CC BY
45
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Коррекция инфекционных заболеваний
в прегравидарной подготовке супружеских пар
Л.В. Посисеева
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва
В статье приведен обзор современных данных о роли эндогенной и вирусной инфекции (вирусов простого герпеса 2-го типа и папилломы человека) в нарушении репродуктивной функции человека, обоснованы совместная прегравидарная подготовка супругов, проведение качественной диспансеризации с участием урологов-андрологов, использование в терапии инфекционных процессов отечественных антибактериальных, противовирусных и иммуномодулирующих средств.
Ключевые слова:
инфекция, репродуктивная функция женщин и мужчин, прегравидарная подготовка
Correction of infectious diseases during pregravid preparation in couples
L.V. Posiseeva People's Friendship University, Moscow
This paper provides an overview of recent data on the role of endogenous and viral infections (HSV type 2 and HPV) in the human reproductive function disorders. Joint pregravid preparation of couples are justified as well as proper clinical urological and andrological examination. The use of domestic antibacterial, antiviral and immunomodulatory agents in the treatment of infectious diseases is also discussed.
Keywords:
infection, reproductive function of females and males, pregravid preparation
Одним из резервов снижения частоты репродуктивных потерь, материнской и перинатальной заболеваемости, патологии у ребенка первых лет жизни является качественное проведение прегравидарной подготовки - комплекса мероприятий, направленных на улучшение исходов беременности. Важная роль в этом комплексе принадлежит реабилитации нарушений репродуктивного и соматического здоровья будущих родителей, прежде всего связанных с инфекционным фактором. В настоящее время генитальные инфекционные заболевания в связи с широкой распространенностью и тяжестью осложнений рассматриваются как серьезная проблема здоровья женщин и мужчин. Многие инфекционные процессы репродуктивного тракта человека не имеют клинически выраженных симптомов и часто распознаются только при неудачах зачатия или вынашивания беременности. В зависимости от пути передачи инфекции репродуктивного тракта подразделяют на передаваемые половым путем, эндогенные и ятрогенные. К возбудителям заболеваний, передаваемых половым путем, относятся вирусы, бактерии и другие микроорганизмы, которые не являются представителями нормальной микрофлоры влагалища. Эндогенные инфекции - результат
усиленного роста микроорганизмов, которые колонизируют влагалище в норме. Ятрогенные инфекции развиваются при попадании микроорганизмов в репродуктивный тракт при проведении медицинских манипуляций [1]. Среди гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста ведущее место занимают воспалительные заболевания нижнего отдела генитального тракта (70%): вульвиты, вагиниты, дисбиотические процессы, цервициты, которые, как правило, сочетаются между собой [2, 3]. Известно, что бактериальный вагиноз (БВ) и вагинит являются факторами риска развития тяжелой инфекционной патологии женских половых органов, диспластических процессов шейки матки, различных видов нарушений репродуктивной функции, осложнений беременности и заболеваний плода [4, 5]. БВ оказывает негативное воздействие на репродуктивный потенциал как фертиль-ных, так и бесплодных женщин, планирующих беременность с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [6]. БВ редко встречается в качестве монозаболевания, большинство вагинальных неспецифических инфекций носят смешанный бактериально-вирусный характер, что может определять частое рецидивирование процесса [7].
На фоне неспецифических вагинитов и дисбиотиче-ских процессов резко возрастает риск возникновения инфекций, передаваемых половым путем, а также активации имеющейся латентной вирусной инфекции, прежде всего генитального герпеса (ВПГ 2-го типа) и инфекции вирусом папилломы человека (ВПЧ).
Главным резервуаром генитальной герпетической инфекции у женщин является канал шейки матки, у мужчин -мочеполовой тракт. Подтверждена высокая инфицирован-ность ВПГ 1-го и 2-го типов у женщин с трубно-перитоне-альным бесплодием и нарушением у них нормального биоценоза влагалища и цервикальной слизи. Персистенция вируса сопровождается выраженными морфологическими и функциональными изменениями в яичниках и эндометрии [8]. Известно, что хроническая вирусная инфекция способствует развитию иммунодефицитных состояний. Колонизация эндометрия условно-патогенными микроорганизмами и вирусами вызывает активационные процессы в лимфоцитах и усиление синтеза провоспалительных ци-токинов, препятствуя созданию в предимплантационный период локальной иммуносупрессии и может приводить к прерыванию беременности [9]. Обнаружение генома ВПГ в головках подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов позволяет предположить возможность вертикальной передачи вируса потомству во время оплодотворения естественным путем или при применении различных методик ВРТ. Герпетическое инфицирование сперматозоидов чаще выявляется у инфертильных мужчин, а также у мужчин, жены которых в анамнезе имеют спонтанное прерывание беременности или неудачи применения методов ВРТ [10]. БВ часто сопутствует папилломавирусная инфекция (ПВИ) [11].
ПВИ, помимо БВ, нередко сочетается с инфекцией ВПГ, хламидиозом, кандидозом, гонореей. Возможен перинатальный путь инфицирования ВПЧ от матери к ребенку [12]. ВПЧ хорошо известен своей способностью индуцировать новообразования, прежде всего в шейке матки. У женщин с гиперпластическими процессами эндометрия ВПЧ идентифицируется в содержимом цервикального канала в 37,5% случаев, ВПГ 1-го и 2-го типов - в 12,5%, микст-инфекция - в 29,2% [13]. ВПЧ способен влиять на мужскую и женскую фертильность и снижать эффективность ВРТ. У мужчин ВПЧ найден на наружных половых органах, в мочеиспускательном канале, семявыносящем протоке, придатке яичка и яичке, а также в семенной жидкости. Высокая распространенность ВПЧ в сперме констатируется не только у лиц с клиническими проявлениями инфекции, но и у бессимптомных мужчин, страдающих бесплодием [14]. У мужчин ВПЧ (ДНК ВПЧ 16 или ВПЧ-6/11) снижает подвижность сперматозоидов, способствует образованию антиспермальных антител. Сперма, инфицированная ВПЧ, может передавать вирусную ДНК в ооцит и далее в бластоцисту, в связи с чем возможны нарушение инвазии трофобласта и увеличение риска неразвивающейся беременности [15]. Обнаружение ВПЧ у беременных женщин или их партнеров следует относить к факторам риска преждевременных родов, выкидышей и передачи вируса новорожденному [16].
В связи с этим обнаружение инфекционного фактора, его элиминация или ослабление активности являются первой линией в прегравидарной подготовке супружеской пары, особенно при наличии у партнеров генитальных инфекционных заболеваний и факторов риска репродуктивных потерь. В данных случаях обследование у обоих партнеров должно начинаться с инфекционного скрининга: определения сывороточных антител к бледной трепонеме, ВИЧ, вирусу гепатита C, ВПГ 2-го типа, ВПЧ, HBsAg, полимераз-ной цепной реакции (ПЦР) на C. trachomatis, M. genitalium, N. gonorrhoeae. Также у женщин проводят исследование специфических IgG к вирусам краснухи, цитомегаловирусу, токсоплазме, скрининг нарушений микробиоценоза половых путей; у мужчин выполняют спермограмму. При выявлении патогенного инфекционного агента обоим супругам проводится антибактериальная терапия с учетом чувствительности к антибиотикам, при активной вирусной инфекции - противовирусная и иммуномодулирующая терапия. У женщин обязательна коррекция биотопа влагалища. В последнее время установлен значительный рост распространенности вирусных инфекций и тяжелых вирус-ассоции-рованных заболеваний. В связи с этим необходим поиск новых противовирусных стратегий и разработка новых антивирусных препаратов [17].
В линейке препаратов с противовирусным и иммуномо-дулирующим эффектом имеются отечественные лекарственные средства топического действия, такие как Герпферон® и Вагиферон®. Герпферон® - комбинация интерферона альфа-2Ь с ацикловиром и лидокаином, выпускается в виде мази для местного и наружного применения. Препарат используют для лечения первичных и рецидивирующих герпетических поражений кожи и слизистых оболочек. Преимуществами Герпферона являются двойное противовирусное и местное обезболивающее действие. Кроме того, препарат быстро снимает зуд. Благодаря комплексному воздействию эффективность лечения повышается [18]. Для лечения вагинальных инфекций все большее распространение приобретает Вагиферон® - комбинированный препарат в виде суппозиториев вагинальных с противовирусным, иммуномо-дулирующим, противовоспалительным, противогрибковым, противомикробным и противопротозойным (трихомонацид-ным) действием. Один суппозиторий содержит в своем составе действующие вещества: интерферон альфа-2Ь человеческий рекомбинантный не менее 50 000 МЕ, метронидазол 250 мг, флуконазол 150 мг и вспомогательные вещества: борная кислота 400 мг, динатрия эдетат 2 мг. Препарат применяют интравагинально по 1 суппозиторию вечером (перед сном) в течение 10 дней для лечения небеременных женщин с БВ и вагинитом. Проведенные клинические исследования и опыт практической работы показали высокую клиническую (от 93,1 до 97% по данным разных авторов) эффективность препарата Вагиферон® в лечении небеременных женщин с БВ и бактериально-вирусной микст-инфекцией. При этом эффективность лечения пациенток с бактериально-вирусной микст-инфекцией с использованием данного препарата сопоставима с таковой при комбинации Вагиферона и Вильпрафена [19, 20]. Лечебная эффективность Вагиферона при остром неспецифическом бактери-
Л.В. Посисеева
КОРРЕКЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКЕ СУПРУЖЕСКИХ ПАР
альном вагините составляет 95,8%, при остром кандидозном вагините - 100%, при сочетании БВ, хронического неспецифического вагинита и сопутствующих вирусиндуцирован-ных заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы - 90,6% [20, 21]. Вагиферон® успешно применяли у больных с диспластическими процессами в шейке матки на этапе восстановления биотопа влагалища при подготовке к деструктивному вмешательству - радиоволновой эксцизии [22].
Таким образом, у практикующих врачей имеется достаточно большой выбор средств для прегравидарной подготовки пациентов с инфекционным фактором. Важным акцентом должна стать совместная терапия обоих супругов, проведение качественной диспансеризации, подключение урологов-андрологов к этой проблеме и реальная работа с молодежью по воспитанию культуры здорового образа жизни и профилактике инфекционных заболеваний.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Посисеева Любовь Валентиновна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом пери-натологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Инфекции в акушерстве и гинекологии : практическое руководство / под ред. В.К. Чайки. Донецк : Альматео, 2006. С. 448-449.
2. Прилепская В.Н., Назарова Н.М., Новикова Е.П., Трофимов Д.Ю. и др. Иммунологические и молекулярно-биологические маркеры, ассоциированные с хроническим цервицитом (обзор литературы) // Гинекология. 2013. Т. 15, № 3. С. 46-51.
3. Тирская Ю.И., Рудакова Е.Б., Шакина И.А., Цыганкова О.Ю. Роль цервицитов в акушерско-гинекологической патологии // Леч. врач. 2009. № 10. P. 63-66.
4. Vaginitis. ACOG Practice Bulletin N72. American College of Obstetricians and Gynecologist // Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 107. P. 1195-1206.
5. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Генитальные инфекции как фактор канцерогенеза шейки матки // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М. : Пантори, 2004. С. 267-268.
6. Рудакова Е.Б., Стрижова Т.В., Замаховская Л.Ю. Бактериальный вагиноз в аспекте вспомогательных репродуктивных технологий // Леч. врач. 2014. № 10. С. 79-83.
7. Бебнева Т.Н., Добрецова Т.А. Смешанные вагинальные инфекции: новая идеология. Неспецифические вагинальные инфекции в практике акушера-гинеколога. Информационный бюллетень / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Савичевой. М. : Редакция журнала StatusPraesens, 2016. 24 с.
8. Медведев Б.И., Зайнетдинова Л.Ф., Романенко О.А., Андреева Н.Н. Вирус простого герпеса при трубно-перитонеальном бесплодии // Известия Челябинского научного центра УРО РАН. 2005. № 4. С. 217-220.
9. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунные факторы в этиологии и патогенезе осложнений беременности // Акуш. и гин. 2012. № 1. С. 128-136.
10. Брагина Е.Е., Бочарова Е.Н. Количественное электронно-микроскопическое исследование сперматозоидов при диагностике мужского бесплодия // Андрология и генитальная хирургия. 2014. № 1. С. 54-63.
11. Олина А.А., Падруль В.М. Папилломавирусная инфекция гениталий и бактериальный вагиноз // Фарматека. 2007. № 1. С. 49-54.
12. Подзолкова Н.М., Роговская С.И., Фадеев И.Е. Папиллома-вирусная инфекция: что нового? // Гинекология. 2011. Т. 13, № 5. С. 39-45.
13. Сапрыкина Л.В. Хроническая инфекция в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия // Вестник РГМУ. Материалы VIII Международной (XVII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых Москва, 21 марта 2013. М., 2013. С. 24.
14. Garolla А., Pizzol D., Foresta C. The role of human papillomavirus on sperm function // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 23, N 4. P. 232-237.
15. Pereira N., Kucharczyk K.M. et al. Human papillomavirus infection, infertility, and assisted reproductive outcomes. Hindawi Publishing Corporation // J. Pathogens. 2015. Article ID е578423. 8 p.
16. Souho T., Benlemlih M., Bennani B. Human papillomavirus infection and fertility alteration: a systematic review // PLoS One. 2015. Vol. 10, N 5. Article ID e0126936.
17. Хаитов Р.М., Хаитов М.Р., Шиловский И.П. Интерфероны третьего типа // Успехи соврем. биол. 2010. № 2. С. 147-153.
18. Корягина М.С., Посисеева Л.В. Герпферон: опыт применения при герпесвирусной инфекции // Эффективная фармакотерапия. Дерматовенерология и дерматокосметология. 2015. № 2 (33). С. 14-16.
19. Бойко Е.Л., Малышкина А.И. Васильева Т.П. Ковалева А.В. Вагиферон в терапии бактериального вагиноза и бактериально-вирусной микст-инфекции у небеременных женщин // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2012. № 5. С. 22-25.
20. Метелкина С.А., Аверина Д.М., Купцова Л.В., Гурьев Д.Л. Опыт применения комбинированного лекарственного препарата для местного применения «вагиферон» в лечении бактериального вагиноза // Журн. акуш. и жен. бол. 2015. Т. 64, № 4. С. 95-98.
21. Аминодова И.П., Посисеева Л.В. Оптимизация лечения вирусных заболеваний гениталий // Рос. вестн. акуш.-гин. 2015. Т. 15, № 6. С. 104-108.
22. Посисеева Л.В., Аминодова И.П. Диспластические процессы шейки матки у женщин репродуктивного периода: рациональная терапия. Доктор.Ру. Гинекология. Эндокринология. 2015. № 1 (102). С. 18-21.
REFERENCES
1. Chayka V.K. (eds). Infections in obstetrics and gynecology: a practical guide. Donetsk: AL'mateo, 2006: 448-9. (in Russian)
2. PriLepskaya V.N., Nazarova N.M., Novikova E.P., Trofimov D.Yu., et aL. Immunologic and moLecuLar-bioLogicaL markers associated with chronic cervititis. GinekoLogiya [Gynecology]. 2013; Vol. 15 (3): 46-51. (in Russian)
3. Tirskaya Yu.I., Rudakova E.B., Shakina I.A., Tsygankova O.Yu. The cervicitis role in obstetric and gynecologic pathology. Lechashchiy vrach [General Practitioner]. 2009; Vol. 10: 63-6. (in Russian)
4. Vaginitis. ACOG Practice Bulletin N 72. American College of Obstetricians and gynecologists. Obstet Gynecol. 2006; Vol. 107: 1195206.
5. KuLakov V.I., PriLepskaya V.N. Genital infection as a factor in cervical carcinogenesis. In: Modern technology in the diagnosis and treatment of gynecological diseases. Moscow: Pantori, 2004: 267-8. (in Russian)
6. Rudakova E.B., Strizhova T.V., Zamakhovskaya L.Yu. Bacterial vaginosis in the aspect of assisted reproductive technology. Lechashchiy vrach [General Practitioner]. 2014; Vol. 10: 79-83. (in Russian)
7. Bebneva T.N., Dobretsova T.A. Mixed vaginal infection: a new approach. Non-specific vaginal infections in the practice of obstetrician-gynecologists. Newsletter. In: V.E. Radzinskiy, A.M. Savicheva (eds). Moscow: StatusPraesens, 2016: 24 p. (in Russian)
8. Medvedev B.I., Zaynetdinova L.F., Romanenko O.A., Andreeva N.N. Herpes simplex virus with tubaL-peritoneaL infertility. Izvestiya CheLyabinskogo nauchnogo tsentra UraL'skogo otdeLeniya Rossiyskoy akademii nauk [Proceedings of the CheLyabinsk Scientific Center UraL Branch of Russian Academy of Sciences]. 2005; VoL. 4: 217-20. (in Russian)
9. Cukhikh G.T., Vanko L.V. Immune factors in the etioLogy and pathogenesis of pregnancy compLications. Akusherstvo i ginekoLogiya [Obstetrics and GynecoLogy]. 2012; VoL. 1: 128-36. (in Russian)
10. Bragina E.E., Bocharova E.N. Quantitative eLectron microscopic examination of sperm for maLe infertiLity diagnosis. AndroLogiya i genitaL'naya khirurgiya [AndroLogy and GenitaL Surgery]. 2014; VoL. 1: 54-63. (in Russian)
11. OLina A.A., PadruL V.M. GenitaL HPV infection and bacteriaL vaginosis. Farmateka [Pharmateca]. 2007; VoL. 1: 49-54. (in Russian)
12. PodzoLkova N.M., Rogovskaya S.I., Fadeev I.E. Human papiLLoma-virus infection: what's new? GinekoLogiya [GynecoLogy]. 2011; VoL. 13 (5): 39-45. (in Russian)
13. Saprykina L.V. Chronic infection in the pathogenesis of endo-metriaL hyperpLasia. Vestnik RGMU. MateriaLy VIII Mezhdunarodnoy (XVII Vserossiyskoy) Pirogovskoy nauchnoy meditsinskoy konferentsii studentov i moLodykh uchenykh [JournaL of MedicaL University. [Proceedings of the VIII InternationaL (XVII Russian) Pirogov Scientific MedicaL Conference of students and young scientists]. Moscow, 2013: 24 p. (in Russian)
14. GaroLLa A., PizzoL D., Foresta C. The roLe of human papiLLomavirus on sperm function. Curr Opin Obstet GynecoL. 2011; VoL. 23 (4): 232-7.
15. Pereira N., Kucharczyk K.M., et aL. Human papiLLomavirus infection, infertiLity, and assisted reproductive outcomes. Hindawi PubLishing Corporation. J Pathogens. 2015; VoL. 2015: e578423.
16. Souho T., BenLemLih M., Bennani B. Human papiLLomavirus infection and fertiLity aLteration: a systematic review. PLoS One. 2015; VoL. 10 (5): e0126936.
17. Khaitov R.M., Khaitov M.R., ShiLovskiy I.P. Interferons of type III. Uspekhi sovremennoy bioLogii [Advances in Current BioLogy]. 2010; VoL. 2: 147-53. (in Russian)
18. Koryagina M.S., Posiseeva L.V. Herpferon: CLinicaL Experience for Herpesvirus Infection. Effektivnaya farmakoterapiya. DermatoveneroLogiya i dermatokosmetoLogiya [Effective Pharmacotherapy. DermatovenereoLogy and DermatocosmetoLogy]. 2016; 2 (33): 14-6. (in Russian)
19. Boyko E.L., MaLyshkina A.I. VasiL'eva T.P. KovaLeva A.V. Vagiferon in the treatment of bacteriaL vaginosis and bacteriaL and mixed bacterial and viraL infections in non-pregnant women. Effektivnaya farmakoterapiya. Akusherstvo i ginekoLogiya [Effective Pharmacotherapy. Obstetrics and GynecoLogy]. 2012; VoL. 5: 22-5. (in Russian)
20. MeteLkina S.A., Averina D.M., Kuptsova L.V., Gur'ev D.L. Experience of use of the combined medication Vagiferon® for topicaL appLication in the treatment of bacteriaL vaginosis. ZhurnaL akusherstva i zhenskikh boLezney [JournaL of Obstetrics and FemaLe Diseases]. 2015; VoL. 64 (4): 95-8. (in Russian)
21. Aminodova I.P., Posiseeva L.V. Optimization of treatment for genitaL viraL infections. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekoLoga [Russian BuLLetin of Obstetrician-GynecoLogists]. 2015; VoL. 15 (6): 104-8. (in Russian)
22. Posiseeva L.V., Aminodova I.P. CervicaL dyspLasia in women of reproductive age: optimaL therapy. Doktor.Ru. GinekoLogiya. EndokrinoLogiya [Doktor.Ru. GynecoLogy. EndocrinoLogy]. 2015; VoL. 1 (102): 18-21. (in Russian)
