К вопросу об отдаленных последствиях острой лучевой болезни Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

«Бюллетень радиационной медицины», 1964 год, № 3, стр. 52-58

К вопросу об отдаленных последствиях острой лучевой болезни

Байсоголов Г.Д.

Приводятся результаты наблюдения за состоянием здоровья 9 человек, подвергшихся острому лучевому воздействию в широком диапазоне доз (от 40 до 670 рад). Представленные материалы могут свидетельствовать о том, что через 6-11 лет, если доза облучения была меньше 300 рад, в их состоянии каких-либо существенных сдвигов не обнаруживается. При больших дозах определяются выраженные изменения со стороны сосудистой системы, органов зрения, кожи, кроветворной и костной тканей. В развитии этих поздних изменений основную роль играет не усредненная доза облучения организма, а полученная тем или иным органом, участком тела или ткани. При этом наибольшие изменения в отдаленные сроки обнаруживаются в относительно радиорезистентных тканях. Процессы репарации, если доза не была слишком высокой, возникают раньше и восстановление происходит наиболее полно в системах и органах, которым присущи активные пролиферативные процессы и, наоборот, истинного восстановления не происходит в тех системах, в которых пролиферативные процессы протекают медленно.

To the question of delayed consequences of the acute radiation sickness

Baisogolov G.D.

Results of tracing the health status of 9 people exposed to acute radiation in the wide range of doses (from 40 to 670 rads) are given. Presented information can say that in 6-11 years no changes in the health status of the exposed will be detected if radiation dose is less than 300 rad. If dose is high changes in blood vessels, sight organs, skin, haematopoietic system, bone tissue. The dose to a specific organ, body site or tissue rather than average radiation dose to a whole body is responsible for the development of delayed changes. The most serious delayed changes were detected in relatively radioresistant tissues. If radiation dose is not very high, reparation is going earlier, recovery is easier and it is more complete in organs and systems with active proliferation system, true recovery is not going in the systems with slow proliferation system.

Вопрос о последствиях острой лучевой болезни представляет значительным интерес. Ряд авторов [1-3] указывает на более или менее выраженные изменения в состоянии здоровья лиц, подвергшихся в прошлом острому лучевому воздействию. Наблюдения за людьми, пострадавшими во время взрыва атомной бомбы [4, 5], показали более частое развитие у них через 3-8 лет лейкемического и опухолевого процессов. Вместе с тем динамические наблюдения позволяют говорить о довольно полной нормализации кроветворения у большинства пострадавших [6].

В настоящей работе приводятся результаты наблюдения за состоянием здоровья 9 человек, которые в прошлом подверглись острому лучевому воздействию. Доза облучения определялась ретроспективно и, естественно, с определенной ошибкой. Однако рассчитанный уровень облучения в большинстве случаев довольно хорошо коррелировал с клинической картиной забо-

левания. После стационарного лечения все больные находились под диспансерным наблюдением. Все были осмотрены терапевтом, невропатологом, окулистом, ЛОР-специалистом, а женщины -гинекологом. Помимо обычного осмотра, более углубленно изучалась функция сердечно-сосудистой системы и органов дыхания (ЭКГ с физической нагрузкой, ФКГ, осциллография нижних и верхних конечностей до и после нитроглицерина, проба Нестерова, гиалуронидазная активность крови, венозное давление, время кровотока, скорость распространения пульсовой волны, спирометрия, пневмотахометрия, индекс Гаррисона, остаточный объем, оксигемометрия с нагрузкой, пробы Штанге и Генча с определением оксигемометрии, рентгенография легких), органа зрения (осмотр щелевой лампой), кроветворной системы (развернутый анализ крови, время кровотечения, свертываемости и протромбиновое время, резистентность эритроцитов, пункция костного мозга, а иногда и

трепанобиопсия), обменных процессов (основной обмен, галактозная кривая, электрофорез белков, сиаловая кислота, дифениламиновая проба, проба Квика-Пытеля, билирубин, трансаминазы и др.).

Учитывая большое количество проведенных проб, в дальнейшем при изложении материала мы будем останавливаться лишь на сдвигах в тех или иных показателях, имея в виду, что остальные тесты не выявили отклонений.

Так как доза поражения, по-видимому, является определяющей и в отдаленных исходах заболевания, мы приводим данные отдельно по больным, перенесшим острое лучевое заболевание различной степени тяжести.

Все больные в зависимости от тяжести заболевания разделены нами на несколько групп.

В I г р у п п у вошли два человека, которые подверглись кратковременному воздействию смешанного излучения в дозах 80 и 40 рад. До несчастного случая общее состояние одного из пострадавших было вполне удовлетворительным, у другого отмечались явления хронической лучевой болезни. Клиническая картина острого лучевого поражения в обоих случаях была стертой. Проявления 3-го периода отсутствовали, имелись лишь кратковременные сдвиги в составе периферической крови: тромбоцитопения до 50 и 100 тыс. и у первого больного нейтропения до 30% при нормальном количестве лейкоцитов.

После выписки из стационара самочувствие обоих пострадавших оставалось удовлетворительным. При последнем осмотре оба предъявляли жалобы лишь на периодические головные боли, повышенную утомляемость. Каких-либо изменений в объективном статусе при углубленном исследовании у одного больного не обнаружено, у другого выявлены лишь слабо положительная проба Нестерова на плече и уменьшение лейко-эритробластических соотношений в миелограмме до 1,1 при количестве лейкоцитов 4,1-5,2 тыс.

Во II г р у п п у вошли мужчина в возрасте 23 лет и женщина в возрасте 27 лет, которые подверглись кратковременному общему у- и нейтронному облучению в дозах 130-170 рад. До несчастного случая практически облучению не подвергались. У обоих развилась острая лучевая болезнь легкой степени. Проявления 3-го периода были стертыми. У одного больного количество лейкоцитов уменьшалось до 1,1 тыс., тромбоцитов - до 20 тыс. На 6-7-й неделе у обоих больных имело место преходящее умеренное снижение содержания гемоглобина (на 6-8%) и эритроцитов (на 700-800 тыс.).

После выписки из стационара самочувствие было удовлетворительным. У пострадавшей через 2-3 года отмечалась значительная прибавка в ве-

се (13 кг). В 1962 г. у нее были срочные роды (ребенок здоров). При объективном исследовании каких-либо изменений в состоянии здоровья обнаружено не было; все показатели находятся в пределах нормы. У пострадавшего при динамическом наблюдении определялась неустойчивость числа лейкоцитов с колебаниями от 4 до 7 тыс. Как стернальная пункция, так и трепанобиопсия, проведенные у пострадавшей, не выявили существенных сдвигов в кроветворении соответственно через 10 и 5 лет после несчастного случая.

III г р у п п у составили больные А., Б. и В. в возрасте 37, 25 и 40 лет соответственно, которые подверглись кратковременному у- и нейтронному облучению в дозах, близких в первом случае к 300 рад, во втором и третьем - к 320 и 500 рад. Больная Б. и особенно больной В. подверглись неравномерному облучению (большей дозе облучения подверглись правая или левая половина туловища), что, очевидно, уменьшило у них тяжесть общих проявлений заболевания.

У всех пострадавших развилась острая лучевая болезнь средней тяжести. У всех с 13-15-го дня наблюдалось диффузное выпадение волос на голове, а у больных Б. и В. также в подмышечных впадинах и на лобке. У этих больных имелись более или менее локальные кожные изменения, характерные для острого лучевого дерматита !-И степени.

Общие проявления 3-го периода, по-видимому, в связи с лечением были не очень тяжелыми, хотя изменения в крови были достаточно выраженными: количество лейкоцитов уменьшалось до 1300-900, тромбоцитов - до 23 и 11,5 тыс. и только у больного В. было не ниже 90 тыс. У всех отмечалось также некоторое снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов. Исследования костного мозга, проведенные у всех больных, свидетельствовали о постепенно нарастающем его опустошении с последующей нормализацией.

В дальнейшем состояние здоровья больных довольно быстро улучшалось, однако имелись и определенные изменения.

Самочувствие больного А. на всем протяжении наблюдения было удовлетворительным. Жаловался лишь на повышенную утомляемость и кашель с мокротой. Отмечались, как правило, лабильность пульса и артериального давления, изменения осциллограмм на голенях (атонического характера), имелись явления хронического бронхита (больной курит). Через 4 года после несчастного случая у жены больного родился ребенок. В первые 4 года после несчастного случая у больного отмечалась умеренная лейкопения и тромбоци-топения, в дальнейшем морфологический состав

периферической крови полностью нормализовался. Изменений в миелограмме не обнаружено.

Больная Б. в течение всего времени наблюдения предъявляла жалобы астенического характера. В последние 2 года самочувствие стало лучше. В настоящее время жалуется лишь на головные боли при физической и умственной перегрузке, постоянное чувство зябкости в ногах, повышенную раздражительность. В периферической крови в первые годы после несчастного случая почти постоянно отмечалась умеренная лейкопения, однако в последние 2 года количество лейкоцитов полностью нормализовалось. При последнем обследовании можно было отметить некоторую сосудистую недостаточность (уплощение осциллограмм со слабой реакцией на нитроглицерин и асимметрией на голенях б > в), небольшое удлинение времени кровотечения (до 3 мин 45 сек по Дуке) и свертываемости крови (до 10 мин по Масс и Магро), а также слабо выраженные изменения сократительного миокарда (Й3 и - с

расщепленной верхушкой; неадекватная реакция на физическую нагрузку - снижение Т1 и Т2). С начала заболевания отмечено запаздывание месячных на 1,5 недели. В дальнейшем менструации регулярные, но скудные, прерывистые, длительностью до 7-10 дней. Проведенное исследование [В.С.Крауз] позволяет предположить некоторую гипофункцию яичников: слабо выражены двухфаз-ность ректальной температуры и симптом «зрачка». Беременностей у больной с 1957 г. не было, однако предполагать бесплодие нет оснований (она систематически предохраняется).

Самочувствие больного В. после перенесенного заболевания было удовлетворительным. Изредка беспокоили головные боли. При последнем осмотре отмечены явления сосудистой дистонии с уплощением осциллограммы на левом плече и изменением капиллярного кровообращения на левой руке (капилляры преимущественно неправильной формы, нарушено их рядовое расположение, венозные и артериальные бранши резко извиты). На задней капсуле левого хрусталика у наружного края неинтенсивное помутнение круглой формы. Морфологический состав периферической крови и костного мозга обычный.

IV г р у п п а - больные Г. и Д. в возрасте 19 и 34 лет подверглись кратковременному у- и нейтронному облучению. Суммарная доза для больной Г. составляла 1200±500 бэр, или 670±310 рад. У больной Д. облучение было весьма неравномерным: доза облучения левой стороны тела, обращенной к источнику излучения, была в несколько раз большей, чем противоположной стороны. Согласно расчетам доза облучения на поверхности левой половины тела составляла 585 бэр (за

счет у-лучей, тепловых и промежуточных нейтронов), на глубине 1 см - 1200 бэр, 5 см - 610 бэр и 8 см - 380 бэр.

В обоих случаях развилась острая лучевая болезнь III степени. Отмечалась значительная выраженность и тяжесть 1-го и 3-го периодов заболевания. У обеих больных с 13-14-го дня имело место диффузное выпадение волос на голове, подмышечных впадинах и лобке вплоть до полного облысения. С 12-го и 9-го дня у больных начали выявляться и прогрессировать кожные поражения, более локальные и менее тяжелые у больной Г. и захватывающие почти всю левую половину тела у больной Д. Изменения в крови были резко выражены: количество лейкоцитов уменьшилось до 200 и 375, тромбоцитов до 6 и 30 тыс., ретикулоциты полностью отсутствовали в течение недели . Отмечалась более выраженная, чем в предыдущих случаях, анемизация.

Исследования костного мозга в обоих случаях свидетельствовали о нарастающем его опустошении, особенно у больной Г. У другой больной уже на 13-й день были выявлены определенные регенеративные процессы в костном мозгу, полученном из грудины, которая подверглась облучению в меньшей дозе, чем левая половина тела. С 5-й и 4-й недели соответственно общее состояние стало постепенно улучшаться.

Самочувствие больной Г. на протяжении последующих 6 лет было вполне удовлетворительным. Иногда отмечались нерезкая слабость, снижение аппетита, головные боли. В последние 2-3 года ухудшилось зрение и усилилось выпадение волос. Нарушений менструальной функции как в острый период заболевания, так и позже не отмечено. Половой жизнью не живет - у1гдо ^а^а. На 3-м году от момента заболевания у больной выявлена лучевая катаракта обоих глаз с преимущественным поражением и снижением зрения левого. При последнем осмотре отмечалось также некоторое уплощение осциллограмм на нижних и верхних конечностях. Других изменений не выявлено. Через 1,5 года после несчастного случая больная поступила в медицинский техникум и в настоящее время работает фельдшером.

У больной Д. общее состояние с 4-й недели болезни улучшилось. Однако на всем протяжении наблюдения ее беспокоят общая слабость, плохой аппетит, тупые ломящие боли в коже и мышцах левой половины туловища. Через 2 года после несчастного случая у больной появилось прогрессирующее ухудшение зрения, больше слева.

В течение 5,5 лет после несчастного случая волосы на левой половине головы отсутствуют. Кожа левых конечностей и левой половины туловища с выраженной пигментацией и резко расширенной

сетью кровеносных сосудов, местами телеангиэк-тазии. В области левого локтевого сустава и костей таза, также слева, резкое уплотнение кожи «деревянистой» консистенции. Кожа в этой области не собирается в складку, пальпация ее болезненна - выраженные явления индуративного отека. Через 2 года после несчастного случая была выявлена катаракта обоих глаз, больше слева, а через 2,5 года удален левый хрусталик. Отмечается легкое снижение мышечного тонуса, сухожильных и периостальных рефлексов левой руки. Поверхностная чувствительность резко снижена в местах грубых изменений кожи (на левой половине тела). Имеются также и сосудистые нарушения: резкое уплощение осциллограмм (б>в) на нижних и верхних конечностях, а также изменение капилляров по органическому типу (резкое сужение и извитость бранш). До несчастного случая у больной имелось первичное бесплодие неясной этиологии. В первый год после начала заболевания месячные были нерегулярными. Через год после заболевания менструации регулярные через 27-28 дней по 4-5 дней. В первые 3-4 года в периферической крови отмечались периодически умеренная лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения. В последнее время морфологический состав периферической крови почти полностью нормализовался, если не считать умеренной относительной нейтропении (41 -45,5%). Исследования пунктатов костного мозга, полученного из грудины и правой подвздошной кости, произведенные через 5,5 лет после несчастного случая, могли свидетельствовать о нормализации кроветворения в этих областях и даже о некоторой гиперплазии кроветворной ткани; в пунктате же из левой под-

вздошной кости кроветворные клетки не были обнаружены.

Проведенная трепанобиопсия гребешков подвздошных костей выявила следующие изменения (В.К.Лемберг, Н.А.Кошурникова, З.М.Бухтоярова):

В исследованном материале, полученном из правой подвздошной кости, видны довольно крупные участки компактной костной ткани и кроветворного костного мозга. Костная ткань бедна клеточными элементами. Костный мозг с наличием клеток белого и красного рядов и мегакариоцитов местами гиперплазирован. В участках костного мозга, прилегающих к костям, видно большое количество клеток типа ретикулярных. В кроветворных клетках видны фигуры деления (рис. 1 и 2).

В исследованном материале, полученном из левой подвздошной кости, видны единичные кусочки пластинчатой кости и большое количество мелких осколков компактной костной ткани. Клеточные элементы в костной ткани отсутствуют. Кроветворный костный мозг не обнаружен, видны лишь небольшие обрывки соединительнотканных волокон с единичными клетками (рис. 3).

Представленные данные, по нашему мнению, могут свидетельствовать о том, что в состоянии здоровья людей через 6-11 лет после острого лучевого воздействия в дозах до 300 рад каких-либо существенных сдвигов не обнаруживается. Вместе с тем при больших дозах облучения в отдаленные сроки выявляются довольно выраженные изменения, в первую очередь со стороны сосудистой системы, органов зрения, а при облучении в еще большей дозе - в коже, кроветворной и костной тканях.

Следует обратить внимание на то, что в выявлении этих поздних изменений основную роль играет не усредненная доза облучения организма, а полученная тем или иным органом, участком тела или ткани. Так, у больного В. развились определенные изменения в сосудах (уплощение осциллограмм, изменение капилляров), выраженные на стороне, подвергшейся облучению в значительной дозе. У него отмечено образование катаракты только слева, а у больных Г. и Д. при наличии лучевых катаракт с обеих сторон глубина изменений была большей, а сроки выявления их более короткими также на стороне преимущественного поражения. Особенно разительными были изменения у больной Д. Даже через 5,5 лет на

стороне поражения не возобновился рост волос и по существу отсутствовал деятельный костный мозг, при гиперплазии (которую следует считать викарной) его с другой стороны. Имелись выраженные нарушения в строении кости и были значительными изменения в сосудах, о чем свидетельствуют явления индуративного отека левой половины тела. Столь выраженные нарушения, обнаруженные в сравнительно короткие сроки после острого облучения, позволяют предположить, что уровень дозы, рассчитанный в этом случае для левой половины тела, значительно занижен.

Приведенные наблюдения, по нашему мнению, могут свидетельствовать о том, что перечисленные отдаленные последствия являются ре-

зультатом непосредственного, прямого повреждения лучевой энергией той или иной ткани или группы клеток.

При этом обращает внимание тот факт, что при острой лучевой болезни наибольшие изменения в отдаленные сроки обнаружены в относительно радиорезистентных тканях. По-видимому, процессы репарация, если доза не была слишком высокой, возникают раньше и восстановление происходит наиболее полно в системах и органах, которым и в физиологических условиях присущи активные пролиферативные процессы. И, наоборот, истинного восстановления не происходит в тех системах и органах, в которых и в обычных условиях пролиферативные процессы протекают медленно. Аналогичные соотношения были показаны нами

ранее [7] и для случаев хронического лучевого

заболевания.

Литература

1. Рынкова Н.Н., Наумова А.Ф., Соколова И.И. Бюлл. рад. мед., 1962, № 2a, стр. 11.

2. Шулятикова А.Я., Студеникина Л.А. Бюлл. рад. мед., 1962, № 2a, стр. 19.

3. Sneel F.M., Neel J.V., Ishibashi K. Arch. Intern. Med., 1949, 84, 4, 569.

4. Amano S. Acta Haematol., 1953, 9, 1, 64.

5. Мо1опэу W^., Lsnge R.D. Blood, 1954, 9, 7.

6. Козлова А.В. Последствия взрывов атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки и водородной бомбы в Бикини. Медгиз, 1957.

7. Байсоголов Г.Д. Бюлл. рад. мед., 1960, № 1a, стр. 50.