CC BY
31
К ВОПРОСУ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ ВЫСОКОГО ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА
С.В. Баринов, Т.В. Кадцына, Е.М. Овчинникова
Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Омская государственная медицинская академия Росздрава ул. Ленина, 12, Омск, Россия, 644043
В статье показана диагностическая значимость изучения микробного пейзажа околоплодных вод и аспиратов из полости матки у рожениц и родильниц высокого инфекционного риска. Освещены вопросы, касающиеся микробиологического исследования данных сред у пациенток с основными проявлениями инфекции при беременности и в родах — острым и хроническим многоводи-ем, хориоамнионитом. Проведена оценка реагирования иммунной системы у рожениц и родильниц высокого инфекционного риска. Отмечена проблема антибиотикорезистентности в современном акушерстве. Показана актуальность метода полимеразной цепной реакции в прогнозировании и диагностике интраамниальной инфекции.
Инфекционная патология продолжает оставаться актуальной проблемой в практике акушеров-гинекологов и неонатологов. По данным ВОЗ, к инфекционной патологии относится 32% всех причин смерти [5]. Частота гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве достигает 24%, и они занимают II место среди причин материнской смертности в России [1]. В последние годы возросла частота хориоамнионита, которая колеблется, по данным разных авторов, от 0,5 до 10,5% [7, 8, 9].
Возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний могут быть патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, причем характерной особенностью данных заболеваний является их полимикробная этиология [3, 4, 6]. Важную роль в генезе гнойно-воспалительных заболеваний играет степень колонизации микроорганизмами влагалища и цервикального канала, а массивная обсемененность, как правило, способствует развитию инфекционного процесса (хориоамнионит, эндометрит) [1, 9]. Последнее десятилетие характеризуется ростом энтерококко-вой инфекции [5], герпесвирусной инфекции (ЦМВ-инфекция, ВПГ-инфекция). В результате инфекционной патологии половых путей у беременных в 13 раз увеличивается частота самопроизвольных выкидышей, в 6 раз — преждевременных родов, в 3 раза — хориоамнионита, в 4—5 раз — эндометрита. Проведение специфической антибактериальной терапии, направленной на элиминацию возбудителя из организма, зачастую оказывается неэффективным или дающим временный эффект, приводя к рецидиву заболевания в 30—50% случаев [2].
Целью данного исследования явилось изучение потенциальных патогенов, а также особенностей реагирования иммунной системы у беременных, рожениц и родильниц высокого инфекционного риска.
Материалы и методы. Для выявления потенциальных патогенов у беременных (III триместр), рожениц и родильниц высокого инфекционного риска проведено обследование 121 пациентки из данной группы на базе МУЗ «Клинический родильный дом № 4» г. Омска. Средний возраст женщин составил 25,5 ± 5,5 лет.
Микробиологическое исследование включало 46 образцов околоплодных вод и 74 образца аспиратов из полости матки и проводилось по стандартной методике, а также с использованием коммерческих тест-систем «Genital system» и «Mycoplasma System Plus» («Liofilchem», Италия). Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для определения Mycoplasma genitalium, цитомегаловируса (ЦМВ), вируса простого герпеса (ВПГ) I—II типа, вируса папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 типа, вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) проведена в 46 образцах аспиратов из полости матки (тест-системы ООО «Литех», ООО «Интерлабсервис», «ДНК-технология», г. Москва).
Содержание общих ^М, ^А, IgG, С3- и С4-компонентов комплемента проводили на автоматическом анализаторе белков «Turbox» (Финляндия). Иммунные комплексы выявляли методом селективной преципитации комплексов «антиген-антитело», а цитокины — методом ИФА (тест-системы производства ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург).
Результаты исследования. При бактериологическом исследовании околоплодных вод у инфицированных пациенток определена следующая микрофлора: Enterococcus — у 11 (23,9%) женщин, E. coli — у 8 (17,4%), Staphylococcus — у 8 (17,4%), Candida — у 5 (10,9%). В околоплодных водах преобладали монокультуры, сочетание возбудителей наблюдалось у 4 (8,7%) рожениц.
При исследовании аспиратов из полости матки были выделены следующие возбудители: Enterococcus — у 28 (37,8%) родильниц, Ureaplasma urealyticum — у 11 (14,9%), Staphylococcus — у 10 (13,5%), дрожжеподобные грибы рода Candida — у 9 (12,2%), E. coli — у 4 (5,4%). В 19 (25,7%) посевах из полости матки имело место сочетание нескольких микроорганизмов. Наиболее часто наблюдались ассоциации: Enterococcus и Staphylococcus (8,1%), Enterococcus и Candida (6,8%), Enterococcus и E. coli (2,7%).
У каждой четвертой пациентки (24,0%) в околоплодных водах и у каждой третьей (31,1%) — в полости матки при бактериологическом исследовании выявлен массивный рост микроорганизмов.
Рост микрофлоры не был обнаружен в околоплодных водах у 9 (19,6%) пациенток, в аспиратах из полости матки — у 17 (23,0%) родильниц. Однако у 4 рожениц при отрицательных посевах амниотической жидкости и у 9 — при отрицательных посевах из полости матки наблюдались симптомы хориоамнионита, что, очевидно, связано с преобладанием вирусной инфекции.
Определенный интерес представляет изучение патогенной микрофлоры у пациенток с основными проявлениями инфекции при беременности и в родах — многоводием и хориоамнионитом.
В бактериологических посевах материала от пациенток с хроническим мно-говодием были выделены следующие микроорганизмы: в амниотической жидкости Enterococcus — у 8 (32,0%) обследуемых, Staphylococcus — у 6 (24,0%), E. coli — у 5 (20,0%), Enterobacter cloacae — у 2 (8,0%), Proteus vulgaris — у 2 (8,0%), Candida — у 2 (8,0%); в аспиратах из полости матки Enterococcus — у 19 (76,0%) родильниц, Staphylococcus — у 8 (32,0%), Candida — у 6 (24,0%), Ureaplasma urealyticum — у 4 (16,0%), Klebsiella pneumoniae — у 2 (8,0%), Proteus vulgaris — у 2 (8,0%), Pseudomonas aeruginosae — у 2 (8,0%). У 3 (12,0%) рожениц
при бактериологическом обследовании и околоплодных вод и отделяемого из полости матки роста бактерий не обнаружено. При исследовании околоплодных вод у 7 (28,0%) наблюдаемых выявлен массивный рост и у 10 (40,0%) — сочетание двух и более возбудителей инфекции; при исследовании содержимого полости матки — соответственно у 9 (36,0%) и у 13 (52,0%) пациенток.
В бактериологических посевах амниотической жидкости при остром много-водии у 6 (85,7%) пациенток наблюдался рост Enterococcus, при этом у 2 (28,6%) рожениц был отмечен массивный рост. В содержимом полости матки у 5 (71,4%) родильниц высевался Enterococcus, у 1 (14,3%) — Staphylococcus, у 1 (14,3%) — Ureaplasma urealyticum. Случаев массивного роста в посевах из полости матки не выявлено. В 14,3% в околоплодных водах и в 28,6% в полости матки роста бактерий не обнаружено. При исследовании околоплодных вод и эндометрия выделены, в основном, монокультуры, и лишь в одном случае из полости матки — сочетание двух возбудителей инфекции (Staphylococcus aureus и Ureaplasma urea-lyticum).
При бактериологическом обследовании беременных и родильниц с хорио-амнионитом высевалась следующая микрофлора: в околоплодных водах — у 10 (33,3%) пациенток Enterococcus, у 8 (26,7%) — E. coli, у 6 (20,0%) — дрожжепо-добные грибы рода Candida, у 2 (6,7%) — Providencia rettgeri; в аспиратах из полости матки Enterococcus обнаружен у 12 (40,0%) родильниц, Staphylococcus — у 5 (16,7%), дрожжеподобные грибы рода Candida — у 4 (13,3%). В 4 (13,3%) посевах околоплодных вод и в 9 (30,0%) — из полости матки роста бактерий не обнаружено, тем не менее отмечалась клиническая симптоматика инфекционного процесса, что, вероятно, объясняется наличием вирусной инфекции. Массивный рост микроорганизмов наблюдался в 26,7% при исследовании околоплодных вод и в 43,3% при исследовании полости матки. В 21,7% в околоплодных водах и в 42,9% в отделяемом из полости матки выявлено сочетание двух и более возбудителей инфекции.
Проведенное исследование патогенной микрофлоры показало, что наиболее тяжелое течение хориоамнионита имело место при наличии массивного роста энтерококка, как в виде моноинфекции, так и в сочетании с другими возбудителями.
Обращает внимание высокий процент антибиотикорезистентности микроорганизмов к препаратам, раннее широко применяемым при лечении инфекций. Устойчивыми к антибиотикам оказались 24 из 28 (85,7%) культур Enterococcus fae-calis (в том числе 12 — к азитромицину, 9 — к доксициклину), 9 из 15 (60,0%) культур Staphylococcus epidermidis (в том числе 5 — к оксациллину, 5 — к эритромицину), 8 из 12 (66,7%) культур Escherichia coli (в том числе 4 — к амокси-циллину, 3 — к амикацину), 4 из 14 (28,6%) культур Candida albicans (в том числе 2 — к итраконазолу, 2 — к флуконазолу).
Изучен спектр патогенов в аспиратах из полости матки у родильниц высокого инфекционного риска, верифицированного методом ПЦР-диагностики. Вирус папилломы человека (ВПЧ) был выделен у 22 (47,8%) обследуемых пациенток, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) — у 13 (28,3%), цитомегаловирус (ЦМВ) — у 9 (19,6%), Mycoplasma genitalium — у 4 (8,7%), вирус простого герпеса (ВПГ) —
у 3 (6,5%). Методом ПЦР-диагностики обследованы 9 родильниц с признаками интраамниальной инфекции и отсутствием роста бактериальной флоры. При этом у 5 (55,6%) из них получены положительные результаты с выявлением ДНК ВЭБ (28,6%), ВПЧ (28,6%), ЦМВ (14,3%). У ряда обследуемых пациенток был отмечен массивный рост бактериальной флоры на фоне идентифицированной вирусной инфекции. Так, ВЭБ сочетался с массивным ростом бактерий у 9 (19,6%) женщин, ВПЧ — у 8 (17,4%), ЦМВ — у 3 (6,5%) и ВПГ — у 2 (4,3%) обследуемых родильниц. Это свидетельствует о выявленном в ранее проведенных исследованиях нарушении секреторного иммунитета под влиянием вирусов и, вероятно, присоединении вторичной бактериальной инфекции.
Оценка реагирования иммунной системы у пациенток с хориоамнионитом показала достоверное увеличение С3 компонента комплемента (141,6 ± 9,04 мг/мл). Уровень С4 имел нормальные значения 25,71 ± 2,48 мг/мл. Отмечено увеличение TNFa до 50,11 ± 3,2 мг/мл. Это подтверждает тот факт, что под воздействием бактериально-вирусной инфекции во время беременности происходит активация Th1-иммунного ответа. Уровень IL4 (цитокина ^2-иммунного ответа) имел нормальные значения, соответственно 23,2 ± 3,6 пкг/мл. При анализе показателей гуморального иммунитета (Ig А, М, G) установлено, что уровень ^М был достоверно высоким со средними значениями по верхней границе нормы, соответственно 2,45 ± 0,25 г/л (р < 0,05), что может свидетельствовать о запуске анти-телозависимой клеточной цитотоксичности в условиях активного течения бактериально-вирусной инфекции. Уровень же IgG был в пределах нормы и составлял 10,96 ± 1,0 г/л (р > 0,05), что может говорить о меньшем ограничительном влиянии иммунной системы на развитие инфекции. При анализе содержания субклассов IgG установлено тенденция к более низкому содержанию IgG1 (6,87 ± 1,22 г/л) и IgG2 (5,73 ± 1,26 г/л) во второй группе.
Учитывая физиологическую иммуносупрессию во время беременности, на фоне которой усиливается роль неспецифических факторов защиты, нами проанализированы уровни лактоферрина в сыворотке крови женщин исследуемой группы. Уровень лактоферрина был низким (689,1 ± 44,3 нг/мл), что подтверждает литературные данные о снижении выработки факторов неспецифической защиты под влиянием бактериально-вирусной инфекции.
Заключение. На современном этапе в развитии гнойно-воспалительных заболеваний большое значение имеют микст-инфекции, при этом ведущая роль в формировании патологии принадлежит бактериальной грам-положительной микрофлоре (энтерококку — 61,7%, стафилококку — 30,9%), грибам рода Candida (23,1%) и вирусам (18,3%) с преобладанием вируса папилломы человека и вируса Эпштейна—Барр.
При развитии хориоамнионита на фоне бактериально-вирусной инфекции имеет место активация Th-1-иммунного ответа, с увеличением уровня С3, TNF-2a, с отсутствием изменения уровня IL-4 — цитокина Th-2-иммунного ответа. Также отмечается повышение уровня общих IgM антител с тенденцией к снижению субклассов IgG1, IgG2, снижении выработки фактора неспецифической защиты — лактоферрина, что свидетельствует о супрессивном влиянии бактериально-вирусной инфекции на работу иммунной системы.
Лечебно-профилактические мероприятия в группе пациенток высокого инфекционного риска должны проводиться с обязательной верификацией инфекционного агента и его чувствительности к медикаментозным препаратам, а также
включать иммуномодулирующую терапию.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 1. — С. 3—6.
[2] Боровкова Е.И. Взаимодействие возбудителей инфекции с организмом беременной как фактор риска внутриутробного инфицирования плода / Е.И. Боровкова, И.С. Сидорова // Акушерство и гинекология. — 2005. — № 2. — С. 20—24.
[3] Кан Н.Е. Современные представления о внутриутробной инфекции / Н.Е. Кан, Н.В. Орджоникидзе // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 6. — С. 3—5.
[4] Касабулатов Н.М. Диагностика, лечение и профилактика послеродового эндометрита / Н.М. Касабулатов, Н.В. Орджоникидзе, А.И. Емельянова // Акушерство и гинекология. — 2006. — № 5. — С. 5—8.
[5] Листериоз как проявление внутриутробной инфекции / А.А. Нафеев [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2005. — № 1. — С. 50—51.
[6] Пасхина И.Н. Перинатальные инфекции и многоводие / И.Н. Пасхина, Н.В. Орджоникидзе, Л.П. Пономарева // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 3. — С. 5—8.
[7] Перинатальные инфекции: монография / Под ред. А.Я. Сенчук, З.М. Дубоссарская. — М.: Мед. информ. агентство, 2005. — 318 с.
[8] Прилепская В.Н. Уреаплазменная инфекция в акушерстве и гинекологии — современный взгляд на проблему / В.Н. Прилепская, О.В. Быковская // Акушерство и гинекология. — 2007. — № 2. — С. 21—23.
[9] Современные аспекты проблемы преждевременных родов / Г.Б. Безнощенко [и др.] // Ом. науч. вестн. — 2008. — № 1 (65). — С. 17—20.
SOME PROBLEMS OF THE CONDUCTING OF WOMEN RECENTLY CONFINED AND WOMEN AT CHILDBIRTH WITH HIGH INFECTION RISK
S.V. Barinov, T.V. Kadtsyna, E.M. Ovchinnikova
Department of obstetrics and gynecology № 1 Omsk state medical academy Lenin str., 12, Omsk, Russia, 644043
The article describes the diagnostic importance of the research of the microbe environment of amniotic fluid and aspirates from the womb cavities of women recently confined and women at childbirth with high infection risk. It also pays attention to the problematic of the microbiology research of these mediums at the patients with frequent infection reveals during the pregnancy such as acute and chronic hydramnion and chorioamnionite. There was appraised a response of immune system for women recently confined and women at child birth both of high infection risk. The article reflects a problem of antibiotic resistance at the modern obstetrics. The actuality of the method of polymer chain reaction for the purposes of forecast and diagnostic of intraomniotic infection is also taken into consideration it the article.
