CC BY
44С учетом диагностированных нарушений, снижена доза кортизона до 18,75 мг/сут, увеличен L-тирок-син до 150 мкг/сут, и повышена доза допегита до 1 т/сут.
Родоразрешена в перинатальном центре оперативным путем, в сроке 38 недель. Родился плод мужского пола, весом 2970 г, ростом 51 см, с оценкой по шкале Апгар в 8 баллов. В связи с неадекватной лактацией, ребенок на искуственном вскармливании. Послеродовый период у пациентки протекал удовлетворительно, выписана через неделю с рекомендациями по контролю за гормональным профилем, артериальным давлением, диурезом.
Выводы
Таким образом, в данном случае выявлено ухудшение течения основного заболевания (декомпенсация несахарного диабета во втором триместре гестации, повышение потребности в тиреогормо-нах в третьем триместре), повышение артериального давления с появлением изменений на глазном дне (дистоническая ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу), несмотря на то, что пациентка на момент ЭКО была компенсирована.
Для повышения эффективности программ ВРТ у пациенток с пангипопитуитаризмом крайне важно альянсное проведение прегравидарной подготовки с адекватной заместительной терапией всех видов недостаточности до вступления в программы.
Необходим мониторинг гормональных анализов в каждом триместре, осмотр окулиста, при необходимости кардиолога. Данная категория па-
циенток должна быть под постоянным наблюдением эндокринолога и гинеколога на протяжении всей гестации и в послеродовом периоде.
Литература
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Болезнь Иценко-Кушинга, методические рекомендации. -Москва, 2012.
2. Марова Е.И., Арапова С.Д., Белая Ж.Е. Болезнь Иценко-Кушинга: клиника, диагностика, лечение. - Москва, 2012.
3. Брызгалина С.М., Каширина Е.П. Патология надпочечников в практике врача терапевтического профиля. - Новокузнецк, 2013. - 210 с.
4. Насыбуллина Ф.А., Вагапова Г.Р., Пашаев Б.Ю. Риск развития послеоперационного гипопиту-итаризма у больных, перенесших трансназальную аденомэктомию // Журнал «Практическая медицина», №7(73), 2013. - С. 123-125.
5. Иловайская И.А. Этиология приобретенного гипопитуитаризма у взрослых // Журнал «Эндокринология», №7 (58), 2010. - С. 15-20.
6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1072 с.
7. Кадашев Б.А. Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение. - Тверь: Триада, 2007 - С. 255-259.
8. Леонов Б.В., Кулаков В.И. Общая характеристика ЭКО и переноса эмбрионов. Кн.: ЭКО и новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы). - М.: Мед. Информ. Агентство, 2000.
К ВОПРОСУ О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ТРЕХУРОВНЕВОЙ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Кузнецов Д.В.
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная районная больница» Неклиновского района Ростовской области, главный врач больницы, кандидат медицинских наук
TO A QUESTION OF PERFECTING OF THREE-LEVEL SYSTEM OF RENDERING THE PERINATAL HELP
Kuznetsov D. V.
Municipal budgetary institution of health care "Central regional hospital" ofNeklinovsky district of the Rostov region, Chiefphysician of hospital, candidate of medical sciences
АННОТАЦИЯ
Улучшение состояния здоровья населения за счет повышения доступности, структурной оптимальности и качества оказания медицинской помощи является главной целью развития системы здравоохранения на современном этапе. Приоритетным направлением совершенствования системы здравоохранения является охрана материнства и детства с повышением качества оказания перинатальной помощи. Одним из ключевых моментов, позволяющих реализовать данные направления в развитии медицинской помощи, является укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения. Для России, важной составляющей эффективного функционирования трехуровневой модели оказания перинатальной помощи является оптимальное территориальное расположение учреждений родовспоможения, в связи с чем актуальным будет определить значимость учреждений родовспоможения I уровня в структуре оказания перинатальной помощи.
ABSTRACT
Improvement of the state of health of the population due to increase in availability, structural optimality and quality of rendering the medical help is a main goal of development of a health care system at the present stage.The priority direction of perfecting of a health care system is protection of a maternity and the childhood with upgrading of rendering the perinatal help. One of the key moments allowing to realize this directions in development of a medical care is strengthening of material and technical resources of healthcare institutions. For Russia, an important component of efficient functioning of three-level model of rendering the perinatal help is the optimum territorial arrangement of institutions of obstetric aid in this connection relevant will be to define a significance of institutions of obstetric aid of the I level in structure of rendering the perinatal help.
Ключевые слова: здравоохранение, учреждения родовспоможения, перинатальная помощь, новорожденные, младенческая летальность.
Keywords: health care, institutions of obstetric aid, perinatal help, newborns, infantile lethality.
Введение
Согласно данным статистического анализа показателей рождаемости и перинатальной летальности, в настоящее время в России отмечается положительная динамика показателей рождаемости, анализ которых за последние десять лет выявил максимальное значение коэффициента рождаемости в 2014-2015 гг., составившего 13,3, с незначительным снижением к 2016 г. - 12,9. При этом показатель перинатальной летальности имел стойкую тенденцию к снижению с минимальным уровнем в
2011 г., составившим 7,16 на 1000 живорожденных. Переход на новые критерии живорождения и включение в официальные статистические данные детей с экстремально низкой массой тела привел к резкому повышению перинатальной летальности в
2012 г., составившей 9,98 на 1000 живорожденных, с последующим снижением до 8,29 на 1000 живорожденных. Однако, несмотря на стабильное снижение коэффициента перинатальной смертности, уровень 2011 г. до сих пор недостигнут [1, с. 10].
Установлено, что в структуре смертности в возрасте от 0 до 17 лет преобладает перинатальная летальность, доля которой по данным Росстата в младенческой смертности составляет от 59% до 61%, в смертности у детей до 5 лет - от 45% до 50%, в смертности до 17 лет - от 35% до 40%. Таким образом, перинатальная летальность значимо влияет на показатели летальности во все возрастные периоды детства, что делает необходимым решение первоочередной задачи по оптимизации помощи беременным женщинам, роженицам и новорожденным в целях снижения перинатальных потерь [2, с. 44].
Особую роль в нозологической структуре патологии беременности и родов, а также патологии перинатального периода у новорожденного, играет состояние репродуктивного здоровья женщины, ухудшение которого мы наблюдаем в последние годы. Недостаточность своевременной профилактической и лечебной работы первичного звена, в том числе и прегравидарной подготовки, а также специализированной перинатальной помощи, экономических и материально-технических ресурсов создают значимое препятствие на пути улучшения медико-демографических показателей [3, с. 23].
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 2 октября 2009 г. № 808н «Об утверждении порядка оказания акушерско-ги-некологической помощи» (с последующими поправками и дополнениями от 1 ноября 2012 г., от
2014 г.) в России введена трехуровневая модель оказания перинатальной помощи, успешно применяемая в странах Европы, основанная на дифференцированной маршрутизации женщин в зависимости от наличия факторов перинатального риска, в стационары I, II и III уровня. Предоставление медицинской помощи беременной женщине и новорожденному в учреждении перинатальной помощи, которое соответствует их нозологическому статусу, применение высоких технологий в перинатальной диагностической и лечебной тактике, позволило значимо снизить показатели перинатальной летальности и неонатальной заболеваемости [1, с. 12]. Но трехуровневая модель оказания перинатальной помощи в каждом государстве имеет свои особенности, связанные с географическим расположением и этническими традициями. Для большинства стран, в том числе и для России, важной составляющей эффективного функционирования трехуровневой модели оказания перинатальной помощи является оптимальное территориальное расположение учреждений родовспоможения, что позволяет затратить минимально возможное время на транспортировку беременных женщин и рожениц. В странах Европы от 70% до 95% населения проживает в 15-20-минутной доступности от учреждений родовспоможения III уровня (10-15 км.) [4, с. 304]. В Великобритании и США более 70% женщин проживают в 60-минутной доступности от акушерских стационаров III уровня. В Японии, в связи со сложным рельефом местности предпочтительна авиатранспортировка, продолжительность которой колеблется в пределах от 15 до 29 минут, тогда как время наземного трансфера составляет от 90 до 180 минут [5, с. 1350; 6, с.1521; 7, с. 189].
Ранее считалось, что наличие развитой системы транспортного сообщения в странах с высоким экономическим уровнем, позволяет преодолеть географическую удаленность и предотвратить дефицит в оказании высокотехнологичной помощи беременным женщинам и роженицам, проживающим на значительном расстоянии от учреждений родовспоможения. Но, как бы ни была развита транспортная сеть, на трансфер необходимо затратить определенное время, которое, в ряде случаев, даже при применении высокотехнологичных методов транспортировки, может сыграть решающую роль, определяя ранние и отдаленные перинатальные исходы. Установлено, что превышение вре-
мени транспортировки более 20 минут может существенно ухудшить прогноз, повышая риск неблагоприятных исходов. Целесообразным будет сравнительно проанализировать индивидуальные особенности протяженности территорий и удаленности от акушерских стационаров III уровня в странах Европы и субъектах Российской Федерации. В Италии, Испании, Германии, Венгрии максимальная удаленность от перинатальных центров составляет от 10 до 20 км. и сокращение стационаров I уровня в странах Европы, в силу малой протяженности территорий, развитой сети транспортного сообщения, действительно не сказалось на качестве оказания и доступности перинатальной помощи [8, с. 457; 9, с. ]. В России этот показатель значительно выше и составляет в среднем 70-100 км. Учитывая большую протяженность основного количества субъектов Российской Федерации, неравномерность распределения плотности населения в них, в ряде случаев имеет место затруднение трансфера беременных женщин и рожениц высокого перинатального риска в учреждения родовспоможения III уровня. Средняя плотность населения в России по данным на 2017 г. составляет 8,57 человек на м2, при этом население распределено неравномерно: максимальная плотность отмечается на европейской территории России, составляющей 20,7% ее территории, где проживает 68,3% населения - 27 человек на м2, минимальная плотность населения имеет место в азиатской части России - от 0,3 до 3 человек на м2. В ряде районов как с высокой, так и, наиболее часто, с низкой плотностью населения, удаленность от учреждений родовспоможения, в том числе I уровня, превышает 60 км. [1, с. 23; 10, с. 150]. В ходе реструктуризации перинатальной помощи, произошло закрытие маломощных учреждений родовспоможения, что привело к увеличению расстояния от места проживания беременных женщин и рожениц до учреждений родовспоможения. Даже при физиологическом течении беременности и родов, длительная транспортировка в интранаталь-ном периоде может негативно сказаться на его течении, повышая вероятность развития осложнений у роженицы и новорожденного. В тоже время, у женщин высокого перинатального риска, своевременное оказание перинатальной помощи в условиях специализированного стационара позволяет улучшить клинический результат и сопровождалось, в ряде случаев, физиологическим течением интранатального периода и рождением здорового ребенка [1, с. 17].
Согласно данным официальной статистики за последние пять лет, из общего количества беременных женщин, к группе высокого перинатального риска можно было отнести от 10% до 20% беременных женщин [1, с. 9; 10, с. 149]. Таким образом, основная масса беременных женщин в России в настоящее время относится к категории низкого и среднего уровня перинатального риска, что позволяет родоразрешать их в акушерских стационарах I и II уровня, организованных и оснащенных в соответствии с современными тенденциями оказания перинатальной помощи.
С позиций вышесказанного, основываясь на географических, демографических и медико-социальных особенностях, можно считать целесообразным наличие в России развитой сети учреждений родовспоможения I и II уровня. При этом наиболее функциональным, экономически и клинически эффективным будет являться роддом в составе многопрофильной больницы, что делает возможным оказывать специализированную помощь беременным женщинам с экстрагенитальной патологией, в частности, патологией бронхолегочной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем.
Целью исследования явилась оценка значимости учреждений родовспоможения первого уровня в трехуровневой структуре перинатальной помощи с определением приоритетных направлений развития.
Материалы и методы: В ходе исследования проанализированы годовые отчеты акушерской и неонатологической служб Ростовской области, в том числе Неклиновского района за последние 4 года. Проведен детальный анализ отечественных и зарубежных литературных данных по проблеме организации доступности и повышению качества оказания перинатальной помощи.
Результаты и их обсуждение
Роддом МБУЗ «ЦРБ» Неклиновского района принимает жительниц Неклиновского, Матвеево-Курганского, Куйбышевского районов, а также г. Таганрога. Средняя удаленность места проживания женщин в вышеназванных районах от роддома МБУЗ «ЦРБ» Неклиновского района составляет от 40 до 60 км., а от учреждений родовспоможения II и III уровня - от 60 до 100 км. Согласно последним статистическим данным, численность населения Неклиновского района равна 86395 человек, Матве-ево-Курганского 41481 человек, Куйбышевского района 14124 человека. Из них женщины фертиль-ного возраста составляют 18723, 9250 и 2948 человек соответственно. Таким образом роддом МБУЗ «ЦРБ» Неклиновского района имеет важное территориальное и социально-клиническое значение.
Помимо акушерского отделения в структуру роддома входит отделение патологии беременности, где оказывают помощь женщинам при патологическом течении беременности на различных ге-стационных сроках. Больница обладает обширной диагностической базой, с возможностью комплексного обследования беременных женщин и рожениц в любое время суток. По показаниям смежные специалисты консультируют пациенток родильного дома перед родами, принимают участие в консилиумах при обсуждении выбора метода родоразреше-ния. Осмотр проводят уролог, терапевт, кардиолог, эндокринолог, хирург, офтальмолог. Самостоятельные роды сопровождаются анестезиологом-реаниматологом. В родовом отделении для обезболивания как самостоятельных родов (по медицинским показаниям), так и при оперативном родоразреше-нии применяется эпидуральная анестезия. Новорожденного в первые минуты жизни, при физиологическом течении интранатального периода, выкладывают на живот в целях соблюдения тепловой
цепочки и наиболее раннего контакта с матерью, а затем прикладывают к груди. Возможны партнерские роды. Роды ведутся в традиционном положении роженицы - горизонтальном или полусидя на акушерском кресле. Есть палата интенсивной терапии и реанимации новорожденных детей. Эта палата имеет кювезы, аппарат искусственной вентиляции легких с возможностью проведения малоин-вазивной респираторной терапии - спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях, перфузоры, кардиореспира-торный монитор, лампы для проведения фототерапии, лампы лучистого тепла и кроватки с подогревом. Есть индивидуальный родильный зал с отдельной предродовой. Послеродовые палаты двухместные, предназначены для совместного пребывания матери и ребенка. Ранний тесный контакт
Структура младенческой летальности в Неклинов*
матери с новорожденным обеспечивает установление прочной психоэмоциональной связи, помогает освоению навыков ухода за младенцем, создает необходимые условия для естественного грудного вскармливания по требованию, что является наиболее успешным и благоприятным вариантом питания новорожденного. Кроме того, совместное пребывание предотвращает развитие послеродовой депрессии, с которой чаще всего сталкиваются матери, которые не были погружены в заботу о малыше с первых дней, и позволяет быстрее выйти из нее.
Наиболее важным критерием эффективности оказания перинатальной помощи являются уровень младенческой смертности, включающей неона-тальную летальность. Данные показатели за последние 4 года в Неклиновском районе имеют тенденцию к снижению (табл. 1).
Таблица 1
зм районе Ростовской области за период с 2013 по гг.
Годы
2013 2014 2015 2016
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %%
Всего родилось детей 961 - 1000 - 881 - 906 -
Младенческая летальность 11 11,4 4 4 3 3,4 5 5,5
Неонатальная летальность 5 5,2 2 2 3 3,4 3 3,3
Ранняя неонатальная летальность 5 5,5 1 1 2 2,2 2 2,2
Летальность с 1 месяца жизни до конца 1 года жизни 6 6,2 2 2 - - 2 2,2
В структуре младенческой летальности наибольшую значимость имеет сепсис новорожденного и летальный исход вследствие наличия врожденных пороков развития. Следует отметить, что инфекционная составляющая неблагоприятных перинатальных исходов имеет относительно стабильные показатели на протяжении последних 4
лет без тенденции к значимому снижению. Полученные данные определяют резерв снижения перинатальной летальности за счет улучшения прегра-видарной подготовки женщин и санации хронической инфекционной патологии, а также профилактики инфекционных заболеваний в период беременности (табл. 2).
Таблица 2
Этиологическая структура младенческой летальности за период с 2013 по 2016 гг. в Неклиновском районе Ростовской области
Годы
2013 2014 2015 2016
Абс. %% Абс. %% Абс. %% Абс. %%
Сепсис новорожденного 2 2 1 1 2 2,4 2 2,2
Врожденные пороки развития 3 3,1 2 2 1 1,2 - -
Смерть от несчастных случаев 2 2
Прочие 4 4,1 1 1 1 1,1
Распределение случаев младенческой летальности по медицинскому учреждению, где произошел летальный исход, выявил, что основное количество случаев смерти детей первого года жизни происходило в межрайцентре и областных учреждениях здравоохранения. Следует отметить, что более 90% случаев младенческой летальности за
анализируемый период, связано с регистрацией матерей на территории Неклиновского района, при их фактическом проживании и динамическом наблюдении на других территориях.
Выводы
Оптимизация организации управлением учреждения родовспоможения первого уровня с укреплением материально-технической базы позволяет улучшить показатели качества оказания перинатальной помощи. Так по данным за период с 2013 по 2016 год отмечено снижение показателей младенческой смертности за счет всех ее компонентов: ранняя и поздняя неонатальная летальность, летальность детей с возрастом от 1 месяца до конца первого года жизни. Однако на сегодняшний день существуют нерешенные проблемы. Резервом снижения показателей перинатальной летальности могут явиться: дальнейшая модернизация поликлинического акушерско-гинекологического звена для обеспечения адекватной прегравидарной подготовки и повышения доступности своевременной лабораторной, инструментальной и ультразвуковой диагностики, улучшение материально-технического оснащения и оптимизация межведомственного взаимодействия учреждений акушерско-гине-кологической помощи и вспомогательных служб.
Литература
1. Совершенствование трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде. Методическое письмо. - М., 2014. - 27 с.
2. Арцыбашева Л.Р. Необходимость оптимизации перинатальной помощи в системе ФМБА России на современном этапе / Л.Р. Арцыбашева, С.Ф. Торубаров // Материалы III Международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы естественных и технических наук». Ставрополь, 2013г. - С. 43-45.
3. Суханова Л.П. Медико-организационные факторы в обеспечении репродуктивного процесса в России Л.П. Суханова, М.С. Скляр, Т.В. Кузнецова // Проблемы репродукции. Тенологии XXI века в гинекологии, М., 2008. - С. 22-23.
4. Brown S. Geographical information systems (GIS) mapping indicates access to tertiary care perinatal centers / S. Brown, M. Richards, W. Rayburn // Am. J. Obstet. Gynecol. 2012. V. 206. - P. 304.
5. Neto M.T. Perinatal care in Portugal: effects of 15 years of a regionalized system / M.T. Neto // Acta Paediatr. - 2006. -V. 95 (11). - P.1349-1352.
6. Pilkington H. Impact of maternity unit closures on access to obstetrical care: the French experience between 1998 and 2003 / H. Pilkington, B. Blondel, M. Carayol, G. Breart, J. Zeitlin // Soc Sci Med. - 2008. - V. 67(10). - P.1521.
7. Ohara M. Safety and usefulness of emergency maternal transport using helicopter / M. Ohara, Y. Shimizu, H. Satoh, T. Kasai, S. Takano, R. Fujiwara // J. Obstet Gynaecol Res. - 2008. V. 34(2) -P. 189.
8. Ravelli A.C. Travel time from home to hospital and adverse perinatal outcomes in women at term in the Netherlands / A.C. Ravelli, K.J. Jager, M.H. de Groot, J.J. Erwich, G.C. Rijninks-van Driel , M. Tromp, M. Eskes, F. Abu-Hanna // BJOG. - 2011. -V.118(4). - P. 457.
9. Maternity services in England. Report by the Comptroller and Auditor General. November 2013. -47 p.
10. Плутницкий А.Н. Медико-демографические аспекты оценки состояния здоровья населения сельского муниципального образования в современных условиях / А.Н. Плутницкий, В.И. Филли-пова // Сб. науч. тр. «Актуальные проблемы управления здоровьем населения». - Нижний новгород. -2013. - Вып.6. - С. 149-151.
SYMPTOMS OF ORGANIC BRAIN DAMAGE IN PRIMARY
HYPOTHYROIDISM
Pavlovych L.B.
Bilous I.I.
MD,PhD;
Department of Nervous Diseases, Psychiatry and Medical Psychology «Higher State Educational Establishment» Bukovinian State Medical University ", Chernivtsi, Ukraine
ABSTRACT
The purpose of the work is to identify the clinical features of the peripheral nervous system in patients with subclinical and clinically expressed hypothyroidism against the background of autoimmune thyroiditis and postoperative hypothyroidism. The study involved 56 patients with hypothyroidism as a result of AIT (autoimmune thyroiditis) and 20 patients with postoperative hypothyroidism. 18 patients had subclinical hypothyroidism. We used clinical-neurological and electrophysiological examination of patients. The affection of the peripheral nervous system manifested itself by sensitive polyneuropathy (86,8%) in combination with tunnel neuropathies (62,5%), and supplemented by myotonic phenomenon (21,1%) and myopathic syndrome (18,4%). In patients with autoimmune thyroiditis with thyroid hypofunction, polyneuropathy and tunnel neuropathies were prevalent. In patients with postoperative hypothyroidism, myopathic changes predominated. Sensory polyneuropathy and multiple tunnel syndromes, especially in combination with mild myopathic syndrome suggests hypothyroidism in the thyroid gland and determines the need for further endocrinological examination for justification of differentiated tactics for the management of these patients.
Keywords: autoimmune thyroiditis, subclinical hypothyroidism
