CC BY
55
'4 октябрь 2003 г.
Тема
номера: гастроэнтерология
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Р. Г. САЙФУТДИНОВ, Э. В. ТРИФОНОВА.
Кафедра терапии Казанской государственной медицинской академии.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это спонтанное, регулярно повторяющееся забрасывание в пищевод желудочного либо дуоденального содержимого, приводящее к повреждению дистального отдела пищевода. ГЭРБ — самостоятельное заболевание, представленное в МКБ-10 шифром К.21.0 [1].
Распространенность данного заболевания мало изучена. В основном она исследовалась по обращаемости. В США изжогу — основной симптом ГЭРБ — испытывают от 10 до 20% взрослых еженедельно [6]. В Германии и Швеции (опрос шел по телефону) 50% лиц в течение последних 5 лет страдали изжогой той или иной степени [7].
В Судане эндоскопически ГЭРБ выявляется у 45% пациентов [5]. Распространенность ее в Турции аналогична высокоразвитым странам [4]. В Иране она составляет от 17,4% до 22,7% [8]. Считается, что такой высокий уровень ГЭРБ обусловлен проникновением западного образа жизни на Восток. В Сербии (Сараево) встречаемость ГЭРБ выросла после войны 1991-1995 гг. и достигла 35-40% [9].
Данные по эпидемиологии ГЭРБ в различных регионах России очень скудные. Так, в Санкт-Петербурге изжога встречается ежедневно у 4,8; еженедельно у 17,8 и ежемесячно у 23,6% опрошенных лиц [10]. По нашим данным, распространенность ГЭРБ среди рабочих и служащих одного из подразделений «Татнефти» составляет 37,7% [3].
Причинами ГЭРБ являются: недостаточность запиратель-ного механизма кардии; рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод; снижение пищеводного клиренса; уменьшение выработки слюны и подкисление ее рН; снижение резистентности слизистой оболочки пищевода; нарушение опорожнения желудка; повышение внутрибрюш-ного давления [2].
К недостаточности запирательного механизма кардии приводят наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС).
Нужно отметить, что частота выявления ГПОД колеблется от 3 до 33%, а в пожилом возрасте до 50%, причем у 63-84% пациентов эндоскопически определяются признаки рефлюкс-эзофагита.
Развитию гипотонии НПС способствуют следующие факторы: потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола, шоколад), жиры, цитрусовые, томаты, газированные напитки; прием мяты перечной; медикаменты (антагонисты кальция, папаверин, Но-шпа, нитраты, Ба-ралгин, анальгетики, теофиллин, доксициклин, холинэр-" гические вещества, седативные и снотворные средства, а также лекарственные препараты, в состав которых входит кофеин (Цитрамон, Кофетамин и др); поражение блуждающего нерва (вагусная нейропатия при сахарном диабете, ваготомия); курение; употребление алкоголя; беременность (из-за высокой эстрогенемии и прогестеронемии, а также за счет увеличения внутрибрюшного давления).
Выделяют эндоскопически негативную и эндоскопически позитивную ГЭРБ. Последняя классифицируется по Savary М., Miller G. (1977) следующим образом:
I степень — отдельные, не сливающиеся эрозии, занимающие менее 10% поверхности слизистой, и/или эритема дистального отдела пищевода;
II — сливающиеся, но не распространяющиеся на всю поверхность слизистой эрозивные поражения (захватывают до 50% поверхности слизистой дистального участка пищевода);
III — язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки (циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки дистального отдела пищевода);
IV — осложненные формы (пептическая язва пищевода, стеноз, пищевод Баррета).
Клинически выделяют пищеводные и внепищеводные проя&тения ГЭРБ. К пищеводным относятся: изжога; отрыжка (кислым, горьким или пищей); ощущение кома за грудиной; боль за грудиной (noncardiac или angina-like chest pain); повышение количества жидкости во рту; дисфагия и одинофагия.
Внепишеволные проявления ГЭРБ: сердечные (кардиалгии); легочные i кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежак отоларингологические (охриплость голоса, слюнотечение!: стоматологические (кариес с последующим развитием \аТ|Ггоза. дентальные эрозии); желудочные (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота); анемические.
Осложнения ГЭРБ: пищевод Баррета (замещение многослойного плоского неороговеваюшего эпителия цилиндрическим желудочным или кишечным эпителием) — 8-20%; стриктуры пищевода — 7-23%; язвы пищевода — 5%; кровотечения из эрозий и язв пищевода — 2%.
Для диагностики ГЭРБ используют множество методов: эзофагогастрофиброскопия с гистологическим исследованием биоптатов и хромоскопией; внутрипищеводное суточное рН-мониторирование; рентгенологическое исследование пищевода и желудка; пищеводная манометрия; сцинтиграфия пищевода; оценка воспаления; билиметрия; флуоресцентная эндоскопия; эндосонография; тест с метиленовым синим; кислотные тесты (стандартный; тест Бернштейна-Бейкера и тест Степенко). Из перечисленных, наиболее широко применяются эзофагогастроскопия, рентген пищевода, внутрипи-щеводная рН-метрия и один из кислотных тестов.
Лечение ГЭРБ включает общие рекомендации по режиму и диете, прием прокинетиков, антацидов, блокаторов кислотной секреции желудочного сока. Цель лечения — устранение жалоб, улучшение качества жизни, лечение эзо-фагита и предотвращение или устранение осложнений заболевания.
Общие рекомендации: соблюдение диеты (ограничить потребление продуктов, снижающих давление НПС и оказывающих раздражающее действие); регулирование режима питания (избегать обильного приема пищи; после еды не наклоняться вперед и не ложиться, примерно 1,5-2 часа; не есть много на ночь, последний прием пищи — не менее чем за 3 ч до сна, после приема пищи 30-минутные прогулки); отказ от курения; предотвращение повышения внутрибрюшного давления (исключение нагрузок, повышающих внутрибрюшное давление, ношения корсетов, бандажей и тугих поясов, поднятия тяжестей более 8-10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса); спать с приподнятым головным концом кровати (рекомендуется поднять головной конец кровати на 15 см); контроль массы тела (имеется корреляция индекса массы тела и выраженности рефлюкс-эзо-фагита); ограничение приема лекарств, вызывающих рефлюкс; ЛФК (для восстановления мышечного тонуса диафрагмы рекомендуются специальные упражнения, не связанные с наклоном туловища).
Антациды при лечении ГЭРБ назначаются через 40-60 мин после еды с целью снижения кислотно-протеолитичес-кой агрессии желудочного сока и кишечного содержимого. Предпочтение следует отдавать топалкану (Топаал), гавис-кону. В их состав входят коллоидная окись алюминия, гидрокарбонат магния, гидратированный кремневый ангидрит и альгиновая кислота. При растворении топалкан образует пенистую антацидную взвесь, которая не только адсорбирует HCL, но и, скапливаясь над слоем пищи и жидкости и попадая в случае гастроэзофагеального рефлюкса в пищевод, оказывает лечебный эффект, предохраняя слизистую оболочку пищевода от агрессивного желудочного содержи-
Продолжение на 4-й стр.
^^^ Центр Внедрения
О- ПРОТЕК
Казанский филиал
Компетентность, оперативность, надежность!
Наш адрес: г. Казань, ул. Восстания, д. 100. Тел.: (8432) 41-55-72,41-55-12,41-55-42.
Представительство в г. Набережных Челнах: тел.: (8552) 56-54-31, 34-06-89, 34-99-96
Тема номера: гастроэнтерология
'4 октябрь 2003 г.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Продолжение. Начало на 3-й стр.
мого. Топалкан назначают по 2 таблетки 3 раза в день через 40-60 минут после еды, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальные боли, и на ночь.
Прокинетики устраняют пищеводную дисмоторику. Их эффект заключается в повышении тонуса НПС и эвакуа-торной функции желудка, перистальтики кишки и сократительной способности желчного пузыря. Также они нормализуют антродуоденальную координацию. Наиболее широко применяется домперидон (Мотилиум) антагонист периферических Б2-дофаминовых рецепторов. Назначают его по 10 мг 3 раза в день за 30 мин. до еды и 1 раз на ночь. В качестве монотерапии он может использоваться у больных с 1-И степенью ГЭРБ.
Цель антисекреторной терапии ГЭРБ — уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеаль-
ном рефлюксе. Это достигается применением блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин 600 мг/сут., фа-мотидин 80 мг/сут.) или блокаторов протонной помпы: лансопразол 60 мг/сут., рабепразол 40 мг/сут., омепразол 40 мг/сут., пантопразол 80 мг/сут., эзомепразол 40 мг/ сут. и др. Особенно ИПП показаны пациентам с ГЭРБ II-IV стадии.
Показания к оперативному лечению: безуспешность консервативного лечения в течение 6 месяцев независимо от наличия или отсутствия хиатальной грыжи; осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения); частые аспи-рационные пневмонии; пищевод Баррета (из-за опасности малигнизации); сочетание ГЭРБ с бронхиальной астмой, рефрактерной к адекватной антирефлюксной терапии; необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ.
Литература
1. «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения (взрослое население) // Приказ МЗ РТ, № 506 от 24.05.2000, Казань.
2. Сайфутдинов Р. Г., Трифонова Э. 8. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Казань, 2003. — 51 с.
3. Сайфутдинов Р. Г., Трифонова Э. В. Встречаемость пищеводных проявлений ГЭРБ // Гастроэнтерология, Санкт-Петербург, 2003, № 2-3, с. 147.
4. Bor S., Mandlracoglu A., Kitapcioglu G., Caymaz-Bor С., Akarca U., Zeytinoglu H., Gilbert R. J. A vodel for gastroesophageal reflux disease (GERD) in a developing nation (TURKEY) with high H. PYLORI prevalence. // Gut; Vol. 49 (Suppl III); November 2001; 3100.
5. Fedail S. S, Mohamed Ahmed H. H. Gastroesophageal reflux disease in Sudan (GERD) // Gut; Vol. 49 (Suppl III); November 2001; 1490.
6. Galmiche J-P., Galmiche H. R. Clinical approach to management of gastroesophageal reflux disease in adults. // in: Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders (ed. by E.Corazziari), Milano, Italy. — 2000, 229-244.
7. Jones R., Horbach S., Sander P., Rydin-Bergsten T. Heartburn in GERD patients in Germany and Sweden — a study on the burden od disease. // Gut; Vol. 49 (Suppl III); November 2001, A2328.
8. Khabbaznia N.. Malekzadeh R., Nasseri-Moghaddam S., Vahedi H., Minapoor M. What an Iranian gastroenterologist does each day? // Journal of Gastroenterology and Hepatology (2002) 17 (Suppl.), 266.
9. Marie v., Starovic B., Begenisic M., Skrbic R., Jovanovic D., Djukic N.. Trbojevic S. After war GERD and triple therapy// Journal of Gastroenterology and Hepatology (2002) 17 (Suppl.), 9.
10. Starostin B. D. The prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux disease in Russia. // Gut; Vol. 49 (Suppl III); November 2001; 2089.
Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: современные представления
Ключевые положения Доклада второй конференции по принятию консенсуса МААСТРИХТ, 21-22 сентября 2000 года
Как лечить
Кого лечить
Показания, отвечающие уровню «настоятельно рекомендуется»
Показания (наличие Н. pylori) Научная доказательность
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки/желудка (в обострении или в ремиссии, включая осложненную) 1
МАЬТома 2
Атрофический гастрит 2
Состояние после резекции желудка по поводу рака 3
Эрадикация Н. pylori показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка 3
Желание пациента (после подробной консультации врачом) 4
Показания, отвечающие уровню «целесообразности» лечения
. ! Научная Показания (наличие Н pylori) I доказа- ..... \ тельность
Функциональная диспепсия
— Эрадикация Н. pylori является приемлемым выбором в тактике лечения 2
— У некоторой части больных эрадикация Н. pylori приводит к длительному улучшению самочувствия 2
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Эрадикация Н. pylori — в большинстве случаев не связана с появлением ГЭРБ 3
— не вызывает усиления уже существующей ГЭРБ 3
— должна быть проведена больным, которым показано длительное лечение блокаторами кислотной продукции 3
НПВП-гастропатия
Эрадикация Н. pylori: — снижает частоту язв, если проводится до начала курса НПВП 2
— сама по себе не является достаточной для предотвращения повторных язвенных кровотечений при приеме НПВП 2
— не ускоряет заживление гастро-дуоденальных язв у больных, получающих антисекреторную терапию на фоне приема НПВП 1
Н. pylori и НПВП/аспирин являются независимыми факторами риска язвообразования 2
Примечание: 1 - адекватные контролируемые исследования; 2 - адекватные когортные исследования или исследования случай-контроль, исследования с незначительными недоработками, исследования с убедительными, но непрямыми доказательствами; 3 — единичные наблюдения, исследования с серьезными недостатками и непрямыми доказательствами; 4 — клинический опыт; 5 — недостаток доказательств для формирования определенного мнения.
Лечение должно рассматриваться как блок, предусматривающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и второй линии одновременно.
Терапия первой линии
Ингибитор протонной помпы (или ранити-дин-висмут-цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метро-нидазол 500 мг 2 раза в день как минимум на 7 дней.
• Сочетание кларитромицина с амоксицил-лином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии — квадротерапии.
Терапия второй линии
Терапия второй линии рекомендуется в случае неэффективности препаратов первого ряда.
Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат/суб-цитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день как минимум на 7 дней.
• Если препараты висмута не могут быть использованы, нужно использовать тройные схемы лечения на основе ингибиторов протонной помпы.
• В случае отсутствия успеха лечения дальнейшая тактика определяется в каждом конкретном случае.
■ ■ Центр Внедрения
СГ ПРОТЕК
^^ Казанский филиал
Компетентность, оперативность, надежность!
Наш адрес: г. Казань, ул. Восстания, д. 100. Представительство в г. Набережных Челнах: Тел.: (8432) 41-55-72,41-55-12, 41-55-42. тел.: (8552) 56-54-31,34-06-89, 34-99-96.
Представительство в г. Набережных Челнах: ™п: (8552) 56-54-31,34-06-89, 34-99-96.
