CC BY
20
Основным медицинским и юридическим документом, гарантирующим защиту врачу во всех вышестоящих инстанциях и в суде является правильно оформленная история болезни (тщательное ведение технологической медицинской документации, в том числе с акцентами на особенности диагностики, лечения и особенности отношений с больными; наличие зафиксированного письменного информированного добровольного согласия или отказа от вмешательства в медицинских документах, особенно у пациентов с высокой вероятностью предъявления претензий (у больных, имеющих множественные фоновые или сопутствующие заболевания); тщательная разработка и оформление договора на оказание платных медицинских услуг и информированный блок с описанием типичных и вероятных неблагоприятных исходов данного вида медицинской помощи).
Уровень правовой грамотности врачей акушеров-ги-некологов выглядит просто катастрофично: только 40% из них знают нормативные документы, регламентирующие их профессиональную деятельность, причем только четыре врача прошли курсы медико-правовой подготовки врачей.
Подобное положение используется рядом пациентов и их адвокатами, как прекрасная возможность зарабатывания денег на низкой правой грамотности врачей, и следовательно, их правовой беззащитности.
Причем, проведенное нами анонимное анкетирование пациентов, показало, что более половины опрошен-ныхпациентов (63%) знают свои права, из них треть (24%)
Литература
1. Акопов В.И., БоваА.А. Юридические основы деятельности врача. - Экспертное бюро. - М., 1997. - с.102-164.
2. DiMatteo М. R., Dante DiNicolu D.//Med. Care. -1991. -Vol. 19,N 8. - p. 829-842.
3. Сергеев Ю.Д. Профессия врача: юридические основы. - Киев: Изд-во ВШ, 1988.-206с.
4. Материнская смертность и пути ее снижения: Мат.2-й Национальной Ассамблеи "Охрана репродуктивного здоровья населе-ния"-М.,2000.-с.45-47
5. Абрамова Г.А., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учебное пособие. -М.: Изд-во ЛПА Кафедра-М, 1998. - 272 с.
© А.А.Халиков, 2003 УДК 340.628.3
А.А. Халиков
К ВОПРОСУ О НЕОБХОДИМОСТИ УЧЕТА ТАНАТОГЕНЕЗА ПРИ ПОСМЕРТНОЙ ТЕРМОМЕТРИИ
Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И.Витер)
Ижевской государственной медицинской академии
В статье представлены результаты оригинального исследования посмертного охлаждения с позиции учета вариантов танатогенеза - предшествующая смерти шоковая реакция организма. Рассматриваются величины термических постоянных экспоненциальной стадии охлаждения для различных диагностических зон.
Ключевые слова: термометрия, шок, танатогенез, посмертное охлаждение.
A.A.Khalikov
ABOUT NECESSITY OF THANATOGENESIS CONSIDERATION IN POSTMORTEM THERMOMETRY
Izhevsk
There are presented the results of original investigation of postmortem cooling with taking into account of different thanatogenesis variants, in particular shock reaction of organism, which precede death. Exponential constants for different diagnostical regions are considered.
Key words: thermometry,shock,thanatogenesis,postmortem cooling.
Установление давности наступления смерти по степе- сти определения многие исследователи пытались перей-
ни выраженности трупных изменений не утратило своего ти от субъективной оценки результатов изучения трупных
значения до настоящего времени. Для повышения точно- изменений к объективным методам их исследования. При
узнает о своих правах из телевизионных передач, 18% читают соответствующую литературу, а 21% пациенток уже имеют личный опыт отстаивания своих прав, что говорит о высокой юридической грамотности пациентов.
Пациенты в большинстве случаев предпочитают обратиться, прежде всего, к лечившему их врачу с требованием устранить дефекты предыдущего лечения. Только незначительная часть пациентов (10%) готова обратиться в суд и требовать гражданской или уголовной ответственности врача (16%). Однако, значительное количество пациенток готовы обратиться к администрации данного лечебного учреждения с целью возмещения морального и материального ущерба (37% случаев).
Подобный факт позволяет сделать вывод, что дальнейшая информатизация пациентов в области защиты их прав, на которую нацелены и пресса и телевидение может привести в ближайшее время к еще большему количеству конфликтных ситуаций между врачами и пациентами.
Проведенный нами анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих профессиональную деятельность врачей акушеров-гинекологов, позволяет наглядно убедиться в том, что все они ориентированы прежде всего на защиту интересов потребителя. Поэтому только четкое соблюдение врачом акушером-гинекологом всех требований, предъявляемых к его профессиональной деятельности, основанное на знании нормативно-правовых документов, регламентирующих ее, может позволить обеспечить защищенность от необоснованных претензий, предъявляемых пациентами.
этом наиболее точным, явился способ регистрации посмертной температуры тела с последующим расчетом ДНС по различным методикам.
Расхождения в расчетах, полученных при попытках переноса математической модели на конкретный объект, ряд авторов [2], объясняет тем, что эксперт избирает неадекватную диагностическую зону, в которой проводилось измерение температуры.
Это послужило основанием для исследования различных участков тела человека, которых возможно было бы использовать в качестве диагностических зон в раннем постмортальном периоде при проведении термометрии [4]. Традиционное использование классических диагностических зон - печень, прямая кишка - показало относительно большую величину погрешности ОДНС, попытки нивелировать которую, путем введения различных коэффициентов, не дали удовлетворительного результата.
Между тем ряд исследователей [3,5] считает, что повышение точности ОДНС при использовании классических диагностических зон, тем не менее, возможно. Достижение цели, по их мнению, возможно за счет изменения подхода к рассматриваемой проблеме. Как указывал А.Д. Ра-мишвили [3], использование нозологической единицы, как формализованного выражения диагноза, не может быть признано адекватным многообразию протекающих в теле человека процессов, непосредственно предшествующих наступлению смерти. Это привело его к мысли о необходимости использования танатогенетического подхода к формированию исследовательских групп при анализе результатов термометрии.
По нашему мнению, наиболее важным механизмом, обуславливающим особенности посмертного охлаждения тела, является прижизненное расстройство деятельности различных систем организма, из которых наиболее значимой, с точки зрения теплофизики, является сердечнососудистая. Известно, что кровь, являясь своеобразным "теплоносителем" в организме человека, обеспечивает прижизненное перераспределение температур в теле. Поэтому, именно прижизненным изменением кровотока в различных тканях и органах после травмы, можно объяснить возникновение ошибок при определении ДНС по температуре трупа в этих случаях.
При этом первостепенное значение в данном процессе имеет шоковая реакция, проявляющаяся, в первую очередь, системной реакцией кровеносных сосудов организма, что, безусловно, должно найти свое отражение и на процессе посмертной теплоотдачи от тела, обусловленной изменениями теплофизических параметров слоев тела, и, со-
25.0
20.0
15,0
10,0
5.0
0,0
22,9
19,9
6,4
17.6
и
16,З
к контроль голова
Ж I контроль печень
ок контроль пр кишка
Рис. 1. Средние значения термических постоянных исследованных групп различных диагностических зон
ответственно, изменениями условий теплопереноса на границе тела с внешней средой.
Для подтверждения данного предположения проведено исследование, заключающееся в термометрии традиционно применяемых для этого диагностических зон (головной мозг, печень, прямая кишка) на протяжении первых суток после смерти с вычислением постоянной времени процесса остывания тела ( ) по методике описанной в литературе [1].
Исследованные случаи так же были распределены по признаку наличия, либо отсутствия шокового ответа организма на повреждение, подтвержденного не только клиническими, но и морфологическими проявлениями указанных реакций с последующим выяснением существования значимых отличий между сравниваемыми рядами данных (Рис. 1).
При изучении постоянных времени процесса охлаждения, регистрируемого краниоэнцефальной и внутрипе-ченочной термометрией, установлено статистически достоверное различие по t-критерию между сравниваемыми группами при уровне значимости Р<0,01 (краниоэн-цефальная термометрия 5,103 и внутрипеченочная - 4,263 при критическом значении 2,66), что свидетельствует о существовании определенных особенностей охлаждений трупа с клинически и морфологически выраженной шоковой реакцией на повреждение.
Все вышеизложенное позволяет сделать вывод о необходимости проведения дальнейших научных изысканий, посвященных анализу температурных особенностей по-стмортального охлаждения трупов лиц, различающихся вариантом танатогенеза, особенно в случаях смерти их от механической травмы.
Литература:
1. Куликов B.A. Практическая методика измерения ДНС по методу регулярного теплового режима. // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Ижевск: Экспертиза. -1998, Bbm. X - С.115 -120.
2. Новиков П.И. Определение оптимальной зоны измерения температуры тела трупа для установления давности наступления смерти//Суд.-мед. экспертиза. 1986. № 1. С.11-14.
3. Рамишвили A^. Определение давности наступления смерти с учетом нозологических причин: Дисс.... канд. мед. наук - Ижевск, 1997- 176 с.
4. Щепочкин О.B. Термометрия головного мозга в аспекте определения давности наступления смерти Дисс. канд. мед. наук. Ижевск., 2001. 130 с.
5. Эль-ХассанМЛ. Характеристика посмертной термодинамики тела человека при различных вариантах танатогенеза. Дис.... канд. мед. наук - М., 2002 -156 с.
