CC BY
9
единительная ткань с включениями жировой, формирующая единый мягкий остов в месте прилегания головки поджелудочной железы к кишке и образования диастазов ее мышечной оболочки в местах входа протоков. Соединительнотканные элементы из области угла между стенкой общего желчного протока и двенадцатиперстной кишкой непрерывно продолжаются как в соединительнотканный (фиброзно-мышечный) слой стенки канала сосочка, так и в междольковую строму головки поджелудочной железы по ходу главного протока. Проксимальнее общего желчного протока таким образом создается достаточно широкий соединительнотканный каркас, изолирующий передне-латеральную (обращенную к кишке) стенку протока от ткани поджелудочной железы. Дистальнее - в месте входа главного панкреатического протока, имеется более тесный контакт области вхождения протоков в кишку и ткани поджелудочной железы, которая вместе с продольными мышечными элементами мелкими дольками проникает в область угла между протоками.
Длина дуоденальной части сосочка достоверно отличалась в зависимости от формы. При этом наибольшей вариативностью характеризуется цилиндрическая форма.
При измерении расстояния от устья сосочка до общего желчного протока выявлена его наибольшая величина при цилиндрической форме сосочка, которая достоверно больше, чем при точечной форме БСДК. Корреляционная связь между формой сосочка, расстоянием от устья до общего желчного протока закономерно отрицательная сильная (г = -0,81).
Расстояние от устья сосочка до основания поперечной складки в зависимости от формы сосочка достоверно не отличалось, составляя в среднем 12,5 мм, 9,3 мм и 7,7 мм соответственно при цилинидрической, конической и точечной формах.
Однако корреляционная зависимость между длиной дуоденальной части БСДК и расстоянием до основания поперечной складки оказалась в зависимости от формы сосочка, уменьшаясь в ряду: цилиндрическая (г= 0,796), коническая (0,424), точечная (0,280). Данный факт указывает на то, что наименее постоянна и, видимо, наименее надежна как анатомический ориентир связь между этими характеристиками сосочка при его точечной форме.
При анализе связи длины дуоденального отдела и расстояния от устья сосочка до общего желчного протока корреляционной связи не выявлено. Однако при сопоставлении внешних анатомических параметров сосочка с суммарной длиной его интраму-ральных частей (в толще подслизистой основы и мышечной оболочки) получены данные, свидетельствующие о зависимости расстояния от устья сосочка до раскрытия общего желчного протока от длины интрамуральных частей БСДК. Средняя длина ин-трамуральных частей при цилиндрической форме составила 8,62+0,60 мм и оказалась достоверно большей в сравнении с конической формой (6,50+ 0,57 мм; р<0,05) и точечной (4,70+0,68 мм; р<0,001). Суммарно, без подразделения на формы, между протяженностью разреза до общего желчного протока и длиной интрамуральных частей сосочка выявлена сильная прямая корреляционная связь (г=0,773). При подразделении на формы оказалось, что наибольшая зависимость данных параметров имеется при конической (г=0,879) и точечной (г=0,894) формах БСДК. Полученные данные свидетельствуют о том, что определяющей в возможной папиллотомической протяженности разреза является длина интрамуральных частей сосочка, а внешний вид дуоденальной части БСДК отражает его особенности незакономерно и является наименее надежным при точечной форме.
Выводы. Таким образом, установлена связь внешней формы БСДК с протяженностью его интрамуральных отделов, что определяет необходимость дифференцированного подхода при выборе длины папиллотомического разреза для профилактики развития ретродуоденальных перфораций. Риск последних наибольший при точечной форме БСДК. Ретродуоденальные перфорации целесообразно подразделять на 2 охарактеризованных нами типа с учетом разной лечебной тактики при их возникновении. При
дистальных перфорациях показано экстренное оперативное вмешательство; при проксимальных - возможно консервативное лечение, включающее назобилиарное дренирование.
Литература.
1. Брискин Б.С., Эктов П.В., Карцев А.Г.// Эндоскопическая хирургия. 2003, №1, С. 30.
2. Зубарев JI. А., Кузовлев Н. Ф., Гальперин Э.И. // Материалы Российского симпозиума «Осложнения эндоскопической хирургии». Москва. - 1996. - С. 192.
3. Полыко С.И., Москалев А.П. // IV конференция хирургов - гепатологов «Современные проблемы хирургической геронтологии»: Тез. Докл. - Тула, 1996,- Т.1. - С. 105.
4. Соколов JI.K., Агейчева М.В., Малкерова H.H. и др. // Хирургия. - 1995,- №5. - С. 22.
5. Шапольянц С.Г. // Материалы Российского симпозиума «Осложнения эндоскопической хирургии». - Москва. - 19996. - С. 228.
6. Cotton Р.В., Lehman G., Vennes J. et al. // Gastrointestinal Endoscopy - 1991 - Vol. 37, № 3. - P. 383.
7..Leese Т., Neoptolemos J. P., Carr - Locke D.L. // Brit. J. Surg. - 1985,- Vol. 72. - P. 215.
ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПАПИЛЛЛОТОМИЙ ПОСЛЕ ПРЕДШЕСТВОВАШИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Н А БОЛЬШОМ ДУОДЕНАЛЬНОМ СОСОЧКЕ (морфологическое обоснование)
В.Д. Луценко, А.П. Седое, A.A. Должиков, И.П. Парфёнов, Т.Н. Татьяненко
Актуальность. Одним из наименее изученных вопросов в хирургии желчных путей являются морфологические изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) после эндоскопических вмешательств на нем - эндоскопической папилло-томии (ЭПСТ), что отчасти связано с объективными сложностями набора первичного материала исследования.
Материалы и методы. С учетом явной роли изменений БСДК после предшествовавших вмешательств на нем в развитии осложнений при выполнении повторных операций, мы провели морфологическое исследование особенностей заживления папилло-томических разрезов в различные сроки. Использован материал 13 аутопсий (4 мужчины, 9 женщин в возрасте от 62 до 82 лет). В 1 случае непосредственной причиной смерти было кровотечение после папиллотомии, в 1 - холангиогенные абсцессы печени, в остальных смерть наступила от причин, непосредственно не связанных с вмешательствами на БСДК (инфаркты миокарда, тромбоэмболии легочных артерий, суицид). По срокам наблюдений материал представлен 7 случаями на 3-й сутки после первичной папиллотомии, 2 случаями на 7-е сутки, 1 случаем на 9-е сутки после первичной и 2-е после повторной папиллотомии, 1 - на 17-е сутки после первичной и 3-й после повторной папиллотомии,, 1 -через 30 суток, 1 - через 9 месяцев после ЭПСТ.
Результаты исследования и обсуждение. Патоморфологическая картина изменений БСДК в ранние сроки (3,1,9 суток) свидетельствует об относительной пролонгированное™ экссудативной фазы воспаления и более позднем формировании элементов грануляционной ткани, прежде всего, кровеносных сосудов в сравнении с типичной динамикой воспалительного процесса. Одним из основных факторов этого вероятнее является среда дуоденального содержимого, содержащего агрессивные компоненты. Распространенный тромбоз артериальных сосудов, обусловленный коагулирующим действием папиллотомии, наряду с относительно слабым развитием сосудов грануляционной ткани к исходу первой недели после папиллотомии создают благоприятные условия для повторной операции в течение данного срока с небольшим риском возникновения клинически значимых кровотечений.
Микрофото 1. Патоморфология сосудов БСДК на 7-е сутки после папиллотомии: обтурирующий фибриновый тромб (стрелка) в артерии, резкая дилатация и полнокровие вен (А), смешанный тромб (стрелка) в мелкой вене между железами (Б), фибриноидный некроз периваскулярных участков (стрелка), полнокровие и эритростазы в венах (В). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. X 600
Источником последних в большей степени могут быть кавернозно измененные вены. Преувеличенной, по нашему мнению, является опасность кровотечений из новообразованных сосудов грануляционной ткани.
На изученном материале нами также установлено, что отсутствует значимое дистантное действие диатермического тока на вирсунгов проток, так как не выявлены воспалительные изменения и повреждения структур его стенки, а также межпротоковой перегородки.
Микрофото 2. Структура межпротоковой перегородки и ее поверхностей со стороны общего желчного протока (стрелка) и главного панкреатического протока (двойная стрелка) на 7-сутки после папиллотомии.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. X 600
На ранних сроках после повторной папиллотомии в условиях, связанных с первичным вмешательством на БСДК, наблюдаются более выраженные воспалительные изменения.
Данное обстоятельство имеет клиническое значение с точки зрения вероятности развития постпапиллотомических стенозов, так как выраженность поствоспалительного фиброза прямо коррелирует с выраженностью воспалительной реакции. В связи с этим представляется оправданным выполнение максимально возможных по протяженности папиллотомий при первичных вмешательствах, рассчитанных на полную санацию би-лиарного дерева и ликвидацию билиарной гипертензии. Этапные папиллотомии следует, видимо, считать оправданными у пациентов с выраженной степенью механической желтухи, холангитом, поскольку они отличаются высоким риском ахолических кровотечений, что вынуждает нас применять назобилиарное дренирование после «ограниченной» ЭПСТ. В связи с особенностями интрамурального кровеносного русла БСДК риск клинически значимых кровотечений при небольшой длине папиллотомического разреза (3-4 мм), достаточного для проведения назобилиарного зонда, практически сводится к нулю.
На сроке 30 дней после ЭПСТ изучен 1 случай больного 69 лет, умершего от пан-креатогенного сепсиса, связанного с ранее (до ЭПСТ) развившимся билиарным пакрео-некрозом хвоста железы с формированием абсцессов левого подциафрагмального пространства. При этом был достигнут клинический эффект папиллотомии - разгрузка желчных путей с ликвидацией механической желтухи.
Макроскопическая картина БСДК представлена на макрофото 3.
