CC BY
25
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА МОРДОВСКОГО ГОСУНИВЕРСИТЕТА
Е. Ю. Еремина, доктор медицинских наук, С. И. Зверева, кандидат медицинских наук
Сложившийся за последние десятилетия новый стереотип жизни с изменением качественной и количественной структуры питания населения, воздействием неблагоприятных экологических и социальных факторов привел к изменению течения и клинической симптоматики многих заболеваний, в том числе болезней органов пищеварения. К настоящему времени появились новые концепции в понимании этиологии и патогенеза болезней органов пищеварения, во многом изменились методические подходы к их диагностике и лечению. Более того, сама патология меняется. Для современного пациента характерны множественность, полиорганность патологии, высокая распространенность хронических заболеваний, их нетипичное течение, наличие различных функциональных, метаболических и органических изменений в организме, высокая ал-лергизация и большая частота невротических и психических расстройств. Все это создает значительные трудности для диагностики и лечения больных.
Одной из особенностей состояния здоровья современного человека является чрезвычайно высокая распространенность заболеваний, связанных с избыточной кислотной продукцией в желудке, геликобактерной инфекцией и нарушениями моторно-эвакуаторной функции пищеварительных органов — язвенной болезни, хронического гастродуоденита и др. Для
обозначения многих из них в медицинской практике появились новые названия: синдром раздраженного пищевода, желудка, функциональная неязвенная диспепсия, гастроэзофаге-альная рефлюксная болезнь. К разряду кисло-тозависимых заболеваний стал относиться хронический панкреатит.
Применение высоких технологий в медицине позволило значительно глубже изучить различные физиологические и патологические процессы при гастроэнтерологических заболеваниях, сопровождающихся нарушениями кислотопроду-цирующей функции желудка. Внедрение в практику внутрижелудочной рН-метрии, основанной на современных достижениях электронной техники, позволило исследовать кислотообразующую функцию желудка в условиях, максимально приближенных к физиологическим. Чрезвычайно важным является тот факт, что этот метод впервые дал возможность исследовать изменения внутрижелудочного, внутридуо-денального и внутрипищеводного рН на фоне использования антикислотных препаратов.
С марта 2006 г. в Мордовском госуниверситете начал функционировать гастроэнтерологический центр, оснащенный современным диагностическим оборудованием, уникальным для Республики Мордовия. Благодаря созданию центра впервые в республике появилась реальная возможность проводить одномоментную пищеводную, желудочную, внутридуоденальную рН-
© Е. Ю. Еремина, С. И. Зверева, 2006 ВЕСТНИК Мордовского университета | 2006 | №
К л и н и ч е с ка я гастроэнтерология
метрию, в том числе с использованием различных функциональных тестов; эндоскопическую рН-метрию; суточную пищеводную, желудочную и дуоденальную рН-метрию (суточное рН-мониторирование); одновременное суточное мониторирование рН в пищеводе, желудке и ЭКГ (гастрокардиомониторирование); неинва-зивный дыхательный уреазный экспресс-метод диагностики и контроля эрадикадии геликобак-терной инфекции (Хелик-тест). Последняя методика пользуется особой популярностью среди пациентов и врачей.
К настоящему времени услугами гастроэнтерологического центра воспользовались уже свыше 300 пациентов, направляемых на обследование из различных медицинских учреждений г. Саранска и республики, в основном, из гастроэнтерологического и хирургического отделений Мордовской республиканской клинической больницы, Республиканской больницы № 2, МСЧ завода «Резинотехника», Республиканского клинико-диагностического центра, больницы № 13, городских поликлиник № 3, 5, 8, 13, 14, Рузаевской ЦРБ и др. Часть наиболее сложных в диагностическом плане больных консультируется специалистами-гастроэнтерологами ЦНИИ гастроэнтерологии г. Москвы, привлекаемыми к деятельности гастроэнтерологического центра в соответствии с Договором о сотрудничестве, заключенным между Мордовским госуниверситетом и ЦНИИ гастроэнтерологии г. Москвы.
Многоплановая по своей сути деятельность гастроэнтерологического центра Мордовского госуниверситета, не ограничивающаяся консультативно-диагностической работой, представляет собой реальный и значимый вклад в практическое здравоохранение Республики Мордовия. В настоящее время в гастроэнтерологическом центре полностью решена проблема диагностики и индивидуального подбора лечения многим больным гастроэнтерологического профиля. Особое внимание уделяется диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с помощью длительного (суточного) мониторинга внутрижелудочного, внутридуоденального и внутрипищеводного рН с компьютерной обработкой полученных данных. Эта методика позволяет контролировать процессы кислотообразования не только при ГЭРБ, но и при всех других кислотозави-симых заболеваниях (язвенной болезни, хро-
ническом гастрите, дуодените, хроническом панкреатите, функциональной неязвенной диспепсии), оценивать их динамику под влиянием лечения, а также впервые позволила точно фиксировать дуоденогастральные и гастроэзофаге-альные рефлюксы. \
Применение методики суточного мониторинга внутрижелудочного и внутрипищеводного рН аппаратом «Гасроскан-24» впервые в РМ позволило диагностировать ГЭРБ на ее ранних стадиях, когда видимые при эндоскопическом исследовании изменения слизистой оболочки пищевода, расцениваемые как признаки далеко зашедшего, а значит, неблагоприятного течения заболевания, еще отсутствуют. Усовершенствованная методика суточной внутрипищеводной и внутрижелудочной рН-метрии с одновременным суточным мониторингом ЭКГ аппаратом «Гастроскан-ЭКГ» впервые сделала доступным для практических врачей проведение дифференциальной диагностики заболеваний пищевода, желудка и ишемичес-кой болезни сердца. Проведение комплекса имеющихся в гастроэнтерологическом центре исследований позволяет произвести дифференциальную диагностику ГЭРБ и со многими другими, не гастроэнтерологическими заболеваниями, протекающими с похожей клиничес- \ кой симптоматикой.
Согласно классификации ВОЗ, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуа-торной функции желудочно-пищеводной зоны и характеризующееся спонтанным или регу-
л
лярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального от- ! дела пищевода. Первое серьезное описание данной патологии было сделано более 100 лет назад — в 1879 г., но еще в III — IV тысячелетии в Талмуде упоминается о так называемом «желудочном кашле». Как самостоятель-ная нозология ГЭРБ существует с 1997 г., когда она была утверждена на международной конференции в Генвале. В МКБ-10 она вошла в рубрику К21 в виде двух форм — гастроэ-зофагеальный рефлюкс с эзофагитом и без эзофагита.
Все возрастающая актуальность проблемы ГЭРБ связана с ростом числа больных этой патологией во всем мире. Распространенность ГЭРБ в настоящее время, по данным зарубеж-
Серия «Медицинские науки»
ных исследовании, превышает распространенность язвенной и желчнокаменной болезни вместе взятых и составляет 25 — 40 % среди всего населения. Именно с увеличением распространенности ГЭРБ связан наблюдаемый ныне значительный рост заболеваемости злокачественными опухолями пищевода — раком и аденокардиномой пищевода (в 10 раз за последние 20 лет).
жесть эзофагита. В 2003 г. принята клиническая классификация, которая подразделяет ГЭРБ на 3 группы: первая — неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), при которой эндоскопические изменения умеренно выражены или отсутствуют совсем (встречается в 60 % случаев); вторая — эрозивная рефлюксная болезнь или ЭРБ (эрозивный эзофагит), встречается в 37 % случаев; третья — пище-
По предварительным данным проведенного вод Баррета, характеризующийся замещением
в гастроэнтерологическом центре эпидемиологического исследования распространенности ГЭРБ в г. Саранске, осуществляемого в рамках первого в России многоцентрового исследования эпидемиологии ГЭРБ (исследование «МЭГРЕ»), основные клинические признаки ГЭРБ отмечаются у 57,8 % населения г. Саранска. К врачу же с этими жалобами обращаются всего 17,4 % обследованных, хотя большинство респондентов считают, что симптомы заболевания существенно снижают качество жизни.
В основе развития ГЭРБ лежат 3 основных механизма: нарушение моторно-эвакуаторной функции пищевода и, прежде всего, снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере; повышенная чувствительность пищевода («раздраженый пищевод») и агрессивное действие рефлюктата на слизистую оболочку пищевода. Рефлюктат может быть кислым, щелочным (при одновременном забросе желудочного содержимого и желчи) и смешанным. Наиболее тяжелые изменения слизистой, включая развитие эрозий, пищевода Баррета, вызывает смешанный рефлюктат.
К факторам риска развития ГЭРБ относятся грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, нарушения питания (острая, жирная, обильная пища, употребление газированных напитков, напитков, содержащих мяту, кофеин (колы), фруктовые соки), привычка ложиться после обильной еды, курение, стрессы, избыточная масса тела и ожирение, операции (холецистэк-томия, резекция желудка, ваготомия), работа в наклонном положении, прием лекарств (нитраты, антагонисты кальция, р-блокаторы, антихо-линергические средства, теофиллин, анальгетики, антидепрессанты, седативные и снотворные, спазмолитики, кофеинсодержащие препараты).
Наиболее распространены 2 эндоскопические классификации ГЭРБ (Савари-Миллер с модиф. и Лос-Анжелесская), оценивающие тя-
многослойного плоского эпителия пищевода
на метаплазированныи эпителии кишечного типа (встречается в 3 %). Выделение пищевода Баррета в самостоятельную форму ГЭРБ обусловлено тем, что это состояние является предраковым ( при нем риск развития адено-карциномы пищевода повышается по разным данным в 30 — 125 раз). Значительный интерес к проблеме ГЭРБ в последнее время связан именно со связью данной патологии с развитием аденокарциномы пищевода. Имеется даже такое понятие, как «пирамида ГЭРБ». В
больные с аденокарцино-
основе этой пирамиды лежит большинство случаев неосложненной ГЭРБ (неэрозивной и эрозивной). Среднюю, меньшую, часть пирамиды представляют больные с пищеводом Баррета, а ее вершину мой пищевода.
Клиника ГЭРБ представлена двумя группами симптомов — пищеводными и внепище-водными. Типичными пищеводными симптомами являются изжога, отрыжка кислым или воздухом, дисфагия (затруднение проглатывания пищи), боли и жжение за грудиной. Наиболее характерным симптомом ГЭРБ является изжога. Она появляется обычно после приема пищи (особенно после переедания, употребления газированных напитков), в горизонтальном положении (особенно если больной ложится сразу после еды), при наклонах туловища и работе в наклонном положении. Дисфагия при неосложненной ГЭРБ обычно появляется эпизодически и может сопровождаться одинофагией (болезненностью глотания). Стойкая дисфагия, нарушение проглатывания твердой пищи в сочетании с уменьшением выраженности симптома изжоги свидетельствует о формировании стриктуры пищевода.
Проблему ГЭРБ в последние годы характеризует быстрый переход от узколокалисти-ческих представлений о ней как о дистальном рефлюкс-эзофагите к восприятию ее как забо-
левания целостного организма. В первую очередь это обусловлено открытием внепищевод-ных проявлений и осложнений данного заболевания, что способствовало возникновению «взрыва» интереса к данной проблеме у исследователей и врачей самых разных специальностей — кардиологов, пульмонологов, стоматологов, оториноларингологов, хирургов и онкологов. К настоящему времени известны следующие внепищеводные проявления ГЭРБ: кардиальные, бронхолегочные, ларингоотофа-рингеальные, стоматологические и анемические. Ларингоотофарингеальная форма проявляется хроническим рецидивирующим ларингитом, фарингитом, поражением голосовых связок, стенозированием гортани, сиаладенитом, отитом, оталгией, ринитом, синуситом. Стоматологический вариант характеризуется поражением зубной эмали, кариесом, периодонтитом. Бронхолегочный вариант ГЭРБ проявляется хроническим бронхитом с формированием бронхоэктазов, бронхиальной астмой, аспира-ционными пневмониями, абсцессом легких и пароксизмальным ночным апноэ.
Наиболее распространен кардиальный вариант внепищеводных проявлений ГЭРБ, который проявляется болями в области сердца, за грудиной и аритмиями. Этот вариант представляет значительные диагностические трудности из-за большого сходства клинической симптоматики со стенокардией. Сложность усугубляется еще и тем, что ГЭРБ может протекать одновременно с ИБС, усугубляя ее течение. С другой стороны, применяемые при ИБС препараты почти закономерно обусловливают рецидивирование ГЭРБ и ее прогрессирующее течение.
В практической работе для дифференциальной диагностики кардиального варианта ГЭРБ и ИБС необходимо детально изучать характер болевого синдрома. При ГЭРБ боль локализуется за грудиной, чаще в проекции мечевидного отростка и в эпигастральной области, имеет широкую иррадиацию (нередко — в область верхушки сердца), имеет режущий, разрывающий или сжимающий характер, особенно интенсивна при эзофагоспазме. Загрудин-ная боль при ГЭРБ монотонная, длительная, продолжается несколько часов, связана с приемом пищи, особенно холодной, перееданием, употреблением газированных напитков. Боль усиливается в горизонтальном положении
больного, при наклонах туловища вперед, сопровождается ощущением жжения за грудиной и, как правило, не имеет четкой связи с физической нагрузкой. Боль часто начинается ночью без каких-либо предшественников. Болевой синдром ослабевает после приема теплой воды, антисекреторных препаратов и ходьбы.
Следует учитывать, что ГЭРБ посредством висцеро-висцеральных рефлексов может быть триггером уже существующих заболеваний — хронического бронхита, бронхиальной астмы, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и аритмий. Актуальность проблемы ГЭРБ заключается в ее высокой распространенности, наличии как типичных симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных, так и нетипичных внепипищеводных проявлений, существенно затрудняющих ее диагностику, приводящих к гипердиагностике некоторых болезней, например, ИБС, ухудшающих течение бронхиальной астмы, чреватых тяжелыми осложнениями (стриктурами пищевода, кровотечениями из эрозий и язв пищевода, развитием злокачественных опухолей пи-' щевода).
Целью лечения больных ГЭРБ является купирование клинической симптоматики, заживление эрозий и предупреждение осложнений (развития пептических язв, стриктур, кровотечений, плоскоклеточного рака или аденокарци-номы). Важно также повышение качества жизни больных, которое страдает даже в большей степени, чем, например, у больных ИБС. Медикаментозное лечение включает в себя применение антисекреторных препаратов (Н2-гйстаминоблокаторов, ингибиторов протонной помпы), антацидов, прокинетиков и алгинатов. Основное значение в лечении больных ГЭРБ принадлежит наиболее эффективным антисекреторным средствам — ингибиторам протонной помпы (омез, ланзап, париет, нексиум и др.), назначаемым в зависимости от варианта ГЭРБ. При эндоскопически негативной ГЭРБ, наличии умеренного рефлюкс-эзо-фагита без эрозий, при проведении любого варианта терапии могут быть использованы Н2-гистаминоблокаторы. При необходимости они могут комбинироваться с антацидами и проки-нетиками. Ингибиторы протонной помпы в стандартных дозах (омез 40 мг или ланзап 60 мг в сутки, принимаемые в 2 приема) абсолютно показаны при ЭРБ, пищеводе Баррета
Серия «Медицинские науки»
55
и развитии осложнений, а в половинных дозах (омез — 20 мг, ланзап — 30 мг в сутки однократно) могут применяться при НЭРБ и для проведения поддерживающей терапии (курсовой или «по требованию»).
При так называемом «ночном кислотном прорыве», возможном при монотерапии ИПП, может применяться комбинированная схема лечения антисекреторными препаратами, когда утром больной получает омез или ланзап в половинной или полной дозе, а вечером — Н2-гистаминоблокатор. Для повышения эффективности ингибиторы протонной помпы должны быть применены обязательно за 1 час до еды, при однократном приеме — желательно в обеденное время.
Лечение ГЭРБ длительное. Курс основной терапии должен продолжаться не менее 4 недель при эндоскопически негативной ГЭРБ или эзофагите I степени и 8 недель при более тяжелом эзофагите. Еще 6 — 12 месяцев необходимо проводить поддерживающую терапию антисекреторными препаратами (постоянную, курсовую или «по требованию»). При НЭРБ можно, например, назначить омез по 20 мг в сутки на 8 недель, а затем на 26 — 52 недели приемлемый вариант поддерживающей терапии (чаще Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин) в полной, затем в половинной дозе). При ЭРБ на 8 — 12 недель назначается омез в дозе 40 мг в сутки или ланзап в дозе 60 мг в сутки (оба препарата можно сочетать с прокинетиками), а затем на 52 недели — поддерживающую антисекреторную терапию (постоянную или курсовую) в половинной дозе указанных препаратов.
Применение антацидов при ГЭРБ ограничено. Они могут использоваться при недавно возникшей изжоге (до 4 недель), для быстрого устранения симптомов в период проведения основной или поддерживающей терапии, а также при лечении желчного рефлюкс-эзофагита. Применяются обычно через 1 — 1,5 ч после еды, при каждом приступе изжоги и на ночь. При
курсовом лечении длительность приема антацидов не должна превышать 2 — 3 недель.
Патогенетическими средствами лечения ГЭРБ считаются и прокинетики. При редко возникающих симптомах заболевания, отсутствии эрозий, пищевода Баррета и грыжи пищеводного отдела диафрагмы они могут быть назначены в виде монотерапии. В остальных случаях они должны комбинироваться с антисекреторными препаратами.
Лечение ГЭРБ длительное; в его процессе нередко возникает необходимость смены тактики медикаментозных воздействий. Существуют 2 основных направления лечения ГЭРБ: «терапия по нарастающей» и «терапия по убывающей». Первая характеризуется постепенным наращиванием лечебного эффекта: начинают с антацидов или прокинетиков, затем применяют Н2-гистаминоблокаторы, а при недостаточном эффекте — ингибиторы протонной помпы. Более современной и эффективной является вторая схема — «по убывающей», когда больному сразу назначается максимально эффективный антисекреторный препарат — ингибитор протонной помпы в адекватной дозе, а затем по мере достижения эффекта интенсивность медикаментозного воздействия постепенно снижается.
Следует учитывать, что ГЭРБ — это заболевание «всей жизни», которое отличается крайне низким уровнем самоизлечения, большой длительностью основного и поддерживающего лечения, необходимостью применения высоких доз препаратов и их комбинаций. Однако своевременная диагностика и грамотно подобранная терапия, ставшие возможными благодаря внедрению в практическое здравоохранение суточной внутрипищеводной и внутрижелудочной рН-метрии, а также других имеющихся в гастроэнтерологическом центре диагностических и лечебных методик способны предотвратить развитие грозных осложнений ГЭРБ, в том числе онкологических заболеваний пищевода.
