CC BY
73
Al
ЭдУД
В исследовании также показано, что после лечения Метронидазолом наибольшая частота рецидивов составляет 32 (45,7%) в ближайшие 4-6 месяцев, а после терапии Клиндамицином - 25 (44,6%) случаев на 12-18-й месяц после лечения (рис. 3).
Согласно полученным результатам можно сделать вывод о том, что Клиндамицин (Далацин, Пфайзер) более эффективен при лечении рецидивирующего БВ по сравнению с Метронидазолом.
Заключение
1. А. vaginae чаще всего обнаруживается при рецидивирующем течении бактериального вагиноза.
2. При лечении рецидивирующего БВ, ассоциированного с А. vaginae, Клиндамицин (Далацин, Пфайзер) более эффективен, чем стандартная терапия Метронидазолом.
3. При повторном эпизоде БВ необходимо проводить скрининг-диагностику влагалищного содержимого методом ПЦР для выявления Atopobium vaginae. При обнару-
жении данного возбудителя показана двухэтапная терапия БВ, включающая Клиндамицин (Далацин, Пфайзер, 2% крем 40 г интравагинально на ночь 7 дней) и препараты, восстанавливающие микрофлору влагалища.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гомберг М.А. Современные подходы к диагностике и выбору препарата для лечения бактериального вагиноза. Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2011. № 2. С. 74-76.
2. Плахова К.И., Атрошкина М.Е., Ильина Е.Н. и др.. Роль Atopobium vaginae при рецидивировании бактериального вагиноза. Вестник дерматологии и венерологии. 2007. Т. 5. С. 9-13.
3. Donders G. Diagnosis and management of bacterial vaginosis and other types of abnormal vaginal bacterial flora: A review. Obstet. Gynecol. Surv. 2010. Vol. 65 (7). P. 462-473.
4. Srinivasan S., Fredricks D. N. The human vaginal bacterial biota and bacterial vaginosis. Interdiscip Perspect Infect Dis. 2008. Vol. 2008. P. 750-779.
5. Yamamoto T., Zhou X., Williams C. J., Hochwalt A., Forney L. J. Bacterial populations in the vaginas of healthy adolescent women. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2009. Vol. 22. № 1. P. 11-18.
УДК: 618.177-02:618.1:616-002(470.53-25) Код специальности ВАК: 14.01.01
К ВОПРОСУ О РОЛИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РАЗВИТИИ БЕСПЛОДИЯ У ЖЕНШИН
О.А. Осипович1-2, А.П. Годовалов2,
^Клиника «Мать и дитя», г. Пермь,
2ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера»
Осипович Ольга Александровна - e-mail: [email protected]
Проведён ретроспективный анализ амбулаторных карт и гинекологического анамнеза 57 инфертильных женщин на этапе подготовки к использованию вспомогательных репродуктивных технологий с углубленным анализом структуры перенесенных гинекологических заболеваний, в том числе инфекционно-воспалительных и требующих хирургического вмешательства. Показано, что среди разнообразных факторов женского бесплодия одно из ведущих мест занимают воспалительные заболевания генитального тракта, которые зачастую регистрируются в совокупности с другими факторам бесплодия. Кроме этого, достаточно часто одновременно регистрируются воспалительные заболевания генитального тракта и мочевыводящей системы.
Ключевые слова: факторы бесплодия, воспалительные заболевания, ассоциированность, мониторинг, предгравидарная подготовка.
It was made a retrospective analysis of outpatients and gynecological history of 57 infertile women under stage of preparation for the use of assisted reproductive technology with in-depth analysis of the structure of the transferred gynecologic diseases, including infectious and inflammatory and require surgical intervention. It was shown that among the various factors of female infertility is one of the leading positions occupied by inflammatory diseases of the genital tract, which are often recorded in conjunction with other infertility factors. Also, quite often simultaneously logged inflammatory diseases of the genital tract and urinary system.
Key words: infertility factors, inflammatory diseases, associating, monitoring, pregravid training.
В связи с ухудшением демографической ситуации в стран е проблема фертильности и репродуктивного здоровья становится одним из приоритетных направлений в медицине. В рамках специальной программы ВОЗ по репродукции человека выделено 22 фактора, способных обусловить бесплодие женщины. Однако в настоящее время ведущее место среди них занимают воспалительные заболева-
ния органов малого таза [1], встречаемость которых увеличивается, достигая 60-65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных больных [2]. Показано увеличение количества пациенток с хроническими вялотекущими формами воспалительных процессов придатков матки [3]. Не вызывает сомнения тесная причинно-следственная связь риска развития бесплодия с проблемами общего состояния
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
здоровья населения, формирующимися под влиянием социальных, экономических, климатических, экологических, природных условий жизни [4].
Цель исследования: комплексная оценка вклада воспалительных заболеваний разных органов в развитие бесплодия у женщин.
Материал и методы
В ходе выполнения работы был проведён ретроспективный анализ амбулаторных карт и гинекологического анамнеза 57 инфертильных женщин на этапе подготовки к использованию вспомогательных репродуктивных технологий. Анализируя истории болезни и анамнез жизни, обращалось внимание на следующее: перенесенные гинекологические заболевания, в том числе инфекционно-воспали-тельные и требующие хирургического вмешательства, беременности и репродуктивные потери, перенесенные воспалительные заболевания дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем.
Результаты исследования
Более чем у половины обследованных женщин (59,6%) в анамнезе были беременности. Однако родами закончилась только половина из них. Выкидыши наблюдались в 19,3%, внематочная беременность - в 36,8%, замершая беременность - в 29,4% случаев. Аборты встретились в анамнезе у 50% женщин.
В ходе проведенных исследований установлена следующая структура факторов бесплодия: маточный - 77,2%, трубно-перитонеальный - 54,4%, абсолютный трубный -22,8%, мужской - 22,8%, ановуляции - 14%, эндометриоз -10,5%, генетический - 3,5% и синдром резистентных яичников - 1,7%. В подавляющем большинстве случаев наблюдали комбинацию нескольких причин бесплодия. Так, только один фактор выявлен в 17,5%, два - в 47,4%, три - в 26,3% и четыре - в 5,3% случаев. В четверти случаев зарегистрировано сочетание женского и мужского бесплодия. У инфертильных женщин бесплодие обусловлено преимущественно маточными и трубно-перитонеальными причинами как в моноварианте (20% и 40% соответственно), так и при их комбинации. Сочетание трубно-перитонеального и маточного факторов обнаружено у 59,3% пациенток, которое зачастую дополняется снижением овариального резерва (60%).
В подавляющем большинстве случаев бесплодие сопровождалось воспалительными заболеваниями генитального тракта, а также развитием воспаления в смежных органах (таблица 1).
Известно, что хронические воспалительные заболевания придатков матки с течением времени приводят к развитию трубных и перитонеальных форм бесплодия, возникновению эктопической беременности [2, 5]. Одной из возможных причин этого может быть тот факт, что перенесенные воспалительные заболевания и, как следствие, спаечный процесс в малом тазу вызывают изменения в микроциркуляторном русле, что приводит к снижению рецептивности эндометрия [6]. Соответственно, нарушение гемодинамики может являться одной из причин неэффективности программы оплодотворения in vitro.
В ходе исследования при изучении анамнестических данных установлено, что 45,6% женщин перенесли воспали-
тельные заболевания мочевыводящей системы (цистит, пиелонефрит), 31,6% - воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, холецистит), 21% - болезни органов дыхания (ангины, бронхит, пневмония) (таблица 2). Около 17,5% пациенток отмечали проявления лабиальной формы герпесвирусной инфекции.
Как видно из таблицы 2, зачастую наблюдается сочетание воспалительных заболеваний генитального тракта и мочевы-водящих путей, что может быть обусловлено анатомо-физиологическими особенностями. С другой стороны, следует обратить внимание на ассоциированность воспалительного процесса в дыхательных путях и генитальном тракте. Известно, что воспаление в одном органе опосредованно может влиять на формирование симптомов воспаления в другом [7]. А в экспериментах in vivo на модели фарингита у мышей показано, что при повторных инфицированиях Streptococcus pyogenes наблюдается миграция специфических
ТАБЛИЦА 1.
Структура воспалительных заболеваний инфертильных женщин при различных причинах бесплодия (%)
воспалительные заболевания: факторы бесплодия:
>s ■й X ■й л го ф 1 = оо^ ^ а II трубный (n=13) маточный (n=44) снижение овариального резерва (n=16) ановуляции (n=8)
хронический аднексит 93,5 15,4 61,4 43,7 25
хронический офорит 29 76,9 31,8 68,7 25
хронический эндометрит 74,2 76,9 86,4 87,5 62,5
хронический цервицит 12,9 30,8 9,1 12,5 0
спаечный процесс малого таза 16 30,8 15,9 37,5 12,5
аденомиоз 22,6 7,7 18,2 18,7 12,5
цистит/ пиелонефрит 16 15,4 18,2 0 12,5
воспалительные заболевания ЖКТ 19,4 7,7 18,2 12,5 25
ТАБЛИЦА 2.
Структура воспалительных заболеваний инфертильных женщин (%)
гинекологические заболевания:
о 4 = е ны 8) ь= и ) ) 1 и) к 6) ли n= 4) = n
n 1- и с к е н т и а т е) S СП о со д= а( £ * t * П i ун ист ич эрозия шей| матки (n=27 ол (n п СО ш нд зн чн ноч з о и м о н е
ад m ф ки яи сся ад
цистит 32,5 34,5 62,5 25,9 33,3 0
пиелонефрит 17,5 20,7 25 25,9 0 25
ангина 5 3,5 12,5 3,7 0 0
бронхит 10 3,5 12,5 7,4 0 0
пневмония 10 6,9 0 3,7 0 50
гастрит 15 13,8 12,5 18,5 0 25
холецистит 5 0 25 3,7 0 0
моче-/желче-каменная болезнь 5 3,5 0 3,7 0 0
нейродермит, псориаз 5 6,9 0 7,4 0 0
Al
ЭдУД
ИЛ-17А-продуцирующих Th17-клеток в ткань мозга, что повышает риск развития аутоиммунных неврологических нарушений, ассоциированных со стрептококками [8]. Подобных исследований относительно роли таких ТМ7-лимфоцитов в урогенитальном тракте в настоящее время нет [9].
Обсуждение
Известно, что длительная и бессимптомная персистенция микроорганизмов в эндометрии может способствовать изменениям в структуре ткани, препятствуя плацентации, а также нарушая пролиферацию и циклическую трансформацию [10]. Кроме этого микроорганизмы играют роль в активации иммунных процессов, которые являются препятствием для возникновения в предимплантационный период локальной иммуносупрессии, необходимой для предотвращения самопроизвольного аборта [11-13]. С другой стороны, как для острых, так и для хронических воспалительных процессов характерно развитие эндогенной интоксикации, в результате которой происходят сосудистые изменения, приводящие к метаболическим и гипоксическим нарушениям, изменению электролитного состава и онкотического давления. Ранее показано, что эндотоксин обладает прямым повреждающим действием на эндотелий сосудов, активирует фактор Хагемана, индуцирует высвобождение прокоагу-ляционных факторов и цитокинов полиморфно-ядерными лейкоцитами и макрофагами [14]. При хронических воспалительных заболеваниях гениталий наличие эндогенной интоксикации обусловливает угнетение функции системы тканевых макрофагов, снижает активность фагоцитов и системы комплемента, а также других факторов врожденного иммунитета, нарушает микроциркуляцию в органах и тканях [15].
В ряде исследований описан «cross-organ»-эффект для тазовых органов, когда воспалительные изменения в них могут быть индуцированы острым или хроническим воспалением в близлежащих или отдаленных органах, и такая клиническая ситуация является довольно частым явлением [7, 16]. «Сross-organ»-эффект реализуется как за счет активности вегетативной нервной системы [7], так и при участии различных медиаторов, в т. ч. цитокинов [16].
В настоящем исследовании показано, что среди разнообразных факторов женского бесплодия одно из ведущих мест занимают воспалительные заболевания генитального тракта, которые зачастую регистрируются в совокупности с другими факторам бесплодия. Кроме этого, достаточно часто одновременно регистрируются воспалительные заболевания генитального тракта и мочевыводящей системы.
Заключение
В целом при планировании вспомогательных репродуктивных технологий может быть целесообразным и информативным мониторинг воспалительных заболеваний не только генитального тракта, но и других систем организма. Успешная санация очагов воспаления, в свою очередь, может обеспечить повышение эффективности вспомогательных репродуктивных технологий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Маргиани Ф.А. Женское бесплодие: медицинские и социальные аспекты. Проблемы репродукции. 2002. № 5. С. 28-33.
Магд'аЫ PhA. Zhenskoe besplodie: medicinskie / socialnye aspekty. РюЫету reprodukcii. 2002. № 5. S. 28-33.
2. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология: клинические лекции. М.: МЕДпресс-информ. 2006. 246 с.
Kulakov V.I., Prilepskaya V.N. Prakticheskaya ginekologiya: klinicheskie lekcii. M.: MEDpress-inform. 2006. 246 s.
3. Стругацкий В.М., Силантьева Е.С. Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза: опыт применения аппаратно-программного комплекса «Андро-Гин». Акушерство и гинекология. 2002. № 6. С. 51-53.
Strugackij V.M., Silant'eva E.S. Lechenie hronicheskih vospalitel'nyh zabolevanij organov malogo taza: opyt primeneniya apparatno-programmnogo kompleksa «Andro-Gin». Akusherstvo i ginekologiya. 2002. № 6. S. 51-53.
4. Годовалов А.П., Карпунина Т.И. Микробиота эякулята мужчин с бесплодием в условиях крупного промышленного города. Известия Самарского научного центра Российской академии наук. Социальные, гуманитарные, медико-биологические науки. 2015. Т. 17. № 5-2. С. 338-343.
Godovalov A.P., Karpunina T.I. Mikrobiota ehyakulyata muzhchin s besplodiem v usloviyah krupnogo promyshlennogo goroda. Izvestiya Samarskogo nauchnogo centra Rossijskoj akademii nauk. Social'nye, gumanitarnye, mediko-biologicheskie nauki. 2015. T. 17. № 5-2. S. 338-343.
5. Волосовский П.Р. Факторы развития эктопической беременности. Педиатрия, акушерство и гинекология. 2009. Т. 71. № 3. С. 70-73.
Volosovskij P.R. Faktory razvitiya ehktopicheskoj beremennosti. Pediatriya, akusherstvo i ginekologiya. 2009. T. 71. № 3. S. 70-73.
6. Алиева К.У., Кузьмичев Л.Н., Смольникова В.Ю., Ипатова М.В., Комиссарова Ю.В. Современные подходы к подготовке эндометрия у пациенток с ранее безуспешными исходами программы экстракорпорального оплодотворения. Акушерство и гинекология. 2008. № 5. С. 39-43.
Alieva K.U., Kuz'michev L.N., Smol'nikova V.YU., Ipatova M.V., Komissarova YU.V. Sovremennye podhody kpodgotovke ehndometriya u pacientoks ranee bezuspeshnymi iskhodami programmy ehkstrakorporal'nogo oplodotvoreniya. Akusherstvo i ginekologiya. 2008. № 5. S. 39-43.
7. Winnard K.P., Dmitrieva N., Berkley K.J. Cross-organ interactions between reproductive, gastrointestinal, and urinary tracts: modulation by estrous stage and involvement of the hypogastric nerve. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2006. Vol. 291 (6). P. 1592-1601.
8. Dileepan T., Smith E.D., Knowland D., Hsu M., Platt M., Bittner-Eddy P., Cohen B., Southern P., Latimer E., Harley E., Agalliu D., Cleary P.P. Group A Streptococcus intranasal infection promotes CNS infiltration by streptococcal-specific Th17 cells. J. Clin. Invest. 2016. Vol. 126 (1). P. 303-317.
9. Carey A.J., Weinberg J.B., Dawid S.R., Venturini C., Lam A.K., Nizet V., Caparon M.G., Walker M.J., Watson M.E., Ulett G.C. Interleukin-17A Contributes to the control of Streptococcus pyogenes colonization and inflammation of the female genital tract. Sci. Rep. 2016. Vol. 6. P. 26836.
10. Железнов Б.И., Логинова Н.Е. Структурные изменения слизистой оболочки матки и функции яичников при хроническом эндометрите. Акушерство и гинекология. 1977. № 4. С. 3-7.
ZHeleznov B.I., Loginova N.E. Strukturnye izmeneniya slizistoj obolochki matki i funkcii yaichnikov pri hronicheskom ehndometrite. Akusherstvo i ginekologiya. 1977. № 4. S. 3-7.
11. Мещерякова А.В., Демидова Е.М., Старостина Т.А., Волощук И.Н., Нагиева Ф.Г. Иммунологические изменения в децидуальной ткани при неразвивающейся беременности и сопутствующей урогенитальной хламидийной инфекции. Акушерство и гинекология. 2001. № 3. С. 22.
Meshcheryakova A.V., Demidova E.M., Starostina T.A., Voloshchuk I.N., Nagieva F.G. Immunologicheskie izmeneniya v decidual'noj tkani pri nerazvivayushchejsya beremennosti i soputstvuyushchej urogenital'noj hlamidijnoj infekcii. Akusherstvo i ginekologiya. 2001. № 3. S. 22.
12. Wegmann T.G. Fetal protection against abortion: is it immuno suppression or immuno stimulation? Ann. Immunol. Inst. Pasteur. 1984. Vol. 135. № 3. P. 309-311.
13. Sheldon I.M., Owens S.E., Turner M.L. Innate immunity and the sensing of infection, damage and danger in the female genital tract. J. Reprod. Immunol. 2016. pii: S0165-0378(16)30027-4.
14. Бурлев В.А. Воспалительный стресс: системный ангиогенез, белки острой фазы и продукты деструкции тканей у больных хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом. Проблемы репродукции. 2011. № 5. С. 25-32.
Burlev V.A. Vospalitel'nyj stress: sistemnyj angiogenez, belki ostroj fazy i produkty destrukcii tkanej u bol'nyh hronicheskim recidiviruyushchim sal'pingooforitom. Problemy reprodukcii. 2011. № 5. S. 25-32.
15. Гомберг М.А. Ведение пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Гинекология. 2013. Т. 15. № 6. С. 46-49.
Gomberg M.A. Vedenie pacientok s vospalitel'nymi zabolevaniyami organov malogo taza. Ginekologiya. 2013. T. 15. № 6. S. 46-49.
16. Marshall J.C. Inflammation, coagulopathy, and the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome. Crit. Care. Med. 2001. Vol. 29. Suppl. P. 99-106.
ш
