CC BY
14
ммоль/л ( р<0,001). Позитивное влияние на процессы пе-рекисного окисления липидов выражались в нормализации средних исходно повышенных значений МДА (с 3,58+0,41 до 2,82+0,60 ммоль/л, р<0,001), а также снижению активности неспецифического воспаления, определяемого по уровню сиаловых кислот в сыворотке крови (с 2,62±0,07 до 2,29±0,23; р<0,001).
Комплексное лечение с применением СКЭНАР-терапии и йодобромных ванн оказывало иммуномодулиру-ющее действие, выражающееся в повышении исходно сниженных значений Т-лимфоцитов с 31,8+3,87 до 37,7+7,32 % (р=0,0001) и В-лимфоцитов с 8,4+1,26 до 10,4+1,07%л (р=0,011), противовоспалительное действие лечения по заявляемому способу подтверждалось также нормализацией исходно повышенных значений В-лимфо-цитов с 33,2+4,36 до 22,0+16,3 (р=0,035). При оценке показателей систолической и диастолической функции миокарда выявлено, что СКЭНАР-терапия способствовала достоверному улучшению сократимости миокарда (увеличение ФВ с 67±5,06 до 69,2±5,6, р<0,05; снижение КДО с 114,9±26,02 до 110,9±24,0, (р<0,05); КСО - с 36,5±10,7 до 34,0±9,7, р<0,05).
Таким образом, в проведенных исследованиях изучена возможность и целесообразность использования физических факторов в лечении больных бронхиальной астмой сочетанной с артериальной гипертонией. Впервые показана возможность качественного лечения таких больных без повышения медикаментозной нагрузки. Разработанный лечебный комплекс повышает эффективность восстановительного лечения больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертонией за счет улучшения лечебного воздействия на основные звенья патогенеза обоих заболеваний, а именно центральную и интракар-диальную гемодинамику, липидный обмен, систему пере-кисного окисления липидов, бронхиальную проходимость и иммунный статус, что позволяет снизить суточную дозу бронхолитиков короткого действия и гипотензивных препаратов.
Список литературы
1. Артериальная гипертензия у пациентов с хроническими бронхолегочными заболеваниями. В фокусе проблемы - сердце как орган - мишень. /А.В. Барсуков, В.А. Казанцев, М.С. Таланцева, А.В. Николаев, Т.А. Курганова // Артериальная гипертензия, 2005. -Т. 11., № 3. - С.45-50
2. Бета-адренергическая блокада как системный повреждающий фактор у больных бронхиальной астмой. /А.М.Михайлов, В.И. Серебрякова, А.С. Литвинов// Сб. резюме международ. конгресса «Интерастма-98». М., 1998. - №122. - С.37
3. Волков В .Г. Бронхиальная астма и артериальная гипертония / В.Г. Волков // Терапевтический архив, 1985. - № 3 - С. 53-54.
4. Влияние бронхообструктивного синдрома на показатели суточного мониторирования артериального давления / Л.И. Ольбинская, А.А. Белов, О.А. Цвет-кова, Н.А. Лакшина // Пульмонология, 2001. - №2.
- С. 20-25.
5. Гамазина М.В. Бронхиальная астма и гипертоническая болезнь: Особенности клинико-психологиче-ского статуса и реабилитации пациентов с сочетан-ной патологией / М.В. Гамазина, А.В. Будневский // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья, 2008. - №32. - С.63-69.
6. Жданов В.Ф. Системная артериальная гипертензия у больных бронхиальной астмой.: Автореф. дис... д-ра мед. наук. / Жданов В.Ф. - СПб., 1993. - 40с.
7. Жданов В.Ф. Системная артериальная гипертензия у больных бронхиальной астмой - актуальная проблема /В.Ф. Жданов, А.Г. Козырев // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2002. - № 1.
- С. 38-40
8. Федосеев Г. Б., Трофимов В.И. Бронхиальная астма. - СПб.: Нордмедиздат, 2006. -308 с.
К ВОПРОСУ ОБОСНОВАННОСТИ ЭКСПЕРТНЫХ ВЫВОДОВ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ МЕХАНИЗМА ОБРАЗОВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Долгова Оксана Борисовна,
доцент, кандидат медицинских наук, кафедра судебной медицины, ГБОУВПО «Уральский государственный
медицинский университет» МЗ РФ, г. Екатеринбург Соколова Светлана Леонидовна,
доцент, кандидат медицинских наук, кафедра судебной медицины, ГБОУ ВПО «Уральский государственный
медицинский университет» МЗ РФ, г. Екатеринбург Кобелев Юрий Георгиевич,
кандидат медицинских наук, ГБУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
заместитель начальника
Правовая оценка в аспекте квалификации деяний и состава преступления в случаях нарушения телесной и половой неприкосновенности личности в настоящее время дается на основании экспертных заключений, в первую очередь выводов судебно-медицинской экспертизы, что ставит перед врачом судебно-медицинским экспертом за-
дачу правильного установления вида связи между явлениями с приведением аргументированных доказательств своего решения [1, 2, 3]. Сущность структуры экспертного заключения представлена в пункте 29 Приказа МЗ РФ [4], из которого следует, что выводы «должны содержать оптимально краткие, четкие, недвусмысленно трактуемые и
обоснованные ответы на все поставленные перед экспертом вопросы и установленные в порядке его личной инициативы значимые для дела результаты экспертизы»; при этом, Приказ не освещает вопрос «как писать» выводы [5]. В практической работе врач судебно-медицинский эксперт зачастую представляет в ответах на вопросы следствия и суда минимальный объем информации, с одной стороны, недостаточный для понимания сути процессов и явлений, с другой стороны, дающий повод для иных суждений сторонних лиц, выступающих по просьбе адвокатов в качестве сведущих в вопросах судебной медицины.
Представляет интерес развитие предварительного и судебного следствия при недостаточно полном и обоснованном выводе о механизме травмы в первичной судебно-медицинской экспертизе.
Врачом судебно-медицинском экспертом при исследовании трупа был обнаружен и описан комплекс повреждений шеи, а именно: «перелом зубовидного отростка второго шейного позвонка, кровоизлияния в проекции правого и левого бокового атланто-осевого сустава темно-красного цвета блестящие с четкими контурами, циркулярно кровоизлияние над и под оболочками шейного отдела спинного мозга от уровня большого затылочного отверстия до уровня 6-го шейного позвонка объемом 5 мл, темно-красного цвета, блестящее, студневидное, частичный разрыв межпоперечной связки слева между 7-м шейный и 1-м грудным позвонком; справа -между 6-м и 7-м шейным позвонком; края разрыва связок неровные разволокненные, в их проекции очаговые кровоизлияния размерами 1,5х1 см каждое, темно-красного цвета блестящие с четкими границами; полный разрыв связки верхушки зубовидного отростка второго шейного позвонка с очаговым кровоизлиянием вокруг разрыва размерами 1х0,5 см, темно-красного цвета, блестящим с четкими границами, полный разрыв крыловидных связок, поперечной связки атланта, нижней продольной связки с кровоизлиянием в проекции разрывов связок темно-красного цвета, блестящим, с четкими границами; крупноочаговое кровоизлияние в мышцах задней поверхности шеи размерами 12х9 см, грязно-красного цвета, тускловатое, с четкими границами, очаговые кровоизлияния в грудинно-ключично-сосцевидной мышце справа и слева в средней трети размерами 2х2 см и 2х1,5 см соответственно, темно-красного цвета тускловатые с четкими границами». Анализ полученных при судебно-медицинском исследовании морфологических данных был затруднен посмертным об-горанием кожного покрова трупа, не позволившим установить наличие точек приложения силы (ссадин, кровоподтеков, кровоизлияний в мягких тканях головы, шеи).
В ходе выполнения первичной экспертизы врачом судебно-медицинским экспертом был представлен краткий, необоснованный и неаргументированный вывод о механизме образования обнаруженных повреждений: «вышеуказанные повреждения могли образоваться в результате травмирующего воздействия (переразгибания с элементами ротации (вращения)) тупым твердым предметом (предметами); индивидуальные особенности тупого твердого предмета (предметов) в повреждениях не отобразились; повреждения в виде: закрытой травмы шеи могли образоваться в результате не менее одного травмирующего воздействия (переразгибания с элементами ротации (вращения))».
Осознание стороной защиты несостоятельности экспертных выводов в вопросах установления механизма образования повреждений позволило привлечь на этапе предварительного следствия в качестве специалиста врача, имеющего сертификат судебно-медицинского эксперта, на момент рассматриваемого случая, работавшего врачом патологоанатомом.
Приглашенным в качестве специалиста от области судебной медицины врачом-патологоанатомом, вывод первичной судебно-медицинской экспертизы о механизме образования повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга был поставлен под сомнение. В своем особом мнении «специалист» высказался о том, «что в данном случае не исключается причинение повреждений при падении со значительной высоты с ударами частями тела о поверхность тупых твердых предметов, расположенных на траектории движения тела; при таком, так называемом ступенчатом падении, не всегда образуются значительные по размерам повреждения и /или переломы костей скелета; также могут отсутствовать и признаки общего сотрясения тела». В качестве примера «специалист» привел случаи травмы ныряльщика, когда перелом шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга образуется вследствие резкого удара головой о дно водоема, при ударе о дно происходит или резкое сгибание или переразгибание шеи. Также специалистом не исключена возможность повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга при получении т.н. хлыстовой травмы вследствие внезапного чрезмерного сгибания с последующим резким переразгибанием шеи. Подобный вариант травмы шеи, по мнению приглашенного специалиста, возникает при автомобильных авариях, когда при торможении или ударе машины голова человека резко отклоняется вперед или назад, а также во время занятий спортом, при падении».
В мнении «специалиста» присутствовало очень подробное описание клинической картины позвоночно-спинно-мозговой травмы в различных сочетаниях костно-травматических повреждений и повреждений оболочек и вещества спинного мозга, при этом обоснованной, аргументированной оценки механизма образования повреждений в конкретном случае приведено не было.
Несмотря на пространные и неконкретные рассуждения о разных механизмах травмы шеи, без связи с рассмотренным случаем, представленные сведения зародили сомнения у следствия в полноте и достоверности выводов первичной судебно-медицинской экспертизы, что повлекло за собой назначение сложной комиссионной экспертизы для разрешения вопроса о механизме образования травмы шеи.
Решение вопроса о механизме травмы было возложено, в конечном итоге, на экспертную комиссию в рамках выполнения повторной сложной комиссионной экспертизы, которая разрешила возникшие противоречия, удовлетворив своим ответом все стороны в судебном процессе.
Представленный ниже вариант выводов сотрудники следственного комитета, проводившие предварительное следствие, а в последующем и поддерживающий обвинение прокурор, судья и даже адвокаты сочли полными, объективными, обоснованными, достаточными для
понимания сути явления и не требующими дополнительных разъяснений.
На основании результатов судебно-медицинского исследования трупа, судебно-гистологического исследования, с учетом представленных экспертной комиссии данных предварительного следствия об обстоятельствах, времени причинения повреждений, вывод о механизме образования позвоночно-спинно-мозговой травмы был сделан следующим образом: «Наличие кровоизлияний в мышцах шеи расслаивающего и инфильтрирующего характера, эпидуральное и интрадуральное кровоизлияние в шейном отделе, единообразная микроскопическая картина описанных кровоизлияний в виде незначительно выраженного лейкоцитоза, единичных нейтрофилов, неравномерного кровенаполнения сосудов при отсутствии выраженных реактивных признаков переживания травмы, а также описанные кровоизлияния «вокруг разрывов связок» позволяют сделать вывод о прижизненном возможно одномоментном образовании травмы шеи непосредственно перед наступлением смерти, либо за короткий временной промежуток, определяемый минутами (десятками минут). Связочный аппарат шейного отдела позвоночника -физиологически совершенная система, которая не только фиксирует костные образования друг к другу, но и удерживает, защищает череп и позвоночник от чрезмерных движений. Каждая из связок позвоночника, которые в большинстве своем парные, выполняет свою защитную функцию, не допуская излишнее движение в определенной для связки плоскости, в определенную сторону. Поэтому вывод о направлении действия травмирующей силы, строится на основании оценки совокупности морфологических особенностей переломов костей и повреждений связок позвоночника. Следует отметить, что при сгибании шейного отдела позвоночника в одну сторону повреждения парных связок имеют свои особенности: происходит разрыв связки, подвергающейся чрезмерному растяжению, тогда как парная ей связка расслабляется, не подвергаясь перерастяжению и разрыву. Особенностью анатомии и физиологии крыловидных связок, «отличающихся большой прочностью» является то, что указанные связки «ограничивают чрезмерное вращение головы вправо и влево в срединном атлантоосевом суставе» (Са-пин М.Р. Анатомия человека. Учебник для студентов медицинских вузов. - Москва. «Медицина», - 1993. - С. 170171; см. копию приложения страниц учебника анатомии человека). Таким образом, разрыв указанных связок, а также разрывы всех описанных парных связок, с учетом массивности повреждений, возможен при вращательном движении головы, не характерен для сгибания (разгибания) шейного отдела позвоночника. Описанные врачом судебно-медицинским экспертом особенности краев «полного» перелома зуба шейного позвонка, а именно «скол, выкрашивание компактного вещества кости по задней и правой боковой поверхности позвонка» могут свидетельствовать о наличии в описанной области зоны сжатия кости при формировании перелома. Сопоставимость краев перелома со стороны передней и левой боковой поверхности позвонка при отсутствии скола и выкрашивания компактного вещества кости может свидетельствовать о наличии в указанной области зоны растяжения кости. Вышесказанное позволяет сформулировать вывод
о том, что при образовании перелома позвонка голова отклонялась назад и вправо. Таким образом, оценивая совокупность образовавшихся повреждений связок шейного отдела позвоночника, перелома позвонка, эпи- и интраду-ральных кровоизлияний, экспертная комиссия приходит к выводу о том, что причиной повреждений могла стать травма тупым предметом при однократном воздействии травмирующей силы с элементом вращения головы и наклоном ее в направлении назад и вправо. Описание повреждений шеи позволяет не исключить их образование в результате чрезмерного вращения головы с наклоном в направлении назад и вправо при фиксации головы частями тела человека. Особенности травмирующей поверхности в морфологии повреждений шеи не отобразились. Следует отметить, что переломы позвонков, разрывы связок позвоночника, повреждения оболочек и вещества спинного мозга в судебно-медицинской практике действительно встречаются в случаях падения с высоты, в том числе и при падении с большой высоты, при падении с высоты роста на плоскости, при «травме ныряльщика». Однако в указанных случаях - это одномоментное, однонаправленное чрезмерное действие травмирующей силы, т.е. такая ситуация, когда направление действия силы распространяется в одной плоскости и по одной прямой линии - при чрезмерном сгибании головы вперед, вправо, влево, разгибании головы, резком движение головы в направлении вверх или вниз. Во всех указанных случаях отсутствует дополнительное вращательное движение головы вокруг своей оси, при котором образуются парные разрывы связок, в первую очередь мощных связок, удерживающих голову от чрезмерного вращения. Вышесказанное позволяет исключить получение описанных повреждений шеи при падении с высоты».
В заключение следует отметить, что на сегодняшний день существует острая потребность в однозначных критериях, позволяющих оценить объективность и обоснованность экспертных выводов, а также требует решения давно назревшая проблема отсутствия унифицированного алгоритма формулировки судебно-медицинских экспертных выводов. В свете подготовки высшей медицинской школы к переходу на федеральные государственные образовательные стандарты высшего образования на уровне подготовки кадров высшей квалификации, в программах ординатуры по судебно-медицинской экспертизе должны быть обязательно представлены дисциплинарные модули, включающие вопросы формальной логики в практике судебно-медицинского эксперта, в частности правила, алгоритмы установления причинно-следственных связей между явлениями, процессами.
Литература
1. Хрусталева Ю.А. К вопросу установления причинности между повреждениями опорно-двигательной системы и летальным исходом // Вестник судебной медицины. - 2013. - Т. 2, № 3. - С. 51-53.
2. Ильина Е.Р., Сергеев В.В., Тарасов А.А. Оценка заключения судебно-медицинского эксперта по уголовным делам. - М.: Юрлитинформ, 2008. - 224 с.
3. Малинин В.Б. Причинная связь в уголовном праве. - СПб.: Юрид. центр пресс, 2000. - 316 с.
4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Мин-здравсоцразвития России) от 12 мая 2010 г. № 346н г. Москва «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».
5. Ковалев А.В., Шмаров Л.А., Теньков А.А. Проблема структурирования выводов судебно-медицинского эксперта // Труды VII Всероссийского съезда судебных медиков. - 2013. - Т. 2. - С. 202203.
РАЗРАБОТКА НОВЫХ СХЕМ ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ СТАДИЙ РАКА ЯИЧНИКА
Беспалов Владимир Григорьевич,
доктор медицинских наук; Вышинская Екатерина Александровна,
Аспирантка, НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России (г. Санкт-Петербург)
Коптева Ольга Сергеевна, Студентка, Санкт-Петербургский технологический университет
Проведено изучение противоопухолевой активности новых схем интраперитонеальной полихимиотерапии на модели перевиваемого рака яичника (РЯ) у 122 крыс самок Вистар. РЯ перевивался крысам внутрибрюшинно в количестве 1*107клеток. Препараты вводили через 48 часов после перевивки РЯ однократно внутрибрюшинно при монотерапии в максимально переносимых дозах, при полихимиотерапии - в дозах, составляющих 50% от максимально переносимых. Противоопухолевые эффекты лечения оценивали по увеличению медианы продолжительности жизни (МПЖ). Комбинации диоксадэт + цисплатин, диоксадэт + циклофосфан и диоксадэт + паклитаксел увеличивали МПЖ соответственно на 306, 277 и 133% и оказывали аддитивное противоопухолевое действие по сравнению с эффектами препаратов, вводимых по отдельности. Гемцитабин и комбинация диоксадэт + гемцитабин не влияли на выживаемость крыс с перевитым РЯ. Интраперитонеальная полихимиотерапия в эксперименте повышает эффективность лечения распространенных стадий РЯ.
Ключевые слова: рак яичника, интраперитонеаль-ная химиотерапия.
Рак яичника (РЯ) является седьмой по частоте причиной смерти женщин от всех видов рака; ежегодно около 140000 женщин в мире, среди них около 8000 в России, погибает от РЯ [2, 8]. К распространенному РЯ относят ПВ—ГУ стадии. Бессимптомное течение заболевания на ранних стадиях является причиной того, что более чем в 80% случаев РЯ определяется в распространенных стадиях, когда уже имеется поражение брюшины за пределами малого таза с вовлечением органов брюшной полости и асцит [6]. Стандартом лечения РЯ в распространенных стадиях является циторедуктивная операция с последующей системной химиотерапией (внутривенные курсы препаратами платины с таксанами), однако летальность таких больных в первый год с момента постановки диагноза составляет более 30%, а общая 5-ти летняя выживаемость - менее 30% [6]. Недостаточно удовлетворительные результаты стандартного лечения требуют поиска новых подходов к лекарственной терапии больных с далеко зашедшими стадиями РЯ.
В качестве альтернативы системной химиотерапии при РЯ сегодня рассматривается возможность внутрибрю-шинного введения противоопухолевых препаратов или интраперитонеальная химиотерапия, которая имеет своей целью воздействие на макро и микроскопические имплан-тационные метастазы, на свободные опухолевые клетки в перитонеальной жидкости. При внутрибрюшинном введении можно добиться повышения концентрации лекарственного вещества в брюшной полости, большего проникновения его в опухолевые клетки и снижения системного токсического действия. Группа онкологической гинекологии США и другие авторы провели так называемые большие и малые рандомизированные клинические исследования у больных РЯ с канцеро-матозом брюшины, в которых цитостатические препараты в схемах полихимиотерапии вводили внутривенно и внутрибрюшинно; на основании результатов исследований был сделан вывод о более высокой эффективности и менее выраженной токсичности интраперитонеальной химиотерапии по сравнению только с внутривенным введением препаратов [7]. Но интраперитонеальная химиотерапия пока не входит в стандарты лечения больных РЯ с канцероматозом брюшной полости. Необходимы дальнейшие экспериментальные и клинические исследования, результаты которых позволят интраперитонеальной химиотерапии занять свое место в лечении распространенных стадий РЯ.
Целью работы явилась разработка новых схем ин-траперитонеальной полихимиотерапии на экспериментальной модели распространенного РЯ.
Материалы и методы
Исследование проведено на 122 крысах самках Ви-стар с начальной массой тела 200-260 г разводки питомника "Рапполово" РАМН (Ленинградская область). Крысы содержались в виварии барьерного типа в стандартных условиях. Содержание и все манипуляции с крысами проводились в соответствии с требованиями действующих стандартов по содержанию и использованию лабораторных животных. Крысы получали стандартный комбикорм для содержания лабораторных грызунов (ООО "Лабора-торкорм", Москва) и питьевую водопроводную воду без ограничений. Использован штамм опухоли, созданный перевивкой РЯ от крысы, подвергшейся трансплацентар-
