CC BY
119
«Бюллетень радиационной медицины», 1959 год, № 3a, стр. 71-86
К вопросу об исходах хронической лучевой болезни
Байсоголов Г.Д., Лемберг В.К.
Приводятся материалы клинического наблюдения и патологоанатомического исследования двух больных хронической лучевой болезнью, которые могут характеризовать два типа исходов заболевания - в гипопластическую анемию и в острый лейкоз. Высказывается предположение, что резко выраженная атрофия лимфатической ткани и полная аплазия сперматогенного эпителия, наблюдавшиеся в обоих случаях, связаны с предшествующим лучевым воздействием, а также развивающиеся при этом гипо- или гиперпла-стические процессы со стороны кроветворной ткани не являются взаимоисключающими вариантами исходов данного страдания.
To the question of outcome of chronic radiation sickness
Baisogolov G.D., Lemberg V.K.
Data of clinical follow-up and pathology anatomical examination of two patients with chronic radiation sickness which can characterise two types of outcome of the disease, such as hypoplastic anaemia and acute leukaemia are given. It is suggested that marked atrophy of lymphatic tissue and complete aplasia of spermatogenic epithelium observed in both cases was associated with preceded exposure to radiation, developing hypo- and hyperplasia of hematopoietic tissue was too a variant of the outcome of the suffering.
В связи с широким развитием атомной энергетики особую важность приобретают вопросы отдаленных последствий длительного воздействия на организм человека различных видов ионизирующего излучения.
К настоящему времени имеется достаточное количество наблюдений, указывающих на учащение таких заболеваний, как лейкоз и аплас-тическая анемия у лиц, подвергавшихся воздействию рентгеновых лучей, радия [6, 7, 8, 10], а также у пострадавших от взрыва атомной бомбы
[9, 11].
Однако в литературе практически отсутствуют работы, в которых были бы представлены данные подробного динамического наблюдения за указанными лицами в сроки от момента лучевого воздействия до наступления тяжелых исходов, особенно в сопоставлении с результатами посмертного морфологического исследования.
Мы наблюдали двух больных, подвергавшихся в прошлом в течение сравнительно длительного времени (6 и 12 месяцев) воздействию внешнего у-излучения, значительно превышающего предельно допустимые дозы (суммарно 780 и 200 Р). У одного из обследованных впоследствии развился острый лейкоз, у другого - гипопластическая анемия.
Ниже приводятся данные этих наблюдений.
Б о л ь н о й Д. начал работать в радиологической лаборатории в возрасте 31 года. При
поступлении на работу жаловался только на снижение слуха в связи с перенесенной ранее тяжелой закрытой травмой черепа. В прошлом болел туляремией и малярией. Изменений со стороны внутренних органов не отмечалось. Имело место некоторое общее повышение сухожильных и периостальных рефлексов. В периферической крови наблюдалась умеренная лейкопения (4500 в 1 мм3), в остальном без особенностей.
Первые отклонения в состоянии здоровья выявились на 4-м месяце от начала работы и заключались в умеренной тромбоцитопении (164-124 тыс.). Количество тромбоцитов к концу 6-го месяца уменьшилось до 60-40 тыс.
В дальнейшем в ближайшие 5-6 месяцев, несмотря на прекращение лучевого воздействия и длительное стационарное лечение, у больного развилась характерная клиническая картина радиационного поражения с глубоким угнетением системы крови. На рис. 1 показана динамика показателей периферической крови у больного Д.
Все указанные изменения, несмотря на применение активной терапии (камполон, нуклеиновокислый натр, переливания крови), отличались значительной стойкостью. Только спустя 5-6 месяцев по прекращении работы в условиях ионизирующего воздействия можно было отметить заметное улучшение самочувствия больного и некоторую тенденцию к восстановлению показателей периферической крови. В это время больного лишь
119
Рис. 1. Больной Д. Динамика показателей периферической крови:
а - количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и содержание гемоглобина; б - абсолютное количество лимфоцитов, нейтрофилов и недифференцированных клеток
"Радиация и риск", 2000, специальный выпуск
изредка беспокоили общая слабость и головная боль. Изменений со стороны внутренних органов по-прежнему не выявлялось. Периодически можно было отметить нарастание рефлекторной асимметрии (повышение рефлексов слева). На 4-м году заболевания впервые выявилось снижение мышечного тонуса в левой ноге и нестойкое нарушение проб на координацию в левых конечностях. Сохранялась ахлоргидрия.
В периферической крови только к концу 1 -го года содержание гемоглобина и эритроцитов приблизилось к исходному уровню (гемоглобина 70%, эритроцитов 4,0 млн). К этому же времени можно было отметить некоторое увеличение количества тромбоцитов, однако лишь на 3-м году заболевания число их стало, как правило, выше 100 тыс. Существенное нарастание количества лейкоцитов можно было отметить только спустя 2,5 года от момента прекращения работы в условиях ионизирующего воздействия.
Это улучшение общего состояния продолжалось около 3 лет, в дальнейшем же (через 3,5 года после прекращения работы в лаборатории) самочувствие больного вновь несколько ухудшилось. Усилились головные боли, появилась повышенная утомляемость. В это время у больного на фоне профилактического курса пенициллинотерапии была произведена экстракция зуба. После экстракции отмечалось умеренное, но продолжительное кровотечение, температура тела не повышалась. В крови число лейкоцитов довольно быстро снизилось до 2600-2400.
С этого момента состояние больного стало постепенно ухудшаться, появилась значительная лабильность пульса, несколько увеличились печень и селезенка. В неврологическом статусе отчетливой динамики отмечено не было. В периферической крови за 4 месяца имело место некоторое закономерное снижение содержания гемоглобина (от 68 до 53%) и эритроцитов (от 3,8 до 2,3 млн). Цветовой показатель увеличился до 1,1-1,3; наблюдался резкий анизоцитоз и пойкило-цитоз эритроцитов и появление единичных эрит-робластов. Число лейкоцитов было меньше 3000 (периодически 1100-1600), тромбоцитов - 100-80 тыс. Имела место резкая нейтропения (15-20%).
Спустя 1 месяц после начала ухудшения в периферической крови появились единичные мие-лобласты, промиелоциты, а затем ретикулярные клетки и гемоцитобласты. Процентное содержание указанных элементов возрастало, и к концу 4-го месяца от начала ухудшения они уже составляли
30-34% лейкоцитарной формулы. Время кровотечения по Дуке удлинилось до 5 мин 20 сек - 6 мин 45 сек, баропроба Нестерова стала резко положительной.
Пункция грудины, произведенная за этот 4-месячный промежуток трижды (табл. 1), указывала на нарастающую аплазию костного мозга.
С конца 4-го месяца больного стали беспокоить тошнота, тупые боли и чувство тяжести в эпигастральной области. Появилась одышка при движениях. Впервые повысилась температура до 3839° В крови наблюдалось увеличение количества лейкоцитов и недифференцированных клеток. Увеличение печени и селезенки стало более отчетливым. В пунктате, произведенном в эти сроки, отмечалась гиперплазия костного мозга (ядросодержащих клеток 600 тыс.) за счет пролиферации ретикулярных элементов и гемоцитобластов. На рис. 2 (а, б, в) приводятся данные исследования стернального пунктата больного Д.
С конца 4-го месяца больного стали беспокоить тошнота, тупые боли и чувство тяжести в эпигастральной области. Появилась одышка при движениях. Впервые повысилась температура до 3839° В крови наблюдалось увеличение количества лейкоцитов и недифференцированных клеток. Увеличение печени и селезенки стало более отчетливым. В пунктате, произведенном в эти сроки, отмечалась гиперплазия костного мозга (ядросодержащих клеток 600 тыс.) за счет пролиферации ретикулярных элементов и гемоцитобластов. На рис. 2 (а, б, в) приводятся данные исследования стернального пунктата больного Д.
Таким образом, клиническая картина болезни приобрела типичные черты острого лейкоза. В дальнейшем (на протяжении 8 месяцев) заболевание носило волнообразный характер с периодами обострения и кратковременного улучшения самочувствия.
Применение комплекса антибиотиков, особенно ауреомицина, в первое время оказывало выраженный терапевтический эффект (температура снизилась до нормы, значительно улучшилось самочувствие, несколько увеличилось количество зрелых нейтрофилов - до 10%).
Во время одного из очередных обострений наступила смерть при явлениях сердечной недостаточности, отека легких и мозга.
Патологоанатомическое исследование обнаружило гиперплазию селезенки (1070 г) и костного мозга плоских и трубчатых костей на фоне общего истощения, анемии и нерезко выраженного гемор-
рагического диатеза. Лимфатические узлы подмышечной области, брыжейки и бифуркации трахеи имели обычный вид или были даже несколько уменьшены в размерах. Только в забрюшинной клетчатке был найден небольшой конгломерат несколько увеличенных лимфатических узлов. Со
стороны внутренних органов макроскопически обнаружены признаки атрофии и дистрофии. В легких выявлена картина двусторонней гипос-татической пневмонии и отека. Отмечен выраженный отек головного мозга.
Таблица 1
Миелограммы больного Д.
Срок после прекращения работы в лаборатории
1 год 5 месяцев 3 года 1 месяц 3 года 5 месяцев 3 года 7 месяцев 3 года 10 месяцев 3 года 11 месяцев 4 года
Количество ядросодержащих клеток в 1 мм3, тыс. 19,0 45,0 73,6 29,6 15,0 606,0 320,0
Количество мегакариоцитов в 1 мм3 - - 20,0 - - 40,0 40,0
Ретикулярные клетки 2,0 5,0 7,2 19,0 28,2 81,6 70,7
Гемоцитобласты - 0,5 3,2 3,0 6,6 7,0 11,2
Мегалобласты 1,0 1,0 0,6 0,25 1,8 0,8 0,2
П роэритробласты 0,5 1,0 1,6 0,5 0,6 0,2 0,2
Эритро- бласты базофильные 4,0 3,5 9,0 4,0 14,2 2,6 6,4
полихроматофильные 6,5 8,5 14,4 8,5 17,6 3,8 6,2
оксифильные 6,0 16,5 7,4 4,75 9,6 0,8 2,4
Всего клеток красного ряда 18,0 30,5 33,0 18,0 43,8 8,2 15,4
Митозы красной крови на 1000 клеток 4,0 2,0 14,0 4,0 14,0 8,0 4,0
Миелобласты 1,0 1,5 1,8 1,0 5,2 1,8 1,3
промиелоциты 3,0 1,5 1,8 0,75 0,2 - -
Нейтро- филы миелоциты 3,0 9,0 6,4 2,0 - - -
метамиелоциты 5,5 9,5 9,4 5,0 - - 0,2
палочкоядерные 13,5 9,0 3,2 3,75 - - -
сегментоядерные 13,5 14,5 9,0 13,5 - - 0,2
Всего нейтрофильных клеток 38,5 43,5 29,8 25,0 0,2 - 0,4
Все эозинофильные 2,5 1,0 1,6 3,0 0,2 - -
Все базофильные - - - - - - -
Лимфоциты 31,5 14,0 19,4 22,0 13,2 0,6 0,2
Моноциты 3,0 1,0 0,8 2,75 0,2 - -
Плазматические клетки 3,5 3,0 3,2 6,25 1,0 0,8 0,8
Нераспознанные клетки - - - - 1,4 - -
П р и м е ч а н и е : Мегакарио-циты в мазках почти полностью отсутствуют. Вакуолизация протоплазмы части незрелых нейтро-филов. В мазках встречаются единичные неизмененные ме-гакариоци-ты. Отмечается пик-ноз ядер метами-елоцитов. Мегакарио-циты в мазках почти полностью отсутствуют. Все клетки значительно изменены, нетипичны. Мегакарио-циты в мазках не найдены. Все клетки значительно изменены, нетипичны. Базо-фильные эритроблас-ты с пикно-тичными ядрами. Вакуолизация протоплазмы эри-тробластов. Мегакарио-циты в мазках не найдены. Пик-ноз ядер ба-зофильных эритроблас-тов. Индекс созревания эритроблас-тов - 0,65. Мегакарио-циты в мазках не найдены. Мегакарио-циты в мазках не найдены.
в
Рис. 2. Больной Д. Микрофото стернального пунктата: а - через 3 года 10 месяцев; б - через 3 года 11 месяцев от начала заболевания. Видно резкое возрастание общей клеточности пунктата; в - микрофото стернального пунктата через 3 года 11 месяцев от начала заболевания
Данные микроскопического исследования
К о с т н ы й м о з г плоских костей представлен сплошным клеточным разрастанием, в составе которого преобладают несколько варьирующие по величине и форме атипичные ретикулярные клетки. В мазке эти клетки имеют округлые, реже бобовидные, ядра с тонкосетчатым хроматином и одним-двумя, а иногда и большим количеством ядрышек. Протоплазма клеток базофильная, часто вакуолизирована, располагается в виде узкого пояска вокруг ядра. В срезах можно различить, что наряду со свободно лежащими крупными клетками встречаются более мелкие со синцитиально связанной протоплазмой. В некоторых клетках видна эозинофильная зернистость. Местами встречаются в небольшом количестве эозинофильные миелоциты и очень редко - сегментоядерные эозино-филы. Часто видны митозы. Клеток эритроидного ряда мало.
Жировой костный мозг диафиза бедра полностью замещен лейкемическим пролифератом, по составу более однородным, чем в плоских костях. Фигуры деления клеток в костном мозгу бедра встречаются чаще, чем в грудине и ребрах.
С е л е з е н к а. Лимфатические фолликулы атрофированы. Вокруг центральных артерий лишь в отдельных местах видны небольшие группы лимфоцитов, чаще центральные артерии окружены скоплением эритроцитов. Красная пульпа замещена лейкемической тканью, по своему клеточному составу аналогичной разрастаниям в костном мозгу. В ней также встречаются ретикулярные клетки, в цитоплазме которых имеются эозинофильные гранулы. Относительно много клеток типа оксифильных эритробластов. Часто встречаются митозы и клетки с двумя ядрами. В отдельных участках видны плазматические клетки и изредка - сегментоядерные лейкоциты. Много макрофагов, нагруженных коричневатым пигментом, дающим реакцию на двухвалентное железо. Фибриллярные структуры пульпы выявляются с трудом. Стенка центральных артерий истончена, местами разрыхлена, эндотелий слущен.
Л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы имеют резко редуцированные вторичные лимфатические узелки без центров роста, состоящие, в основном, из лимфобластов с большей или меньшей примесью ретикулярных клеток. Зрелых лимфоцитов мало. В мякотных шнурах и синусах, особенно забрюшин-ных лимфатических узлов, сплошные скопления атипичных ретикулярных клеток. Строма узлов отечная.
С е р д ц е - истончение мышечных волокон, обильные скопления липофусцина около ядер, местами мелкокапельное ожирение мышечных волокон, отек стромы.
Л е г к и е - гистологическая картина бронхопневмонии. В эксудате превалируют лейкеми-ческие ретикулярные клетки.
П е ч е н ь - умеренные дистрофические изменения паренхиматозных клеток. Обильные скопления железосодержащего пигмента как в куп-феровских, так и в печеночных клетках. Единичные мелкоочаговые скопления лейкемических клеток в межтрабекулярных капиллярах. Отек и умеренная инфильтрация перипортальной соединительной ткани лейкемическими ретикулярными клетками.
Ж е л у д о к - явления умеренной атрофии и раздифференцировки железистых элементов слизистой.
П о ч к и - дистрофические изменения эпителия мочевых канальцев, отек стромы.
Я и ч к и - полная атрофия сперматогенного эпителия. В семенных канальцах сохранились только деформированные сертолиевы клетки. Очаговые лейкемические инфильтраты в отечной интерстициальной соединительной ткани.
Н а д п о ч е ч н и к и - обеднение коркового слоя липоидными включениями. Неравномерная величина клеток клубочковой зоны. Местами в корковом слое встречаются аденомоподобные структуры. Отек стромы.
Г о л о в н о й м о з г - во всех отделах видны мелкие периваскулярные кровоизлияния, дистрофические изменения ганглиозных клеток различного характера и умеренная пролиферация глиоз-ных элементов.
В коре больших полушарий отмечается сморщивание ганглиозных клеток в сочетании с нагружением липофусцином, несколько увеличено количество астроцитов, часто видны их гипертрофированные формы и астроциты-близнецы.
В подбугорной области наблюдаются единичные мелкоочаговые лейкемические инфильтраты и чаще, чем в других отделах мозга, встречаются кровоизлияния. В ганглиозных клетках этой области видны картины перинуклеарного хроматолиза и изменения по типу тяжелого заболевания Ниссля вплоть до полного распада клеток. Там же заметна пролиферация астроцитарных и олигодендрог-лиальных элементов.
В стволовой части особенно выражено липо-фусционное нагружение ганглиозных клеток, а также наблюдается набухание и демиелинизация отдельных нервных волокон.
В мозжечке отмечаются участки выпадения и гомогенизация сохранившихся клеток Пуркинье.
Б о л ь н о й Г. начал работать в лаборатории в возрасте 20 лет. В прошлом болел малярией и каким-то инфекционным заболеванием. При поступлении на работу жаловался только на снижение аппетита. Со стороны внутренних органов изменений не отмечалось.
Первые отклонения в состоянии здоровья были выявлены через 6-8 месяцев от начала работы в лаборатории и заключались лишь в появлении умеренной лейкопении (4200).
В ближайшие полгода отмечалось выявление и прогрессирование тромбоцитопении (до 90000). Наличие изменений в периферической крови вместе с установлением факта возможности переоблучения явилось поводом для перевода его на работу, исключающую возможность облучения.
К моменту прекращения контакта с источниками излучения самочувствие больного оставалось удовлетворительным. Однако в дальнейшем, несмотря на прекращение облучения и повторное стационарное и амбулаторное лечение, на протяжении ближайших полутора лет у больного развилась характерная картина выраженного хронического радиационного поражения с преимущественным страданием системы крови. На рис. 3 показана динамика показателей периферической крови больного Г.
Только спустя 16-18 месяцев по прекращении контакта с источниками излучения состояние больного заметно улучшилось. Он в это время не предъявлял никаких жалоб, хорошо выглядел. Со стороны внутренних органов отклонений не наблюдалось. Сухожильные и периостальные рефлексы оставались неравномерно повышенными, но патологических знаков, отмечавшихся ранее, уже не было.
В крови число лейкоцитов увеличивалось до 3000-4000, а количество тромбоцитов достигало периодически 100000-150000. Однако выраженная нейтропения, как относительная, так и абсолютная, продолжала оставаться. Довольно постоянно отмечалась эозинофилия (10-11%). Каких-либо существенных изменений со стороны красной крови по-прежнему не наблюдалось.
Исследованные биохимические показатели не представляли каких-либо особенностей, за исключением умеренного снижения содержания общего белка (6,3%) и хлоридов (325 мг%).
Период относительного улучшения состояния здоровья длился около 9 месяцев, а затем вновь отметилось постепенно нарастающее ухудшение.
Тяжесть течения заболевания усугублялась развитием разнообразных инфекционных осложнений: афтозный стоматит, карбункул надлобковой области, частые обострения тонзиллита. В связи с этими осложнениями у больного повышалась температура, ускорялась РОЭ и ухудшалось самочувствие. Нарастала артериальная гипотония.
Симптомы органического поражения нервной системы сохранялись, но без заметного их прогрессирования.
В периферической крови в эти сроки число лейкоцитов снижалось до 1800-2500, в лейкоцитарной формуле сохранялась и стала даже более выраженной относительная и абсолютная нейтро-пения и имел место значительный относительный лимфоцитоз. Количество тромбоцитов уменьшилось и было в пределах 30000-60000. Наблюдалось постепенное уменьшение содержания гемо-
глобина (до 55%) и числа эритроцитов (до 3 млн). Сохранялся умеренный ретикулоцитоз (табл. 2).
Несмотря на длительное лечение в условиях стационара комплексом антибиотиков, переливаниями крови и лейкоцитарной массы, витамином В12, фолиевой кислотой, камполоном, нуклеиновокислым натром и другими средствами, состояние больного продолжало ухудшаться. Однако выраженной анемизации отметить в эти сроки еще было нельзя.
На 4-м году заболевания, после одного из очередных обострений хронического тонзиллита, протекавшего с повышением температуры, общее состояние больного резко ухудшилось. Появилась общая слабость, бледность кожных покровов. В периферической крови в указанный промежуток времени выявилось быстрое снижение содержания гемоглобина (за 10 дней на 26%) и уменьшение числа эритроцитов (на 0,9 млн), резко ускорилась РОЭ. Клинических проявлений кровотечения в это время отмечено не было.
С этого времени (на протяжении 10 месяцев) до наступления летального исхода клиническая картина заболевания приобрела характер септи-копиемии (ознобы, ремитирующая лихорадка, гнойные очаги на коже лица, туловища), протекавшей на фоне глубокого угнетения кроветворения. На коже, в слизистой рта появились петехи-альные высыпания, отмечалась разрыхленность и кровоточивость десен, наблюдались носовые кровотечения, позднее, за 2,5-3 месяца до смерти, выявились симптомы сердечной недостаточности (отеки, одышка, тахикардия), а в дальнейшем имели место явления тяжелейшего колита (поносы, боли в области кишечника). Развилась выраженная гипопротеинемия. Изменения в системе крови продолжали постепенно нарастать.
Смерть наступила к концу 4-го года с момента прекращения работы в условиях ионизирующего воздействия при явлениях нарастающей сердечной недостаточности и отека легких.
При вскрытии были обнаружены распространенные язвенно-некротические поражения кожи, слизистых глотки, желудка и толстого кишечника, а также множественные абсцессы в почках, пара-нефральной клетчатке и мышцах конечностей. Значительно резче, чем в первом случае, были выражены явления геморрагического диатеза. В плоских костях найден скудный полужидкий костный мозг желтовато-розового цвета, однако жировой костный мозг диафизов трубчатых костей был замещен сочной серовато-розовой тканью. Селезенка была увеличена в размерах (500 г), уплотнена и имела несколько ишемических инфарктов. В легких обнаружена двухсторонняя катарально-геморрагическая бронхопневмония. Со стороны остальных внутренних органов отмечены резко выраженные дистрофические изменения. Кроме того, наблюдались небольшие субарахнои-дальные кровоизлияния и резкий отек головного мозга.
125
Рис. 3. Больной Г. Динамика показателей периферической крови:
а - количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и содержание гемоглобина; б - абсолютное количество нейтрофилов и лимфоцитов.
Видно большое количество атипичных ретикулярных клеток и гемоцитобластов.
а
б
"Радиация и риск", 2000, специальный выпуск
Таблица 2
Миелограммы больного Г.
Срок после прекращения работы в лаборатории 3 года 3 месяца 3 года 5 месяцев
Количество ядросодержащих клеток - 43,0
в 1 мм3, тыс.
Количество мегакариоцитов в 1 мм3 20,0 -
Ретикулярные клетки 2,0 15,8
Гемоцитобласты 0,8 3,8
Мегалобласты 2,0 1,4
Проэритробласты 1,4 -
Эритро- бласты базофильные полихроматофильные 15,0 24,8 0,2 2,3
оксифильпые 20,4 1,4
Всего клеток красного ряда 63,6 5,8
Митозы красной крови на 1000 клеток 16,0 4,0
Миелобласты 0,6 1,0
промиелоциты 1,4 0,6
Нейтро- филы миелоциты метамиелоциты 4.2 2.2 4,2 10,4
палочкоядерные 7,4 6,8
сегментоядерные 6,0 17,6
Всего нейтрофильных клеток 21,2 39,6
Все эозинофильные 0,8 3,0
Все базофильные 0,4 -
Лимфоциты 8,6 27,8
Моноциты 1,0 2,8
Плазматические клетки 1,0 0,4
Нераспознанные клетки - -
Примечание: Встречаются гигантские гиперсег-ментированные нейтрофилы (3:500). Все нейтрофилы со скудной зернистостью. Отмечается наличие базофильной пунк-тации протоплазмы оксифильных эрит-робластов (20:500), рарефикация ядер оксифильных эритробластов (13:500) и вакуолизация протоплазмы эритроблас-тов. Мегакариоцитов в мазках мало, они, как правило, с базофильной протоплазмой и скудной зернистостью. Встречаются гигантские гиперсегменти-рованные нейтрофилы (8:500). Мегака-риоциты в мазках единичные и измененные.
Данные микроскопического исследования
К о с т н ы й м о з г относительно беден клеточными элементами, в основном представлен очаговыми и диффузными скоплениями ретикулярных, плазматических клеток и гемоци-тобластов. Нередко видны митозы. В сохранившихся небольших миелоидных очагах наряду с миелобластами и миелоцитами видны палочкоядерные и сегментоядерные лейкоциты. Встречаются единичные гигантские клетки с округлыми или неправильной формы ядрами и гомогенной оксифильной протоплазмой. Очень мало клеток эритроидного ряда.
С е л е з е н к а - лимфатические фолликулы атрофичные, состоят из лимфобластов и ретикулярных клеток, зрелых лимфоцитов мало. Среди ретикулярных клеток много плазмо-фицированных форм с гомогенной, красноватофиолетовой (при окраске по Паппенгейму) прото-
плазмой и округлым ядром с грубым хроматино-вым остовом. Подобные клетки, как в виде очаговых скоплений, так и диффузно рассеянные, видны в имбибированной эритроцитами красной пульпе. Там же встречаются единичные гигантские многоядерные клетки. Резко выражен гемосидероз. Соединительные трабекулы отечны, разрыхлены. Стенки центральных артерий гомогенизированы, эндотелий спущен.
Л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы - значительное уменьшение в размерах вторичных лимфатических узелков за счет обеднения их зрелыми лимфоцитами. Центры роста отсутствуют. Митозов нет. Много плазматических клеток. Резко выражен гемосидероз.
П е ч е н ь - выраженные дистрофические изменения печеночных клеток, вплоть до полной атрофии их в центральных отделах долек, в периферических - явления регенерации (образование поясных желчных ходов). Очаговые ин-
фильтраты из лимфоидно-ретикулярных клеток с примесью сегментоядерных лейкоцитов. Гемосидероз купферовских, печеночных и ретикулярных клеток. Явлений склероза не найдено. Межтрабекулярные аргирофильные волокна хорошо выражены.
С е р д ц е - истончение мышечных волокон, отек интерстициальной соединительной ткани, мелкие периваскулярные кровоизлияния.
Л е г к и е - гистологическая картина фибринозно-геморрагической нейтропенической пневмонии.
Ж е л у д о к - умеренная атрофия и разди-фференцировка слизистой.
Т о н к и й к и ш е ч н и к - мелкие кровоизлияния в строму слизистой.
Т о л с т ы й к и ш е ч н и к - атрофия лимфатических фолликулов. Изъязвления слизистой с обширными инфильтратами из плазматических, ретикулярных клеток и сегментоядерных лейкоцитов.
П о ч к и - выраженные дистрофические изменения эпителия извитых канальцев . В окружности очагов нагноения - инфильтраты из плазматических, ретикулярных клеток и сегментоядерных лейкоцитов.
Я и ч к и - полное прекращение сперматогенеза. В атрофичных семенных канальцах сохранились только деформированные сертолиевы клетки. Базальные мембраны канальцев утолщены. Межуточная ткань отечна.
Н а д п о ч е ч н и к и - резкое уменьшение количества липоидных включений и неравномерная величина клеток в корковом слое. Наряду с дистрофически измененными клетками видны крупные, местами образующие аденомоподобные узлы. Строма отечная, с мелкими лимфоидными инфильтратами.
Г о л о в н о й м о з г - во всех отделах мелкие периваскулярные кровоизлияния. Резко выражен перицеллюлярный отек. Значительные дистрофические изменения отдельных ганглиозных клеток (хроматолиз, базофильная инкрустация, сморщивание). Отмечается значительное липофусцинное нагружение ганглиозных элементов.
Заключение
Характеристика условий труда пострадавших позволяет с уверенностью говорить о том, что единственным этиологическим фактором в развитии наблюдавшегося у них заболевания являлось длительное воздействие ионизирующего излучения в сравнительно высоких дозах.
В клинической картине болезни в обоих случаях можно было выделить три основных периода.
Первый период был типичен для описываемых в литературе [1 -5] тяжелых форм хронической лучевой болезни и характеризовался, в основном, изменениями со стороны кроветворной и нервной системы при наличии симптомов общей астениза-ции.
Имело место выраженное угнетение кроветворения с развитием синдрома, близкого к алейкии (лейкопения, тромбоцитопения, геморрагические проявления).
Изменения нервной системы носили характер органического ее поражения типа рассеянного демиелинизирующего процесса при удов-
летворительной функциональной компенсации имевших место проводниковых нарушений.
В свете полученных нами данных (исследование стерналъного пунктата больного), в основе наблюдающихся в эти сроки изменений периферической крови лежит гипоплазия кроветворной ткани костного мозга с преимущественным поражением белого ростка и мегакари-оцитарного аппарата. Общее уменьшение кле-точности пунктатов, а также наличие ряда цитологических изменений в структуре самих клеток позволяет предположить, что причиной гипоплазии является повреждающее действие радиации на клеточные элементы костного мозга. Однако в эти сроки не происходит еще существенного нарушения в процессах регенерации, хотя они и протекают иногда с образованием патологических форм (мегалобласты).
Сохранность регенеративных процессов обеспечивает, при условии прекращения лучевого воздействия, возможность наступления некоторой нормализации картины периферической крови и улучшения общего состояния, больных, что позволяет выделить в течении наблюдавшегося у них заболевания второй период - относительного восстановления.
В этот период наряду с улучшением показателей периферической крови уменьшается и выраженность общей астенизации, однако не происходит регресса органической неврологической симптоматики, да и морфологический состав периферической крови (особенно количество лейкоцитов) не достигает нормы.
Об относительном характере восстановления функции кроветворной системы свидетельствуют и данные исследования стернальных пунктатов, указывающие на продолжающиеся нарушения в кроветворении. Об этом говорят такие признаки как изменение нормальных лейко-эритроблас-тических соотношений, так и некоторое относительное возрастание содержания в нейтрофиль-ном ряду миелоцитов и юных (увеличение индекса созревания нейтрофилов). Сдвиг лейко-эритро-
бластических отношений понимается нами как проявление продолжающегося преимущественного угнетения белого ростка или менее полного его восстановления. Увеличение же индекса созревания нейтрофилов, при наличии стойкого палочкоядерного сдвига в формуле с периодическим появлением в крови более молодых клеточных элементов (миелоцитов, промиелоцитов), оценивается как следствие ускоренного поступления ней-трофилов в периферическую кровь и усиления репаративных процессов.
Отсутствие анемии, достаточное или даже несколько повышенное содержание эритробластов в пунктатах, нормальный индекс их созревания позволяют говорить о сравнительной сохранности в эти сроки красного ростка костного мозга. Однако наличие, хотя и единичных, мегалобластов, преходящий умеренный ретикулоцитоз свидетельствуют о продолжающемся напряжении регенеративных процессов и некоторой их патологической направленности в красном ростке.
Наступление терминального ухудшения (третий период заболевания) является окончательным подтверждением неполноценности наблюдавшегося во второй период восстановления кроветворения. Эта неполноценность в приведенных выше случаях выявилась под влиянием некоторых дополнительных неблагоприятных факторов (наличие очага инфекции в ротовой полости - гранулема с последующим удалением зуба у одного и частые обострения хронического тонзиллита у второго больного).
Начальная фаза декомпенсации в обоих случаях протекала по типу гипоплазии кроветворных органов (резкое уменьшение общего числа всех ядросодержащих клеток, увеличение относительного количества ретикулярных клеток, дегенеративные изменения в структуре клеточных элементов обоих ростков, выявление анемии, углубление выраженности лейкопении, особенно гранулоци-топении, и нарастание тромбоцитопении).
Однако в дальнейшем течении заболевания выявились две различные тенденции, определившие собою характер наблюдавшегося исхода.
Динамика изменений клеточного состава периферической крови и костного мозга у первого больного с очевидностью свидетельствует о переходе гипоплазии костного мозга в гиперплазию опухолевого характера (возникновение острого лейкоза), что подтверждается и приведенными выше данными патологоанатомического исследования органов и тканей.
Как некоторое своеобразие морфологических проявлений лейкоза, развившегося в терминальный период хронической лучевой болезни,
можно отметить незначительную распространенность лейкемических пролифератов по органам и тканям. Несмотря на то, что явные клинические признаки острого лейкоза у больного наблюдались в течение 9 месяцев, выраженные лейкемические разрастания были, в основном, найдены только в костном мозгу и селезенке.
Во втором случае смерть больного наступила при явлениях септикопиемии на фоне прогрессирующей гипоплазии нормальной кроветворной ткани костного мозга. Однако и в этом случае наряду с обеднением костного мозга миелоидны-ми и особенно эритроидными элементами имела место некоторая гиперплазия незрелых клеток, наиболее заметная в костном мозгу диафизов трубчатых костей.
Резко выраженная атрофия лимфатической ткани и полная аплазия сперматогенного эпителия, наблюдавшиеся в обоих случаях, возможно, непосредственно связаны с предшествующим хроническим лучевым поражением.
Дистрофические изменения внутренних органов, в том числе и центральной нервной системы, обусловлены, по-видимому, главным образом длительной анемизацией и токсико-инфекцион-ными процессами, возникшими у больных в терминальный период заболевания. Однако неврологическая симптоматика, наблюдавшаяся у больных и раньше, свидетельствует о том, что такое явление, как рассеянная демиелинизация нервных волокон, имело место и на более ранних этапах болезни.
Обращает на себя внимание то, что оба больных в прошлом перенесли малярию, и это последнее могло в какой-то мере сказаться на полноценности их кроветворной системы.
Представленные случаи не только демонстрируют два хорошо известных типа отдаленных последствий хронической лучевой болезни, но и показывают, что развивающиеся при этом гипо- или гиперпластические процессы со стороны кроветворной ткани не являются взаимоисключающими вариантами исходов данного страдания. Можно считать, что в некоторых случаях клиническая картина гипо- или апластической анемии характеризует только фазу в развитии процесса, за которой следует гиперплазия незрелых элементов костного мозга, приобретающих опухолевые свойства.
Течение заболевания на этом этапе, как это и вообще присуще данным заболеваниям, носит неуклонно прогрессирующий характер, и, таким образом, единственной возможностью предотвратить подобные тяжелые исходы радиационного воздействия является ограждение людей от возможности переоблучения.
Литература
1. Киреев П.М. Медицинская радиология, 1957, № 5, 72.
2. Козлова А.В., Маленкова В.М., Карибская Е.В., Селецкая Т.С. Клиника хронической лучевой болезни. В кн. "Труды Всесоюзной конференции по медицинской радиологии. Клиника и терапия лучевой болезни" под ред. А.В.Козловой. Медгиз, 1957.
3. Кузнецов В.И., Баронов В.А., Титов А.И., Фиал-ковский В.В., Смирнов К.К., Довженко К.К., Див-ненко П.Г., Горюшин Г.С., Щербаков Н.И., Жук Е.Г., Бутомо Н.В., Преображенский П.В., Тихонов К.Б. Военно-медицинский журнал, 1957, № 2, 40.
4. Куршаков Н.А., Глазунов И.С. Клиника и лечение лучевой болезни. В кн. "Радиационная медицина" под ред. А. В. Лебединского. Медгиз, 1955.
5. Куршаков Н.А. В кн.: "Биологическое действие излучений и клиника лучевой болезни" под ред. А.Игнатьева. Медгиз, 1954.
6. Пискунова В.Г., Вычегжанина A.M. Врачебное дело, 1955, № 7, 641.
7. Brinnitzer N. Blutkrank eiten als Strahlenforse. Strahlentherapie, 1935, 52, 699.
8. Cebauer A., Heinecker R. Jatrogene und gewerbliche Radium - und Thoriumschaden. Strahlentherapie, 1955, 98, N 4, 558.
9. Lange R.D., Moloney O., Jamawaki T. Leukemia in atomic bomb survivors. I.^General Observations. Blood, 1954, 6, N 9, 574.
10. March H.C. Leukemia in radiologists in a 20 year period. Am. J. Med. Sci., 1950, 220, 282.
11. Moloney W.C., Lange R.D. Leukemia in atomic bomb survivors. 2. Observations on early phases of leukemia. Blood, 1954, 7, N 9, 663.
