CC BY
14
поволжский онкологический
ВЕСТНИК
1'2011
медицинских организаций: Европейской ассоциации урологов (EAU, 2009), Американской урологической ассоциации (AUA, 2007) и Европейского общества медицинской онкологии (ESMO, 2009) суммарная очаговая доза (СОД), подводимая на предстательную железу, не должна быть менее 72—74 Гр. Однако недостаточно высокий уровень толерантности окружающих простату здоровых «критических» органов и тканей, как правило, не позволяет этого сделать при использовании традиционной конвенциальной дистанционной ЛТ.
В связи с этим развитие и использование современных высокотехнологичных методик ЛТ в настоящее время приобретает особую актуальность. Основными перспективными направлениями развития специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, позволяющими повысить эффективность радиотерапии, можно назвать следующие:
1. Развитие методик брахитерапии, позволяющих подвести на простату высокие радикальные дозы как с имплантацией источников с низкой мощностью излучения, так и с использованием аппаратного вы-сокодозного излучения.
2. Развитие современных методик дистанционной лучевой терапии:
- трехмерное конформное облучение;
- модулированная по интенсивности ЛТ (IMRT — intensive modulated radiation therapy);
- визуализационная ЛТ, управляемая изображением (IGRT — image guided radiation therapy);
- адронная радиотерапия.
3. Развитие методик сочетанного облучения с использованием комбинации дистанционной ЛТ и брахитерапии.
4. Развитие современных методик системной радионуклидной лучевой терапии с целью симптоматической анальгезирующей терапии больных РПЖ с диссеминацией в кости.
К сожалению, использование в России брахитерапии, трехмерного конформного облучения, IMRT, IGRT, адронной радиотерапии в связи с недостаточно современным техническим оснащением ЛТ доступно только в крупных радиологических и онкологических центрах и некоторых онкодиспансерах. Однако в связи с приоритетными национальными медицинскими программами правительства в последнее время наметилась отчетливая тенденция переоснащения медучреждений передовой медицинской техникой для предлучевой топометрической подготовки и проведения лучевого лечения.
© А.В. Мешечкин, Л.И. Корытова, Р.М. Жабина, Ю.В. Суворова, П.Г. Таразов, 2011
УДК 618.19-006.6-033.2:616.831+615.277.3-032:611.13+615.849
к вопросу об эффективности лучевой терапии с внутриартериальной химиоинфузией у больных с метастазами рака молочной железы в головной мозг
А.В. Мешечкин, Л.И. Корытова, P.M. Жабина, Ю.В. Суворова, П.Г. Таразов
ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий (РНЦРХТ)», Санкт-Петербург
Метастатическое поражение головного мозга становится все более актуальной проблемой. Статистические сведения о частоте метастазов в головной мозг отличаются широким диапазоном и составляют от 1,2 до 53% от общего числа всех опухолей головного мозга.
Методами локального лечения являются хирургическое удаление метастазов и лучевая терапия (ЛТ), а системным — химиотерапия (ХТ).
Оперативное лечение метастазов считается целесообразным при одиночном характере и/или локализации вне жизненно важных зон, а объемные
и трудоемкие операции влекут за собой грубые функциональные и органические нарушения.
В больших многоцентровых испытаниях, проведенных за последние три десятилетия, не было выявлено преимущества какой-либо схемы облучения. Чаще облучение всего головного мозга проводится дозами за фракцию 3 Гр 10 фракций, суммарно 30 Гр за 2 нед.
Литературные данные показывают, что сочетание ЛТ и ХТ может повысить эффективность лечения, но сопряжено с повышением токсичности.
поволжский онкологический
ВЕСТНИК
1'2011
Роль ХТ в лечении больных раком молочной железы (РМЖ) с церебральными метастазами окончательно не установлена. При использовании химио-препаратов и различных их комбинаций объективные ответы были в основном порядка 20—40%. Ни одна из схем не имела преимущества перед другой. При этом на фоне системной ХТ возможны токсические осложнения: гематологические (включающие тром-боцитопеническую лейкопению 1—4-й степени) и негематологические (пневмония, запор, повышение ферментов печени и др.).
Высокая летальность больных с метастазами РМЖ в головной мозг послужила основанием для поиска новых, более эффективных методов лечения и способов доставки химиопрепаратов к метастатическому очагу.
При ХТ опухолей головного мозга возможно использование регионарной химиотерапии. Этим достигается повышение концентрации препарата в опухоли, чем существенно усиливается их действие и одновременно снижается системная токсичность.
Обзор современной литературы свидетельствует о том, что исследование, направленное на сравнительное изучение различных вариантов ХЛТ с целью определения оптимальных комбинаций с позиции эффективность—токсичность, и разработка новых комбинаций ЛТ и ХТ до настоящего времени остаются актуальной проблемой.
Целью исследования явилась оценка безопасности и эффективности комбинации регионарной химиотерапии и лучевого лечения больных с метастазами рака молочной железы в головной мозг.
материал и методы
В клинике ФГУ РНЦРХТ лучевая терапия головного мозга и регионарная химиоинфузия во вну-тримозговые артерии выполнена у 9 пациенток в возрасте от 28 до 60 лет (в среднем 45 лет). Диагноз устанавливали на основании клинического, морфологического и радиологического методов обследования. У всех пациенток был установлен протоковый рак. Индекс Каг^Бку до лечения оценивался в пределах 60—80 баллов. Неврологическая симптоматика (головная боль, речевые и зрительные нарушения, слабость, тошнота) различной степени интенсивности отмечалась у всех больных. Метастатические очаги локализовались в затылочной доле у трех больных, правой теменной у двух, левой теменной у двух, левой лобно-теменной области также у двух больных.
Внутрисосудистые вмешательства проводили в условиях рентгенооперационной на ангиогра-фическом комплексе «МиК^аг» (Б1етепБ) с использованием современных (2,5 — ЭР) катетеров и проводников. Выполняли катетеризацию бедренной артерии по Сельдингеру. После 2—4 серий снимков с 20—40 мл 60% ультрависта на ангиограммах оценивали характер и источники кровоснабжения опухоли. Ангиографическая картина опухолей характеризовалась патологической неоваскуляризацией без четких границ у Э пациенток, и у 6 пациенток участки неоваскуляризации отчетливо не определялись. Микрокатетер устанавливали в зависимости от локализации опухоли в головном мозге по данным МРТ (или КТ) и кровоснабжения опухоли (по данным ангиографии) для регионарной химиотерапии. Для химиоинфузии использовали химиопрепарат кар-мустин, растворенный в 50 мл 0,9% раствора №С1, который вводили со скоростью 12,5 мл/ч (в течение 4 ч). Максимальная вводимая регионарная доза кар-мустина составила 100 мг. На следующий день после химиоинфузии начинали лучевую терапию. Весь объем головного мозга облучали в режиме обычного и среднего фракционирования дозы до СОД 40 Гр. Затем лучевая терапия была продолжена на область метастатического очага до СОД 20 Гр.
результаты
Местных проявлений токсичности (жжение, тошнота, рвота, головные боли) в момент введения кармустина не было ни в одном случае. По окончании комбинированного лечения у одной больной выявлена тромбоцитопения I степени. Все пациентки отметили уменьшение выраженности неврологических симптомов. Индекс Karnofsky увеличился с 80 до 90—100 баллов у восьми пациенток, у одной — повысился с 60 до 80 баллов. Полный ответ отмечен у 2, частичный — у 5, а стабилизация — у 2 больных. Сроки наблюдения составили от 2,5 до 6 мес.
заключение
Комбинация селективной регионарной химиоинфузии и лучевого лечения у больных с метастазами в головной мозг обеспечивает достаточный уровень локального контроля опухолевого роста на фоне низкой системной токсичности, что позволило добиться у большинства пациенток положительного ответа на лечение.
