сосудов головного мозга при подозрении на травматиче-
ское его повреждение, формирование внутричерепной гематомы или контузионного очага для уточнения плана и характера оперативного вмешательства. Противопоказанием к проведению ангиографического исследования являются острые заболевания печени, почек, активный туберкулез легких, острые инфекционные заболевания, повышенная чувствительность к йодистым препаратам, склонность к аллергическим реакциям [4].
В фазе клинической декомпенсации ХСГ может проявляться вторичной дислокационной среднемозговой симптоматикой (парез взора вверх, двухсторонние стопные знаки, анизокория и др.).
В хирургическом лечении ХСГ возникает необходимость выбора оперативного вмешательства. Наименее травматичной и эффективной является эвакуация содержимого гематомы через фрезевое отверстие с промыванием ее полости и установлением закрытого наружного дренажа (ЗНД). Этот метод имеет ряд преимуществ: дренирование осуществляют не форсированно, что уменьшает риск формирования послеоперационных внутримозговых и оболочечных гематом, создает лучшие возможности для постепенного расправления длительно сдавленного мозга, уменьшает угрозу инфекции [2].
Если ХСГ проявляется развитием дислокационного синдрома головного мозга, предпочтение отдают декомпрессивной трепанации черепа
(ДТЧ). Развитие дислокационного синдрома при тяжелой черепно-мозговой травме (ТЧМТ) является основным звеном патогенеза, определяющим течение и исход травматической болезни [1].
Производимая ДТЧ позволяет полностью убрать организовавшуюся капсулу ХСГ и всю гематому в целом, что способствует устранению дислокации, в то время как ЗНД удаляет гематому частично. Одним из недостатков ДТЧ является необходимость состояния посттрепанационного синдрома. Раннее закрытие костного дефекта способствует быстрому восстановлению нарушенных функций мозга.
Приводим наблюдения:
Больной П. 1938 г. р. поступил 10/09-06 с ухудшением состояния на фоне злоупотребления алкоголем, развития судорожного синдрома. Учитывая отсутствие объективных признаков свежей травмы, отсутствие указаний на травму головы/ в анамнезе, больной наблюдался в первые 2 сут невропатологом сдиагнозом нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне передней правой мозговой артерии, судорожный синдром.
При поступлении состояние средней тяжести. Сознание на уровне умеренного оглушения. Госпитализирован после приступа судорог. В неврологической картине: зрачково-моторных нарушений нет. Правосторонний гемипарез до 4 б. Слабая ригидность затылочных мышц. На глазном дне отсутствуют признаки застоя. ДЗН бледноваты,, границы! четкие. На ЭКГ-гипоксия миокарда.
12/09-06 производится лечебно-диагностическая пункция. Ликвор прозрачный и слегка желтый при ЛД=120 мм в. ст. Произведена рентгенография черепа, на которой выявлен линейный перелом теменно-височной кости. После люмбальной пункции состояние больного ухудшается с развитием анизокории, мидриазом слева с углублением изменения сознания до глубокого сопора.
12/09-06 при осмотре нейрохирургом выявляются множественные «старые» рубцы! на голове, указывающие на «хроническую травму головы»»>, с учетом развившейся неврологической картины! у больного заподозрена хроническая оболочечная гематома справа. 13.09. 06 произведена каротидная ангиография. На ангиограмме в прямой проекции имеется перелом теменной и височной кости слева. Вы/раженная значительная
дислокация передней мозговой артерии справа налево с бессосудистой зоной справа.
Клинико-ангиографически установлена хроническая субдуральная гематома справа.
Больной оперирован в экстренном порядке. Учиты/вая умеренную с переходом в грубую фазу клинической декомпенсации больному произведена трепанация черепа справа (12/09-06) с удалением субдуральной гематомы/ и удалением костного лоскута. Гладкое послеоперационное течение с регрессом неврологической симптоматики позволили произвести раннюю аутокранио-пластику - 5/10-06. При выписке практически полный регресс имевшейся неврологической симптоматики у больного. Сознание ясное. Зрач-ково-моторных нарушений нет. Полный регресс оболочечной симптоматики и пирамидной недостаточности. Координаторны/е пробы/ не уверенны!. Впозе Ромбергалегкая неустойчивость.
Наличие костного дефекта свода черепа после произведенной нейрохирургической операции является неблагоприятным фактором, препятствующим полноценной и скорейшей социальной, бытовой и трудовой адаптации. Раннее закрытие костного дефекта черепа, восстановление анатомических взаимоотношений мозга, его оболочек способствует восстановлению нарушенных функций мозга. Ранняя краниопластика позволяет технически облегчить и сократить время операции, улучшает адаптацию аутотрансплан-танта, заживляемость раневой поверхности, что в конечном итоге позволяет раньше начать реабилитацию [3].
ЛИТЕРАТУРА
1. Ермеков Ж. М. Оценка факторов, влияющих на исход дислокационного синдрома при тяжелой черепно-мозговой травме /Ж. М. Ермеков, Д. И. Дубчев, А. Е. Жалбагаев //Матер. 1-го Съезда нейрохирургов республики Казахстан с международным участием. - Астана, 2009. - С. 154 - 155.
2. Коновалов А. Н. Нейротравматология /А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов. - М.: «ВАЗАР-ФЕРРО», - 1994. - 415 с.
3. Можаев С. В. Нейрохирургия /С. В. Можаев, А. А. Скоромец, Т. А. Скоромец. - СПб.: Политехника, 2001. - 353 с.
4. Ранняя краниопластика при тяжелой ЧМТ /С. К. Кенжебаев, М. С. Антоненко, Г. Д. Махамбаев и др. //Материалы 1-го Съезда нейрохирургов республики Казахстан с международным участием. - Астана., 2009. - С. 160.
K. T. Mukashev
TO THE QUESTION ABOUT CHOICE OF SURGICAL TREATMENT METHOD FOR CHRONIC SUBDURAL
In the article the author presents the case when chronic subdural hematoma in phrase of moderate clinical decompensation developed as brain blood circulation disorder. Conducted carotid angiography allows to put real diagnosis. In the article the choice of surgical treatment method for chronic intracranial hematoma in dependence on clinical peculiarities, course and phases at craniocerebral trauma.
Медицина и экология, 2010, 3
211
К. Т. Муцашев
СОЗЫЛМАЛЫ СУБДУРАЛЬДЫ ГЕМАТОМАНЫ ХИРУРГИЯЛЬЩ ЕМДЕУ ТЭС1Л1Н ТАЦДАУ МЭСЕЛЕС1НЕ
Макалада автор созылмалы субдуральды гематоманыч шектеулi клиникалык декомпенсация тYрiнде ми кай айналымыныч бузылуы ретiнде кврiнiс табу жардайын келтiрген. 6ткiзiлген каротидты ангиография дэл диагнозды белгiлеуге мYмкiндiк бердi. Макалада созылмалы ба^йек гематомасын хирургиялык жолмен емдеу тэсшш талдау талкыланран, емдеу тэс^ бассYЙек-ми жаракатыныч клиникалык ерекшелк-терiне, арымына жэне дечгейiне байланысты тачдалып алынады.
В. Н. Хрулева
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НЕЙРОТРОФИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ: ЛЕЧЕНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Городская поликлиника №3 (Атырау)
Синдром вегетативных дисфункций (СВД) и его проявления вызывают большое количество вопросов, на которые существует множество ответов. СВД полиэтилогичен, среди множества причин выделяют врожденные и приобретенные особенности:
- наследственно-конституционные особенности деятельности вегетативной нервной системы (аутосомно-доминантный тип наследования);
- неблагоприятное течение беременности и родов, способствующих нарушению созревания клеточных структур надсегментарного аппарата, натальным травмам ЦНС и шейного отдела позвоночника (гипертензионно-гидроцефальный синдром, вертебро-базилярная недостаточность);
- постнатальные повреждения ЦНС (травмы черепа, опухоли);
- гипокинезия (малоподвижный образ жизни, приводящий к резкому снижению толерантности к динамическим нагрузкам);
- гормональный дисбаланс (врожденные и приобретенные заболевания желез внутренней секреции, дизовариальные расстройства, беременность, роды, климактерический период);
- патологическое влияние продуктов горения табака, пивной алкоголизации, токсико- и наркомании, приводящие к дестабилизации вегетативной нервной системы вследствие токсического и психоневротического воздействия;
- другие причины развития вегетативных дисфункций: шейный остеохондроз, оперативные вмешательства и наркоз, неблагоприятные метеорологические условия, избыточная масса тела, инфекции верхних дыхательных путей и носоглотки.
Взаимодействие этих факторов приводит к нарушению нейрогормонально-метаболической регуляции. Одним из ведущих звеньев становится поражение гипоталамических структур, осуществляющих интегративную роль. Нарушения регуляции проявляются в виде дисфункции сим-патоадреналовой и холинергической систем, изменения чувствительности периферических ре-
цепторов. Нарушаются функции гистамин-серотони-новой и калликреинкининовой систем, вводно-электролитный обмен. Тормозятся процессы микроциркуляции, что приводит к гипоксии тканей. Расстройство нейрогормональной регуляции сердца приводит к неправильной реакции на раздражители, что выражается в неадекватности тахикардии, колебании тонуса сосудов (повышении или снижении АД), росте минутного объема сердца (гиперкинетический тип кровообращения), спазме периферических сосудов.
Клинически СВД проявляется сердечнососудистыми расстройствами (кардиалгия, тахикардия, легко возникающая при незначительных эмоциях и физических усилиях, при ортостатиче-ской пробе и усиленном дыхании, даже редкие эпизоды суправентрикулярной тахикардии и пароксизмы мерцания), церебральными (головные боли, сопровождающиеся астенизацией, синко-пальными состояниями, ортостатической гипотонией, похолоданием конечностей, шумом и звоном в ушах), абдоминальными (дискинезия желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей, нейрогастральный синдром), респераторны-ми (тахипноэ, нарушение вдоха, вздрагивание во сне); нарушением терморегуляции (неинфекционный субфебрилитет и/или эпизоды фебриль-ной температуры, диффузным гипергидрозом); изменением кожных покровов; сосудистой дисто-нией (по типу ваго- и симпатикотонии), синдромом общей дезадаптации (повышенная утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности. беспокойство). При этом вегетативные проявления нередко являются симптомами, снижающими качество жизни пациентов.
Для объективной оценки вегетативной дисфункции используются параметры сердечнососудистой и дыхательной систем: частота сердечных сокращений, вариабельность ритма сердца, величина артериального давления, частота дыхания. Исследуемые показатели регистрируются в покое (вегетативный тонус) и при выполнении деятельности (вегетативное обеспечение).
Цель исследования: изучение терапевтической эффективности и переносимости ноотроп-ного пептидергического препарата животного происхождения - церебролизина в комплексном лечении больных лабильной формой артериальной гипертензии с преобладанием в клинической картине вегетативных нарушений.
