CC BY
12
Макрофото 3. Внешний вид папиллотомического канала (двойная стрелка) и общего желчного протока через 30 дней после ЭПСТ: сосок рассечен на протяжении 1,2 см до поперечной складки, устье вирсунгова протока расположено в области 19 часов циферблата (стрелка). Просвет холедоха широкий, свободно проходим
Патогистологически выявлено практически полное разрушение складок-клапанов, с сохранением трабекулярного рельефа канала сосочка и фрагментов слизистой оболочки лишь на его отдельных участках. Железы сосочка атрофированы. На всем протяжении папиллотомического канала определяется тонковолокнистая, с умеренной плотностью клеточного состава соединительная ткань
На сроке 9 месяцев после ЭПСТ патогистологически выявлены полное разрушение складок-клапанов слизистой оболочки, значительная атрофия желез и сфинктерных элементов стенки сосочка, преобладание фиброзирования и слабо выраженная мелкоочаговая лимфоидная инфильтрация. Деэпителизированные поверхности папиллотомического канала, особенно в мелких отлогих участках поверхностей, покрыты зернистыми, хлопьевидными и замазкообразными частицами компонентов желчи. Данная особенность структуры папиллотомического канала представляется клинически значимой с точки зрения возможностей рецидивного холелитиаза после папиллотомий, поскольку откладывающиеся преципитаты из компонентов желчи, не стабилизированные вырабатываемой в норме эпителием и железами желчных путей слизью, могут служить «центрами нуклеации» рецидивных камней.
Заключение. Наши клинические наблюдения показывают, что в результате фиброзных изменений отмечается «подтягивание» орального угла папиллотомического разреза вверх, с приближением его к поперечной складке, иногда с уходом под нее. С учетом расположения в проекции поперечной складки крупных интрамуральных артерий постпапиллотомический фиброз и связанные с ним изменения топографии структур в области впадения протоков в двенадцатиперстную кишку значительно повышают риск кровотечений после повторных папиллотомий в позднем периоде в сравнении с первичной ЭПСТ.
Предложенный алгоритм действий по профилактике постпапиллотомических кровотечений и изменение лечебной тактики при них позволили в совокупности снизить летальность от них до 0,2%.
К ВОПРОСУ О РИСКЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПЕРВИЧНЫХ И ПОВТОРНЫХ ПАПИЛЛОТОМИЯХ.
В.Д. Луценко, А.П. Седое, A.A. Должиков, И.П. Парфёнов, Т.Н. Татьяненко
Актуальность. Несмотря на то, что изучены практически все причины возникновения кровотечений после ЭПСТ, роль структурных особенностей интрамуральных сосудов БСДК на наш взгляд, изучена недостаточно. Кровотечения являются одним из основных серьезных осложнений эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДК). Данное осложнение встречается у 2-11% больных.
Материалы и методы. В нашей практике 769 эндоскопических папиллотомий (ЭПСТ) данное осложнение встретилось в целом в 8 случаях (1,1%). Соответственно изменениям лечебной тактики, основанным на выполняемых исследованиях структурных и клинических предпосылок данного осложнения, мы проанализировали результаты ЭПСТ за 2 периода. До разработки новых морфологически и клинически обоснованных тактических подходов и технических приемов кровотечения после ЭПСТ встретились в 5 случаях из 300 (1,6%), 2 из которых закончились летально. Материалом для морфологического исследования послужили 144 аутопсийных наблюдения как с желчекаменной болезнью, так и без неё.
Результаты исследования и обсуждение. В результате клинического анализа и проведенных морфологических исследований БСДК установлено, что структурными предпосылками возникновения кровотечений после ЭПСТ являются особенности строения интрамуральных кровеносных сосудов БСДК, расположенных в толще под-слизистой основы двенадцатиперстной кишки (наружном соединительнотканном слое сосочка) и мышечно-железистого слоя стенки сосочка: относительно слабое развитие мышечно-эластических структур стенки артерий, их тонкостенность и относительно широкие просветы (индекс Керногана 0,12-0,15), слабая выраженность мышечных элемент - - - -- 1 следних.
(1-5)
Микрофото 1. Структура артерий в области дуоденального отдела БСДК в 1-3 мм от устья (А) и в проекции основания поперечной складки (Б). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. X 600
Микрофото 2. Топография основных артерий стенки БСДК на уровне поперечной складки (А) и венозная сеть на протяжении склона сосочка кнаружи от сфинктера (двойная стрелка). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. X 135
В венах БСДК адвентициальные структуры не выражены и стенки являются непосредственно связанными с окружающими соединительнотканными и мышечными элементами. При этом артериальные и венозные сосуды топографически расположены обособленно. Принципиальная схема кровеносных сосудов БСДК представлена на рисунке 3.
ПС
пев
Сф
Рис. 3. Схема расположения основных интрамуральных сосудов БСДК: ПСА - подслизистые артерии, ПСВ - подслизистые вены, Сф - сфинктеры БСДК, ПДА - панкреатодуоденальные артерии, ПС - поперечная складка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки
ПСА
м
ПДА
