CC BY
14ОТ РЕДАКЦИИ
М.М.Медведев
К ВОПРОСУ О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЬНЫХ ЧРЕСПИЩЕВОДНЫХ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Чреспищеводные (ЧП) электрофизиологические (ЭФ) исследования (ЭФИ) начали внедряться в клиническую практику более 30 лет назад. За прошедшие десятилетия подходы к применению ЧП ЭФИ претерпели существенные изменения, что было связано с распространением ряда методов обследования и лечения. Так появление холтеровского мониторирования (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ) с полной суточной записью кардиосигнала привело практически к полному отказу от проведения ЧП ЭФИ с целью оценки функции синусового узла (СУ). Этому способствовало и исчезновение пропранолола для парентерального введения, что сделало невозможным выполнение ЧП ЭФИ с медикаментозной денервацией по AJose, в отсутствие которой чувствительность и специфичность ЧП ЭФИ в диагностике синдрома слабости СУ крайне мала. Кроме того, утратило актуальность проведение дифференциальной диагностики синдрома слабости и ваготонической дисфункции СУ, поскольку одним из показаний к имплантации постоянного электрокардиостимулятора является наличие симптомной дисфункции СУ, вне зависимости от ее генеза.
Практически ушло в прошлое широкое применение так называемых ишемических тестов, когда учащающая ЧП электрокардиостимуляция (ЭКС) использовалась для выявления ишемической болезни сердца. Этому способствовало внедрение в клиническую практику нагрузочных проб с использованием велоэрго-метра или тредмила, медикаментозных проб и стресс -эхокардиографии. Нагрузочные пробы, несомненно, более физиологичны, чем ишемический тест, поэтому последний, на наш взгляд, стоит использовать лишь при противопоказаниях к их применению или в случаях, когда больной при выполнении нагрузки не может достичь субмаксимальной ЧСС.
Внедрение в клиническую практику эндокар-диальных ЭФИ и радиочастотной катетерной абла-ции (РЧА) привело к существенным изменениям в применении ЧП ЭФИ. Вряд ли кто-то продолжает проводить ЧП ЭФИ с острым лекарственным тестированием, направленным на подбор протекторной терапии у больных с суправентрикулярными тахи-кардиями (СВТ). Несмотря на то, что действующие рекомендации не исключают применение антиаритмической терапии у этой категории больных, подавляющее большинство пациентов направляется на РЧА субстрата тахикардии. В связи с этим, основной целью ЧП ЭФИ стало не столько определение характера тахикардии, сколько подтверждение ее наличия и оценка индуцируемости приступов сердцебиения. Последнее представляется особенно важным, так как если тахикардия легко вызывалась в ходе ЧП ЭФИ, то высока вероятность ее индукции и в ходе
эндокардиального исследования, что необходимо для осуществления РЧА.
Практически не претерпело изменений наше отношение к выполнению ЧП ЭФИ у пациентов с феноменом WPW с целью оценки ЭФ свойств дополнительного пути проведения (ДПП). Мы полагаем целесообразным проведение ЧП ЭФИ у этой категории пациентов, поскольку короткий эффективный рефрактерный период и высокое значение точки Венкебаха ДПП связаны с риском развития жизне-угрожающих состояний, возможно, при первом же приступе тахиаритмии.
Необходимо подчеркнуть, что определение свойств ДПП на основании стандартной ЭКГ невозможно. Существует мнение, что при интермиттирую-щем феномене WPW или в случаях, когда признаки предвозбуждения выражены минимально ДПП не может обладать высокой скоростью проведения. К сожалению, это не всегда так. При наличии так называемого быстрого атриовентрикулярного (АВ) узла предвозбуждение может приобретать интермиттиру-ющий характер или быть минимально выраженным при ДПП с высокой скоростью проведения. Подобная ситуация может развиваться и при левосторонних ДПП, когда вследствие замедления межпредсердного проведения возбуждение поступает к ДПП существенно позже, чем к АВ узлу, что маскирует быстрые свойства ДПП. Наконец, по ЭКГ покоя мы не можем судить, как изменятся свойства ДПП, например, при усилении симпатических влияний. В силу указанных причин мы считаем оправданным проведение ЧП ЭФИ у пациентов с феноменом WPW.
Таким образом, в целом, можно отметить тенденцию к «сужению» показаний к проведению ЧП ЭФИ, уменьшению потребности в этих исследованиях. С другой стороны, нельзя не констатировать появление нового направления в использовании ЧП ЭФИ - контроль эффективности РЧА, что нашло отражение в статье Е.Н.Корюкиной, А.Н.Турова и С.В.Панфилова «Возможности контрольного чреспищеводного электрофизиологического исследования на современном этапе», опубликованной в этом номере журнала. Не ставя под сомнения обоснованность проведения исследований, направленных на изучение возможностей контрольного ЧП ЭФИ, представляется необходимым обсудить целесообразность широкого применения этих процедур.
Очевидно, что проведение контрольных ЧП ЭФИ после выполненной РЧА субстрата тахикардии направлено на раннее выявление признаков возможного рецидива пароксизмальной тахикардии. В этой связи, в первую очередь стоит остановиться на самом определении понятия рецидив тахикардии. Как и сле-
© М.М.Медведев
дует из самого термина, под рецидивом тахикардии, наверное, стоит понимать развитие спонтанного приступа после выполнения РЧА. Выявление в ходе ЧП ЭФИ признаков диссоциации АВ узла на зоны быстрого и медленного проведения или функционирующего в антероградном и/или ретроградном направлении ДПП не стоит рассматривать как рецидив, поскольку неизвестно, а будут ли у больного возникать приступы сердцебиения. Более того, индукция тахикардии в ходе контрольного ЧП ЭФИ вряд ли является доказательством того, что она будет возникать спонтанно. Наконец, если у больного возникает рецидив тахикардии в виде спонтанных приступов, весьма вероятно, что пароксизмы тахикардии будут протекать существенно легче, чем до проведения РЧА.
Предлагаемый подход к оценке рецидивов основан на том, что в ходе РЧА не всегда происходит полное устранение субстрата тахикардии, но возможна и его модификация. Изменение ЭФ свойств зоны медленного проведения в АВ узле, ДПП или субстрата иных тахикардий могут приводить к существенному уменьшению вероятности возникновения спонтанных приступов, а при их возникновении, к выраженному снижению частоты пароксизмов, их продолжительности, частоты сердечных сокращений (ЧСС) на фоне тахикардии, изменению клинической картины и характера купирования приступов. Наверное, в изменившихся условиях нужно вновь обсуждать с пациентом все имеющиеся возможности лечения и принимать решение по выбору той или иной лечебной тактики.
Например, больного до проведении РЧА беспокоили частые, длительные приступы сердцебиений, протекавшие с высокой ЧСС, требовавшие вызова скорой помощи и внутривенного введения антиаритмических препаратов (ААП). После выполнения РЧА приступы возникают существенно реже, протекают с меньшей ЧСС, переносятся легче и купируются спонтанно, ва-гусными маневрами или приемом пропранолола под язык. Не исключено, что в подобной ситуации больной решит воздержаться от повторной РЧА.
Возможны и ситуации, когда после проведения РЧА становится эффективной та или иная медикаментозная терапии. Например, после выполнения РЧА зоны медленного проведения в АВ узле, в ходе контрольного ЧП ЭФИ у больного удается индуцировать пароксизмальную реципрокную АВ узловую тахикардию, но на фоне приема бета-адреноблокато-ров, назначенных ему для лечения артериальной ги-пертензии, приступы не рецидивируют. Наверное, в этом случае, стоит рекомендовать больному продолжить терапию и воздержаться от проведения повторной РЧА. Впрочем, подобный подход вряд ли стоит распространять на другие ААП, особенно у молодых пациентов.
Учитывая то, что частота истинных рецидивов при АВ реципрокных тахикардиях в центрах, обладающих большим опытом проведения РЧА, составляет порядка 5%, вряд ли стоит рекомендовать рутинное проведение контрольных ЧП ЭФИ этой категории больных. У пациентов с иными тахикардиями, при
наличии большей частоты рецидивов, такая стратегия вполне может обсуждаться. Впрочем, необходимо определиться как со сроками проведения контрольных ЧП ЭФИ, так и с используемыми для их аргументации представлениями о жизнеопасности СВТ и экономическими преимуществами такой стратегии.
Проведение контрольного ЧП ЭФИ в рамках одной госпитализации, непосредственно сразу после РЧА субстрата тахикардии, представляется нам не вполне обоснованным в значительной части случаев. Это связано, в том числе, и с высоким риском получения ложноотрицательных результатов. Оценка их истиной величины, на наш взгляд, возможна только при длительном наблюдении (минимально - 3-5 лет).
Доля осложненных пароксизмов СВТ все же достаточно низка и вероятность таких осложнений определяется не столько ЧСС тахикардии, сколько характером основной и сопутствующей патологии больного. Разумеется, это не исключает возможности проведения контрольных ЧП ЭФИ у пациентов с высоким риском развития осложнений, особенно жизне-опасных, на фоне СВТ.
Что касается экономической выгоды применения ранних контрольных ЧП ЭФИ, то на наш взгляд, ее стоит рассматривать только после определения их клинической целесообразности, которая у большинства пациентов вызывает некоторые сомнения. При выполнении экономических расчетов стоит учесть и тот факт, что для выявления одного пациента, которому, возможно, стоит провести повторную РЧА, необходимо выполнить порядка двадцати контрольных ЧП ЭФИ, которые также имеют свою стоимость. Впрочем, в отношении обсуждаемой категории пациентов, экономические резоны могут отойти на второй план, так как затраты на эти вмешательства сравнительно не высоки.
Таким образом, нам представляется, что проведение контрольных ЧП ЭФИ может быть целесообразно только у некоторых пациентов. Разумеется, они возможны, если приступы СВТ до выполнения РЧА приводили к жизнеугрожающим осложнениям, таким как сердечная астма или отек легких, аритмогенный коллапс, появлению типичных ангинозных болей. Тот же подход может быть применен в отношении пациентов, у которых пароксизмы протекают с высокой ЧСС и имеется риск развития подобных осложнений. Возможно проведение контрольных ЧП ЭФИ и после выполнения РЧА субстрата СВТ, при которых риск возникновения рецидивов сравнительно велик. При этом необходимо учитывать и такой фактор, как доступность медицинской помощи, в том числе и скорой, для конкретного больного. Для пациентов, проживающих в удаленной местности, где экстренная медицинская помощь недоступна или ее возможности ограничены, гораздо более обоснованно может рассматриваться вопрос о проведении контрольных ЧП ЭФИ, в том числе и ранних. На наш взгляд, решение о проведении контрольного ЧП ЭФИ, как раннего так и отсроченного, стоит принимать индивидуально, с учетом всех перечисленных факторов и его ожидаемой пользы для того или иного пациента.
