CC BY
60
УДК 616.33/.34
К ВОПРОСУ О ВНЕПИЩЕВОДНЫХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ГЭРБ
© 2006 г. М.А. Кульченовский, Е.М. Кульченовская
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дис-фагия) [1].
Публикации последних лет свидетельствуют об устойчивой тенденции ГЭРБ к широкому распространению [1, 2]. При этом истинный уровень заболеваемости еще более высок, если учитывать, что значительная часть пациентов длительно наблюдается другими специалистами по поводу экстра-эзофагеальных проявлений ГЭРБ. Распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40-60 %, причем у 45-80 % лиц выявляют и эзофагит [3].
На междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г. Генвале (Бельгия) было предложено выделять эндоскопически позитивную и негативную ГЭРБ. Последнее определение распространяется на те случаи, когда у пациента с проявлениями заболевания, отвечающего клиническим критериям ГЭРБ, отсутствуют повреждения слизистой пищевода.
В 2002 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе была предложена клиническая классификация ГЭРБ, согласно которой принято различать неэрозивную рефлюкс-ную болезнь (НЭРБ), эрозивный эзофагит (или эрозивную ГЭРБ) и пищевод Баррета, являющийся осложнением ГЭРБ и характеризующийся замещением (метаплазией) многослойного плоского эпителия цилиндрическим эпителием желудочного или кишечного типов [2]. Согласно общемировой статистике, на долю НЭРБ приходится более 60 % всех случаев ГЭРБ.
В последние годы все большее внимание уделяется внепищеводным проявлениям ГЭРБ, в том числе кардиальным, представляющим наибольший интерес как с научной, так и практической точек зрения. Они могут быть в виде болей в груди, не связанных с ишемической болезнью сердца (ИБС) (так называемые некардиальные боли в груди, noncardiac chest pain) и нарушениями ритма и проводимости сердца. На основании клинических исследований предполагается, что ГЭРБ - вторая по частоте (после ИБС) причина болей в груди, хотя реальная частота их в
разных популяциях неизвестна. Такие боли в груди требуют дифференциальной диагностики с ИБС с использованием затратных и инвазивных технологий.
Среди внепищеводных проявлений ГЭРБ наиболее часто встречаются боли в грудной клетке, подобные таковым при стенокардии.
Дифференциальный диагноз при внепищеводных проявлениях ГЭРБ строится на комплексной клинико-инструментальной оценке. Необходимо тщательно анализировать время и причины появления клинических симптомов. В случае ГЭРБ они возникают при наклонах, в горизонтальном положении, сочетаются с изжогой, отрыжкой, прекращаются при приеме антацидов, после глотка воды. Доступным методом дифференциального диагноза можно считать омепразо-ловый тест, суть которого заключается в исчезновении болей в грудной клетке в течение 7 дней после приема 40 мг омепразола.
Боль в грудной клетке, не связанная с заболеваниями сердца, - частое проявление неэрозивной ГЭРБ.
Ретростернальная боль - синдром, который служит причиной повышенного внимания как врача, так и больного. Боль за грудиной, на которую жалуются пациенты, традиционно рассматривают как коронарогенную, т.е. связанную с патологией коронарных артерий сердца, чаще всего - стенокардией. Особенно это касается старших возрастных групп. В то же время значительная часть случаев загрудинной боли имеет экстракардиальное происхождение (наблюдается при заболеваниях средостения, органов дыхания, ребер, грудины), значительный процент которых обусловлен патологией пищевода, в частности ГЭРБ. Так, у 76 % из 600 пациентов с жалобами на боль за грудиной после обследования патология сердца и коронарных артерий была исключена [3]. Исследования, проведенные в России, показали, что при этом наиболее часто отмечается ГЭРБ [4, 5].
При ГЭРБ механизм возникновения боли чаще всего обусловлен раздражением рецепторов слизистой оболочки пищевода агрессивным содержимым желудка и 12-перстной кишки при рефлюксе. В свою очередь рефлюксат, попадая в пищевод, может стать причиной рефлекторных спастических сокращений пищевода, что влечет за собой болевые ощущения за грудиной [1, 4].
Характер пищеводной боли при ГЭРБ имеет свои особенности [5]. Чаще всего это жгучая за-грудинная боль неприступообразного характера, которая усиливается в горизонтальном положении или при наклоне туловища вперед и устраняется или ослабевает с изменением положения тела или принятием антацидов. Постоянная тупая или жгучая боль за грудиной может вызываться эзофагитом, язвами пищевода и его деструкцией при эрозивных формах ГЭРБ. Загрудин-ная боль, возникающая только во время глотания (одинофагия) и зависящая от характера еды (наиболее интенсивная при принятии острой, горячей, кислой пищи), также является признаком воспаления слизистой оболочки пищевода (эзофагита, язв) при эрозивной ГЭРБ.
Обусловленную ГЭРБ боль можно уточнить при помощи фармакологической пробы с ИПП. Благодаря ИПП снижается содержание агрессивных веществ (соляной кислоты и пепсина) в желудочном секрете. Уменьшается и их раздражающее влияние на слизистую оболочку пищевода, что способствует стиханию или исчезновению боли. При коротких курсах (от 1 до 14 сут) ИПП в большинстве случаев удается установить причину боли. Так, если стандартная доза ИПП по 2 раза в сутки в течение 7 сут устраняет боль, то, вероятнее всего, она связана с ГЭРБ. Чувствительность и специфичность данной пробы в отношении выявления ГЭРБ сравнимы с аналогичными показателями динамического контроля пищеводного рН (многочасовой рН-метрии).
Часть пациентов с ГЭРБ после фармакологической пробы вообще не нуждается в последующем долгосрочном лечении или в течение нескольких месяцев [5]. Для большинства же больных с загрудинной болью, обусловленной ГЭРБ, необходима длительная терапия ИПП.
Материалы и методы. По направлению участкового терапевта обследовано 27 пациентов в возрасте от 38 до 55 лет с неспецифическими жалобами на боли за грудиной и в левой половине грудной клетки. При объективном обследовании пациентов патология сердца не установлена. Всем больным предварительно была произведена ЭКГ, не выявившая признаков стенокардии (рис. 1).
Обследование у гастроэнтеролога проводилось с целью исключения ГЭРБ в генезе ретро-стернальных болей. По литературным данным, более чем в 70 % случаев боль за грудиной не-кардиального происхождения была следствием патологии пищевода [3, 4]. Всем больным производились ЭГДС и омепразоловый тест (20 мг ультопа 2 раза в день за полчаса до еды).
Результаты. Среди обследованных на ЭГДС у 3 больных выявлен эрозивный эзофагит, у 4 -
недостаточность кардии, у 4 - катаральный эзо-фагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - у 2 человек.
Положительный омепразоловый тест
Всего
/
2|3 4 8
27 )
/ / /
1 Всего
1 Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы S Эрозивный эзоагит
I Катаральный эзофагит
1 Эндоскопически негативная ГЭРБ
Рис. 1. Эндоскопические данные. Данные теста с ИПП
Положительный омепразоловый тест (т.е. исчезновение либо стихание боли за грудиной через 7 дней приёма омепразола) наблюдали у 17 человек, включая прошедших эндоскопическое обследование. У 10 пациентов патологии пищевода не выявлено (рис. 2).
Выводы. По нашим данным и по данным литературы, на долю ГЭРБ в генезе загрудинных болей приходится около 60 %, при этом имеет место как эндоскопически позитивная, так и эндоскопически негативная формы ГЭРБ, т.е. НЭРБ. Учитывая широкую распространеннность ГЭРБ, при дифференциальной диагностике за-грудинных болей целесообразно проводить омепразоловый тест в амбулаторных условиях.
37%
56%
7%
□ ГЭРБ
ИГрыжа пищеводного отверстия диафрагмы ВПатологии пищевода не выявлено
Рис. 2. Частота ГЭРБ у обследованных Литература
1. Алексеева О.П. Эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина болей в левой половине груди: дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001.№ 6. С. 81-83.
2. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной болезни во врачебной практике // Рус. мед. журн. 2003. № 2. С. 43-48.
3. Голочевская В.С. Пищеводные боли: умеем ли мы их узнавать? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. Т. 16. № 3. С. 43-46.
4. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Програмное лечение гастроэзофагеальной болезни в повседневной практике врача // Рос. журн. гастроэнте-рол., гепатол., колопроктол. 2003. № 6. С. 18-26.
5. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. Гастроэзофаге-альная рефлюксная болезнь. К., 2000. С. 175.
Клиническая больница № 1,
Южный окружной медицинский центр Росздрава, г. Ростов-на-Дону_17 февраля 2006 г.
