CC BY
105
© В.В.Колкутин, П.В.Пинчук, А.А.Фокин, 2005 УДК 340.6 : 330.131
В.В.Колкутин, П.В.Пинчук, А.А.Фокин К ВОПРОСУ О РАЗРАБОТКЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЙ БАЗЫ ДЛЯ РАСЧЕТА СТОИМОСТИ СУДЕБНЫХ ЭКСПЕРТИЗ
111 Центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации
(начальник — проф. В.В. Колкутин)
В статье рассмотрена проблема разработки методологической базы для расчета стоимости судебных экспертиз и исследований в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации (ГСЭУ РФ).
Приведены нормативные правовые аспекты ценообразования оказываемых лечебно-профилактическими учреждениями медицинских услуг, а также правовой статус ГСЭУ РФ в вопросах проведения на договорной основе экспертных исследований. Предложены направления исследовательской работы с целью разработки методологической базы при ценообразовании на услуги ГСЭУ РФ по производству экспертных исследований.
Ключевые слова: государственные судебно-экспертные учреждения, платные медицинские услуги, стоимость медицинских услуг, судебные экспертизы, ценообразование.
ABOUT WORKING OUT OF METHODOLOGICAL BASE OF LEGAL EXAMINATIONS PRICE
V.V. Kolkutin, P.V. Pinchuk, A.A. Fokin
Here is considered a problem of methodological base of legal examinations price in state forensic-legal organizations in Russia. Normative legal documents of medical service price formation in hospitals are devoted. Here are suggested directions of investigate work in order to work out methodological base of medical service price formation of legal examinations.
Key words: state forensic-legal organizations, paid medical service, price of medical service, legal examinations, price formation.
Реализация прав граждан на охрану здоровья предполагает разделение перечня видов медицинской помощи и услуг, оплачиваемых из средств соответствующих бюджетов и обязательного медицинского страхования (ОМС), перечня дополнительных медицинских услуг, оказываемых в лечебнопрофилактических (ЛПУ) учреждениях системы здравоохранения Российской Федерации (РФ) по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) на платной основе, и перечня дорогостоящих видов медицинской помощи, оплачиваемых из средств федерального и регионального бюджетов [9].
В последнее время в ЛПУ всё большее значение приобретают внебюджетные источники финансирования, а именно финансовые средства, поступающие за счет оказания платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса. При этом цены на платные медицинские услуги формируются в соответствии с «Методическими рекомендациями по формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию, товары и услуги», утвержденными Минэкономики РФ от 06.12.1995 г. № СИ-484/7-982 [4]. «Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденные постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27, обязывают учреждения здравоохранения раздельно вести учет и отчетность по основной деятельности и платным медицинским услугам [6].
Конституционные права граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи обеспечиваются утвержденной Правительством РФ от 26.11.2004 г. № 690 Программой государственных гарантий [7], финансируемой за счет средств бюджетов всех уровней, средств ОМС и других поступлений. При этом, судебные экспертизы и исследования не входят в перечень бесплатно предоставляемых медицинских услуг, регламентированных указанной Программой.
Деятельность государственных судебно-экспертных учреждений Российской Федерации (ГСЭУ РФ) является специфичной и регламентирована Уголовно-процессуальным кодексом РФ, Федеральным законом от 31.05.2001 г. № 73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» [5] и рядом других нормативных правовых актов РФ.
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 31.05.2001 г. № 73-Ф3 ГСЭУ РФ вправе проводить на договорной основе экспертные исследования для граждан и юридических лиц, взимать плату за производство судебных экс-
пертиз по гражданским и арбитражным делам, делам об административных правонарушениях. При этом актуальной становится проблема объективного расчета цен на проводимые в ГСЭУ РФ судебные экспертизы и исследования.
Ценообразование — одна из сложнейших медико-экономических проблем здравоохранения. Цены (тарифы) представляют собой важный элемент финансирования медицинских учреждений на современном этапе, когда к традиционным источникам добавляются средства ОМС и ДМС, личные средства граждан при оказании платной медицинской помощи [9].
Вместе с тем цена — это основная категория рынка, конечный оценочный показатель, характеризующий товар. Товаром, произведенным ГСЭУ РФ, является заключение эксперта (специалиста).
Цена, формируясь в определенной системе и условиях, должна учитывать все факторы, прямо или косвенно влияющих на нее. Она является денежным выражением стоимости товара (услуги), определяется количеством общественно необходимого труда, затраченного на производство, и состоит из себестоимости и прибыли [9].
В настоящее время методология и практика ценообразования в здравоохранении ориентирована на социальную значимость большинства видов медицинской помощи и ограниченный объем средств, которые могут выделить государство и основная часть населения на оплату медицинского обслуживания.
Вместе с тем цены на медицинские услуги, в том числе, на выполняемые на договорной основе экспертные исследования специалистами ГСЭУ РФ, должны адекватно возмещать расходы учреждений по их оказанию, так как только в этом случае будет обеспечено их полноценное функционирование, поддержание и развитие достигнутых объемов и качества экспертной работы.
В настоящее время на российском рынке медицинских услуг существуют 4 основные группы цен — бюджетные, государственные цены на платные медицинские услуги населению, договорные цены на медицинские и медико-социальные услуги, тарифы на медицинские услуги по ОМС [9].
Бюджетные расценки — расчетная стоимость медицинских учреждений, полностью определяемая по смете расходов учреждений в соответствии со статьями бюджетной классификации по принципу «от общего к частному». Смета
расходов учреждения при этом рассматривается как совокупная цена годовых (квартальных) работ учреждения в целом. Бюджетные расценки не разделяются на себестоимость и прибыль и могут применяться для финансирования целевых бюджетных программ медицинской помощи.
Государственные цены на платные медицинские услуги населению включают фактические затраты медицинского учреждения на основе бюджетных норм и нормативов (отраслевых и учрежденческих) трудовых и материальных ресурсов и прибыли, процент которой устанавливается вышестоящей организацией. Все затраты, произведенные за счет бюджетных и других государственных средств на приобретение материалов, инструментов, оборудования и т.п., а также использованные на оказание платных услуг, должны быть восстановлены из выручки от продажи платных услуг (в смете по государственному финансированию).
Договорные цены на медицинские, медико-социальные услуги и услуги медицинского сервиса устанавливаются по договорам с предприятиями и организациями, а также по договорам ДМС. Эти цены наиболее свободны по формированию и утверждению, в наибольшей степени сориентированы на рыночную ситуацию, им присуща тенденция движения к ценам равновесия спроса и предложения. Договорные цены включают полные затраты на медицинские и сопутствующие работы по себестоимости, а также прибыль в размере, соответствующем интересам сторон договора. Включение в себестоимость полного набора затрат, а не ограниченного, как в бюджетных и государственных ценах, позволяет учитывать сложность, новизну применяемых методик исследования, умственные и физические усилия персонала, срочность обслуживания и другие факторы медицинских рисков.
Тарифы на медицинские услуги по ОМС отражают денежные суммы, определяющие уровень возмещения расходов медицинских учреждений по выполнению территориальной программы ОМС и состав этих расходов, причем себестоимость и прибыль в структуре затрат не выделяются (как и в бюджетных расценках) и являются предметом государственного регулирования и контроля.
В здравоохранении РФ на сегодняшний день параллельно существуют два сектора — рыночный (коммерческое здравоохранение, предпринимательская деятельность бюджетных медицинских учреждений) и нерыночный или частично рыночный (муниципальные и государственные ЛПУ, финансируемые из бюджета или работающие в системе ОМС). Соответственно, действуют два принципа ценообразования [3]:
— рыночный, основанный на спросе и предложении;
— расчетный, основанный на себестоимости оказания услуг (уровне затрат).
Различными авторами признается, что ценообразование является одной из сложнейших проблем при оказании платных услуг государственными и муниципальными учреждениями [2, 3, 9]. Это находит отражение в большом расхождении во взглядах на ценообразование — отсутствуют единые подходы к ценообразованию даже на одни и те же виды услуг, вследствие чего имеющиеся методики зачастую основываются на взаимоисключающих принципах.
Представляется, что ценообразование при оказании платных медицинских услуг должно учитывать не только затраты на скудное бюджетное финансирование ГСЭУ РФ, но и затраты на приобретение современного специализированного оборудования для производства различных родов судебных экспертиз и исследований — то есть на ту статью финансирования, которая жизненного необходима для ГСЭУ РФ, но страдающую в условиях бюджетного дефицита в первую очередь.
Кадыров Ф.Н. (2001, 2003) констатирует, что какой-либо единой и универсальной методики ценообразования, идеальной системы расчета цен в настоящее время не существует.
Методика ценообразования не должна быть абстрактной и безотносительной к конкретным условиям [2, 3]. Поэтому до окончательного выбора методики ценообразования необходимо четко уяснить на решение каких задач должны быть направлены цены (тарифы) на услуги, что они должны стимулировать, как будут использоваться полученные через цены (тарифы) доходы и т.д. Кроме того, следует учитывать, что многое зависит не только от методики ценообразования, но и от способов оплаты услуг, наличия разработанных стандартов качества, системы контроля и ряда других факторов.
К сожалению, в подавляющем большинстве ГСЭУ РФ единой методологической базы для формирования ценообразования при осуществлении в рамках действующего законодательства экспертной деятельности на договорной основе не существует. Поэтому расценки на проведение одних и тех же родов и видов экспертных исследований варьируют в достаточно широких пределах не только в ГСЭУ различной ведомственной принадлежности, но и ГСЭУ, находящихся в структуре одного федерального органа исполнительной власти, причем дислоцированных в одном субъекте РФ.
Указанная проблема является острой и актуальной также и для ГСЭУ Минобороны России. Опыт указанных учреждений по осуществлению экспертной деятельности на договорной основе свидетельствует о том, что при формировании расценок на те или иные рода и виды проводимых экспертных исследований руководители чаще всего ориентируются на расценки, аналогичные таковым в других ГСЭУ РФ.
В головном ГСЭУ Минобороны России — 111 центре судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Минобороны России (г. Москва) — при формировании цен на услуги по производству экспертных исследований учитываются такие факторы, как заработная плата специалиста (с учетом затраченного на проведение исследования времени), затраты на расходные материалы, зависящая от количества объектов исследования сложность исследования, а также накладные расходы.
Тем не менее, даже такой, казалось бы многофакторный учет затрат на производство экспертных исследований, весьма далек от совершенства. Поэтому в настоящее назрела необходимость максимальной объективизации ценообразования в данном вопросе и разработки для этих целей методологической базы.
По нашему мнению, наиболее адекватным подходом к ценообразованию на услуги ГСЭУ РФ по проведению экспертных исследований является метод «издержки плюс прибыль». В его основе должен быть подсчет фактических затрат (издержек), имеющих место в ходе производства конкретных родов и видов экспертных исследований, то есть себестоимости, а также учет необходимой для воспроизводства рентабельности ГСЭУ РФ.
В качестве основы для разработки методологической базы при ценообразовании на услуги ГСЭУ РФ по производству экспертных исследований может послужить «Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная)», утвержденная Минздравом России от 10.11.1999 г. № 01 -23/4-10 и РАМН от 10.11.1999 г. № 01/02/41 [1]. При этом, в стоимость экспертных исследований должны быть включены следующие основные затраты в соответствии с экономической классификацией расходов бюджетов РФ (вступившей в силу с 1 января 2005 г.): статья 210 (оплата труда и начисления на оплату труда), включающая в себя подста-тьи: 211 (заработная плата), 212 (прочие выплаты) и 213 (начисления на оплату труда); статья 220 (приобретение услуг), включающая в себя в себя подстатьи: 221 (услуги связи), 222 (транспортные услуги), 223 (коммунальные услуги), 224 (арендная плата за пользование имуществом), 225 (услуги по содержанию имущества) и 226 (прочие услуги) [8].
Полагаем, что данное направление исследования при образование в сфере производства экспертных исследова-
разработке методологической базы является перспектив- ний в ГСЭУ РФ независимо от их ведомственной принад-
ным и позволит максимально объективизировать цено- лежности.
Литература:
1. Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная) (утверждена Минздравом России от 10.11.1999 г. № 01-23/4-10 и РАМН от 10.11.1999 г. № 01/02/41). — ГАРАНТ 5.5 — справочная правовая система.
2. Кадыров Ф.Н. Ценообразование медицинских и сервисных услуг учреждений здравоохранения. — М.: ГРАНТЪ, 2001. — 424 с.
3. Кады1ров Ф.Н. Платны1е медицинские услуги. (Экономико-правовы1е основы1 организации оказания платны1х медицинских услуг) (Издание 2-е, переработанное, дополненное). — М.: ГРАНТЪ, 2003. — С. 392-398.
4. Методические рекомендации по формированию и применению свободные цен и тарифов на продукцию, товары1 и услуги (утвер-ждены1 Минэкономики РФ от 06.12.1995 г. № СИ-484/7-982). — ГАРАНТ 5.5 — справочная правовая система.
5. О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации (Федеральным закон от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ). — ГАРАНТ 5.5 — справочная правовая система.
6. Правила предоставления платны1х медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утверждены1 постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27). — ГАРАНТ 5.5 — справочная правовая система.
7. Программа государственные гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год (утверждена постановлением Правительством РФ от 26.11.2004 г. № 690). — ГАРАНТ 5.5 — справочная правовая система.
8. Указания о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации (утверждены1 приказом Минфина РФ от 10.12.2004 г. № 114н с изменениями от 20.01.2005 г.). — ГАРАНТ 5.5 — справочная правовая система.
9. Экономика здравоохранения: Учеб. пособие / Под об. ред. А.В. Решетникова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — С. 142-165.
© А.Е. Марченков, 2005 УДК 614.23 : 616.314 : 159.9] -053
А.Е. Марченков
НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ФАКТОРЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЕ КОНФЛИКТНЫХ СИТУАЦИЙ
В ПРАКТИКЕ ДЕТСКОГО СТОМАТОЛОГА
Кафедра детской терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета, кафедра судебной медицины (зав. — проф. Г.А. Пашинян) Московского государственного медико-стоматологического университета
В статье представлен детальный анализ неблагоприятным факторов, выаышающих возникновение конфликтов в детской стоматологии. Анализировались две группы причин: связанные с особенностями медицинского обслуживания и с поведением и психо-эмоциональным состоянием детей на приеме у детского стоматолога. бы1ло проведено анкетирование 300 родителей и 250 детских стоматологов, с помощью специально разработанных анкет, содержащих 23 и 22 вопроса соответственно.
Ключевы1е слова: качество медицинской помощи, психо-эмоциональное состояние пациентов-детей, организация стоматологической помощи.
NEGATIVE FACTORS, WHICH CAUSE CONFLICTS IN THE PRACTICE OF CHILD’S STOMATOLOGIST
A.E. Marchenkov
The analysis of unfavorable factors, cause conflicts in the practice of child’s stomatologist is devoted. There were analyzed two groups of reasons: concerned with peculiarities of medical service and with emotional state of children on the stomatologist appointment. There were questionnaired 300 parents and 250 child’s stomatologist with the help of special forms, which include 23 and 22 questions.
Key words: medical service quality, emotional state of children, organization of stomatology help.
В настоящее время наблюдается рост кариеса и его осложнений у детей младшего возраста, начиная с 1-го года. Возможными причинами увеличения числа стоматологических заболеваний и их осложнений являются ухудшение экологии, хронические и инфекционные заболевания матери до и во время беременности, воздействие вредных факторов после рождения ребёнка, его болезни. Следствием подобной ситуации является возрастающая потребность в квалифицированной помощи детского стоматолога. Родители, нуждающихся в помощи детей, обращаются в детские стоматологические поликлиники по месту жительства, в кабинеты общесоматических лечебных заведений, в коммерческие клиники, где могут отсутствовать детские специалисты.
Па фоне увеличения обращаемости детьми за стоматологической помощью отмечается рост количества конфликтов между родителями и врачом.
До настоящего времени в литературе имелось описание отдельных неблагоприятных факторов, вызывающих развитие конфликтных ситуаций и конфликтов. К сожалению, этому вопросу в детской стоматологической практике уделено незначительное внимание. Есть работы, которые указывают
па важность психо-эмоционального настроя и поведения ребенка но время работы детского стоматолога (Иванова Г.Г., Иванов А.И. 1982; Иванова Г.Г., Иванова М.А. 2001; Сунцов
В.Г. с соавт., 2003). Значимость личностныгх качеств врача, его квалификации, а так же условий работы и материально-технической базы так же описывается в рядом авторов (Дёмина А.В., Лукиных Л.М., 2001; Леонтьев В.К с соавт., 2001; Мирга-зизов М.З. с соавт., 2002). Не представлена систематизация причин развития конфликтов и методов их предупреждения и разрешения в практике детского стоматолога.
В связи с актуальностью и сложностью вышеизложенной проблемы мы поставили цель: определить возможности предупреждения и разрешения конфликтов, возникающих в практике детского стоматолога.
Для её достижения была определена задача выяснить наиболее типичные причины возникновения конфликтов, связанные:
— с медицинским обслуживанием в детской стоматологической практике;
— с поведением и психо-эмоционального состоянием детей на приеме у детского стоматолога.
