CC BY
77
УДК 616.594.14 Обзор
К ВОПРОСУ О РУБЦОВЫХ АЛОПЕЦИЯХ (ОБЗОР)
А. Л. Бакулев — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии, профессор, доктор медицинских наук; Е. Е. Тальникова — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии.
ON THE ISSUE OF CICATRICIAL ALOPECIA (REVIEW)
A. L. Bakulev — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Dermatovenereology and Cosmetology, Professor, DSc; E. E. Talnikova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Assistant of Department of Dermatovenereology and Cosmetology.
Дата поступления — 03.08.2020 г. Дата принятия в печать — 10.09.2020 г.
Бакулев А.Л., Тальникова Е.Е. К вопросу о рубцовых алопециях (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2020; 16 (3): 842-844.
Представлены данные литературы, касающиеся классификации, дифференциальной диагностики и методов терапии рубцовых алопеций. Раскрыты аспекты основных теорий патогенеза данной когорты заболеваний. Использованы взятые из различных баз данных (PubMed, Elsevier и т. д.) 38 научных источников, опубликованных во временном диапазоне с 1996 по 2019 г включительно, с эпизодическим упоминанием статей более раннего периода, в частности 1985 г., что чрезвычайно необходимо для исчерпывающего раскрытия темы публикации.
Ключевые слова: рубцовые алопеции, псевдопелада Брока, сально-волосяной фолликул, псевдопелада Дегоса.
Bakulev AL, Talnikova EE. On the issue of cicatricial alopecia (review). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2020; 16 (3): 842-844.
The data of the literature concerning the classification, differential diagnosis and methods of treatment of cicatricial alopecia is presented. Aspects of the main theories of pathogenesis of this cohort of diseases are disclosed. In addition, the article discloses aspects related to the main theories of the pathogenesis of this cohort of diseases. 38 scientific sources taken from various scientific databases (PubMed, Elsevier, etc.), published in the time range from 1996 to 2019 inclusive, were used, with occasional mention of earlier articles (1985), which is extremely necessary for an exhaustive disclosure of the topic of publication.
Key words: cicatricial alopecia, Brock's pseudopelada, sebaceous hair follicle, Degos pseudopelada.
Рубцовые алопеции — одна из наиболее острых проблем современной дерматологии. Распространенность этой патологии составляет 5,0-7,3% от всех случаев выпадения волос. На данную группу заболеваний приходится 3,2% всех трихологических консультаций [1-3]. Распределение рубцовых форм алопеции в гендерном пространстве неоднородно: большинство эпизодов заболевания регистрируется среди пациентов женского пола [1, 3]. Пациенты с данной патологией требуют строго индивидуального подхода как в диагностике, так и в тактике ведения и выборе наиболее предпочтительной терапии в каждом конкретном случае.
Рубцовые алопеции (РА) — группа редких воспалительных заболеваний сально-волосяного фолликула (СВФ), характеризующихся полным разрушением пилосебацейных юнитов (ПСЮ) и необратимой потерей волос [4-6].
В структуре данной патологии выделяют различные формы заболевания в зависимости от ряда факторов. В зависимости от происхождения рубцо-вые алопеции могут быть как наследственного, так и приобретенного характера. Причинами генетически обусловленных форм являются: врожденная аплазия кожи, органоидные невусы, врожденный буллезный эпидермолиз, различные виды ихтиоза, синдром фолликулярного кератоза [4]. Приобретенные рубцовые алопеции подразделяются на первичные и вторичные. В развитии первичных РА ведущую роль играет деструктивный воспалительный процесс в пилосебацейном юните, при котором основными мишенями выступают стволовые клетки в сально-волосяном фолликуле. Патологический процесс сопровождается также прогрессирующим отложением
Ответственный автор — Тальникова Екатерина Евгеньевна Тел.: +7 (927) 1391984 E-mail: mina_tlt@mail.ru
коллагена, потерей сальных желез. Данная когорта заболеваний классифицируется согласно данным микроскопии и морфологического анализа, в частности в зависимости от типа доминирующих воспалительных клеток.
Основываясь на вышеизложенном критерии, согласно рабочей классификации первичных рубцовых алопеций Североамериканского общества исследования волос (NAHRS), в группе первичных РА выделяются следующие категории: лимфоцитарные (синдром Литтла-Лассюэра, фронтальная фиброзная алопеция (типа Коссард), фиброзная алопеция с характерным типом распределения (Цинкерна-гель-Трюб), хроническая кожная красная волчанка, псевдопелада Брока, центральная центрифугальная рубцовая алопеция); нейтрофильная (декальвиру-ющий фолликулит, в том числе пучковый фолликулит Смита и Сандерсона и рубцующая себорейная экзема (Лаймон), абсцедирующий подрывающий фолликулит скальпа Гоффмана); смешанная (фолликулярный шиповидный декальвирующий кератоз Сименса, келоидные акне задней поверхности шеи, некротизирующие акне, эрозивный пустулезный дерматоз); терминальная стадия неспецифической группы (псевдопелада Дегоса) [4]. При формировании вторичных форм рубцовой алопеции основным компонентом выступает вторичное поражение фолликула волоса в результате вовлечения его в патологический кожный процесс, приводящее к деструкции стволовых клеток. Среди потенциальных причин развития вторичных РА выделяются следующие: травматизация кожного покрова (ожоги, излучение различного происхождения, тракция), склеродермия, саркоидоз, липоидный некробиоз, рубцующий пем-фигоид, различного рода неопластические процессы, заболевания кожи инфекционной природы (бактериальной, грибковой, вирусной) [1, 3, 6, 7].
L.J. Goldberg (2009) описал новую форму РА — рубцовую маргинальную алопецию, которая характеризуется преимущественным поражением краевой зоны волосистой части головы в проекции затылочной и височной областей, «стертой» клинической картиной, гистологически выраженным фиброзом. Дифференциальная диагностика проводится с очаговой алопецией, тракционной формой облысения [8].
Вопрос патогенеза рубцовых алопеций на данный момент остается открытым. В настоящее время рассматривается ряд теорий механизма развития данной патологии: теория деструкции стволовых клеток волосяного фолликула, девиация иммунной функции пилосебацейного юнита, опосредованное цитоток-сическими клетками разрушение сально-волосяного фолликула, повышение интенсивности апоптоза, нарушение липидного обмена, нарушение функционирования стволовых клеток, нейрогенная теория, влияние факторов внешней среды и генетических агентов.
Теория деструкции стволовых клеток волосяного фолликула основана на формировании перифол-ликулярного воспалительного инфильтрата вокруг волосяного сосочка, что, в отличие от образования аналогичного инфильтрата при очаговой алопеции вокруг луковицы волоса, обеспечивает необратимый характер выпадения волос. Кроме того, согласно когорте исследований [9-15] известно, что ряд клеточных популяций (MTS24, Lrigl, Nestin, Lgr5, Lgr6) обладают качествами стволовых клеток и наделены функцией восстановления волосяного фолликула, однако в результате развития воспалительного процесса с последующим формированием соединительной ткани при РА функциональная активность данных клеточных популяций нарушается.
Необходимо также учитывать наличие представительства иммунной системы в структуре пилосе-бацейного юнита, состоящего из клеток Лангерганса, перифолликулярных тучных клеток, Т-лимфоцитов, макрофагов и ряда антимикробных пептидов (человеческий р2-дефенсин, кателицидин и РНКаза7), способного в ассоциации с провоспалительными компонентами вызвать развитие массивного воспалительного процесса, разрушающего сально-волосяной фолликул. Однако в зоне локализации стволовых клеток СВФ у иммунокомпетентных людей сформирована область «иммунной привилегии», выражающаяся в образовании локальной иммуносупрессии для адекватного функционирования располагающихся в этой локации стволовых клеток. В связи с вышеизложенными данными некоторые исследователи [16, 17] предполагают развитие девиации иммунной защиты в качестве основы формирования рубцовых форм алопеции.
Гипотеза опосредованного цитотоксическими клетками разрушения сально-волосяного фолликула базируется на повышенной активности Т-лимфоцитов в зоне воспалительного инфильтрата, что провоцирует деятельность цитотоксических факторов, таких как INF-y, TNF-a, IL-2, с последующим необратимым повреждением волосяного фолликула и формированием рубцовой ткани [5, 16, 18].
В развитии РА происходит индукция апоптоза в зоне СВФ, характеризующаяся активацией маркера пролиферации эпителия Ki-67 и гена-супрессора опухоли p53, направляющего поврежденные клетки в апоптоз [19, 20]. Кроме того, как известно, экспрессия конститутивного ингибитора апоптоза Bcl-2 снижается, что еще более предрасполагает к повреждению тканей, связанному с апоптозом [21].
P. Karnik с соавторами опубликовали результаты проведенных исследований, согласно которым воспа-
лительный процесс при рубцовой алопеции является вторичным явлением, возникающим в результате первичного дефекта в пилосебациальной единице. Весомую роль в развитии РА играет дефект фермента стеароил-КоА-десатуразы 1, необходимый для синтеза жирных кислот сальных желез, мутация в котором приводит к их атрофии и нарушению секреции желез, что, в свою очередь, приводит к замедленному распаду внутренней корневой оболочки, ретроградному росту стержня волоса, с последующим возможным разрушением волосяного фолликула [22].
Одной из ведущих теорий является нарушение адекватного функционирования стволовых клеток ПСЮ. Данная теория основана на результатах экспериментального исследования на мышах, проведенного S. Tanimura с соавторами, в соответствии с которым зафиксирована потеря взаимодействия между ферментами Col17a1 и HFSCs, что приводит к угнетению способности самообновления стволовых клеток, с последующим необратимым выпадением волос. Этот эксперимент демонстрирует также изменения в микроокружении, в том числе снижение экспрессии внеклеточного матрикса, приводящее к формированию соединительной ткани [23].
Нейрогенная теория объясняет возможную роль психоэмоционального стресса в развитии РА. Основной составляющей этой гипотезы является субстанция Р — нейропептидная молекула, выполняющая функцию индуктора, зависимого от тучных клеток нейрогенного воспаления, и увеличивающаяся при психогенном стрессе. Нейрогенное воспаление приводит к образованию инфильтратов в комбинации с перифолликулярными воспалительными клетками, накоплению и дегрануляции тучных клеток, увеличению апоптоза кератиноцитов волосяного фолликула и уменьшению пролиферации кератиноцитов матрикса волоса, что сопровождается преждевременным попаданием волосяного фолликула в фазу катагена. Кроме того, известно, что субстанция Р выступает в качестве фактора роста фибробластов и способствует формированию фиброза и синтезу соединительной ткани [24-28].
В различных источниках активно обсуждается и роль различного рода экзогенных факторов в развитии клинических форм РА, таких как лекарственные препараты (препараты золота, вакцины, противо-судорожные средства и т. д.), травмы, инфекционные агенты (Staphylococcus aureus и т. д.) [29-32].
В некоторых литературных источниках [5, 33-36] приводятся сообщения о семейных случаях заболевания первичными РА. В приведенном контексте генетические агенты играют двоякую роль: с одной стороны, выступают в качестве составляющей в едином звене патогенеза, а с другой — является самостоятельным этиологическим фактором.
Верификация диагноза рубцовой алопеции базируется на совокупности диагностических методов, в их числе: адекватный анализ жалоб и анамнеза пациента с выявлением возможных факторов риска и обозримых причин, клинический осмотр, общеклинические лабораторные тесты (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи), исследование крови для определения уровня показателей половых гормонов (в частности, общего и свободного тестостерона, дегидроэпиандростеро-на), дерматоскопия, трихоскопия, конфокальная микроскопия, гистологическое исследование биоптатов кожи, иммунофлюоресцентные методы исследования, анализ микрочипов [1, 5].
Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2020. Vol. 16, № 3.
Дифференциальный диагноз (ДД) рубцовых алопеций весьма вариабелен и проводится в связи с рядом заболеваний, в частности с группой нерубцовых алопеций (очаговая, универсальная, андрогенетическая, тракционная формы алопеций, трихотилломания, те-логеновое выпадение волос и т. д.). Кроме того, детальный дифференциальный диагноз проводится в связи с другими клиническими разновидностями рубцовых алопеций (как первичных, так и вторичных). В диагностике ДД занимает одну из ведущих позиций в тактике ведения пациента: ранняя верификация диагноза РА обеспечивает более благоприятный прогноз.
Вопрос тактики ведения пациента и выбора терапии остается дискутабельным ввиду отсутствия достоверных данных в отношении этиологии и патогенеза РА. Однако в настоящее время приоритетным направлением в лечении рубцовых алопеций является предотвращение дальнейшего прогрессирования патологического процесса. Метод терапии РА базируется на типе доминирующих клеток, участвующих в процессе воспаления: при лимфоцитарном типе первичной РА наиболее предпочтительным методом лечения выступают иммуносупрессивные средства; при нейтрофильном типе — противомикробные препараты/дапсон. В терапии РА используется комбинация системной терапии и наружного лечения: в качестве наружной терапии применяются топические формы ингибиторов кальци-неврина и глюкокортикостероидных препаратов (ГКС), внутриочаговое введение системных ГКС. Используются и хирургические методы лечения (трансплантация волос, иссечение пораженного участка, операция на лоскуте, сокращение рубцовой ткани путем ее расширения). Эффективность поддерживающей терапии до конца не выяснена. Курс лечения пациента может составлять 6 месяцев и более [1]. Вне зависимости от выбранного метода терапии основным критерием эффективности является оценка дерматоскопической картины патологического процесса. Кроме того, данная категория пациентов требует постоянного динамического наблюдения с периодическим проведением дер-матоскопии и трихоскопии.
Таким образом, рубцовые алопеции являются актуальным и перспективным направлением в современной дерматологической науке. Когорта пациентов с данной нозологией относится к категории, требующей ранней верификации диагноза и выбора эффективного метода терапии. Кроме того, знание клинических форм, методов диагностики и терапии необходимо для выбора адекватной тактики ведения пациента с проблемой выпадения волос.
Конфликт интересов отсутствует.
Refences (Литература)
1. Yingjun Su, Qing Yang, Wenjie Dou, et al. Cicatricial Alopecia. In: Muhammad Ahmad, ed. Alopecia. Intech Open, 2018; p. 89-111.
2. Rongioletti F, Christana K. Cicatricial (scarring) alopecias: An overview of pathogenesis, classification, diagnosis, and treatment. Am J of Clin Dermatol 2012; 13 (4): 247-60.
3. Whiting DA. Cicatricial alopecia: Clinico-pathological findings and treatment. Clin in Dermatol 2001; 19 (2): 211-25.
4. Trjub RM. Complex patient of trichologist: Guidelines for the effective treatment of alopecia and related diseases. Moscow: GEOTAR-Media, 2019; 400 p. Russian (Трюб Р. М. Сложный пациент трихолога: руководство по эффективному лечению алопеций и сопутствующих заболеваний. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019; 400 с.).
5. Sunil D, Rishu S. What's new in cicatricial alopecia? Symposium-Hair Disorders 2013; 79 (5): 576-90.
6. Tan E, Martinka M, Ball N, et al. Primary cicatricial alopecias: Clinicopathology of 112 cases. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 25-32.
7. Sundberg JP, Hordinsky MK, Bergfeld W, et al. Cicatricial Alopecia Research Foundation Meeting, May 2016: Progress towards the diagnosis, treatment and cure of primary cicatricial alopecias. Exp Dermatol 2018; 27 (3): 302-10.
8. Goldberg LJ. Cicatricial marginal alopecia: Is it all traction? Br J Dermatol 2009; 160: 62-8.
9. Cotsarelis G, Millar SE. Towards a molecular understanding of hair loss and its treatment. Trends Mol Med 2001; 7: 293-301.
10. McElwee KJ. Etiology of cicatricial alopecias: A basic science point of view. Dermatol Ther 2008; 21: 212-20.
11. Nijhof JG, Braun KM, Giangreco A. The cell-surface marker MTS24 identifies a novel population of follicular keratino-cytes with characteristics of progenitor cells. Development 2006; 133: 3027-37.
12. Jensen KB, Collins CA, Nascimento E. Lrig1 expression defines a distinct multipotent stem cell population in mammalian epidermis. Cell Stem Cell 2009; 4: 427-39.
13. Amoh Y, Li L, Katsuoka K, et al. Multipotent nestin-positive, keratin-negative hair-follicle bulge stem cells can form neurons. Proc Natl Acad Sci USA 2005; 102: 5530-4.
14. Jaks V, Barker N, Kasper M, et al. Lgr5 marks cycling, yet long-lived, hair follicle stem cells. Nat Genet 2008; 40: 1291-9.
15. Snippert HJ, Haegebarth A, et al. Lgr6 marks stem cells in the hair follicle that generate all cell lineages of the skin. Science 2010; 327: 1385-9.
16. Harries MJ, Paus R. The pathogenesis of primary cicatricial alopecias. Am J Pathol 2010; 177: 2152-62.
17. Harries MJ, Meyer KC, Chaudhry IH, et al. Does collapse of immune privilege in the hair-follicle bulge play a role in the pathogenesis of primary cicatricial alopecia? Clin Exp Dermatol 2010; 35: 637-44.
18. Ohyama M. Primary cicatricial alopecia: Recent advances in understanding and management. J Dermatol 2012; 39: 18-26.
19. Baima B, Sticherling M. Apoptosis in different cutaneous manifestations of lupus erythematosus. Br J Dermatol 2001; 144: 958-66.
20. Pablos JL, Santiago B, Galindo M, et al. Keratinocyte apoptosis and p53 expression in cutaneous lupus and dermato-myositis. J Pathol 1999; 188: 63-8.
21. Nakajima M, Nakajima A, Kayagaki N, et al. Expression of Fas ligand and its receptor in cutaneous lupus: implication in tissue injury. Clin Immunol Immunopathol 1997; 83: 223-9.
22. Karnik P, Tekeste Z, McCormick TS, et al. Hair follicle stem cell-specific PPARy deletion causes scarring alopecia. J Invest Dermatol 2009; 129: 1243-57.
23. Tanimura S, Tadokoro Y, Inomata K, et al. Hair follicle stem cells provide a functional niche for melanocyte stem cells. Cell Stem Cell 2011; 8: 177-87.
24. Peters EM, Arck PC, Paus R. Hair growth inhibition by psychoemotional stress: A mouse model for neural mechanisms in hair growth control. Exp Dermatol 2006; 15: 1-13.
25. Peters EM, Botchkarev VA, Botchkareva NV, et al. Hair-cycle-associated remodeling of the peptidergic innervation of murine skin, and hair growth modulation by neuropeptides. J Invest Dermatol 2001; 116: 236-45.
26. Arck PC, Handjiski B, Hagen E, et al. Indications for a 'brain-hair follicle axis (BHA) ': Inhibition of keratinocyte proliferation and up-regulation of keratinocyte apoptosis in telogen hair follicles by stress and substance P. FASEB J 2001; 15: 2536-8.
27. Peters EM, Liotiri S, Bodo E, et al. Probing the effects of stress mediators on the human hair follicle: Substance P holds central position. Am J Pathol 2007; 171: 1872-86.
28. Nilsson J, von Euler AM, Dalsgaard CJ. Stimulation of connective tissue cell growth by substance P and substance K. Nature 1985; 315: 61-3.
29. Bardazzi F, Landi C, Orlandi C, et al. Graham Little-Pic-cardi-Lasseur syndrome following HBV vaccination. Acta Dermatol Venereol 1999; 79: 93.
30. Grunwald MH, Ben-Dor D, Livni E, et al. Acne keloida-lis-like lesions on the scalp associated with antiepileptic drugs. Int J Dermatol 1990; 29: 559-61.
31. Carnero L, Silvestre JF, Guijarro J, et al. Nuchal acne keloi-dalis associated with cyclosporin. Br J Dermatol 2001; 144: 429-30.
32. Brudy L, Janier M, Reboul D, et al. Erosive lichen of scalp. Acta Dermatol Venereol 1997; 124: 703-6.
33. Sahl WJ. Pseudopelade: An inherited alopecia. Int J Dermatol 1996; 35: 715-9.
34. Douwes KE, Landthaler M, Szeimies RM. Simultaneous occurrence of folliculitis decalvans capillitii in identical twins. Br J Dermatol 2000; 143: 195-7.
35. Viglizzo G, Verrini A, Rongioletti F. Familial Las-sueur-Graham-Little-Piccardi syndrome. Dermatology 2004; 208: 142-4.
36. Aten E, Brasz LC, Bornholdt D, et al. Keratosis follicularis spinulosa decalvans is caused by mutations in MBTPS2. Hum Mutat 2010; 31: 1125-33.
