CC BY
7
УДК 611.165:616.379-008.64]-089.843 _
Э. Н. ГРИГОРЬЕВ1, В. С. ТАРАСЕНКО2
К ВОПРОСУ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ПОСТОЯННОГО СОСУДИСТОГО ДОСТУПА
1 - ГБУЗ «Оренбургский областной клинический противотуберкулезный диспансер»
2 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
E. N. GRIGORIEV1, V. S. TARASENKO2
NEW APPROACHES FOR OPTIMIZING THE FUNCTIONING OF CONSTANT VASCULAR ACCESS IN PATIENTS WITH USED VASCULAR POTENTIAL
1 - State Budgetary Healthcare Institution «Orenburg Regional Clinical Tuberculosis Dispensary.»
2 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
u резюме
У пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности особо актуально стоит вопрос о выживаемости постоянного сосудистого доступа для программного гемодиализа. В статье описан новый тактический прием в хирургической практике по формированию артериовенозной фистулы и показана его эффективность на основании анализа развития послеоперационных осложнений. Эти данные показали возможность формирования нативной артериовенозной фистулы для проведения программного гемодиализа у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью при сахарном диабете 2-го типа в дистальной и проксимальной локализации с минимизацией послеоперационных осложнений.
ключевые слова: НАТИВНАЯ АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ ФИСТУЛА, САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА, ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ПРОГРАММНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ.
и summary
In patients with end-stage chronic renal failure, the question of the survival of continuous vascular access for programmed hemodialysis is especially important. The article describes a new tactical technique in surgical practice for the formation of an arteriovenous fistula and shows its effectiveness based on the analysis of the development of postoperative complications. These data showed the possibility of forming a native arteriovenous fistula for programmed hemodialysis in patients with end-stage chronic renal failure in type
2 diabetes mellitus in the distal and proximal localization with minimization of postoperative complications.
key words: NATIVE ARTERIOVENOUS FISTULA,
-
DIABETES TYPE 2, TERMINAL STAGE OF CHROIC RENAL
FAILURE, PROGRAMMED HEMODIALYSIS.
В хирургической практике особую проблему формирования постоянного сосудистого доступа у пациентов с сахарным диабетом представляют нарушения анатомии сосудов, изменение скорости кровотока в артериальном русле, кальцификация артериальной и склерозирование венозной стенки. В связи с этим для формирования артериовенозной фистулы (АВФ) в хирургической практике предпочтение отдается локтевой ямке. В то же время создаваемое артериовенозное соустье на данном уровне является крайне нефизиологичным и оказывает негативное влияние на функцию сердечно-сосудистой системы пациента в целом [1-4]. В этой связи возникает необходимость поиска альтернативных вариантов хирургических приемов.
цель исследования - провести оценку эффективности тактики хирургического лечения при формировании постоянного сосудистого доступа у пациентов с сахарным диабетом.
материалы и методы
Оценка эффективности научно обоснованной хирургической тактики лечения проведена на 47 мужчинах и 61 женщине в возрасте от 17 до 72 лет, страдающих сахарным диабетом 2-го типа и имеющих терминальную хроническую почечную недостаточность. У пациентов проведено 139 оперативных вмешательств, в ходе которых формировались
Ш 18
АВФ в нижней трети, средней трети предплечья и локтевой ямке. С учетом локализации первичной АВФ все 108 пациентов были сформированы в три группы. В 1-ю группу вошло 86 пациентов с локализацией АВФ в нижней трети предплечья; во 2-ю группу - 12 пациентов с локализацией АВФ в средней трети предплечья; в 3-ю группу - 10 с локализацией в локтевой ямке. У всех пациентов ПСД был сформирован на не доминирующей верхней конечности.
Предоперационное обследование пациентов включало: общий анализ крови, фибриноген, протромбиновый индекс, время свертывания крови, мочевину, креатинин, общий белок, визуальный осмотр верхней конечности, пробу с венозным жгутом, ультразвуковое исследование сосудов верхней конечности для выбора оптимального места формирования АВФ.
Оперативные вмешательства проводились под местной анестезией с учетом данных предоперационного обследования. Постоянный сосудистый доступ формировался в дистальной части предплечья, между а. radialis и v. серпаУса, по типу «конец в бок» артерии. В средней трети предплечья, между а. radialis и v. Cephalica, — по типу «конец в бок» артерии. В локтевой ямке, между а. radialis или а. brahialis и v. cephalica или v. basilicaпо, - по типу «конец в бок» артерии.
При анализе результатов лечения учитывали частоту стенозов, тромбозов АВФ, количество повторных операций формирования сосудистого доступа для программного гемодиализа в течение не менее трех лет после первого оперативного вмешательства.
Пациентам первой группы (86 больных) постоянный сосудистый доступ формировался в дистальной части предплечья, между v. cephalica и а. radialis, по типу «конец в бок» артерии. В ранние сроки 15 пациентов были прооперированы повторно. У 5 больных из-за низкой скорости кровотока в фистульной вене из-за фиброза последней в сроки до 7 дней была выполнена ликвидация низкоэффективной АВФ с формированием проксимальной арте-риовенозной фистулы на уровне локтевой ямки, между a. brahialis и одной из вен: v. cephalica, v. basilica, v. intermedia или v. perforans, по типу «конец в бок» артерии. У других 10 пациентов по причине раннего тромбоза АВФ в сроки 2—4 суток после первой операции было выполнено повторное вмешательство в объеме: у 6 больных — формирование новой АВФ между теми же сосудами на 1—2 см проксимальнее ранее выполненного анастомоза (тромбированный анастомоз не удаляли), а у 4 пациентов из-за развития флебита
новая АВФ была сформирована на уровне локтевой ямки, между a. brahialis и одной из вен: v. cephalica, v. basilica или v. intermedia, по типу «конец в бок» артерии. В последнем случае тромбированный анастомоз также не удаляли.
В более поздние сроки, через 1,5-2 года функционирования АВФ, у 6 пациентов из-за развития стеноза фистульной вены с тромбозом (без признаков флебита) в указанные сроки было выполнено формирование артериовенозной фистулы на 1-2 см проксимальнее прежнего анастомоза между теми же сосудами. Ранее у этих пациентов операций по поводу дисфункций АВФ не было.
результаты исследования и их обсуждение
Установлено, что в первой группе пациентов 15 (17,4 %) больных были прооперированы повторно в ранние сроки и 6 больных (7 %) - через 1,5-2 года функционирования АВФ.
Больным второй группы (12 пациентам) первичное формирование ПСД производили на уровне средней трети предплечья, между v. cephalica и а. radialis, и по типу «конец в бок» артерии в подкожно-жировой клетчатке (с обязательной мобилизацией а. radialis на протяжении 3-4 см). В ранних сроках в этой группе осложнений, повторных операций не было. У одного больного через 1,5 года функционирования АВФ по причине развития артериального тромбоза сосудистого доступа была выполнена артерио-томия, тромбэктомия, иссечение зоны анастомоза с формированием артериовенозной фистулы на том же месте. Частота повторных операций во второй группе составила 8,3 % (1 больной).
Первичное формирование постоянного сосудистого доступа в локтевой ямке (третья группа) было произведено у 10 пациентов с артериальной гипотонией, а также рассыпным типом вен и выраженным кальцинозом артериальной стенки на предплечье, выявленных при ультразвуковом исследовании. Сосудистый анастомоз формировали по типу «конец в бок» между а. radialis (при высоком делении a. brahialis на а. radialis и a. ulnaris) или a. brahialis и любой подходящей веной (v. cephalica, v. basilica, v. intermedia или v. perforans). Для предотвращения ретроградного артериального кровотока по венозному руслу производили перевязку притоков и анастомозов используемой вены дистальнее сформированной фистулы. При возможности сформировать сосудистый анастомоз с v. cephalica отдавалось предпочтение этому варианту, как наиболее удобному в плане эксплуатации. Анастомоз между а. brahialis и v. basilica с технической точки формируется проще, но длина фистульной вены, пригодной для
ау/////////////////////////^^^^^
ОРЕНБУРГСКИМ МЕДИЦИНСКИМ ВЕСТНИК
Том IX • № 2 (34)
пункций, весьма ограничена. В этом случае нами производилась суперфициализация V. ЬгаЫаУБ одномоментно или вторым этапом, в зависимости от анатомического строения сосудистого русла. Повторных операций у пациентов этой группы не было (рис. 1).
20 18 16 14 12 % 10 8 6 4 2 0
1 мес. Спустя 1,5 года
Периоды наблюдения lrpynna И2группа ИЗгруппа
Рис. 2 - Сравнительная характеристика развития осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа после формирования АВФ различной локализации в течение 1,5 года, %
Полученные результаты свидетельствуют, что формирование нативной артериовенознозной фистулы (без использования синтетических протезов) для проведения ПГД у пациентов с ТХПН может быть выполнено на фоне сахарного диабета. Использование для создания АВФ сосудов дистальной трети предплечья дает определенный процент повторных операций из-за развития стенозов и тромбозов фистулы. Однако количество таких осложнений не превышает 18-22 %, указываемых отечественными и зарубежными авторами при аналогичных операциях. Наиболее часто дисфункция сосудистого доступа развивалась при формировании дистальной АВФ - 24,4 % в целом (рис. 2), однако во всех случаях своевременно выполненные реконструктивные операции позволили продолжить проведение программного гемодиализа.
Учитывая вышеизложенное, становится очевидным, что при выборе уровня формирования АВФ у пациентов данной категории необходима полноценная оценка состояния сосудистого русла у каждого конкретного пациента, что приводит к значительному уменьшению количества тромбозов и повторных операций по формированию сосудистого доступа. Частота повторных операций составила 0,2 на одного пациента в год, тогда как, по данным Е. В. Григорова (2012), число повторных операций составляет 0,24 у пациентов, не страдающих сахарным диабетом, что свидетельствует о том, что больные после формирования ПСД стали меньше нуждаться в реконструктивных хирургических вмешательствах.
выводы
Проведенные исследования показали возможность формирования нативной артериовенозной фистулы для проведения программного гемодиализа у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью при сахарном диабете 2-го типа в дистальной и проксимальной локализации с минимизацией послеоперационных осложнений.
литература:
1. Шольц, Х. Сосудистый доступ в гемодиализе / Х. Шольц; перевод с английского под редакцией А. С. Гуркова. - Москва: Практическая медицина, 2019. - 280 с. - ISBN 978-5-98811-527-4. - Текст: непосредственный.
2. Сравнение вариантов формирования постоянного сосудистого доступа для гемодиализа /Е. В. Григоров, А. Ю. Быков, Б. Г. Юшина, Н. А. Поршенников, Е. М. Зяблицкая. - Текст: непосредственный //Acta Biomedica Scientifica. - 2012. - № 4 (прил.). - С. 40.
3. Becker, B. N. Vascular access outcomes and medication use: a USRDS study / B. N. Becker. - Text: unmediated //Semin. Dial. - 2006. -№ 19. - P. 535-539.
4. Inflow reduction by distalization of anastomosic treats efficiently high-inflow high-cardiac output vascular access for hemodialysis / E. S. Chemla, M. Morsy, L. Anderson, A. Whitemore. - Text: unmediated // Semin. Dial. - 2007. - № 20. - Р. 68-72.
(D Вклад авторов:
Э. Н. Григорьев - концепция, дизайн исследования, проведение хирургического лечения, анализ полученных данных. В. С. Тарасенко - анализ полученных данных, редактирование текста статьи.
Соблюдение этических стандартов: исследование одобрено локально-этическим комитетом ФГБОУ ВО ОрГМУ МЗ РФ. Финансирование: нет.
УДК 616-006.66
_
К. В. МЕНЬШИКОВ1' 2, А. В. СУЛТАНБАЕВ1, Ш. И. МУСИН1, И. А. МЕНЬШИКОВА2, В. А. ТУРЦОВ4, Н. И. СУЛТАНБАЕВА1, А. Ф. НАСРЕТДИНОВ1, Л. А. ХАММАТОВА3 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ НА ПРИМЕРЕ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
1 - ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, г. Уфа, Россия
2 - ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
3 - ГАУЗ «Детская городская поликлиника № 9», г. Казань, Россия
4 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
K. V. MENSHIKOV1' 2, A. V. SULTANBAEV1, SH. I. MUSIN1, I. A. MENSHIKOVA2, V. A. TURTCOV4, N. I. SULTANBAEVA1,
A. F. NASRETDINOV1, L. A. HAMMATOVA3
EPIDEMIOLOGY OF NEUROENDOCRINE TUMORS
ON THE EXAMPLE OF THE REPUBLIC OF BASHKORTOSTAN
1 - State Autonomous Healthcare Institution Republican Clinical Oncological Dispensary of the Ministry of Health of the Republic of Bashkortostan, Ufa, RF
2 - Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Bashkir State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Ufa, RF
3 - State Autonomous Healthcare Institution Children's City Polyclinic No. 9, Kazan, RF
4 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
ш резюме
Нейроэндокринные опухоли (НЭО) представляют собой гетерогенную группу злокачественных новообразований с разнообразной морфологией и номенклатурой. Данные
об эпидемиологии НЭО различны. По мнению некоторых авторов, НЭО составляют около 0,5 % всех вновь диагностированных злокачественных новообразований. Целью нашей работы было изучение распространенности, заболеваемости нейроэндокринными опухолями в Республике Башкортостан. Проведен анализ пациентов с нейроэндокринными опухолями за период с 2018 по 2020 годы, находившихся на лечении в ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава РБ (г. Уфа). Всего проанализировано 85 пациентов, взятых
на учет и получивших лечение за указанный период. В структуре заболеваемости НЭО составляет 0,22 % от всех случаев злокачественных новообразований. Медиана возраста составила 57,5 года, что несколько ниже мировых данных. В нашей республике сохраняется общемировая тенденция о преобладании женщин с диагнозом «НЭО». Самой частой локализацией НЭО является желудок - 36 % случаев, на втором месте прямая кишка -14 %% и на третьем месте тело поджелудочной железы -13 %. Большая часть пациентов - 66 % - получили хирургическое лечение, что соответствует данным по распределению по стадиям. 26 % пациентов с НЭО получают системную терапию, к этой группе относятся пациенты с распространенным процессом
