CC BY
174
ОБЗОРЫ
К ВОПРОСУ О ФТОРИРОВАНИИ ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ
Член-корреспондент АМН СССР С. Н. Черкинский, кандидат медицинских наук Я. Я. Трахтман
При изучении распространения среди населения так называемой крапчатости эмали зубов еще в период, когда не был установлен этиологический фактор этого заболевания, обнаружили, что заболеваемость кариесом детей с крапчатой эмалью меньше, чем детей с нормальной эмалью [Мак Кэй (F. S. Mckay) и Блек (V. Black), 1916]. В своей последующей работе Мак Кэй (1925) прямо отметил меньший процент кариеса у детей с крапчатой эмалью. Точно так же Бантинг (R. W. Bunting) с соавторами в 1928 г. указал, что у детей, живущих постоянно в Минонке (штат Иллинойс, США) и имеющих крапчатую эмаль, заболеваемость кариесом ниже, чем у детей, приехавших недавно в этот город.
Вскоре после того, как в 1931 г. Черчиль (H. V. Churchill) в США высказал предположение, что наличие повышенных концентраций фтора в воде, употребляемой населением для питья, является причиной пятнистости эмали зубов, стало очевидным также и то, что в областях, где в питьевой воде обнаруживается фтор, у населения отмечается меньшая степень поражения кариесом. Наряду с всесторонним изучением фтора как фактора эндемического флюороза началось исследование взаимосвязи между естественным содержанием фтора в питьевой воде и заболеваемостью кариесом зубов у детей.
В обширном исследовании Дина (Н. F. Dean) и др., опубликованном в 1939 г., были приведены убедительные данные относительно того, что вода, содержащая 1 мг/л фтора, совершенно безвредна для эмали и что имеется обратная зависимость между содержанием в воде фтора и уровнем заболеваемости кариесом детей, употребляющих эту воду в период развития зубов. Затем было осуществлено много подобных работ. В работе Дина и др. (1942) приведены данные, подтверждающие указанную зависимость. Дин с соавторами изучали уровень заболеваемости кариесом постоянных зубов у 12—14-летних детей в 5 городах штата Иллинойс и установили, что при отсутствии фтора в питьевой воде число кариозных постоянных зубов на 100 детей составляет 673—810, а при содержании фтора в воде в концентрации 0,5—1,2 мг/л — соответственно 444— 281.
Подобные результаты были получены также Булом (F. A. Birll) в 1948 г., изучавшим связь между содержанием фтора в питьевой воде и заболеваемостью кариесом молочных зубов 5—6-летних детей в 6 городах штата Висконсин. По данным Була, процент детей, у которых отсутствовали кариозные зубы, составлял 20,4 при содержании фтора в воде в количестве 0, 05 мг/л, повышаясь до 41,8 при увеличении концентрации фтора до 1,2 мг/л и до 58,1—при концентрации фтора 2,3 мг/л. Количество экстрагированных, разрушенных и запломбированных зубов на одного ребенка составляло соответственно 4,8, 2,74 и 1,25.
В Англии Уивером (R. Weaver) было опубликовано в 1944 г. аналогичное сообщение, в котором говорилось о том, что в населенном пункте, снабжаемом водой из глубоких скважин, содержащей 1,4 мг/л фтора, заболеваемость кариесом детей 12-летнего возраста составляла 56%
4
51
заболеваемости детей населенного пункта, снабжаемого водой, содержащей 0,25 мг/л фтора. Уивером было обследовано по 1000 школьников в каждом населенном пункте.
Располагая данными о противокариозном действии фтора, некоторые исследователи стали поднимать вопрос об изучении возможности частичного уменьшения кариеса путем введения фтора в питьевую воду. Эту мысль высказал в 1938 г. Дин, а затем в 1939 г. Кокс (G. J. Кох) и Арнольд (F. A. Arnold) в работе, опубликованной в 1943 г., на основании данных, полученных при проведении обследования в ряде населенных пунктов штата Иллинойс, высказали предположение, что при введении фтора в воду до 1 мг/л можно будет снизить кариес примерно на 60% и в 6 раз увеличить число детей, не имеющих кариеса. В 1942 г. Гуттоном (W. L. Hutton) была сделана первая рекомендация введения фтора в водопроводную воду г. Брэнтфорда (Канада). В 1943 г. Аст (D. В. Ast) предложил организовать широкое изучение противокариоз-ного действия фтора в штате Нью-Йорк. Это предложение было принято, и с 1944 г. началось систематическое обследование детей, употребляющих воду, в которую искусственно добавлялся фтор в городах Брэнтфорде и Ньюберге и детей в контрольных городах Сарния и Кингетон, в которых вода содержала незначительное количество фтора. В 1945 г. наблюдения, проводимые в этих городах, а также в ряде других, объединились под руководством службы здравоохранения США (U. S. Public Health Service).
В специальном сборнике «Фторирование как мероприятие общественного здравоохранения», изданном в США в 1954 г., опубликованы итоги проведенных исследований. В табл. 1 представлены сводные данные об эффективности фторирования в 10 городах, где фторируют воду от 42 месяцев до 7 лет, приведенные в статьях, опубликованных в этом сборнике.
Таблица 1
Влияние фторированной воды на детей, свободных от кариеса, и число кариозных
молочных и постоянных зубов
Наименование населенного пункта Продолжительность фторирования в месяцах Возраст детей употреблявших фторированную воду Процент увеличения числа детей свободных от кариеса Процент уме к арнозн молочных -1ьшения числа ых зубов постоянных
Ньюберг...... 60 5—6 ' 170 _ _
5—8 45,6 39
Брэнтфорд..... 77 5—16 280 15,5— 25,5
Дошколь- —54 —73,2
Шебойган...... 65—66 ники 134 53,7
12—14 23 16,81
Эванстон...... 45—58 6—8 5,7—20,2' —7 35,4
—73,6
52 6—7 81—31 101 11
—121 —151
Мадисон...... 42 5 83 48
Льюистон...... 57 6—8 58—148 46,1
Гранд-Ранидс .... 78 4—10 14,4—57,7 14,4— 18,1
—53,7 —66,6
Шарлотт...... 30—32 5—6 21,01
18,7»
Маршалл ...... 7 лет 6—14 18
—63
1 Приведены цифры, показывающие уменьшение числа детей, свободных от кариеса, и увеличение процента кариозных зубов.
Относительно значения фторирования воды в профилактике кариеса имеются указания и в ряде других работ. Так, Дж. Кларк (D. Clarke, 1956) отмечает положительную роль введения в воду фтора и подчеркивает, что если используется доза в пределах 1,2—1,5 мг/л, то не возникает опасности флюороза. И. Д. Хилл, Дж. Р. Блейни и У. Уолф, (J. D. Hill, G. R. Blayney, W. Wolf, 1956) сообщают, что в Эвенстоне (штат Иллинойс) в результате фторирования воды, введенного в 1947 г., количество разрушенных и удаленных постоянных зубов у детей 7—9 лет к 1952 г. уменьшилось на 18,5—21,8%. Более подробные данные относительно влияния фторирования воды на заболеваемость кариесом зубов в Брэнтфорде сообщаются Броуном, Мак Лареном и др. (Н. К. Brown, Н. К. McLaren, Н. Н. Jocio, В. Y Stewart, 1955). Наблюдения проводились авторами в течение 10 лет. За указанный период у детей 6—14 лет в Брэнтфорде (содержание фтора в воде 1 мг/л) процент кариеса значительно уменьшился. В контрольных городах (Сарния и Стретфорд) поражение кариесом оставалось на одном уровне. Результатами медицинского обследования не установлено отклонения в состоянии здоровья детей, употреблявших фторированную воду.
В отдельных статьях, опубликованных Д. Б. Астом и Е. Р. Шлезингером (Е. R. Schlesinger) в 1956 г. и Ф. А. Арнольдом, X. Ф. Днном, Ф. Джей и И. У. Натсоном (F. А. Arnold, Н. F. Dean, P. Н. Jay, J. W.Knutson) в 1956 г., освещаются данные относительно опыта фторирования воды в Ньюберге и Гранд-Ранидсе, основные итоги которого были приведены в табл. 1.
В статье Дина (1956) есть ссылка на отчет генерального секретаря Европейской организации для исследования вопроса о фторе и профилактике кариеса зубов Шмидта (Н. J. Schmidt),в котором указывается на широкое применение в последние годы фторирования воды в Англии, Финляндии, Германии, Голландии, Венгрии, Италии, Швеции, Швейцарии и Югославии.
О фторировании воды в Швеции также сообщил в своем докладе посетивший нашу страну в сентябре 1955 г. доктор медицины Аллан Мелан-дер. Он рассказал об опыте фторирования воды в Норрчоппинге, с двумя системами водоснабжения, имеющем 85 ООО жителей. В воду одной из этих систем вводился фтор в концентрации до 1 мг/л. По данным А. Меланде-ра, у детей, которые пользовались фторированной водой, отмечалось снижение заболеваемости кариесом.
Положительное отношение к фторированию воды высказывается в ряде статей, опубликованных в периодической печати Канады Никифо-рук (G. Nikiforuck, 1954), Англии Дж. Р. Форрест (G. R. Forrest, 1956) и др.
Форрест сообщает, что в Англии выделены 4 района для наблюдения над заболеваемостью кариесом при проведении фторирования воды.
При обсуждении целесообразности организации фторирования воды возникает вопрос о безопасности этого мероприятия для здоровья населения. Ответ на него дают сведения о действии различных концентраций фтора на организм, а также наблюдения над состоянием здоровья населения в городах, в которых в течение ряда лет осуществлялось фторирование воды.
Ходж и Смит (Н. С. Hodge, F. A. Smith) приводят следующие данные, характеризующие действие фтора на организм человека (табл. 2).
Как видно из данных, приведенных в табл. 2, летальной дозой является 5—10 г фтористого натрия, т. е. количество в 5000 раз превышающее содержание фтора в воде при ее фторировании (1 мг/л).
В специальных опытах на животных (включая обезьян) были установлены дозы, вызывающие задержку роста. Эти дозы в 50 раз больше, чем те, которые могут встречаться при употреблении фторированной воды (Кокс).
Таблица 2
Действие фтора на организм человека
Характер действия Частота Количество Длительность Клинический
введения фтора действия эффект
Острое отравление Однократно Б—10 г 2—4 часа Смерть. Флюороз
(инвалидность)
Тяжелое хроническое Ежедневно 20—80 мг и 10—20 лет
отравление больше
Легкое хроническое » 2—8 мг и Ежедневно в тече- Крапчатая
отравление больше ние первых лет жизни эмаль
Предупреждение кариеса » 1—1,5 мг Первые 8 лет жиз- Уменьшение
в воде ни и далее кариеса
Об изменении в костях (остеосклероз) в связи с введением в организм фтора можно судить по наблюдениям, проведенным в Бартлетте и Пампе. Ни у одного из 140 постоянных жителей, употреблявших воду с содержанием 2—4 мг/л фтора, не было обнаружено изменений в костях. Из 114 жителей Бартлетта, употреблявших воду с 8 мг/л фтора, у 13 были обнаружены некоторые явления остеосклероза. Рентгенологические изменения в костях были найдены у 21 из 178 человек в Пампе, где вода содержала 16 мг/л фтора. Таким образом, доза, которая может вызвать явления остеосклероза, в 8—20 раз больше, чем Доза, употребляемая при фторировании воды.
Кокс указывает, что гипоплазия эмали (крапчатость) обнаруживается у лиц, употреблявших воду с 2—5 мг/л фтора. Никаких других признаков токсического действия фтора при этом не отмечается. Это указывает на то, что гипоплазия эмали является самым чувствительным признаком действия фтора. Концентрация фтора, вызывающая гипоплазию эмали, в 2 раза превышает концентрацию, оптимальную с точки зрения предупреждения кариеса. Для того чтобы определить пороговую концентрацию фтора по влиянию его на органолептические свойства воды, был проделан опыт, в результате которого установлено, что 142 из 280 человек не могли отличить вкуса воды, содержащей 133 мг/л фтора, от вкуса дистиллированной воды.
Как было сказано выше, одновременно с исследованием влияния фтора на уровень заболеваемости детей кариесом зубов было изучено здоровье и физическое развитие детей в городе, в котором проводилось фторирование воды (Ньюберг), и в контрольном городе (Кингстон). Каждый из этих городов имеет около 30 ООО жителей. Климат, демографическая характеристика и социально-бытовые условия этих городов примерно одинаковые. В каждом городе под наблюдение было взято по 500 детей в возрасте от 1'/2 до 12 лет. Эти дети были из семей, постоянно проживающих в указанных городах. Медицинское обследование, включающее общий осмотр, определение форменных элементов крови, анализ мочи и рентгенологическое исследование костей, а также определение физического развития детей, проводилось ежегодно. Лабораторному исследованию подвергалась примерно треть всех детей. При рентгенологическом исследовании делались снимки правого лучезапястного и обоих коленных суставов. Ежегодно у 25 детей в каждом городе проводились исследования состояния органов зрения и слуха.
Первый предварительный отчет о результатах наблюдения появился через 3 года после введения фторирования, второй — через 6 лет. В обоих отчетах говорилось об отсутствии отклонений в физическом развитии детей и отсутствии каких-либо клинических симптомов, указывающих на
вредное действие фтора. Также не отмечалось никаких патологических изменений в состоянии внутренних органов и была найдена нормальная степень развития скелета без каких-либо признаков остеосклероза у де-дей, пивших фторированную воду.
О действии фтора на состояние здоровья населения можно судить также по данным наблюдений Леона, Симкина, Арньльда и др. (N. С. Leone, М. В. Shimkin, F. А. Arnold и др.). проведенных в течение 10 лет в гг. Бартлетте и Камероне. Вода в Бартлетте содержала 8 мг/л фтора до 1952 г., когда было организовано дефторирование воды (до 1,2 мг/л). Вода в Камероне содержала 0,4 мг/л фтора. Для наблюдения были выбраны лица от 15 до 68 лет (116—121 человек). Средняя продолжительность употребления воды, содержащей фтор, составляла 36,7 года. В 1943 г. были проведены медицинский осмотр, рентгенологическое исследование и обследование зубов жителей обоих городов. В 1953 г. это было повторено; обследованию подвергались все, за исключением 18 больных и 10 умерших. Никакой разницы в общем состоянии здоровья жителей указанных городов обнаружено не было, кроме несколько повышенного числа больных коронарной недостаточностью в Камероне и значительного числа больных флюорозом в Бартлетте.
Длительные наблюдения над влиянием фтора на состояние здоровья людей проводились в местностях с естественным содержанием фтора в питьевой воде. Так, Мак Клэр нашел, что рост и вес мальчиков и юношей, получающих питьевую воду с повышенным содержанием фтора, не отклоняются от обычных. Мак Клэр указывает, что слухи (очевидно, имевшие место в США) о возможности возникновения рака опровергаются экспериментальными наблюдениями и наблюдениями в натуре. Например, в Новой Англии (вода не содержит фтора) среднее число заболеваний раком молочной железы составляет 17 на 100 000 населения, в то время как в Техасе (вода содержит фтора 5 мг/л) — 7 на 100 000. По заключению департамента здравоохранения штата Иллинойс нет разницы в величине общей смертности от заболеваний сердца, рака, нефрита и диабета в областях с различным содержанием фтора в воде.
Таким образом, ряд исследователей, проводивших длительное наблюдение в местностях с повышенным содержанием фтора в воде или в населенных пунктах, в которых осуществлялось фторирование воды, делает вывод об отсутствии вредного влияния фтора в концентрации 1—5 мг/л на общее состояние здоровья населения.
Несмотря на, казалось бы, убедительные данные о положительной роли фтора в профилактике кариеса и об отсутствии вредного влияния рекомендуемой концентрации фтора, в США до настоящего времени существует известная оппозиция проведению фторирования воды.
В статье В. Л. Харриса (W. L. Harris, 1954) подведены итоги 10-лет-него фторирования воды и освещается ход дискуссии в связи с внедрением фторирования в практику водоснабжения. Начиная с 1945 г. организации и лица, связанные с водоснабжением, обсуждали допустимость введения в системы общественного водоснабжения химического вещества не с целью обеспечения безопасности воды, ее чистоты, улучшения ее органо-лептических свойств или устранения нежелательных составных частей, а лишь с общеоздоровительной целью, имея в виду профилактику кариеса. Особой остроты дискуссия достигла к 1952—1953 гг., когда в журналах и газетах появилось большое число статей и заявлений по этому вопросу. В большей части этих выступлений в качестве средства пропаганды использовалось запугивание населения. Сообщалось, что фтор — это яд, что фторирование является принудительным лечением и что оно приведет к росту заболеваний раком, нефритом, сердечными и другими заболеваниями, что фтор является причиной коррозии металлических труб и т. п. В ряде статей программа фторирования представлялась как план, который «приведет к самоубийству всей нации». Действия оппози-
ции, безусловно, имели влияние на развитие фторирования воды; в рядг населенных пунктов, в которых проводилось фторирование, оно было прекращено, а в ряде населенных пунктов жители высказались против введения фторирования.
По поводу фторирования воды отдельные лица и организации обращались в суды, пытаясь представить это мероприятие как «нарушение прав родителей выращивать детей так, как они считают это нужным», или как нарушение «религиозной свободы» и т. п. Такие судебные процессы были в гг. Нордамптоне (штат Массачузетс), Сан Диего (Калифорния), Чекалис (Вашингтон) и в ряде других городов. Однако все судебные инстанции вплоть до Верховного суда США отклонили иски, считая, что фторирование воды не нарушает законодательных норм и что введение или продолжение фторирования может обсуждаться только органами местного управления. Противники фторирования воды пытались помешать введению этого мероприятия путем издания специального закона. Было представлено множество биллей, в том числе в конгресс был представлен «билль, направленный на защиту общественного здоровья от опасностей, связанных с фторированием воды». Однако после обсуждения этого билля в конгрессе в мае 1954 г. он был отклонен в силу убедительных высказываний специалистов.
Харрис указывает, что в течение последнего десятилетия, несмотря на все споры и противоречия, в США успешно осуществляется программа фторирования воды. Положительные результаты исследования эффективности фторирования питьевой воды привели к тому, что в ряде городов США это мероприятие становится обязательным. В сентябре 1953 г. фторирование воды осуществлялось в 786 городах 43 штатов с населением 15 200 000 человек. На 1 октября 1956 г. в США фторировалась вода в 1426 населенных пунктах, в том числе в 10 больших городах; фторированной водопроводной водой пользовалось 30 470 272 человека.
Дополнительным свидетельством положительного отношения ответственных лиц в области здравоохранения и водопроводного дела к фторированию воды является принятое в 1956 г. решение о проведении этого мероприятия в Чикаго и в Нью-Йорке.
Убедительные данные о противокариозном действии фтора, обнаруженном при обследовании очагов флюороза, имеются в работах, выполненных в Советском Союзе (проф. С. Н. Черкинский и кандидат медицинских наук Р. М. Заславская, проф. Р. Д. Габович, кандидат медицинских наук Т. А. Николаева и др.). В настоящее время является актуальным обсуждение вопроса о проведении фторирования воды с целью уменьшения частоты заболеваемости кариесом зубов среди населения нашей страны.
ЛИТЕРАТУРА
Arnold F. A., D е а u Н. F., Lay Ph., К и п t s о n I. W. Public Health Report, 1953, N. 2.— Ast D. В., Schlesinger Е. R. Amer. Journ. Public Health, 1956, v. 46, N. 3. — В г о w n H. K., McLaren H. K-, J о s i e G. H., Stewart В. I. Cañad. Journ. Public Health, 1956, v. 47, N. 4. — С 1 a r k e G. H. Journ. Amer. Water Works Assoc., 1956. v. 48, N 3. — D e a u H. T. Journ. Amer. Dental Assoc., 1956, v. 52, N. 1. — Fluoridation as a. Public Health Measure. J. H. Shaw, Editor. Washington, 1954. — Forrest G. R. Royal Soc. Promotion of Health Journ., 1956, v. 76, N. 5.— The Fluoridation of Public Water Supplies Statement of Recommended Policy and Procedure. Journ. Amer. Water Works Assoc., 1949, v. 41, N. 7. — Harris W. L. Journ. Amer. Water Works Assoc., 1954, v. 46, N. 10.— Hill I. D., Blayney I. R„ Wolf W. Journ. Amer. Water Works Assoc., 1956, v. 48, N. 3. — More on fluoridation of Water. Amer. Journ. Public Health a. nations Health, 1956, v. 46, N. 3. — N i k i-f о ruck J. Journ. Amer. Water Works Assoc., 1954,«v. 46, N. 10.
Поступила 19/1 IÄ57 г.
ir ú ¿r
