CC BY
97__В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
2017, том 20, №1
УДК: 616-037-07:616-083.98
К ВОПРОСУ ОБ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ
СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ
Харченко Д. М., Бабанин А. А., Самарин С. А., Говдалюк А. Л., Андроник Ю. А.
Кафедра анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия. Для корреспонденции: Харченко Дмитрий Михайлович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И.Вернадского», E-mail: Kharchenkomd.54@mail.ru
For correspondence: Kharchenko D.M, PhD, Associate Professor of the Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia E-mail: Kharchenkomd.54@mail.ru
Information about authors:
Kharchenko D. M., http://orcid.org/0000-0001-9953-2434 Babanin A. A., http://orcid.org/0000-0001-8114-2913 Samarin S. A., http://orcid.org/0000-0002-7046-624X Govdaliuk A. L., http://orcid.org/0000-0001-9203-5929 Andronic Yu. А., http://orcid.org/0000-0001-9377-7844
РЕЗЮМЕ
Статья посвящена актуальному вопросу неотложной медицины - оценке степени тяжести состояния больного или пострадавшего. В настоящее время формализованная оценка тяжести состояния пациентов прочно входит в повседневную практику врачей различного профиля, причем не только врачей анестезиологов-реаниматологов, но всех специалистов, работающих в медицине критических состояний.
Авторами предложена система для формализованной оценки тяжести состояния врачами скорой медицинской помощи, хирургических и терапевтических отделений, основанная на общедоступных клинических показателях.
Кроме того, представлена медицинская тактика в зависимости от полученных при суммировании баллов, соответствующих выявленным у больного клиническим признакам. Система также позволяет объективно оценивать динамику степени тяжести состояния пациента на любом отрезке времени.
Ключевые слова: оценка степени тяжести состояния, неотложная медицинская помощь. OBJECTIFICATION OF THE RISK STRATIFICATION OF PATIENTS
Kharchenko D. M., Babanin A. A., Samarin S. A., Govdalyuk A. L., Andronic Yu. A.
Medical Academy named after S. I. Geargievsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
In the article actual questions of clinical medicine, namely the determination of the severity of the patient or victim. Currently, formal assessment of severity is firmly in the daily practice of physicians in various fields, not only doctors Anaesthetist, but all professionals working in critical care medicine. The authors proposed a system for the formal assessment of severity of the condition, doctors hide medical care surgical and medical departments, and based on publicly available clinical indicators. In addition, the presented medical tactics depending on the sum received under-zoomed, points corresponding to the identified patient's clinical status. The system allows also to objectively assess the dynamics of the severity of the state in the patient at any point in time.
Key words: assessment of the degree of severity of the condition, a medical emergency.
Значимая проблема, с которой сталкиваются они имеют ограничения по возрасту [1]. Логично,
врачи различных специальностей - оценка степени что необходимость в таких оценочных системах
тяжести состояния (СТС) пациента. возникает в первую очередь на «переднем крае»
На сегодняшний день в мире существует более здравоохранения и преследует цель объективиза-
20 различных шкал для оценки СТС у взрослых и ции оценки, чтобы разным специалистам «гово-
детей. Некоторые из них предназначены для оцен- рить на общем языке».
ки отдельных систем организма (как, например, Оценка СТС приобретает особое значение при
шкала ком Глазго, GCS). Некоторые - для оценки оказании неотложной медицинской помощи боль-
при определенных состояниях (как шкала оценки ным и пострадавшим в критическом состоянии. В
повреждения при травмах - TISS, SOFA при сепси- то же время опыт и возможности врача в экстрен-
се и другие), некоторые более универсальны (как ной ситуации зачастую недостаточны для этого. А
APACHE III для оценки острых и хронических фи- недооценка (определения СТС) тяжести состояния
зиологических расстройств, SAPS II - упрощенная приводит к ошибкам при оказании экстренной по-
шкала оценки физиологических расстройств), все мощи, (прогноза и исхода ситуации) повышению
рисков и ухудшению прогноза для конкретного пациента [2]. Кроме использования личного опыта врач в стационаре может проконсультировать пациента у более опытного специалиста, созвать консилиум. Однако точность при этом по данным Кузнецова А.Б. и соавт. составляет 33-50% [4]. А если такой возможности у врача нет (врач СМП, сельский врач)? В такой ситуации могли бы помочь бурно развивающиеся сейчас средства телекоммуникации, портативная аппаратура, позволяющая на основе новых технологий неинвазивно оценивать оксигенацию тканей, их перфузию и даже количество гемоглобина, но в большинстве российских больниц это пока не доступно.
Как отмечает Богатов И. Б., да и по опыту авторов данной статьи, врачи разных специальностей у одного и того же (больного) пациента расценивают СТС различно. Четкие критерии существуют для пострадавших с черепно-мозговой травмой. Но они достаточно специфические и для определения СТС пациентов с другими патологиями не подходят [3].
Выше изложенное свидетельствует о необходимости объективизации определения СТС врачами различных специальностей, опыта, а также этапа оказания медицинской помощи, что во многом (может) могло бы улучшить исход заболевания в целом. Поэтому чрезвычайно важна не только своевременная диагностика, а и трактовка полученных данных [2]. Имеющиеся шкалы СТС имеют сходные недостатки в виде низкой точности, специфичности, чувствительности, при этом зачастую содержат параметры, измерение которых обычно недоступно на догоспитальном этапе (РаО2, лактат, билирубин, креатинин, количество
лейкоцитов, С-реактивный белок и т.п.). И даже в стационаре - оценка лабораторных и других дополнительных методов обследования требует времени, а определиться с СТС, направлением госпитализации и объёмом оказываемой помощи необходимо немедленно.
Нами сделана попытка подобрать способ оценки СТС, основанный на общедоступных клинических показателях для врачей догоспитального звена (СМП, участковых и сельских врачей), приёмных отделений ЛПУ 2 уровня, а также для обучения студентов.
В данной шкале состояние пациента оценивается по 7 группам признаков: сознание, дыхание, гемодинамика, температура тела, положение пациента, состояние кожи, состояние подкожной клетчатки. В зависимости от полученных при суммировании баллов, соответствующих выявленным у больного клиническим признакам, формируется медицинская тактика. Использование данной шкалы позволит также врачу объективно оценивать динамику СТС у больного на любом отрезке времени. В таблице 1 представлены клинические признаки и их оценка в баллах.
Два раздела данной шкалы, «состояние ССС» и «функция внешнего дыхания», разбиты дополнительно на несколько блоков, по каждому из которых при оценке СТС следует выставить отдельные баллы. После выявления, имеющихся у (больного) пациента клинических признаков, суммируют соответствующие им баллы. Сумма баллов может составлять от 0 (норма) до 45 (крайне тяжелое состояние, возможен летальный исход в течение 1 часа). Полученный результат трактуют согласно разделу: «Степень тяжести состояния пациента».
Таблица 1
Оценка клинически значимых признаков
Клинический признак Характер реакции Оценка, баллы
Сознание Классификация угнетения сознания А. И. Коновалова Ясное Оглушённое 1 Оглушённое 2 Сопор Кома 1 Кома 2 Кома 3 0 1 2 3 4 5 6
Положение Активное Вынужденное Пассивное Психомоторное возбуждение Судороги локальные Судороги общие 0 1 2 3 4 5
Температура тела Нормальная Субфебрильная Высокая лихорадка 38-390 С Гиперпиретическая лихорадка более 390С Гипотермия 360С 0 1 2 3 4
__В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
2017, том 20, №1
Продолжение табл.1
Состояние кожи Норма (Бр02 -95% и более) Выраженная бледность Умеренный цианоз (Бр02 - 88-94%) «Меловая» бледность Выраженный цианоз в покое (Бр02 - менее 88%) «Лицо Гиппократа» 0 1 2 3 4 5
Состояние подкожной клетчатки Норма Локальные отёки Распространённые отёки; отсутствие подкожно-жирового слоя Анасарка 0 1 2 3
Блок 1 (ЧСС) ЧСС 60-90 в минуту ЧСС более 90 в минуту ЧСС менее 60 в минуту 0 1 2
Состояние ССС Блок 2 (АД) АД 110-140/60-90 мм рт. ст. аД более 140/90 мм рт. ст. АД менее 110/60 мм рт. ст. АД не определяется 0 1 2 4
Блок 3 (оценка ритма сердца) Преходящие нарушения ритма сердца Стойкие нарушения ритма 2 3
Блок 4 (оценка периферического/центрального пульса) Пульс определяется на лучевой артерии Пульс определяется на лучевой артерии нитевидный Пульс определяется на локтевой артерии Пульс определяется только на сонных артериях 0 2 3 4
Функция внешнего дыхания Блок 1 (ЧД) 14-20 в минуту 21-25 в минуту 26-30 в минуту Выраженное тахипноэ (до 30-34 в минуту) 35 и более в минуту 13-11 в минуту 10 и менее в минуту 0 1 2 3 4 3 4
Блок 2 (оценка ритма/типа дыхания) Преходящие нарушения ритма дыхания Стойкие нарушения ритма дыхания (Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота). Апноэ 2 3 4
Степень тяжести состояния пациента
удовлетворительное средней тяжести тяжёлое крайне тяжёлое
Оценка, баллы 0-4 5-9 10-14 15 и более
Медицинская тактика Общие показания для госпитализации Больные нуждаются в оказании неотложной врачебной помощи и госпитализации Необходима неотложная помощь, срочная госпитализация; лечение проводят в условиях палаты интенсивной терапии Экстренные мероприятия по стабилизации состояния. Лечение только в условиях реанимационного отделения
Клинический пример
Больной Н. 60 лет.
Диагноз: Рак языка, Геморрагический шок.
Больной находится в крайне тяжелом состоянии. Уровень нарушения сознания - сопор.
Неврологический статус: ОД менее 08, фотореакция отсутствует.
Активные движения в постели отсутствуют. Менингеальные знаки отрицательные.
Гемодинамика нестабильна. Отмечается тенденция к гиподинамии. АД - 100/70 - 80/60 мм. рт. ст. Пульс 106-109 в минуту, нитевидный. Кожные покровы бледные, на ощупь холодные, с липким потом. Температура тела - 35 градусов С.
Дыхание самостоятельное, неэффективное. Больной заинтубирован. 8р02 - 94%, БЮ2-40%, ЧДД-24 в минуту. Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание проводится по всем легочным полям. В верхних отделах лёгких отмечаются влажные хрипы.
Живот вздут, болезненный при пальпации. Аускультативно (шумы) перистальтика не выслушивается. Диурез через мочевой катетер в достаточном количестве.
При оценке тяжести состояния по предложенной системе оценки СТС врачом анестезиологом - реаниматологом получено 20 баллов. Что соответствует крайне тяжёлому состоянию.
При оценке данного пациента по предложенной шкале суммируются следующие баллы:
1. сознание - сопор, 4 балла,
2. положение - пассивное, 2 балла,
3. температура тела - гипотермия, 4 балла,
4. состояние кожи - выраженная бледность, 1 балл,
5. 8р02 - 94%, 2 балла,
6. Состояние подкожной клетчатки - норма, 0 баллов,
7. Состояние ССС - ЧСС более 90/мин, 1 балл, АД сист. менее 110, 2 балла, пульс на лучевой артерии нитевидный, 2 балла,
8. Функция внешнего дыхания - ЧД 21-27/ мин, 1 балл.
Сумма равна 20 баллам.
Проведенный нами анализ эффективности данной шкалы на выборке пациентов, поступающих в приёмные отделения симферопольских ЛПУ, показал, что при сумме баллов более 10, отмечается прямая корреляция этого показателя (СТС) с
госпитальной летальностью. Которая, по нашим данным, составила: при сумме балов 10 - 14 (тяжелое состояние) от 0% до 7%, при сумме баллов 15 и более (крайне тяжелое состояние) - 7 - 27%.
Учитывая простоту применения данной шкалы и высокую доступность входящих в неё критериев, шкала может легко и повсеместно использоваться практическими врачами первичного звена, упрощая и объективизируя выбор тактики в отношении каждого конкретного пациента.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анестезиология и интенсивная терапия. Практическое руководство. Под ред. Гельфанда Б. Р.: Издательство Литтерра; 2013:672.
2. Александрович Ю. С., Гордеев В. И. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2010.
3. Патент РФ на изобретение №2369330/10.10.2009 Богатов И. Б. Способ определения степени тяжести состояния пациентов. Доступно по: http://www.findpatent.ru/patent/236/2369330. html ссылка активна на 02.03.2017.
4. Кузнецов А.Б., Паршиков В.В., Кибец Ю.И., Ходак В.А. Точность оценки тяжести заболевания у пациентов с синдромом полиорганной недостаточности в муниципальных лечебных учреждениях России. Современные технологии в медицине. 2010;1(2):122-123.
REFERENCES
1. Anesteziologiya i intensivnaya terapiya. Prakticheskoe rukovodstvo. Pod red. Gel'fanda B. R.: Izdatel'stvo Litterra; 2013:672.
2. Aleksandrovich Yu. S., Gordeev V. I. Otsenochnye i prognosticheskie shkaly v meditsine kriticheskikh sostoyanii. SPb.: ELBI-SPb; 2010.
3. Patent RU na izobretenie №2369330, 10.10.2009 Bogatov I. B. Sposob opredeleniya stepeni tyazhesti sostoyaniya patsientov. Available at: http:// www.findpatent.ru/patent/236/2369330.html. Accessed march 2, 2017.
4. Kuznetsov A.B., Parshikov V.V., Kibetz Y.I., Hodak V.A. Accuracy evaluation of disease severity in patients with multiple organ dysfunction syndrome in the municipal medical institutions of Russia. Sovremennye tekhnologii v meditsine. 2010;1(2):122-123.
