CC BY
2972017, том 20, №2 УДК 615.9:615
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ.
(ЛЕКЦИЯ)
Самарин С. А., Биркун А. А., Бабанин А. А.
Кафедра анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи, медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Самарин Сергей Александрович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи Медицинской академии имени имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», е-mail: samarinmd@gmail.com
For correspondence: Samarin Sergey Alexandrovich, PhD, assistant professor of the Department of anesthesiology-resuscitation and emergency, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia, E-mail: samarinmd@gmail.com
Information about authors:
Samarin S. A., http://orcid.org/0000-0002-7046-624X Birkun A. A., http://orcid.org/0000-0002-2789-9760 Babanin A. A., http://orcid.org/0000-0001-8114-2913
РЕЗЮМЕ
Количество острых экзогенных отравлений по всему миру с каждым годом увеличивается. Отсутствие достаточных знаний для экстренной диагностики, а также помощи пострадавшим от химических отравлений нередко приводит к трагическим последствиям. Собранный на основе фундаментальной медицинской литературы, посвящённой токсикологии, данный лекционный материал освещает ключевые аспекты этиологии, диагностики и общие принципы лечения данной категории пострадавших. Материал предназначен для студентов медицинских вузов, ординаторов различных специальностей, а также всех желающих улучшить и обновить свои знания в области клинической токсикологии.
Ключевые слова: острое отравление, яд, первая помощь, антидот, токсикология.
GENERAL PRINCIPLES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHEMICAL POISONINGS.
CURRENT VIEW. (LECTURE)
Samarin, S. A. And Birkun A. A., Babanin A. A.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The number of acute exogenous poisonings around the world is steadily increasing every year. Lack of sufficient knowledge for emergency diagnosis and management of patients with chemical poisonings often leads to tragic consequences. Lecture material describes key aspects of etiology, diagnosis and general principles of treatment for this category of patients. The material is intended for students of medical universities, doctors of various specialties, as well as everyone who wants to improve and update their knowledge in the field of clinical toxicology.
Key words: acute poisoning, poison, first aid, antidote, toxicology.
Ежегодно миллионы жителей Российской Федерации обращаются за медицинской помощью в связи с отравлениями. Отравления составляют по меньшей мере 5-10% всех причин вызовов скорой помощи, обращений в приемные отделения больниц и госпитализаций в реанимационные отделения [1]. В 75% случаев пострадавшие не обращаются за помощью в медицинские учреждения, что с одной стороны не дает возможности отслеживать реальную статистическую картину отравлений по нозологии, с другой - существенно повышает количество летальных исходов из-за несвоевременной госпитализации, когда спасение жизни становится зачастую невыполнимой задачей.
В XXI веке химическая индустрия и различные области ее применения способствуют накоплению в окружающей среде разнообразных химических веществ, общее число которых более 10 млн, при этом около 500 из них являются наиболее частыми причинами развития острых отравлений у человека [2]. Практически любое вещество, даже безвредное на первый взгляд, например, кислород или обычная питьевая вода, в больших дозах могут вызывать тяжелые отравления. Таким образом, токсичность любого вещества - понятие относительное, поэтому факт употребления любого химического соединения, включая те вещества, что
кажутся безопасными, требует внимания со стороны врача.
Основные понятия.
Яд - это вещество, которое, будучи введено в организм извне в минимальных дозах, вызывает расстройство здоровья или смерть.
Антидот (от др.-греч. avti6oTov, букв. — даваемое против) — лекарственное средство, прекращающее или ослабляющее действие яда на организм.
Отравление - это патологическое состояние, возникающее в результате токсического воздействия химических соединений внешней среды на человеческий организм.
Токсикология (от греческого toxicon — яд и logos — учение) - область медицины, изучающая острые и хронические отравления ядовитыми (токсичными) веществами, потенциальную опасность их воздействия на организмы и экосистемы, механизмы токсического действия, а также методы диагностики, профилактики и лечения развивающихся заболеваний.
В тех ситуациях, когда количество поступившего в организм вещества (например, широко использующегося лекарственного средства) больше, чем максимальная рекомендованная доза, говорят о передозировке. Но не каждая передозировка вызывает отравление организма.
Этиология отравлений определяется специфическим воздействием конкретного токсического вещества [3].
Диагностика острых отравлений. Методика диагностики острых отравлений направлена на установление химической природы яда и состоит из 4 основных видов диагностических мероприятий [3]:
I. Клиническая диагностика. Основной акцент делается на данных анамнеза и особенностях клинической картины заболевания.
II. Инструментальная диагностика. Ее объем определяется конкретными задачами, стоящими перед лечащим врачом, и реальными возможностями лечебного учреждения. ЭКГ позволяет получить информацию о состоянии миокарда, ЭЭГ - оценить работу головного мозга, постоянное мониторирование ЦВД и почасового диуреза дает информацию о гемодинамике и др.
III. Лабораторная токсикологическая диагностика отравлений имеет два направления:
1. Специфическое количественное и качественное определение токсических веществ в биологических средах организма.
2. Неспецифические биохимические исследования для диагностики тяжести токсического воздействия на функцию печени, почек и других органов, и систем организма.
IV. Патоморфологическая диагностика отравлений проводится судебно-медицинским экспертом. Обязательным условием является судеб-но-химический анализ трупного материала для посмертной идентификации химического вещества, вызвавшего отравление.
Токсические синдромы. Существенную помощь в ранней диагностике и постановке правильного диагноза оказывает выявление специфических «токсидромов» - токсических синдромов (Таблица №1). При осмотре пациента они обнаруживаются в виде групп легко идентифицируемых симптомов и дают возможность как можно раньше определиться с тактикой неотложных мероприятий.
Таблица №1
Токсические синдромы
Название синдрома Клинические проявления Возможные причины
Холинергический диарея, непроизвольное мочеиспускание, слёзо- и слюнотечение, повышенное потоотделение, судороги, бронхорея, бронхоспазм, судорожные припадки. фосфорорганические инсектициды; ядовитые грибы (бледная поганка и мухоморы)
Антихолинергический сухость кожи и слизистых, тахикардия, расширение зрачков с нарушением зрения, дилирий, галюцинации, бред, кома, снижение перистальтики, задержка мочи. атропин; алкалоиды красавки; трицикличес-кие антидепрессанты; антигистаминные препараты; фенотиазины
Опиоидный (наркотический) угнетение ЦНС, угнетение дыхательного центра, сужение зрачков, артериальная гипо-тензия. героин; морфин; кодеин и др. опиоиды
ВОПРОСЫ ПРЕПОДАВАНИЯ Продолжение таблицы №1
Название синдрома Клинические проявления Возможные причины
Симпатомиметический выраженное возбуждение, повышение АД, нарушение сердечного ритма, судорожные припадки, расширение зрачков, бред, тахикардия. амфетамин; кофеин; в-адреноагонисты (ингаляционные и инъекционные)
Серотониновый артериальная гипертензия, головная боль, возбуждение тошнота. антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Салицилизм гипервентиляция, гипертермия, нарушение КОС, респираторный алкалоз, гипо-калиемия, шум в ушах. аспирин и другие салицилаты
Приобретенной гемоглобинопатии цианоз, одышка, нарушение сознания, одышка, цефалгия. угарный газ; сульфогемогло-бинемия метгемоглобинемия (нитриты)
Экстрапирамидный дисфагия, мышечная ригидность, ларингоспазм, дисфория, «судорога взора», кривошея. нейролептики (в первую очередь фенотиазин)
Помощь в постановке окончательного диагноза может оказать токсикологический анализ крови, мочи и содержимого желудка. Токсикологическое исследование является самым достоверным способом уточнения природы яда и его количества
в организме, но следует помнить, что лечение согласно общим принципам должно быть назначено как можно раньше, не дожидаясь лабораторных результатов [4]. Методы детоксикации организма при острых отравлениях представлены в таблице № 2.
Таблица №2
Методы детоксикации
Методы стимуляции естественных процессов очищения организма очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка); энтеросорбция; форсированный диурез; гипервентиляция легких; гипербарическая оксигенация; кишечный лаваж
Методы искусственной детоксикации и фи-зио-химиогемотерапии (интракорпоральные и экстракорпоральные) замещение крови; гемодиафильтрация; плаз-маферез; перитонеальный диализ; методы детоксикации лимфы; гемо-(плазмо-)сорбция; гемо-(плазмо-)диализ; озоногемотерапия; ультрафильтрация; лазерное облучение крови; гемофильтрация; магнитная обработка крови; электрохимическое окисление крови; ультрафиолетовое облучение крови
Методы антидотной детоксикации 1. Химические противоядия: а) контактного действия; б) парентерального действия; 2. Биохимические противоядия; 3. Фармакологические антагонисты; 4. Антитоксическая иммунотерапия
Общие принципы лечения острых отравлений. Лечение любых острых отравлений, вне зависимости от непосредственной причины, должно осуществляться по следующим принципам в нижеизложенной последовательности [5,6].
1. Оценить риск для вас и других лиц, контактирующих с пациентом. Может потребоваться использование дополнительных мер индивидуальной защиты или процедур обеззараживания.
2. При выявлении состояния клинической смерти (отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонной артерии) - немедленно начать мероприятия базовой и расширенной сердечно-легочной реанимации.
3. Купировать признаки острой дыхательной недостаточности при их наличии:
• Проведение оксигенотерапии.
• Устранение обструкции дыхательных путей.
• При выраженной гипоксемии, а также больным находящимся в коматозном состоянии (сумма баллов по шкале ком Глазго < 8) показано проведение интубации трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких.
4. Купировать признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности при их наличии:
• Обеспечить мониторное наблюдение за показателями артериального давления, сердечным ритмом и сатурацией крови (пульсоксиметрия).
• Обеспечить доступ к венозному руслу для проведения инфузионной терапии. В тяжелых случаях устанавливаются минимум 2 катетера диаметром 18-160. В критических ситуациях - пункция центральной (подключичной или внутренней яремной вены) с установкой катетера.
• При нестабильной гемодинамике - начать струйное введение солевых растворов (500 мл. 0,9% №С1, р-ра Рингера) с дальнейшей инфузией растворов кристаллоидов, ориентируясь на мониторинг показателей ЧСС, АД, ЦВД, диуреза. При необходимости - использование препаратов коллоидного ряда (растворы желатина, гидрокси-этилкрахмала и т. д.).
• При неэффективности инфузионной терапии, для стабилизации гемодинамики использовать вазопрессоры (допамин, норэпинефрин, эпинефрин), инотропные препараты (добутамин).
5. Удалить невсосавшийся яд.
На долю перорального пути приема яда приходится 90% всех случаев отравлений, поэтому необходимо четко понимать обоснованность проведения тех или иных мероприятий по предупреж-
дению всасывания, а также сроки их эффективного воздействия.
а) Для прекращения или уменьшения скорости всасывания яда из желудочно-кишечного тракта вызывают рвоту. Этот метод по своей эффективности уступает промыванию желудка, но может использоваться в качестве альтернативы, например, при категорическом отказе пациента от установки желудочного зонда.
б) Промывание желудка продолжает занимать первое место среди всех методов естественной детоксикации организма. Его проведение наиболее эффективно в первый час после попадания яда в организм, если имеются клинические проявле-ния токсикогенной фазы отравления, а также при наличии информации о том, что данное токсическое вещество не связывается активированным углем. При ясном сознании введение желудочного зонда возможно, как в сидячем положении, так и в положении пациента на левом боку. При отсутствии сознания, у больных в коматозном или предкома-тозном состоянии данная процедура должна выполняться только после интубации трахеи с использованием приема Селлика, что позволит обезопасить больного от аспирации. После установки зонда (размер зонда не менее 36Б - 12 мм) пострадавшему вводят воду из расчёта 5 мл/кг. Желудочное содержимое отправляют на токсикологический анализ, а больному продолжают промывание желудка водой комнатной температуры до чистых промывных вод (суммарный объем может достигать 10 литров). В дальнейшем зонд может быть использован для введения сорбентов, антидотов и слабительных средств.
в) Одним из наиболее эффективных методов лечения при острых отравлениях считается применение сорбентов. Отличаются сорбенты и по своей химической структуре:
• угольные - на основе активированного угля;
• кремневые (силикатные) - в основе своей содержат соли кремния, в том числе геле-вые;
• гели на основе солей алюминия - алюмосиликаты и цеолиты, а также на основе глинистых минералов;
• препараты растительного происхождения, включая пищевые волокна и пектины.
Рассмотрим процесс на примере классического древесного активированного угля, как наиболее доступного и максимально изученного препарата при острых отравлениях. Помимо непосредственно сорбционной способности он, кроме того, стимулирует переход некоторых лекарств из кровеносного русла в просвет кишечника (теофиллин, карбамазепин, фенобарбитал). Следует помнить несколько особенностей его применения.
• Не следует использовать перед эндоскопией, проведение которой часто показано для дифференциальной диагностики при отравлениях.
• Наибольший эффект достигается при использовании дозы в 10 раз превышающей количество яда. Но данная информация часто недоступна, поэтому рекомендуется использовать повторные введения активированного угля из расчёта 1 г/кг массы тела.
• После применения данного сорбента следует помнить, что в дальнейшем каловые массы буду иметь черный цвет подобно «мелене» - стулу при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта.
• Применение активированного угля не эффективно при отравлении прижигающими (коррозийными) ядами, борной и синильной кислотами, цианидами, соединениями железа и лития, этанолом, этиленгликолем, метанолом, растворителями.
• Для ускорения эвакуации кишечного содержимого рекомендовано применение слабительных средств (например, сорби-тол 50% - 200-250 мл, магния сульфат 25% - 200 мл). Соли магния нельзя назначать при почечной недостаточности.
• При отсутствии сознания или после зондо-вого промывания желудка 1 г/кг активированного угля вводят в виде суспензии.
г) Кишечный лаваж (от французского le Lavage) - промывание, орошение всего желудочно-кишечного тракта в естественном направлении специальным солевым раствором в целях детоксикации организма, коррекции параметров гомеостаза, функциональных нарушений органов и систем. Для проведения тотального очищения кишечника пострадавшему через назогастральный зонд вводят раствор, подогретый до 38-40°С порциями по 150-200 мл через каждые 5 минут. После введения 2 литров раствора появляется жидкий стул, а затем интестинат (водянистые выделения без включений). Продолжительность процедуры 3-4 часа, общий объем используемого раствора 70-80 мл на 1 кг массы тела больного [7].
6. Удалить всосавшийся яд.
Методы естественной детоксикации организма:
а) Гипервентиляция легких. Выполняется за счет значительного увеличения параметров искусственной вентиляции у больного находящегося на аппаратном дыхании. Проводится с целью нормализации газового состава крови, восстановления нарушенного метаболизма органов и систем, что будет способствовать естественной детоксикации
организма. Эффективно при отравлении сероуглеродом (до 70% его выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом.
б) Форсированный диурез. Хороших терапевтических результатов можно ожидать при отравлении водорастворимыми препаратами (фенобарбитал, амфетамины, литий и др.), однако положительный эффект отсутствует при отравлении жирорастворимыми веществами (бензодиазе-пины, трициклические антидепрессанты и др.) [8]. Нет единой схемы проведения форсированного диуреза, отметим лишь общие принципы его проведения:
• Установка мочевого катетера (удобнее использовать катетер Фолея) и внутривенного катетера в подключичную или внутреннюю яремную вену (для контроля уровня ЦВД и использования объемной инфузионной терапии). Постоянный лабораторный и аппаратный мониторинг (с обязательным контролем ЭКГ).
• Водная нагрузка 0,9% №С1, чередующаяся с 5-10% растворами глюкозы. В первый час вводятся 2-2,5 литра растворов (25-30 мл/кг). Диурез, обычно, возрастает. Когда темп диуреза становится 2-5 мл/кг/час, скорость инфузии следует уменьшить приблизительно до 500 мл раствора в час.
• Струйно после водной нагрузки вводится маннитол (15—20% раствор) из расчета 1—1,5 г/кг массы тела больного в течение 10—15 мин.
• Салуретики (фуросемид) вводят в количестве 40—60 мг. Каждые 4 часа.
• Так как большой объем форсированного диуреза сопровождается вымыванием электролитов из плазмы, в последующем обязательно проводится коррекция уровня электролитов (введение поляризующей смеси, сбалансированных растворов микроэлементов).
• Противопоказаниями к использованию метода форсированного диуреза являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение функции почек.
• При отравлении слабыми кислотами (са-лицилаты, барбитал, фенобарбитал, уксусная кислота) показано ощелачивание плазмы с повышением РН мочи до 7,5-9,0. С этой целью гидрокарбонат натрия, 50100 ммоль, разводят в 1 л 0,45% раствора хлорида натрия и в течение первых 1-2 ч вводят в/в, со скоростью 250-500 мл/ч. Пристальное внимание надо обратить на недопущение гипергидратации, особенно у больных преклонного возраста.
• Длительность применения любых видов форсированного диуреза - от нескольких часов, до суток.
Методы искусственной детоксикации организма:
Экстракорпоральные методы детоксикации занимают ведущую роль в терапии острых отравлений. Важно четко знать показания и противопоказания к их применению для каждого конкретного случая отравления.
Гемодиализ наиболее эффективен для выведения водорастворимых токсических веществ с низким молекулярным весом, которые лишь в минимальной степени связываются с белками крови (напр. барбитураты длительного действия, этиловый спирт, этиленгликоль, соединения тяжелых металлов, ионы лития, метиловый спирт, салицилаты и др.) [9]. Метод основан на свойстве полупроницаемых мембран пропускать вещества и ионы размером до 50 нм и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. Во избежание нарушений водно-солевого обмена, одновременно в вену вводят электроли-ты и плазмозамещающие растворы, исходя из данных лабораторных анализов. Противопоказаниями к проведению экстренного гемодиализа являются: нарушение свертывания крови и гипотензия с уровнем систолического артериального давления < 90 мм. рт. ст.
Гемосорбция особо показана при отравлении плохо диализирующими ядами типа психотропных препаратов небарбитуратового ряда, различных алкалоидов, сердечных гликозидов и др. Метод основан на способности активированных углей и ионообменных смол адсорбировать токсические продукты путем прямой абсорбции. Основным минусом данного метода детоксикации является частичное разрушение некоторых форменных элементов крови.
7. Ввести антидоты при их наличии для данного отравляющего вещества.
Классификация антидотов:
1. Адсорбенты контактного действия (активированный уголь и др.).
2. Химические противоядия парентерального действия (унитиол, ЭДТА, тетацин)
3. Биохимические противоядия (например, реактиваторы холинэстеразы, налоксон, этиловый алкоголь, метиленовый синий, антиоксиданты и др.).
4. Фармакологические противоядия (например, атропин и др.).
5. Антитоксическая иммунотерапия.
Основные правила проведения специфической
(антидотной) терапии (детоксикации) [3].
• Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней, токсикоген-ной фазе острых отравлений, длительность
которой различна и зависит от токсико-ки-нетических особенностей данного токсического вещества.
• Антидотная терапия отличается высокой специфичностью, и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае, при ошибочном введении антидота в большой дозе может проявиться его токсическое влияние на организм.
• Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что требует проведения одновременных реанимационных мероприятий.
• Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых отравлениях, но не оказывает лечебного влияния при их развитии, особенно в соматогенной фазе этих заболеваний.
Антидоты применяются в случае, когда удалось точно установить какое вещество вызвало отравление [10].
8. Симптоматическая терапия.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дагаев В. Н., Лужников Е. А., Казачков В. И. Клиническая токсикометрия острых отравлений. Екатеринбург; 2001.
2. Деревщиков С.А. Пособие дежуранта. Издание второе. Горно-Алтайск; 2014.
3. Лужников Е.А. Костомарова Л.Г. Острые отравления. М.: Медицина; 1989.
4. Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Неотложные состояния. М.: Медицинское информационное агентство; 2009.
5. Shaun G. General Management of Poisoned Patients. In: Tintinalli J.E., Stapczynski J.S., Ma O.J., Yealy D.M., Meckler G.D., Cline D.M., editors. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2016, 1207-1213.
6. Ивницкий Ю.Ю., Краснов К.А., Рейнюк В.Л., Шефер Т.В. Проблема «золотого часа» в лекарственном лечении острых отравлений и пути ее решения. Medline.ru. 2014;15(3):584-604.
7. Медицинская токсикология. Национальное руководство. Под ред. Лужникова Е.А. Издательская группа «ГЕОТАР-медиа»; 2012.
8. Ghannoum M, Gosselin S. Enhanced poison elimination in critical care. Adv Chronic Kidney Dis. 2013;20(1):94-101. doi: 10.1053/j.ackd.2012.09.002.
9. Шейман Б.С., Проданчук М.Г., Волошина
H.О., Постернак Г.И. Предпосылки эффективного использования экстракорпоральных технологий в лечении острых отравлений. Медицина неотложных состояний. 2014;2(57):124-133.
10. Marraffa JM, Cohen V, Howland MA. Antidotes for toxicological emergencies: a practical review. Am J Health Syst Pharm. 2012;69(3):199-212. doi: 10.2146/ajhp110014.
REFERENCES
1. Dagayev V.N., Luzhnikov E.A., Kazachkov V.I. Clinical toxicometry of acute poisoning. Ekaterinburg; 2001. (In Russ)
2. Derevshchikov S.A. The doctor's book on duty. Second edition. Gorno-Altajsk; 2014. (In Russ)
3. Luzhnikov E.A., Kostomarova L.G. Acute poisoning. M.: Medicina; 1989. (In Russ)
4. Sumin S.A., Rudenko M.V., Borodinov
I.M. Emergency conditions. M.: Medicinskoe informacionnoe agentstvo; 2009. (In Russ)
5. Shaun G. General Management of Poisoned Patients. In: Tintinalli J.E., Stapczynski J.S., Ma O.J., Yealy D.M., Meckler G.D., Cline D.M., editors. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2016, 1207-1213.
6. Ivnitsky Yu Yu, Krasnov KA, Reinyuk VL, Shefer TV. The problem of the «golden hour» in the drug treatment of acute poisoning and the way to solve it. Medline.ru. 2014;15(3):584-604. (In Russ)
7. Medical toxicology. National leadership. Ed. Luzhnikova E.A. Izdatel'skaja gruppa «GEOTAR-media»; 2012.
8. Ghannoum M, Gosselin S. Enhanced poison elimination in critical care. Adv Chronic Kidney Dis. 2013;20(1):94-101. doi: 10.1053/j.ackd.2012.09.002.
9. Sheiman BS, Prodanchuk MG, Voloshina NO, Posternak GI Preconditions for the effective use of extracorporeal technologies in the treatment of acute poisoning. Medicina neotlozhnyh sostojanij. 2014;2(57):124-133. (In Russ)
10. Marraffa JM, Cohen V, Howland MA. Antidotes for toxicological emergencies: a practical review. Am J Health Syst Pharm. 2012;69(3):199-212. doi: 10.2146/ajhp110014.
